肝炎病毒，又稱嗜肝臟病毒，感染人體后引起病毒性肝炎(virus hepatitis)，肝臟以炎癥損傷和壞死病變?yōu)橹?，并常伴全身性反應，有急性、慢性、慢性遷延性和慢性活動性等類型。肝炎病毒均能在肝細胞內復制，現在能定性的有甲、乙、丙、丁、戊、己、庚七種肝炎病毒，最近我國已發(fā)現并克隆出第八種肝炎病毒——辛型，日本又發(fā)現一種新的輸血后肝炎病毒（TTV）等，但仍有5%的感染性肝炎尚無法歸類。病毒性肝炎流行全球，具有流行面廣，傳染性強，合并癥多和后遺癥嚴重等特點，已成為當前威脅人類健康的重要疾病之一。全世界已有幾億人感染肝炎病毒，每年約有幾百萬人直接或間接死于肝炎和與之有關的疾病，甚至超過惡性腫瘤對人類的危害。僅乙型肝炎病毒的感染和帶病毒者就有3億多人。我國人群的病毒性肝炎發(fā)病率較高，攜帶乙型肝炎病毒表面抗原（HBSAg）者約有1億多人。由于國家重視防治，投巨資研究肝炎疫苗和積極推行計劃免疫，以及人們生活水平的提高和衛(wèi)生知識的普及，病毒性肝炎的發(fā)病率正在逐年降低，但病毒性肝炎的后遺癥仍是今后嚴重的治療和社會保健問題。及時發(fā)現和早期診斷病毒性肝炎是防治的基礎，診斷病毒性肝炎最基本的方法是實驗診斷，主要是應用免疫血清學試驗檢查患者血清中具有診斷價值的肝炎病毒抗原和相應的抗體，分子生物學診斷對肝炎病毒基因的檢查、病毒載量的估計、治療等也有重要意義。
一、甲型肝炎
1973年Feinslone 首先用免疫電鏡技術在急性期患者的糞便中發(fā)現甲型肝炎病毒 (Hepatitis A virus, HAV)。HAV屬于RNA病毒，經糞—口途徑傳染，病毒進入肝臟后在肝細胞內復制、增殖，大量病毒可隨膽汁排入腸道，隨糞便排出，同時也將病毒釋放入血液，引起病毒血癥，病毒血癥從感染到消失，一般可持續(xù)2個月左右。各地HAV無抗原性差別。HAV 的抵抗力較強，能耐受56℃ 30分鐘或室溫1周。從糞便排出的病毒毒力較強，故糞—口傳播是最主要的傳播途徑。感染病毒后的早期，糞便中能檢出HAV ，2~3周后明顯減少。HAV感染后，機體可產生特異性抗體并獲得持久免疫力，與其他肝炎病毒無交叉免疫反應。甲型肝炎發(fā)病有明顯的流行性，可爆發(fā)或散在發(fā)病，病程較規(guī)律，可分為潛伏期、癥狀期和恢復期。潛伏期一般約15~50d，平均28d左右。HAV感染后，在患者血清轉氨酶（ALT）升高前的5～6天，病毒已經存在于患者的血液和糞便中。發(fā)病2～3周后，隨血清中特異性抗體的產生，血清和糞便的病毒量減少，傳染性逐漸消失。HAV感染的患者大多表現為亞臨床或隱性感染，僅少數人表現為輕型無黃疸型或急性黃疸型甲型肝炎，除急性肝細胞大量壞死的重型肝炎外，一般預后較好，多數在2個月左右就可治愈，較少轉為慢性肝炎。一般沒有無癥狀的病毒攜帶者和慢性發(fā)病過程。在我國，甲型肝炎在各類急性病毒性肝炎中所占比例最高，約為50%左右。
㈠適應證：①HAV感染及其所致的輕型無黃疸型或急性黃疸型肝炎、急重癥肝炎的診斷。②除外HAV的現癥感染。③監(jiān)測抗HAV感染治療效果或遷延過程。④監(jiān)測患者糞便中HAV的排泄。⑤監(jiān)測HAV感染后的免疫狀態(tài)。
㈡標本采集
1、血清：盡可能采集到急性期和恢復期的血清?？笻AV-IgG或抗HAV總抗體（IgM、IgG、IgA）的滴度較為穩(wěn)定，在4℃存放3周以上無明顯下降。
2、糞便：應在發(fā)病前2周內或出現癥狀后幾天中采集。用含0.02%疊氮鈉PBS配制20%的糞便勻漿。此標本可在-70℃存放6個月以上，不會明顯地喪失抗原性。
㈢檢測方法：
目前對甲型肝炎病毒感染標志物的檢測以HAV的抗原和抗體為主，近年來開展了HAV核酸檢查。應用的方法包括免疫電鏡（IEM）、放射免疫分析（RIA）和酶聯免疫吸附試驗（ELISA）、逆轉錄-多聚酶鏈反應（RT-PCR）、cDNA-RNA分子雜交技術等。
㈣參考范圍：
1、抗HAV-IgM、抗HAV-IgA：陰性；抗HAV-IgG陽性可見于既往感染的部分成年人。
2、HAV抗原（hepatitis A virus antigen，HAVAg）：陰性。
3、HAV-RNA：陰性。
㈤臨床意義
1、HAV抗體測定
HAV抗體是HAV刺激后產生的特異性抗體，屬于保護性抗體，抗體可分為IgM、IgG和IgA三種類型。在甲型肝炎的顯性感染或隱性感染過程中，機體都可產生抗HAV的IgM和lgG抗體。前者在急性期和恢復期出現，后者在恢復后期出現，并可維持多年，對同型病毒的再感染有免疫力。
⑴血清抗HAV-IgM
抗HAV-IgM是感染HAV后的早期抗體，感染HAV 1周后就能產生，絕大多數患者在就診時即可查到，在發(fā)病后2周可達100%，一般在血中持續(xù)存在2~6個月。血清抗HAV-IgM陽性表明機體HAV急性感染，它是早期診斷甲型病毒性肝炎的特異性指標，陰性時一般可以除外HAV的現癥感染。
⑵血清抗HAV-IgG
抗HAV-IgG 的產生較IgM型抗體稍晚，一般在感染HAV約10d后血清即可出現，2~5個月后達高峰，以后有所降低，但可長期存在于血中。高滴度IgG型抗體對診斷HAV感染有參考價值；低滴度是既往感染HAV的標志?？捎每笻AV-IgG對病情進行監(jiān)測，觀察抗HAV-IgG動態(tài)變化，恢復期血清抗體滴度高于急性期4倍以上有診斷意義，但應結合流行病學和臨床表現進行分析。20歲以下健康人的陽性率很低，陽性率可隨年齡上升而逐漸上升，40歲以上時的陽性率可達70%以上。若僅檢查抗體，更應結合其他資料判定臨床意義。目前已有HAV疫苗，效果很好，接種后抗體陽性率達90%以上。
⑶抗HAV-IgA
抗HAV-IgA是在感染HAV后腸道粘膜細胞分泌的局部性抗體，此抗體既可從甲肝患者糞便中在HAV抗原（HAVAg）消失后檢出，其陽性期可達4個月；也可從甲肝急性期和恢復期血中檢出。
2、HAV抗原測定
⑴糞便HAVAg：HAV感染后，首先在腸上皮細胞增殖，而后入血達肝細胞，在肝細胞內復制，形成病毒血癥。健康人血清HAVAg為陰性。HAVAg陽性見于70.6%～87.5%的甲肝患者。HAVAg于發(fā)病前兩周可從糞便中排出，發(fā)病第一周糞便的陽性率約為42.9%，1～2周約為18.3%，2周后消失。糞便HAVAg的分泌和患者的感染期具有良好的相關性，如果糞便HAVAg陰性，一般不再需要對患者采取隔離或特殊的防疫處理措施。
⑵血清HAVAg：檢出HAVAg具有確診甲型病毒性肝炎的價值。臨床表現，流行病學極似甲型病毒性肝炎，而HAVAg陰性時，可能是病毒血癥期已過，病毒在血中消失，此時應檢查HAV抗體，以協(xié)助診斷。
3、HAV-RNA檢測
HAV的核苷酸序列已知，用RT-PCR檢查血清或糞便中HAV-RNA具有非常高的靈敏度，比檢測HAVAg更靈敏。HAV-RNA陽性對診斷HAV感染具有特異性，特別對早期診斷意義更大，尤其適合于診斷有遷延過程的甲型肝炎。
㈥評價與問題
1、如果血清中抗HAV-IgG的滴度過高時，抗HAV-IgM可出現假陽性。
2、由于糞便中可能存在抑制RT-PCR反應的物質，若HAVAg陽性，HAV-RNA檢測可呈陰性，此時應做血清HAV-RNA的檢查。肝素抗凝血可導致HAV-RNA檢測呈假陰性。
乙型肝炎的診斷
乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）屬于肝DNA病毒科的病毒之一，又稱Dane顆粒，是乙型肝炎的病原體。HBV感染可散發(fā)或地方性流行，無季節(jié)和地域性，可急性發(fā)病，無癥狀帶病毒，持續(xù)帶病毒感染，癥狀不明顯和遷延不愈形成慢性乙型肝炎等。因HBV抗原是在澳大利亞的一名經常輸血的血友病病人的血液中發(fā)現，并能與澳大利亞土著人的血清發(fā)生反應，故初期稱為澳大利亞相關抗原（Australia associated antigen），簡稱“澳抗”。完整的具有感染性的HBV顆粒直徑42nm，分核心和外殼兩部分。核心中含有雙股DNA、DNA聚合酶和核心蛋白，即HBV核心抗原（HBcAg）。外殼（外膜）為脂蛋白，即外殼蛋白，內含HBV表面抗原（HBsAg）。血中除有完整的HBV外，還可有小球形和管形顆粒，它們均是裝配完整病毒過程中過剩的外殼，不含DNA，其成分為HBsAg。HBV基因編碼區(qū)包括S、C、P、X。S區(qū)表達的是HBV的外殼蛋白，其基因有前S1（pre-S1），前S2（pre-S2）和S，產物依次是前S1抗原、前S2抗原和HBsAg。C基因編碼表達產物是HBV核殼的核心蛋白，即C蛋白，它可分為C基因和前C基因，其產物分別是HBcAg和HBV e 抗原（HBeAg）。HBcAg是病毒核衣殼的組分，一般技術無法在血清中檢出。HBeAg不屬于病毒的結構蛋白，合成后分泌至病毒顆粒外，病毒復制時血清中出現。 P區(qū)編碼表達產物是DNA聚合酶（DNA-P）。X區(qū)編碼表達的產物是HBxAg，因指導產生的蛋白質尚未肯定，故稱X區(qū)。HBV主要通過輸血、注射、手術、牙科操作等是污染的血液進入人體而感染；性行為引起的粘膜微小損傷，通過精液、陰道分泌物可感染；胎兒或新生兒可在圍產期感染。
HBV感染后，機體免疫系統(tǒng)可產生針對各種病毒抗原的特異性抗體。目前，臨床實驗室可檢查的HBV感染的血清學標志物主要包括HBsAg、HBcAg、HBeAg、前S1蛋白、前S2蛋白和HBxAg等，以及4個抗原—抗體系統(tǒng)的相應抗體——抗HBs、抗HBc、抗HBe、抗前S1和前S2抗體。此外，HBV-DNA作為HBV感染最直接的證據在近年來也逐漸開始臨床應用。
㈠適應證：急慢性乙型肝炎的診斷與鑒別診斷，抗病毒治療的監(jiān)測與評價，疑為HBV感染的病毒攜帶者，健康體檢、獻血者檢查、輸血前檢查等，乙型肝炎疫苗注射前后的監(jiān)測。
㈡標本采集：
1、血清標志物檢測：血清或血漿，血清標志物穩(wěn)定性較好，如在5日內測定，存放于2～8℃。如果檢測時間推遲，標本必須-20℃以下冷凍。肝素化或嚴重溶血的標本偶可引起EIA的假陽性反應，應避免。
2、核酸分析的標本：應在6h內加以處理，在24h內檢測或存放于-70℃。血清、EDTA或枸櫞酸鈉抗凝血適合于PCR試驗。肝素抗凝血漿則不宜作PCR，因為肝素可與DNA相結合，干擾Taq聚合酶作用，導致PCR假陰性。
㈢檢測方法：血清標志物檢測常用ELISA、微粒子酶免疫試驗（microparticle enzyme immunoassay，MEIA）或RIA，以ELISA和MEIA較為常用。HBV-DNA分析常用定量或定性PCR、DNA分子雜交。
㈣參考范圍：HBsAg、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、HBV-DNA均為陰性?？?HBs陰性或＜10IU/L，注射過乙肝疫苗后可呈陽性。
㈤臨床意義
1、乙型肝炎病毒抗原
⑴乙型肝炎病毒表面抗原（hepatitis B virus surface antigen，HBsAg）：HBsAg存在于感染者的血液、體液和分泌液中，一般與HBV同時存在，所以它是判斷HBV感染的特異性血清標志物之一。血清中檢測到HBsAg，表明患者感染了HBV。①急性乙型肝炎的潛伏期或急性期，絕大多數乙型肝炎患者發(fā)病后1~4個月均為血清HBsAg陽性，但約有5%的急性乙型肝炎和少數慢性乙型肝炎患者血清HBsAg為陰性，稱為HBsAg陰性肝炎，這些患者只有通過抗HBc-IgM或HBV-DNA等檢查才能確診。②HBV所致的慢性肝病、遷延性和慢性活動性肝炎、肝炎后肝硬化或原發(fā)性肝癌等血清HBsAg多為陽性。③血清HBsAg持續(xù)陽性超過6個月以上，在短期內機體清除病毒的可能性較低，一般稱為HBsAg攜帶者狀態(tài)（HBsAg carrier status），但應進一步作其他檢查。④HBsAg的定量分析：血清HBsAg含量變化是急性乙型肝炎預后的最好標志，在病程中間隔3周的兩次血清檢測HBsAg濃度減低一半以上，證明患者能夠消除HBV而恢復健康；反之，則發(fā)展為HBsAg攜帶者狀態(tài)，并且與發(fā)展為慢性乙型肝炎有關。急性乙型肝炎發(fā)病時，患者血清中通?？蓹z測到HBsAg 的濃度為30~300000μg/L，平均值為40000μg/L，與慢性肝炎類似。HBeAg陽性的慢性乙型肝炎比陰性的患者具有更高的HBsAg濃度，無癥狀HBsAg攜帶者狀態(tài)的血清HBsAg濃度平均為8000μg/L。
⑵乙型肝炎病毒核心抗原
乙型肝炎病毒核心抗原（hepatitis B virus core antigen，HBcAg）是HBV的核心蛋白，為內衣殼成分，往往與核酸在一起，具有傳染性。它在肝細胞核內復制后移入細胞質，再被由細胞質合成的HBsAg包被形成完整的病毒進入血液中。若在血清中檢出HBcAg，是HBV復制的佐證。但因為HBcAg存在于HBV的核心中，外包HBsAg，而HBsAg較HBcAg多萬倍以上，裝配HBV后往往剩余HBsAg，而無多余的HBcAg，又因HBcAg的抗原性很強，能產生高效價的抗HBc，兩者有很強的親和力，在血清中形成免疫復合物后很快被清除，所以用一般方法在血清中查不到HBcAg，但用特殊試驗仍可查出。
⑶乙型肝炎病毒e抗原
乙型肝炎病毒e 抗原（hepatitis B virus e antigen，HBeAg）是HBV核心顆粒中的一種可溶性蛋白質，具有抗原性。它存在于HBV顆粒內，與HBV有伴隨關系。血清中檢出HBeAg表明體內存在HBV，并且有完整的HBV復制，肝細胞有進行性損傷和具有高度傳染性，病情處于急性期。HBeAg存在于HBsAg陽性者的血液中，出現時間稍后于HBsAg，HBsAg滴度越高，HBeAg的陽性率也越高，HBsAg陰性者，很少有HBeAg陽性。HBeAg在血清中存在的時間短，為３～６周。急性乙型肝炎患者血清HBeAg轉為陰性，通常與血清氨基轉移酶活性下降和恢復期開始有關。在慢性活動性肝炎和HBsAg攜帶者中，HBsAg、HBeAg、抗HBc均可為陽性，這種“三陽”病人具有高度傳染性，且較難轉陰性。HBeAg單項陽性者很少見。若持續(xù)陽性超過12周，表明HBV感染轉為慢性，提示急性轉為慢性活動性肝炎。極少有HBeAg陽性的HBV攜帶者無臨床癥狀。HBeAg陽性轉為抗HBe陽性時，一般表明病情好轉或恢復。孕婦陽性可引起垂直傳播，致90%以上的新生兒呈陽性。
2、乙型肝炎病毒抗體
⑴乙型肝炎病毒表面抗體
乙型肝炎病毒表面抗體（hepatitis B virus surface antibody，抗-HBs）是患者對HBsAg所產生的一種抗體，它對HBsAg 有一定的中和作用，是一種保護性抗體，抗體可阻止HBV穿過細胞進入新的肝細胞，提示機體對乙肝病毒有一定程度的免疫力?？?HBs（anti-HBs）一般在急性乙型肝炎發(fā)病后3~6個月才出現，80%~90%的患者在病毒消除后血清中可以檢測到抗-HBs，但有時可延遲出現，一旦出現?？沙掷m(xù)多年。極少的急性乙型肝炎病例可以同時檢測到抗-HBs和HBsAg陽性，這屬于血清學不典型病程的乙型肝炎，抗-HBs可能在發(fā)病前已經是陽性，也可能是雙重感染或再感染兩種不同血清型的HBV。成功進行免疫接種乙型肝炎疫苗大多數人均可出現抗-HBs。HBsAg消失、抗-HBS出現提示HBV感染痊愈，失去傳染性并對相同血清型的HBV再感染具有免疫力。
⑵乙型肝炎病毒核心抗體測定
由于HBcAg的抗原性很強，感染后免疫反應出現最早，繼之產生高滴度的乙型肝炎病毒核心抗體（hepatitis B virus core antibody，抗-HBc）。抗-HBc（anti-HBc）不是保護性抗體，能影響殺傷性T細胞對靶抗原的攻擊作用，主要為IgM和IgG兩型抗體。
①抗HBc-IgM：是機體感染HBV后，在血清中出現最早的特異性抗體，是初期反應性抗體，常繼HBsAg和 HBeAg陽性后出現在血中，2~3周即可達到高峰，可保持半年左右或更長。急性乙型肝炎時，抗HBc-IgM滴度顯著升高，是近期感染HBV、HBV復制和傳染性強的重要的血清標志物?；謴突蚩祻蜁r，抗HBc-IgM滴度漸降低甚至消失。如持續(xù)不降和保持高滴度，提示轉為慢性肝炎。慢性活動性肝炎時，抗HBc-IgM可持續(xù)低滴度陽性。檢查抗HBc-IgM對HBsAg陰性的急性乙型病毒性肝炎更有意義。在無癥狀的獻血者血清中，單獨查到抗HBc-IgM陽性而無其他HBV血清學陽性結果可能為假陽性，若HBV-DNA陽性則為新近感染。
②抗HBc-IgG：在急性乙型肝炎病程中出現較晚，無論在感染的恢復期和慢性持續(xù)性感染時均為陽性，是感染過HBV的標志物?？?HBc-IgG對機體無保護作用，其陽性可持續(xù)數十年甚至終身。單項抗HBc-IgG陽性時，應注意隨訪觀察：若HBsAg轉為陽性或HBV-DNA陽性提示低水平攜帶，如果抗HBs出現陽性提示既往感染。經輸血或胎盤可以被動獲得抗HBc-IgG。
⑶乙型肝炎病毒e 抗體
乙型肝炎病毒e抗體（hepatitis B virus e antibody，抗-HBe）是病人或攜帶者經HBeAg刺激后所產生的的一種特異性抗體，常于HBeAg后出現于血液中?？?HBe檢出表明HBV復制減少，傳染性降低，病情好轉，預后良好。也有少數病人的HBV-DNA整合在宿主肝細胞的DNA上，雖HBeAg消失并轉為抗-HBe陽性，但病情尚未好轉，仍具高度傳染性，此時應檢查HBV-DNA更為可靠。在HBsAg和抗HBs陰性患者的血清中檢出抗HBe和抗HBc，也是近期感染HBV的佐證。抗-HBe不是保護性抗體，出現后不能保證HBeAg被清除。
3、乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S1 、S2及其抗體
乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S1、S2是HBV表面蛋白成分，為HBV侵入肝細胞的主要結構成分；乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S1、S2抗體是HBV的中和抗體。Pre-S2陽性提示HBV復制異?；钴S，有傳染性?？筆re-S2陽性見于乙肝急性期及恢復早期，提示預后較好。
4、乙型肝炎病毒DNA
乙型肝炎病毒DNA（HBV-DNA）呈雙股環(huán)形，是HBV的基因物質，也是乙型肝炎病毒感染的直接證據。HBV-DNA陽性是診斷乙型肝炎的佐證，尤其是對HBV突變株感染的診斷更為準確。通過DNA雜交技術檢測HBV-DNA的低限可達1pg DNA，相當于106 HBV基因組DNA，陽性結果表明血液中存在大量HBV，具有高度傳染性，但陰性結果并不能除外相對低濃度的HBV存在。定量PCR測定HBV-DNA對監(jiān)測慢性乙型肝炎的治療效果有意義。
乙型肝炎病毒感染后，除具有大多數病毒性肝炎的特點外，它的轉歸比較復雜，可有無癥狀帶病毒者。發(fā)病有潛伏期，急性期，恢復期，還可轉為慢性肝炎（遷延型或活動型），肝炎后肝硬化，原發(fā)性肝癌及病后帶病毒者等。HBV有較大的變異性，變異模式較多，可使臨床表現較為復雜。
HBV感染的血清標志物檢測常見結果的分析
HBsAg HBeAg 抗HBc 抗HBc-IgM 抗HBe 抗HBs 臨床意義
＋ ＋ － － － － 潛伏期或急性HB早期，HBV復制活躍
＋ ＋ ＋ ＋ － － 急性或慢性HB，HBV復制活躍
＋ － ＋ ＋ － － 急性或慢性HB，HBV復制減弱
＋ － ＋ ＋ ＋ － 急性HB恢復后期或慢性HB，HBV復制減弱
＋ － ＋ － ＋ － 慢性HB，HBV復制停止
－ － ＋ ＋ － － HBsAg陰性的HB，急性HB恢復期、尚未產生抗HBs和抗HBe
－ － ＋ － － － 既往HBV感染，未產生抗HBs
－ － ＋ ＋ ＋ － 急性HB恢復期，HBV復制極弱，尚未產生抗HBs
－ － ＋ － ＋ ＋ 急性HB恢復期或痊愈
－ － ＋ － － ＋ 急性HB恢復期或痊愈，既往HBV感染
＋ ＋ ＋ ＋ － ＋ 急性或慢性HB，不同亞型HBV再感染
＋ － － － － － HBV急性感染早期，無癥狀攜帶者
－ － － － － ＋ 急性HB痊愈，接種疫苗后獲得性免疫
㈥ 評價與問題
1、避免標本污染、溶血，紅細胞溶解時會釋放出具有過氧化物酶活性的物質，以辣根過氧化物酶（HRP）為標記的測定中，溶血標本可能會增加非特異性顯色。細菌污染由于菌體中可能含有內源性HRP，也會產生假陽性反應。
2、在雙抗體夾心ELISA法測定HBsAg時，若測定標本中含量異常增高的HBsAg時，注意鉤狀效應出現的假陰性結果，當檢查結果有矛盾時，應注意將血清稀釋后測定。
3、HBsAg亞型的影響：HBsAg有ADR、ADW、AYR、AYW等亞型，雖然每種亞型均有相同的抗原決定簇的反應性，但可能引起檢測的誤差。
4、類風濕因子（RF）的干擾：RF是一種自身抗體，多為IgM型，能和多種動物IgG的Fc段結合。用作雙抗體夾心法檢測的血清標本中如含有RF，它可充當抗原成份，同時與固相抗體和酶標抗體結合，表現出假陽性反應。
5、不同試驗方法判斷陰性和陽性結果的標準有差別，在分析結果時應注意。例如用ELISA檢測時，一般以病人（P）和對照（N）的吸光度比值（P/N）＜2.1報告為陰性，P/N≥2.1為陽性。用MEIA時，常以標本（S）與對照的臨界值（cutoff, CO）的比值（S/CO）判斷，HBsAg、HBeAg的S/CO值＜1為陰性，抗HBe、抗HBc的S/CO值≥1為陽性?？笻Bs定量時，＜10 IU/L為陰性。
三、丙型肝炎
丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）為線狀單股正鏈RNA病毒，屬黃病毒屬，是丙型肝炎的病原體。HCV-RNA由編碼區(qū)、5'-非編碼區(qū)和3'-非編碼區(qū)組成。編碼區(qū)包括兩部分，即結構區(qū)與非結構區(qū)。前者較保守，后者易發(fā)生變異。結構區(qū)分C區(qū)、M區(qū)和E區(qū)，相應的編碼物分別是核心蛋白、基質和囊膜蛋白，由它們組成病毒顆粒。非結構區(qū)分別為NS1、NS2、NS3、NS4和NS5基因，相應編碼產物依次為NS1、NS2、NS3、NS4和NS5蛋白。其中NS1蛋白可能是可溶性補體結合抗原，NS3為HCV-RNA的螺旋酶，NS5為HCV-RNA指導的RNA多聚酶。
HCV最初從輸血后黃疸性肝炎病人的血清中檢出，曾稱為輸血后肝炎、非甲非乙型病毒性肝炎。HCV的傳染方式與HBV相同，主要是經輸血、注射感染，也能通過性接觸和母嬰垂直傳染。急性丙型病毒性肝炎易轉為慢性，發(fā)展為肝硬化的比例也較高，部分可惡變。丙型病毒性肝炎常與非腸道傳染的乙、丁和庚型病毒性肝炎重疊感染，從臨床表現上較難與以上幾種病毒性肝炎鑒別，主要依靠實驗診斷。
㈠適應證：疑為HCV感染者
㈡標本采集：血清或血漿（避免使用肝素作為抗凝劑）。由于血標本中存在高水平的RNA酶，血液標本要盡快地分離血清或血漿，去除粒細胞等對病毒RNA的降解作用。分離后的標本應在采集后4h內放入冰箱或冷凍，解凍之后的標本應保持在低溫狀態(tài)，避免反復冷凍和解凍。
㈢檢測方法：
1、血清中抗HCV檢測：①常用ELISA，敏感度較高，但有一定比例的假陽性，臨床多作為篩查試驗。②重組免疫印跡法（recombinant immunoblot assay, RIBA）：特異性較高，常作為ELISA陽性標本的確證試驗。
2、HCV-RNA檢測：常用RT-PCR。
㈣參考范圍
血清抗HCV-IgM、抗HCV-IgG均為陰性，HCV-RNA陰性。
㈤臨床意義
HCV的初發(fā)感染比較隱匿，大多數呈亞臨床經過，約20%~30%的感染者呈急性肝炎表現，病程一般約7~8周，一部分患者體內的HCV可完全被清除而達到臨床痊愈；少數患者可同時或重疊其他肝炎病毒（如HBV）感染引起重癥肝炎；另一部分患者可轉為慢性感染。慢性HCV感染者約40%~60%轉為慢性丙型肝炎，一部分為轉氨酶不升高的HCV攜帶者。
1、抗HCV
抗 HCV 是機體針對HCV基因編碼蛋白產生的特異性抗體，屬非保護性抗體，產生較晚可分為抗HCV-IgM和抗HCV-IgG兩類。
⑴抗HCV-IgM：產生較早，對急性丙型病毒性肝炎的早期診斷和判定預后有意義，急性期的陽性率近70%，病情恢復時可陰轉。持續(xù)陽性提示可能已轉為慢性肝炎。輸血后感染HCV，血清抗HCV-IgM陽性率可達90%左右，持續(xù)時間為3~4個月。
⑵抗HCV-IgG：一般在發(fā)病較長時間后才能檢出，急性期的陽性率僅為50%， 所以對診斷急性丙型病毒型肝炎有一定的局限性，常用于獻血者的篩選。其陽性可作為慢性丙型肝炎有無活動的指標，也是干擾素治療無效的指標，但陰性不表明病毒復制停止?？笻CV-IgG一旦出現，可持續(xù)存在。
2、HCV-RNA
HCV-RNA陽性是HCV感染的直接證據，表明存在活動性感染、且有傳染性。HCV感染后，在血清中抗HCV出現和轉氨酶升高之前病毒載量已達高峰，當血清中抗體出現后，病毒水平顯著降低。因HCV-RNA較抗HCV出現早，故可用于早期診斷及獻血員的篩查。血清抗HCV陽性，HCV-RNA陰性，提示HCV已被被清除或處于極低水平，應進行隨訪觀察。因此，HCV-RNA測定也可做為判斷預后和療效的指標。
㈥評價與問題
1、不同的ELISA試劑盒所用抗原的純度和種類有差異，應注意排除假陽性。
2、因丙型肝炎患者血液中HCV含量很低，直接做核酸雜交，很難查到HCV-RNA，須先經核酸擴增后測定。采用定量RT-PCR測定肝和血清中HCV-RNA，具有特異性強、靈敏度高、快速的優(yōu)點，能檢出血清中極少量的病毒，并能定量和進行基因分型，但應排除技術原因所造成的假陽性或假陰性。
四、丁型肝炎
丁型肝炎病毒（hepatitis D virus，HDV）是缺陷型RNA病毒，無包膜，它不能單獨存在于肝細胞內，必須依賴嗜肝HBV提供包膜蛋白完成包裝，成為完整的HDV，才能生存和寄生于宿主肝細胞內。HDV與HBV形成專性共生體，只有感染了HBV才能使HDV 復制，故一般都是HBV和HDV 共同感染，或HDV繼發(fā)于HBV感染。因此，丁型病毒性肝炎病人的肝臟損傷比單純HBV感染的病人更重。
㈠適應證： HDV感染及其所致的急慢性丁型肝炎，乙型肝炎。
㈡標本采集：血清或血漿（避免使用肝素作為抗凝劑）。由于血標本中存在高水平的RNA酶，血液標本要盡快分離血清或血漿，去除粒細胞等對病毒RNA的降解作用。分離后的血清或血漿應在4h內放入冰箱或冷凍，解凍之后的標本應保持在低溫狀態(tài)，避免反復冷凍和解凍。
㈢檢測方法：ELISA、RIA檢測HDV抗原或抗體，RT-PCR檢測HDV-RNA。
㈣參考范圍：血清HDV抗原（HDVAg）和抗HDV均為陰性； HDV-RNA陰性。
㈤臨床意義
1、HDV抗原：HDVAg主要存在受感染的肝細胞核和胞質內，在血清中出現較早，但持續(xù)時間僅1~2周，如檢測不及時，往往呈陰性。但在慢性HDV感染中，HDVAg可呈波動性地反復陽性，因此，檢出血清和（或）肝內HDVAg陽性可診斷為HDV急性或慢性感染。HDVAg與HBsAg同時陽性，表示丁型和乙型肝炎病毒同時感染，患者可迅速發(fā)展為慢性或急性重癥肝炎。急慢性丁型肝炎患者血清HBsAg通常為陽性。
2、抗HDV：丁型肝炎病毒抗體分為抗HDV-IgG和抗HDV-IgM。①抗HDV-IgG陽性：一般只能在HBsAg陽性的血清中測得，是診斷丁型肝炎的可靠指標，即使HDV感染終止后仍可保持多年。②抗HDVIgM陽性：有兩種情況，一是出現于HDV感染的急性期，且時間短暫，一般持續(xù)2~20周，可用于早期診斷。高滴度抗HDV-IgM是診斷急性丁型肝炎的標志，尤其是在HBV同時感染時，抗HDV-IgM往往是唯一可檢出的HDV感染的血清標志物，而且HDV持續(xù)感染的活動期可檢測到抗HDV-IgM。
3、HDV-RNA：陽性是診斷HDV感染的直接證據，急性丁型肝炎時可呈短暫或持續(xù)陽性，慢性丁型肝炎時陽性。
㈥評價與問題
血清學可檢出部分HDV感染的患者，尚有相當一部分患者只有從肝組織檢測HDVAg才能確診。慢性HDV感染時，由于血清中抗-HDV滴度高，HDVAg多以免疫復合物形式存在，用免疫酶法或放射免疫法檢測HDVAg，可呈假陰性。
五、戊型肝炎
戊型肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）為單股正鏈RNA病毒，最初曾認為是小RNA病毒，后發(fā)現其基因序列和結構與HAV 和脊髓灰質炎病毒不同，但其形態(tài)和生物學特性類似杯狀病毒，因而歸為杯狀病毒科。最近發(fā)現，HEV 的非結構區(qū)基因序列與風疹病毒相似，因此，有人建議將其歸之為風疹病毒科。
流行病學和傳染病規(guī)律類似HAV，經糞—口途徑感染，潛伏期約2~9周，HEV進入胃腸道后入血并侵入肝臟復制，病毒釋放入血和膽汁并排入糞便。發(fā)病時癥狀一般較重，表現為暴發(fā)性黃疸性肝炎比例較高，死亡率較高。HEV感染一般無慢性過程，也無慢性HEV攜帶者。該病的病毒基因是在1983年由Balayan等鑒定，1990年Reyes等分子克隆了HEV基因組并建立了PCR擴增cDNA體系用于臨床檢測。
㈠適應證： HEV感染及其所致的急性肝炎、急重癥黃疸型肝炎。
㈡標本采集
1、血清：盡可能早期、重復采集急性期標本，低溫運送，4℃存放。血清置-20℃下對HEV抗體活性保存較好，對可疑病毒血癥的標本須在-70℃貯藏，-120℃下更佳。
2、糞便標本：在病程的早期采集，即在黃疸的第1周前或期間采樣。采集到的標本盡可能置冷的條件下貯藏。固態(tài)CO2干冰（-70℃）和液氮氣（-120℃）適合于密封安全的可疑HEV標本轉運。
㈢檢測方法：ELISA檢測血清中抗HEV-IgM、抗HEV-IgG，RT-PCR檢測血清和糞便中HEV-RNA。
㈣參考范圍：血清抗HEV-IgM、抗HEV-IgG均為陰性，血清和糞便HEV-RNA陰性。
㈤臨床意義
急性期血清中抗-HEV IgM最高；恢復期如肝炎后幾周或更長時間收集的血清，可用于檢測抗-HEV IgG。
1、HEV抗原：HEV感染者的糞便或膽汁中可查出HEVAg，HEVAg陽性者可診斷為戊型病毒性肝炎。戊型病毒性肝炎病人糞便的陽性率僅為21%左右。
2、HEV 抗體：抗HEV 主要有抗HEV-IgM和抗HEV-IgG兩型?？笻EV-IgM陽性提示現癥或近期感染，在發(fā)病3個月內的陽性率較高。戊型病毒性肝炎病人血清中抗HEV-IgM的陽性率達95%?？笻EV應為戊型病毒性肝炎重要的診斷依據，但確診時仍需要結合流行病學和臨床表現，并排除甲型病毒性肝炎等?？笻EV-IgG出現較晚，但持續(xù)時間可很長,陽性表明HEV感染，但無法確定感染的時間；陰性提示無HEV感染或抗體水平極低?？笻EV-IgG應結合抗HEV-IgM檢查結果分析其意義：①抗HEV-IgG陰性、抗HEV-IgM陽性，HEV感染早期、急性期，②抗HEV-IgG陽性、抗HEV-IgM陽性，HEV現癥感染期或恢復期早期，③抗HEV-IgG陽性、抗HEV-IgM陰性，HEV既往感染或恢復后期。
3、HEV-RNA：血清、膽汁、糞便中檢出HEV是診斷急性戊型肝炎最特異的指標，急性期患者血清的陽性率約為70%左右。
㈥評價與問題：由于戊型肝炎病毒血癥持續(xù)時間僅1周左右，糞便中排出病毒時間也較短，因而PCR技術用于檢測HEV臨床標本有其局限性，而且缺乏檢測所有已知株的引物。因此，血清或糞便未檢出HEV，也不能排除急性感染。
性傳播疾?。⊿exually Transmitted Diseases, STD）簡稱性病，是通過性接觸或類似性行為及間接接觸而傳播的一類疾病。該病不僅傳染性器官，而且侵犯性器官附近的淋巴結、皮膚粘膜，甚至經血液循環(huán)侵犯全身組織器官。STD有20余種，包括：①細菌性STD，如淋病、梅毒、軟下疳和細菌性陰道炎等；②病毒性STD，如尖銳濕疣、生殖器皰疹、艾滋?。虎凵逞垡略w和解脲脲原體某些血清型引起的生殖道感染；此外，還將生殖器念珠菌病、陰道滴蟲病、陰虱病、庎瘡、傳染性軟疣、乙型肝炎、股癬等列為性病范疇。我國衛(wèi)生部于1991年頒布的《性病防治管理辦法》中規(guī)定了梅毒、淋病、艾滋病、軟下疳、性病淋巴肉芽腫、非淋病尿道炎、尖銳濕疣和生殖道皰疹為重點防治的性病。
一、淋病
淋病(gonorrhea)的病原菌是淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae），簡稱淋球菌，為革蘭陰性球菌，成雙排列、坦面相對，無芽胞，無鞭毛。對營養(yǎng)要求較高。對外環(huán)境抵抗力低，55℃加熱5分鐘死亡。淋病在我國居性病之首位，主要通過性接觸傳播。
㈠標本采集
1、尿道膿性分泌物：先用無菌生理鹽水沖洗尿道外口，用無菌棉拭子采集膿性分泌物。拭子深入尿道2～4cm，并輕輕旋轉拭子后取出立即送檢。
2、陰道和宮頸分泌物：在窺陰器下用無菌棉拭子采集陰道膿性分泌物。采集宮頸標本前，先將宮頸口粘液擦去，然后用另一無菌拭子插入宮頸口內采集標本。
3、子宮內分泌物：用防污染的無菌采樣器采集標本，避免陰道和宮頸口的正常菌群污染。標本采集后立即送檢，不能放置冰箱保存。由于淋病奈瑟菌對干燥和寒冷極度敏感，容易自溶。如不能及時送檢，最好置于專用運送培養(yǎng)基內。
㈡檢測方法
1、直接涂片檢查：用生殖道分泌物直接涂片，革蘭染色后鏡檢，在多形核白細胞內外見到革蘭陰性球菌，菌體坦面相對，成雙排列。直接涂片檢查對男性病人淋病的診斷具有一定的價值。對女性病人，應該注意與生殖道中類似于淋病奈瑟菌的革蘭陰性球桿菌相區(qū)別。為了明確診斷最好同時做細菌培養(yǎng)。
2、分離培養(yǎng)與鑒定：取尿道或宮頸分泌物接種在巧克力、Thayer-Martin或改良Thayer-Martin（MTM）如Transgrow等選擇培養(yǎng)基上。放置35℃，含有5％~10% CO2、濕潤的環(huán)境中培養(yǎng)。在培養(yǎng)基上生長出灰白色、凸起、半透明的呈露滴狀的小菌落。用自動化細菌鑒定系統(tǒng)或商品試劑盒以及常規(guī)生化試驗鑒定細菌，該菌只分解葡萄糖，產酸不產氣，不分解麥芽糖，氧化酶與觸酶試驗均陽性。從標本中培養(yǎng)出淋病奈瑟菌，臨床可以明確診斷為淋病。
3、抗原檢測：用ELISA或免疫熒光法可檢測男性尿道分泌物中的淋球菌抗原，與直接涂片檢查具有相同的靈敏度和特異性。
4、核酸檢測：用PCR檢測淋病奈瑟菌的特異DNA片段，陽性有診斷意義。若要了解該細菌是否為活菌，可檢測mRNA。
㈢臨床意義：淋病奈瑟菌感染后，經潛伏期2~14d后開始出現臨床癥狀，男性發(fā)生急性尿道炎，出現尿頻、尿急、尿痛，尿道口有膿性分泌物，如果不及時治療，可繼發(fā)附睪炎、前列腺炎等。女性發(fā)生宮頸炎、可繼發(fā)子宮內膜炎、輸卵管炎等。此外，還有口咽部、肛門直腸淋病，新生兒結膜炎，偶見播散性淋病，引起淋球菌性菌血癥、淋球菌性結膜炎、關節(jié)炎和腱滑膜炎等。淋球菌性尿道炎或宮頸炎應與沙眼衣原體、陰道加德納菌、毛滴蟲念珠菌等病原體引起的宮頸炎或陰道炎鑒別。
二、 非淋菌性尿道炎
非淋菌性尿道炎(nongonococcal urethritis, NGU)主要是指由沙眼衣原體（Chlamydia trachomatis,Ct）、解脲脲原體（Ureaplasma urealyticum,Uu）和人型支原體（Mycoplasma hominis，Mh）通過性接觸單獨或混合引起的泌尿生殖道感染，在尿道分泌物中檢查不到淋病奈瑟菌，故稱非淋菌性尿道炎。
㈠標本采集
由于沙眼衣原體感染尿道或宮頸粘膜柱狀上皮細胞，在采集標本時應加以注意。
⑴尿道標本采集：用無毒性的無菌棉拭子插入尿道口2~4cm，旋轉拭子２秒鐘取材。標本放入運送培養(yǎng)基中運送。
⑵宮頸標本采集：先將宮頸口粘液擦去，然后用無菌棉拭子插入宮頸口內1~2cm處，旋轉拭子取材。標本放入運送培養(yǎng)基中送檢。
㈡檢測方法
1、沙眼衣原體檢查
⑴直接涂片鏡檢：沙眼衣原體為專性細胞內寄生、有獨特的生活周期，其原體具有感染性，大量原體(Elementary body)和始體(Initial body)或稱網狀體（Reticulate body）聚集在細胞內形成包涵體。用標本直接涂片、碘染色或姬姆薩染色、油鏡下見到上皮細胞內的包涵體為陽性，結合臨床可診斷沙眼衣原體感染。
⑵分離培養(yǎng)與鑒定：將標本接種雞胚卵黃囊或傳代細胞（放線酮處理McCoy單層細胞或HeLa-229等細胞）經過培養(yǎng)，細胞內出現沙眼衣原體的包涵體，經碘染色或姬姆薩染色為陽性，可確定為沙眼衣原體感染。細胞培養(yǎng)雖然是診斷和鑒定沙眼衣原體感染的金標準，但是該方法操作繁瑣，技術條件要求高，培養(yǎng)陽性率較低。
⑶抗原檢測：采用直接免疫熒光法或酶聯免疫法檢測標本中沙眼衣原體抗原，陽性結果結合臨床可診斷沙眼衣原體感染。
2、解脲脲原體和人型支原體檢查
⑴直接涂片檢查：解脲脲原體和人型支原體是缺乏細胞壁、呈高度多形性、能通過除菌濾器、在人工培養(yǎng)基上生長繁殖的最小原核微生物。標本涂片、革蘭染色鏡檢，由于支原體無固定形態(tài)對診斷意義不大，但可除外淋球菌感染。
⑵分離培養(yǎng)與鑒定：將尿道分泌物、尿液、前列腺液、精液、宮頸分泌物等標本分別接種于解脲脲原體和人型支原體的液體培養(yǎng)基中培養(yǎng)。解脲脲原體能分解尿素，人型支原體能水解精氨酸使液體培養(yǎng)基的顏色發(fā)生變化。將培養(yǎng)液轉種在選擇性固體培養(yǎng)基上培養(yǎng)2~4天，用低倍顯微鏡能觀察到典型的油煎蛋狀菌落。根據生化反應和典型的菌落特點可以初步報告有解脲脲原體或（和）人型支原體生長。
3、核酸檢測：采用核酸探針分子雜交或核酸擴增方法檢測解脲脲原體、人型支原體或沙眼衣原體的特異性DNA片段，快速、敏感，但應注意假陽性。
㈢臨床意義
1、沙眼衣原體：沙眼衣原體至少有18個血清型，其中D ~K型能引起泌尿生殖道感染，L1、、L2、L3型引起性病淋巴肉芽腫，A、B、Ba、、C型引起沙眼。近年來沙眼衣原體引起的非淋菌性尿道炎發(fā)病率呈上升趨勢。
2、解脲脲原體至少有１４個血清型，只有部分血清型能引起泌尿生殖道感染，但在相當多的婦女陰道中存在而不引起發(fā)病，查到其存在時應結合臨床進行診斷或治療。
在我國非淋菌性尿道炎發(fā)病率僅次于淋病。男性表現為尿道口或尿道內刺痛或燒灼感,伴有不同程度的尿急、排尿困難、尿道口有稀薄分泌物，若不及時治療可并發(fā)附睪炎、前列腺炎、精囊精索炎；同性戀男性可患直腸炎；解脲脲原體還可以引起精子畸形導致不孕癥。女性出現宮頸炎，也可并發(fā)子宮內膜炎、輸卵管炎，能引起早產或流產及低體重兒等。
三、梅毒
梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋體（Treponema pallidum）引起的性傳播疾病。人是梅毒的惟一傳染源，主要是通過性接觸傳染，非性接觸也可以傳染。梅毒螺旋體幾乎可在人體內任何組織或器官引起多變的臨床表現。機體對梅毒螺旋體感染的免疫反應較為復雜，但卻為大多數的病例的實驗診斷提供了基礎。如果梅毒不經治療或未經充分治療，其后果極為嚴重。梅毒的實驗診斷對患者的臨床診治有非常重要的價值。
㈠標本采集
1、病灶滲出物：用含有生理鹽水的無菌紗布清潔病灶，然后刮取生殖器潰瘍處，直到有輕微出血，擦凈后，擠壓周圍使大量組織液滲出。用無菌吸管吸取滲出液滴在潔凈的玻片上，蓋上蓋玻片，為了觀察到運動的螺旋體，必須立即送檢；同時用另一張潔凈的玻片沾取標本，空氣中自然干燥，放在無塵的容器中送檢，用于熒光抗體染色。還可以用無菌方法采集淋巴結穿刺液或組織塊研磨液送檢。
2、血清、腦脊液：用于血清學診斷。
㈡檢測方法
梅毒螺旋體為密螺旋體屬，蒼白螺旋體的一個亞種。菌體細長，運動活潑，折光性強，不易著色，革蘭染色呈陰性。菌體長8～10 μm，寬0.1~0.2 μm,，兩端尖，有8～14個細密而規(guī)則的螺旋，。
1、直接涂片檢查：實驗室接到標本后，立即用暗視野顯微鏡檢查,當見到菌體細長、運動活潑、有8～14個密螺旋組成的螺旋體時，再用油鏡予以確定。根據梅毒螺旋體特點并結合臨床表現可以報告見到梅毒螺旋體。也可以用鍍銀染色、姬姆薩染色或直接免疫熒光技術檢查梅毒螺旋體。
2、動物接種培養(yǎng)：梅毒螺旋體為微需氧生長，對外環(huán)境抵抗力極弱，50℃ 5分鐘死亡，在人工培養(yǎng)基上不能生長繁殖，能在家兔睪丸或眼前房內繁殖。由于培養(yǎng)困難，臨床應用較少。
3、血清學診斷
血清學診斷是目前臨床診斷梅毒的主要方法，有非特異性和特異性兩類試驗，分別用于篩查和確診。
⑴非密螺旋體抗原試驗：屬于篩查試驗。用牛心肌的心脂質作抗原測定患者血清或腦脊液中的反應素（抗脂質抗體），具有較高的靈敏度，但假陽性率也較高。常用的試驗有性病研究室（venereal disease research laboratory，VDRL）玻片試驗和快速血漿反應素（rapid plasma reagent，RPR）環(huán)狀卡片試驗。陽性結果應作確證試驗。
⑵密螺旋體抗原試驗：屬于確診試驗。用密螺旋體抗原檢測血清或腦脊液中螺旋體的特異性抗體，常用的方法有熒光密螺旋體抗體吸附(fluorescent treponemal antibody absoption，FTA-ABS)試驗和梅毒螺旋體抗體微量血凝試驗（microhemagglutination assay for antibodies to treponemal pallidum, MHA-TP試驗）或梅毒螺旋體血凝試驗（treponemal pallidum hemagglutination assay，TPHA）和ELISA。三種試驗的特點各有不同：①FTA-ABS試驗敏感性和特異性均高，各期梅毒均可出現陽性反應。②TPHA凝集滴度≥1:80為陽性。本試驗具有敏感性高、快速、簡便、易于觀察等特點，但特異性不及FTA-ABS試驗。③ELISA的靈敏度高，特異性強（與FTA-ABS符合率達96%），操作易于標準化，可作為血清學診斷梅毒的首選試驗。確診試驗陽性，結合臨床可以明確診斷為梅毒。
4、核酸檢測：用聚合酶鏈反應（PCR）方法直接檢測標本中梅毒螺旋體的特異DNA片段。陽性結果對梅毒診斷有意義。
㈢臨床意義
梅毒分為獲得性梅毒和先天性梅毒。梅毒螺旋體可以通過胎盤傳染給胎兒，導致死胎或流產、早產。獲得性梅毒分為三期，①一期梅毒或初期梅毒：主要為梅毒螺旋體侵入外生殖器后，經過潛伏期，在外生殖器形成丘疹，最后出現硬下疳，無痛性潰瘍，表面少量漿液分泌物中有大量螺旋體，傳染性強。約1~2個月下疳愈合，梅毒血清學試驗通常為陽性。②二期梅毒：螺旋體由淋巴系統(tǒng)進入血循環(huán)，引起皮膚、粘膜、骨骼、內臟心血管及神經損害。全身出現多種梅毒疹及廣泛的無痛性淋巴結腫大。在梅毒疹及淋巴結中有大量螺旋體。梅毒血清學試驗通常為陽性。③三期梅毒或晚期梅毒：破壞性損傷大，全身各處可出現樹膠腫，愈后留有萎縮性瘢痕。侵犯內臟，導致心血管梅毒、神經梅毒、骨梅毒、眼梅毒等，嚴重危及患者生命。損害部位梅毒螺旋體少。
1、梅毒篩查試驗的應用：①VDRL試驗：通常在梅毒螺旋體感染后4~6周呈陽性，或者在初期損害出現后的1~3周出現陽性（陽性率約為70%~75%），二期梅毒通常呈持續(xù)陽性（陽性率可達99%），晚期梅毒陽性率減低甚至呈陰性（陽性率為75%左右）。VDRL試驗有一定的假陽性，見于結締組織病、傳染性單核細胞增多癥、瘧疾、發(fā)熱性疾病、麻風、感染性心內膜炎、丙型肝炎等。假陽性反應的滴度通常較低且常為一過性，可通過特異性梅毒螺旋體抗體試驗進行鑒別。②RPR試驗：比VDRL試驗更為簡單、快速、可靠，而且適合于自動化檢測，因此可取代VDRL試驗。
VDRL和RPR試驗陽性反應的滴度對評價梅毒的療效有一定意義。VDRL和RPR試驗轉陰時間取決于梅毒的階段。通常情況下，若患者為復發(fā)感染，則滴度較高；治療時如果疾病處于進展階段，則轉陰的速度較慢，甚至持續(xù)陽性。
2、梅毒確診試驗的應用：①FTA-ABS試驗：具有高度的特異性和敏感性，其陽性率在一期梅毒為85%~95%，二期梅毒達100%，三期梅毒仍可達98%以上。本試驗的假陽性率極低，一般＜1%。在梅毒經過有效的治療后FTA-ABS試驗可以轉為陰性。②TPHA的特異性和敏感性與FTA-ABS試驗接近。但是，特異性試驗陽性仍需與臨床結合，才能準確診斷梅毒。FTA-ABS試驗陰性一般才可除外。
3、神經性梅毒：腦脊液可出現蛋白增加、淋巴細胞增多，VDRL試驗陽性。但中樞神經系統(tǒng)感染梅毒螺旋體時，腦脊液也可無明顯異常改變。腦脊液梅毒試驗極少出現假陽性，陽性即可證實存在神經性梅毒，但VDRL試驗陰性結果并不能除外神經性梅毒，因為約有30%~70%患者的腦脊液可能為陰性。FTA-ABS試驗陰性一般才可除外神經性梅毒。TPHA對診斷神經性梅毒的價值尚未確定。
獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）是由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染引起的一種綜合癥，簡稱艾滋病。HIV主要通過性接觸傳播，血液傳播（包括應用血液制品、輸血、共用被HIV污染的注射器具、手術器械等）和母嬰傳播。AIDS多數由HIV－1型引起，HIV－2型主要在西非地域流行。自1981年美國首先發(fā)現AIDS和1983年首次分離出HIV以來，AIDS已在全球蔓延。該病傳播速度快、病死率高，目前尚無治愈的方法。
㈠標本采集
采集血液、尿液、生殖道分泌物、腦脊液和感染組織等各種標本送檢。采集標本時應注意防護如戴手套，焚燒廢棄物等。
㈡檢測方法
HIV屬于RNA逆轉錄病毒，直徑為100~120nm大小的球形顆粒。病毒內部為核心部分、核心外面為病毒衣殼，呈20面體立體對稱，最外層為包膜，包膜表面有刺突并含有與宿主細胞結合的部位。HIV對理化因素抵抗力弱，56℃加熱30分鐘可被滅活?？赏ㄟ^多種方法檢測HIV感染。
1、病毒分離培養(yǎng)：標本接種于傳代T細胞株或健康人淋巴細胞中培養(yǎng)2~4周，見到病變后，可用不同方法鑒定如檢測培養(yǎng)液中逆轉錄酶活性、檢測培養(yǎng)細胞中HIV抗原p24或用電鏡檢查HIV顆粒等。
2、病毒抗原檢測：常用ELISA檢測血清中的HIV核心蛋白p24。p24抗原常出現于HIV抗體產生之前，在HIV感染兩周后開始出現病毒血癥時可檢測到病毒抗原，陽性提示病毒復制活躍。HIV感染的急性期和晚期p24抗原均為陽性。
3、病毒核酸檢測：可用核酸雜交法或PCR法檢測HIV的RNA，對診斷HIV感染有重要價值。用定量PCR技術可以定量檢測標本中HIV的載量，最低可達20拷貝/ml，對監(jiān)測HIV感染者病情的進展和評價抗HIV藥物治療效果有意義。
4、HIV抗體檢測：HIV感染6~8周后，血清中可檢測到HIV抗體，其檢測試驗分為篩查試驗及確診試驗兩類。
⑴篩查試驗：常用的方法有ELISA、膠體金免疫滲透試驗、乳膠凝集試驗（LAT）等，其靈敏度可達99%以上，但可有一定的假陽性，如最近注射流感疫苗、結締組織病等。當篩查試驗反復檢測（一般查3次）為陽性時，應進行確診試驗以明確診斷。當普通人群的篩查試驗陰性時，可排除HIV感染的可能性。對易感染HIV的高危人群應慎重，多次復查呈陰性并結合其他有關檢查無陽性指征時，才可能除外HIV感染。
⑵確診試驗：免疫印跡試驗（immunoblot或Western blot, WB）常用作確診試驗或確證試驗，靈敏度和特異性均較高，陽性結果可報告HIV抗體陽性。但是，在HIV感染早期、HIV-2感染、某些自身免疫病、新近注射破傷風類毒素時，結果也可受到影響。因此，陽性WB試驗結果也應結合臨床及其它檢查，如血液CD4+T淋巴細胞計數等綜合分析。
5、血液CD4+T淋巴細胞計數：應用流式細胞術結合單克隆抗體的多色免疫分析技術，可以準確計數血液中的CD4+T淋巴細胞。CD4+T淋巴細胞＜200/μl是診斷AIDS的一項重要指標。
㈢臨床意義
AIDS實驗診斷的主要標志是HIV血清學試驗陽性，并且血液中CD4+T淋巴細胞＜200/μl或比例低于14%的的患者可以診斷為AIDS。研究表明：血液CD4+T淋巴細胞＜200/μl的HIV感染者在無有效的抗病毒治療的條件下，80%左右將在3年內發(fā)展為AIDS。美國疾病控制中心（CDC）對HIV感染者發(fā)展為AIDS的肯定診斷標準包括了15項、疑似AIDS的診斷標準包括8項臨床和實驗檢查特征。
1、AIDS的肯定診斷標準
⑴在包括肺、頸部和縱隔淋巴結或除此之外的其它部位發(fā)生播散性球孢子菌病。
⑵HIV腦病。
⑶在包括肺、頸部和縱隔淋巴結或除此之外的其它部位發(fā)生播散性組織胞漿菌病。
⑷合并腹瀉＞1個月的等孢子球蟲病。
⑸任何年齡的卡波希（kaposi）肉瘤。
⑹任何年齡發(fā)生的腦原發(fā)性淋巴瘤。
⑺B細胞性或未知免疫分型的其他非霍奇金淋巴瘤。
⑻在包括肺、頸部和縱隔淋巴結或除此之外的其它部位發(fā)生的由除結核分枝桿菌之外的分枝桿菌引起的播散性分枝桿菌病。
⑼肺外結核菌引起的疾病。
⑽反復發(fā)生的沙門菌引起的敗血癥。
⑾HIV消耗綜合征。
⑿CD4淋巴細胞計數＜200個/μl或百分比低于14%。
⒀肺結核。
⒁反復發(fā)生的肺結核。
⒂浸潤性宮頸癌。
2、疑似AIDS的診斷標準
⑴食道念珠菌?。孩傩陆l(fā)生的吞咽時胸骨后疼痛，②口腔念珠菌病。
⑵巨細胞病毒性視網膜?。貉鄣诅R檢查有典型表現。
⑶分枝桿菌?。杭S便、正常時無菌的液體或在肺、皮膚或頸部或肺門淋巴結以外的組織中發(fā)現抗酸桿菌。
⑷卡波希（kaposi）肉瘤：皮膚或粘膜的紅斑或紫色盤狀皮損。
⑸卡氏肺孢子菌性肺炎。
⑹腦的弓形體病。
⑺反復發(fā)作的肺炎。
⑻肺結核。
3、HIV感染者發(fā)展為AIDS的進程
⑴急性感染期：HIV初次感染后，血液中的CD4+T淋巴細胞減少并可查到HIV抗原，約70%在感染后2~4周開始出現發(fā)熱等自限性癥狀，數周后癥狀減輕或消失。
⑵無癥狀潛伏期：一般為6個月~10年，患者血液中HIV-RNA的拷貝數較低，CD4+T淋巴細胞逐漸減少。
⑶艾滋病相關綜合征（AIDS-related complex, ARC）：患者出現各種并發(fā)癥、全血細胞常減少，CD4+T淋巴細胞低于400個/μl，CD4/CD8比值倒置。
⑷AIDS：患者出現各種嚴重的并發(fā)癥，如卡氏肺孢子菌性肺炎、卡波希（kaposi）肉瘤、惡性淋巴瘤等，死亡率增高，5年內死亡率可達90%。CD4+T淋巴細胞低于200個/μl。
4、HIV感染者的實驗室監(jiān)測
⑴每3~6個月作流式細胞儀計數血液CD4+T淋巴細胞數量，＞500個/μl時，一般不進行抗病毒治療；＜500個/μl時，為抗病毒治療指征；＜200個/μl時，為增加抗卡氏肺孢子菌預防性治療指征；＜100個/μl時，為鳥分枝桿菌和巨細胞病毒預防性治療指征。
⑵每3~6個月或改變治療方案后1個月檢查血液中HIV的載量。有證據表明：血清HIV-RNA為20~50拷貝/ml的患者預后好于20~50與400~500拷貝/ml之間者。＞100000拷貝/ml病情進展的風險高于＞10000拷貝/ml患者的12倍；＞5000~10000拷貝/ml則需要抗病毒治療
⑶結核分枝桿菌感染檢查：痰涂片查抗酸桿菌、結核分枝桿菌培養(yǎng)或血清學檢查結核桿菌抗體，監(jiān)測有無并發(fā)結核病
⑷梅毒血清學試驗（RPR或VDRL）：HIV感染者梅毒激活的危險性增高。血清學診斷對梅毒的檢查有重要臨床價值，但HIV感染者抗體產生異常，HIV感染繼發(fā)梅毒后，梅毒血清學試驗可能呈陰性，而且經抗梅毒治療后可能失去FTA-ABS反應性，特別是患者CD4+T淋巴細胞減低時更易出現。因此，美國CDC建議，HIV感染者RPR或VDRL試驗陽性一年以上應積極診斷梅毒，而且所有患者應進行腦脊液VDRL試驗，陰性者可作為后潛伏期感染者處理，腦脊液細胞增多或VDRL試驗陽性者則應視為神經系統(tǒng)梅毒。
⑸血清弓形蟲抗體測定：HIV感染者CD4+T淋巴細胞＜500個/μl時，極易因免疫功能低下發(fā)生弓形蟲、肺孢子蟲、隱孢子蟲等感染，若血清弓形蟲抗體陽性則為預防治療的適應癥。
⑹血清巨細胞病毒（CMV）抗體檢查：CMV感染在晚期AIDS患者，尤其是在CD4+T淋巴細胞＜50個/μl時常見。血清學檢查CMV-IgG陰性時出現CMV感染性疾病的危險性低。
五、生殖器皰疹
生殖器皰疹（genital herpes）主要是由單純皰疹病毒2型（Herpes simplex virus type-2, HSV-2）引起的，少數由HSV－1型引起。HSV為有包膜的DNA病毒，直徑為120~300nm。由162個殼微粒組成的規(guī)則的20面體。
㈠標本采集
用無菌方法抽取皰疹液或穿破皰疹后用無菌拭子取材, 注意避免細菌和真菌污染。標本放在冰盒內立即送檢，或采集陰道或宮頸拭子，放在運送培養(yǎng)基中送檢。涂片標本用于直接檢查。
㈡檢測方法
1、細胞學檢查：涂片標本姬姆薩染色，鏡下見到多核巨細胞和胞核內嗜酸性包涵體。
2、病毒分離培養(yǎng)：標本接種在敏感的細胞中（如兔腎細胞）培養(yǎng)3~5天。病毒感染的細胞出現細胞腫脹、變圓、細胞融合成多核巨細胞等病變。鑒定病毒可用核酸雜交，HSV-2、HSV-1單克隆抗體免疫熒光法鑒定及病毒分型。
3、抗原檢測：標本涂片后用單克隆抗體直接免疫熒光技術或酶免技術檢測HSV特異抗原。陽性結果可結合臨床診斷。
4、核酸檢測：用PCR技術或核酸雜交檢測HSV-DNA，其敏感性和特異性較高，陽性結果應結合臨床診斷。
5、抗體檢測：目前應用的是檢測HSV-2抗體，HSV-2 IgM抗體陽性可診斷為原發(fā)或復發(fā)感染。在無病毒復發(fā)感染時，HSV-2 IgG抗體滴度波動較大，可達4倍以上，難于用作診斷復發(fā)感染。
㈢臨床意義
生殖器皰疹通過性接觸傳播，在美國每年患生殖器皰疹病例達5萬多。HSV-2原發(fā)感染者臨床表現較重，生殖器的皮膚粘膜出現皰疹并破潰形成潰瘍，可伴有發(fā)熱、淋巴結腫大等，病程一般約3周，最后結痂自愈，但容易復發(fā)。HSV感染臨床表現為原發(fā)感染、潛伏感染、復發(fā)感染及先天感染。男性好發(fā)于龜頭、冠狀溝、尿道口、陰莖、陰囊等處。男性同性戀者肛周可出現皰疹性潰瘍。女性好發(fā)于陰唇、陰道和宮頸。近年研究發(fā)現HSV-2型感染與宮頸癌的發(fā)生有密切關系。
六、尖銳濕疣
尖銳濕疣（condyloma acuminata）又稱生殖器疣（genital warts），為一種常見的性傳播疾病，其病原體為人乳頭瘤病毒（human papilloma virus, HPV），通過直接性接觸傳染，也可以通過間接接觸如公用浴盆、浴巾、手巾等感染。人乳頭瘤病毒為無包膜、二十面體立體對稱，形狀呈球形，直徑為52～55nm。病毒衣殼有72個殼微粒組成。病毒基因組是雙股環(huán)狀DNA。HPV有100多個型，其中HPV 6、11、16、18等型可引起尖銳濕疣，以HPV-6型為主。
㈠標本采集
采集尖銳濕疣組織或用鈍刀刮取可疑皮損組織細胞送檢。
㈡檢測方法
典型的尖銳濕疣根據病史和臨床表現即可作出診斷，對不典型的臨床表現需要實驗室檢查，進一步確診。
1、組織學檢查：用組織細胞制片，H-E染色后鏡檢。見到表皮過度角化、有大量空泡細胞，對臨床診斷有意義。
2、免疫學檢查：應用免疫熒光法或過氧化物酶－抗過氧化物酶（PAP）法、親和素－生物素法檢測病變組織中的HPV特異性抗原。
3、核酸檢測：用核酸雜交法或PCR方法檢測引起尖銳濕疣HPV不同型別如HPV－6型、HPV-11型等的特異性DNA片段。
4、電鏡檢查：可用免疫電鏡檢查HPV病毒顆粒。
㈢臨床意義
尖銳濕疣的發(fā)病率較高，近年來我國的帶病毒人群比例上升較快，占我國性病發(fā)病率的第二位。HPV感染后的潛伏期為1~6個月，發(fā)病后的病變通常在外生殖器及肛門附近的粘膜和皮膚交界的部位，不產生病毒血癥。男性多見于冠狀溝、龜頭、系帶、尿道口、肛門、陰莖體等部位。同性戀者易發(fā)生于肛門及直腸。女性好發(fā)于大小陰唇、會陰、陰道口、陰道、宮頸、尿道等部位。病灶初起為小的淡紅色贅生物，以后逐漸增大、增多，互相融合，表面凹凸不平，形成不同形狀如菜花狀、雞冠狀物。尖銳濕疣的早期階段可無任何癥狀，繼之出現外陰部瘙癢不適，分泌物增加等。HPV某些型別感染與生殖器腫瘤有密切關系。
嚴重急性呼吸綜合征（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS）是由一種新型冠狀病毒（coronavirus），又稱SARS病毒感染引起、以非典型性肺炎表現為主，可累及呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等多系統(tǒng)、多臟器的嚴重傳染病。目前，SARS的發(fā)病機制仍不未被完全了解，也無特效的治療和預防手段。
一、SARS的臨床診斷標準
由于SARS屬于一種未完全認識的傳染病，其診斷標準尚處于探索之中，2003年中國衛(wèi)生部制定的《傳染性非典型肺炎臨床診斷標準（試行）》如下：
㈠診斷依據
1、流行病學史：①與發(fā)病者有密切接觸史，或屬受傳染的群體發(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據；②發(fā)病前2周內曾到過或居住于報告有SARS病人并出現繼發(fā)感染的城市。
2、癥狀與體征：起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般>38℃，偶有畏寒；可伴有頭痛、關節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉；常無上呼吸道卡他癥狀；可有咳嗽，多為干咳、少痰，偶有血絲痰；可有胸悶，嚴重者出現呼吸加速，氣促或明顯呼吸窘迫。肺部體征不明顯，部分病人可聞及少許濕羅音或有肺實變體征。
3、實驗室檢查：外周血白細胞計數一般不升高或降低；常有淋巴細胞計數減少。
4、胸部X線檢查：肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網狀改變，部分病人進展迅速，呈大片狀陰影；常為雙側改變，陰影吸收消散較慢。肺部陰影與癥狀、體征可不一致。若檢查結果陰性，1~2d后應予復查。
5、抗菌藥物治療無明顯效果。
㈡疑似診斷標準：符合上述1+2+3條或2+3+4條。
㈢臨床診斷標準：符合是述1.1+2+4條及以上，或1.2+2+3+4條或1.2+2+4+5條。
㈣鑒別診斷：臨床上要注意排除上感、流感、細菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、軍團菌、肺結核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等臨床表現類似的呼吸系統(tǒng)疾患。
該診斷標準化隨疫情的發(fā)展已有所改變，主要是指第1條。
二、SARS的實驗診斷
㈠標本采集與處理
1、標本采集與運送
有關SARS感染檢測的臨床標本主要有呼吸道標本、血標本、糞便和組織標本等，其中最常用的是呼吸道和血標本。呼吸道標本包括：①鼻咽部沖洗/抽吸物；②鼻咽部拭子；③口咽部拭子。鼻咽部吸出物可以檢出呼吸道病毒，為2歲以下兒童的首要采集方法。正確的臨床標本的采集和處理方法，對于SARS感染的成功檢測非常關鍵，主要有以下幾點①呼吸道標本必須在病程中盡快采集。當癥狀出現超過72小時以后，發(fā)現大多數病毒在呼吸道標本中檢出的可能性將會顯著降低。②不能使用對檢測可能產生抑制作用的用具采集標本，如含藻酸鈣的拭子或木柄拭子采集用于RT-PCR檢測、鼻咽部和口咽部拭子。③急性期血清標本應盡快盡早采集后送檢。如果病人被確診，恢復期血清應不晚于高熱始發(fā)22d時采集標本并送檢。④組織標本應在病人死后盡快盡早收集。在收集處理時，應用獨立的滅菌儀器（不交叉使用）。將標本置于獨立的含少量病毒運輸液或鹽水的容器內。⑤應使用無菌密閉的容器采集標本。每份標本都必須注明病人姓名和采集日期。⑥如果標本需要國內長途運送，需要用干冰運送。⑦從肺和上呼吸道取來的新鮮組織標本應快速冷凍，在-70℃保存和運送。甲醛固定組織不具備生物和化學危險性，可室溫保存和運送。
2、標本處理與生物安全
通常很多SARS感染者都有曾與SARS病人密切接觸或同SARS病人的感染性材料（如呼吸道分泌物）有過直接接觸進行傳播。此外，接觸過污染了SARS患者咳嗽、打噴嚏時飛出的感染性飛沫或物品后，又揉眼睛、鼻子或嘴，也可能是一條傳播途徑。另外，SARS還有可能通過空氣或其他目前未知的途徑進行傳播。
已有很多SARS病人的標本在常規(guī)臨床實驗室進行處理，到目前為止還沒有實驗室工作人員成批被感染的報道。但由于SARS病毒在實驗室處理過程中的傳播途徑尚不完全清楚，對這些標本的處理應采取適當的預防感染措施。主要應包括以下幾點：
⑴為減少疑似SARS患者的標本處理的危險性，臨床實驗室應同醫(yī)生及時有效的溝通。對已確診或疑似SARS病人的標本應做好相應標記，以便于實驗室區(qū)別對待處理。
⑵實驗室人員在處理SARS病人標本時，應該穿戴防護設備，包括一次性手套、安全隔離衣、眼罩、口罩或面具，脫掉手套后應特別注意洗手。
⑶對標本進行離心處理時，應使用密封的離心管或樣品杯。開啟這些離心管或樣品杯最好在生物安全柜中進行。
⑷工作區(qū)試驗臺表面和儀器設備在標本處理后，應該使用次氯酸鈉溶液等進行消毒處理。
⑸對于臨床SARS有關原始標本的處理，如稀釋、未經過預處理標本的核酸提取、涂片的制備及固定和細菌或真菌培養(yǎng)等，要按照更嚴格的生物安全工作規(guī)程做（實驗室工作人員應穿戴防護設備，包括一次性手套、帶袖口的固定前襯的長袍和全面部防護）。對標本的操作最好在標準的生物安全柜中進行，或適當使用個人防護設備（例如呼吸罩、臉罩等）和物理容器（例如安全離心杯或密封離心管）后進行。
㈡檢測方法與應用
1、免疫測定
目前報道的免疫測定方法主要有免疫熒光試驗（IFA）和酶聯免疫吸附試驗（ELISA），這兩種方法均可用于患者血清中特異抗體的檢測。雖然SARS病毒基因序列已有報道，但對其抗原結構目前尚還在研究中。因此，現在還無法用基因工程表達和特異性抗原來建立特異抗體測定的免疫學方法。然而SARS病毒的培養(yǎng)已成功，故這兩種檢測方法均可用培養(yǎng)的病毒顆?；蚱淞呀夂蟮某煞肿鳛榭乖?br>⑴IFA：特異性強，但測定的靈敏度較低，可測到癥狀和體征出現十幾天的SARS病人血清中特異性IgG抗體。該方法需要有固定的SARS病毒顆粒、熒光顯微鏡和有經驗的使用熒光顯微鏡的實驗技術人員。抗體檢測陽性表示病人已感染了SARS病毒。
⑵ELISA：以裂解的病毒顆粒成分作抗原包被聚苯乙烯微孔板孔，然后用間接法測定血清中的特異性IgG抗體，該方法可在癥狀和體征出現十幾天后檢測出SARS病人血清的抗體。目前也有報道可測定特異性IgM抗體，由于該抗體的出現要早于IgG，故可使感染檢測提前數十天。但值得注意的是，由于目前ELISA方法使用的抗原是裂解的病毒顆粒成分，而該病毒的抗原成分尚處于研究之中，其是否與其他已知冠狀病毒科有共同成分或同源性有多大，尚是一個未知數，故很有可能會出現一定的假陽性。
2、分子診斷
由于SARS病毒的核酸序列已經明確，WHO也公布了病毒核酸擴增檢測的7對引物，這些引物已被世界上很多國家采用，因此國內外已建立了SARS病毒的逆轉錄聚合酶反應（RT-PCT）檢測方法。使用這種方法可以檢測患者或疑似患者不同標本（血液、糞便、呼吸道或機體組織）中的SARS病毒核酸。通常病毒感染后在感染者體液中最先會有病毒顆粒的存在，而血循環(huán)中特異抗體的出現則要晚很多天，故RT-PCR方法可用于病毒感染的早期診斷及疑似感染者的確診?，F在已經有可直接使用的含有引物、陰性質控和陽性質控的檢測試劑盒。當前，全球參與SARS研究的網絡實驗室成員正進行此類試劑盒的多中心研究和相互比較，以評估其性能。國內也有了SARS檢測的熒光RT-PCR試劑盒。但該RT-PCR擴增的核酸片段不一定為所有SARS病毒所共有的片段，因為現在SARS病毒的基因庫尚未建立，故還不能確定所有SARS病毒都具有共有序列。同時，目前所建立的方法的靈敏度可能還不高，故RT-PCR診斷試驗的陰性結果并不能說明沒有SARS病毒感染，也不能排除病人攜帶病毒的可能性。
進行有關SARS病毒感染檢測的實驗室必須有質量控制措施，并通過室間質量評估與其他實驗室的結果進行比較。對于陽性結果必須按照一個嚴格的程序進行確認，尤其是在低感染流行地區(qū)，因為在這些地區(qū)陽性預測值較低，應特別予以注意。每次RT-PCR檢測均要有適當的陽性和陰性質控物進行對照。陰性質控應包括監(jiān)測提取方法的陰性標本和1個監(jiān)測PCR的水質控。陽性質控用于監(jiān)測PCR和核酸提取過程，并同時對每份患者標本做1份平行樣本檢測，在平行樣本中加入弱陽性質控物，以監(jiān)測可能存在的對PCR有抑制的物質。如RT-PCR檢測為陽性，則應進行以下試驗予以確認：對同一份原始標本進行重復試驗；擴增病毒的第二個基因組區(qū)域；或在另一個實驗室對同一份標本進行檢測得到陽性結果。
3、病毒培養(yǎng)
來自于SARS病人標本（如呼吸道分泌物、血液或糞便）中的病毒可以通過病毒培養(yǎng)進行檢測。當病毒經培養(yǎng)分離后，可以進一步證實其是否為SARS病毒。病毒培養(yǎng)通常對實驗室要求很高，在普通的臨床實驗室難以進行，但是唯一能證實活病毒存在的方法。
4、血液學檢查
⑴全血細胞計數：主要觀察白細胞數量，尤其是淋巴細胞數量的變化，最好用白細胞五分類的全自動血細胞分析儀，用真空采血和免開蓋進樣方式，避免實驗室內的污染?；颊咴缙诎准毎嫈狄话悴辉龈呋虺霈F減低，中性粒細胞和單核細胞計數多在參考范圍內，但合并細菌感染者白細胞總數可增高。由于SARS病毒可嚴重破壞機體的免疫系統(tǒng)，淋巴細胞呈絕對減少。少數患者血小板可減少。
⑵流式細胞術絕對計數血液淋巴細胞亞群：最好用CD3、CD4、CD8、CD45四色熒光標記的、溶血免洗滌、單平臺絕對計數，檢測淋巴細胞亞群的百分比意義不大，檢測出百分比后再乘以血細胞分析儀淋巴細胞計數所得的間接計數結果有一定誤差?；颊吡馨图毎麛盗棵黠@減低，以T淋巴細胞（CD3+細胞）絕對減少顯著，而且T輔助/誘導細胞（CD3+CD4+CD8—）和T抑制/細胞毒細胞（CD3+CD4—CD8+）平行減少，明顯不同于艾滋病患者的以T輔助/誘導細胞（CD3+CD4+CD8—）減少為主。患者經治療后病情好轉者，T細胞數量可逐漸恢復。
⑶凝血功能試驗：可檢測血漿凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血漿纖維蛋白原（FIB）、血漿D-二聚體含量等，觀察凝血功能的變化。部分患者出現PT和/或APTT延長，纖維蛋白原增高，血漿D-二聚體升高，提示SARS患者可能有繼發(fā)性凝血功能異常。
5、血氣分析：主要監(jiān)測氧分壓、二氧化碳分壓的變化。多數患者表現為氧分壓減低、二氧化碳分壓升高，出現低氧血癥和呼吸性堿中毒，重者出現呼吸衰竭。
6、血液生化檢查：主要監(jiān)測肝功能、腎功能、心功能等，為臨床對癥治療提供依據。
7、微生物學檢查：咽試紙、痰和血等標本的病原體培養(yǎng)，為臨床鑒別診斷或繼發(fā)感染等監(jiān)測提供依據。
8、免疫學檢查：各種呼吸道病原體（如支原體、衣原體、呼吸道病毒、軍團菌、結核分支桿菌等）的抗體和HIV抗體的檢測，為臨床鑒別診斷或繼發(fā)感染等監(jiān)測提供依據。
㈢SARS實驗診斷標準
SARS的診斷試驗包括SARS核酸檢測（PCR）、SARS抗體檢測（ELISA或IFA）和病毒分離培養(yǎng)，三項試驗任何一種陽性，可結合臨床診斷為SARS病人或最近感染過SARS病毒。但要注意假陽性問題。陰性的SARS病毒檢測結果，并不意味著病人沒有感染SARS病毒。陰性結果的解釋是：①病人并未感染SARS病毒；②假陰性，可能由檢測方法的靈敏度不夠或病毒基因型的差異或PCR引物的局限性所致；③標本在無病毒或核酸物質可能存在的時間內采集。病毒可能僅在很短的時間內存在或與檢測標本的類型有關；④標本在疾病的早期和抗體產生之前采集（ELISA和IFA測定）。
WHO建議連續(xù)收集和儲存病人標本，以便直接有效的診斷SARS。這對沒有SARS患者報道的國家或地區(qū)的首例病人的認識尤其重要。
1、SARS病毒聚合酶鏈反應：陽性結果為確診試驗之一，同一患者至少2份不同來源的臨床標本（如上呼吸道標本和排泄物標本）檢測結果陽性；或在病程間隔2d或2d以上采集的相同來源臨床標本（如2個或多個上呼吸道標本）檢測結果陽性；或對同一來源臨床標本同時采用2種不同檢測方法或重復PCR檢測結果陽性。
2、酶聯免疫吸附試驗（ELISA）或免疫熒光試驗（IFA）：陽性結果為確診試驗之一，急性期血清抗體（IgG）陰性，恢復期血清抗體陽性，或滴度在急性期和恢復期的變化在4倍或4倍以上。SARS患者的急性期和恢復期相比，血清抗體升高具有高度特異性。在未受到病毒感染的人群中檢測不到SARS病毒抗體。
3、病毒分離培養(yǎng)：從任何經PCR有效方法確認陽性標本中分離培養(yǎng)到SARS病毒，為SARS病毒感染的最直接的證據。。
三、SARS實驗診斷應注意的問題
1、SARS是一種未完全認識的疾病，臨床診斷和實驗診斷的依據和標準只是暫定，隨著對SARS的病原體特征、發(fā)病機制、臨床表現及其在整個病程中機體各個系統(tǒng)、器官所發(fā)生的病理生理變化的認識的逐漸深入，才有可能使臨床和實驗診斷的準確性、科學性不斷提高。
2、SARS的實驗診斷方法目前還不完善，有一定的假陽性和假陰性結果，有條件時應結合多種試驗（尤其是診斷試驗）結果進行綜合分析。
3、由于SARS病毒的傳染性極強，而且主要經呼吸道等目前尚未完全了解的途徑傳播，任何接觸SARS患者及疑似病例的各種標本的實驗操作均應在前述的實驗條件下嚴格按照實驗室生物安全措施進行防護，避免可能在實驗室內的感染。
體外抗菌藥物敏感性試驗（antimicrobial susceptibility test, AST）簡稱藥敏試驗，是指在體外測定藥物抑菌或殺菌能力的試驗。因各種病原菌對抗菌藥物（antibacterial agents）的敏感性不同，即使同一種細菌的不同菌株，對各種抗菌藥物的敏感性也有差別。在應用抗菌藥物治療感染性疾病過程中，細菌對藥物的敏感性也會發(fā)生變化。近年來隨著抗菌藥物的廣泛應用，導致耐藥菌株逐漸增多，尤其廣譜及超廣譜抗菌藥物不加控制的使用，造成耐藥突變菌株大量出現，致使耐藥菌在病人體內和醫(yī)院環(huán)境中定植或污染，造成許多不良后果。某些重癥感染，如腦膿腫、敗血癥、腹腔膿腫等，可因抗菌藥物選擇不當延誤治療時機；或盲目的大劑量抗菌藥物治療造成藥物中毒、體內正常菌群失調而繼發(fā)其它病原體（如真菌）感染。因此，在抗感染治療中，有條件時必須進行抗菌藥物敏感性試驗，加強對細菌耐藥性的實驗室監(jiān)測?？咕幬锩舾行栽囼炛饕獞糜冢孩偬峁┛咕幬镞x擇的依據、預測抗菌治療的效果，指導臨床正確使用抗菌藥物，避免由于抗菌藥物使用不當而造成的不良后果；②通過對耐藥菌株及其耐藥性變遷的監(jiān)測，掌握耐藥菌感染的流行病學，預防和控制耐藥菌感染的發(fā)生或流行；③為新藥的研究和評估提供有價值的信息。④用于某些細菌的鑒定。
一、抗菌藥物敏感性試驗方法
㈠ 抗菌藥物選擇的原則
自1935年磺胺藥作為最早的化學藥物應用于臨床，1940年青霉素作為第一個抗生素問世以來，各類新的抗菌藥物層出不窮。選擇何種藥物作為試驗用藥，除應考慮到藥物的作用機制、臨床療效、耐藥菌株流行情況、預防耐藥菌株產生和經濟等綜合因素外，同類抗菌藥物一般選擇一個作為代表。根據美國國家臨床實驗室標準化委員會（National committee for clinical laboratory standards，NCCLS）近期推薦的標準，對非苛氧菌（腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌和其他非腸科桿菌、葡萄球菌屬細菌、腸球菌屬細菌）和苛氧菌（嗜血桿菌屬細菌、淋病奈瑟菌、肺炎鏈球菌和其他鏈球菌）選擇常規(guī)藥敏試驗的首選藥物（A組抗生素）或臨床使用的主要抗生素（B組抗生素）進行藥敏試驗。
㈡ 常用抗菌藥物敏感性試驗
1、稀釋法：為體外定量測定抗菌藥物抑制待測菌生長活性的方法，抗菌藥物可在液體或固體培養(yǎng)基中稀釋。根據稀釋培養(yǎng)基的不同，分為肉湯稀釋法 (broth dilution) 和瓊脂稀釋法 (agar dilution)。稀釋法所測得的某抗菌藥物抑制待測菌生長的最低濃度為最低或最小抑菌濃度 (minimal inhibitory concentration，MIC)，可直接報告MIC（μg/ml）。
2、K-B紙片瓊脂擴散法：目前常用的藥敏試驗方法是紙片瓊脂擴散法（NCCLS推薦的標準方法是Kirby-Bauer建立的 K-B法）。將含有定量抗菌藥物的圓形紙片貼在已接種待測菌的瓊脂平板上，紙片中的藥物連續(xù)向紙片周圍擴散而形成圓形的濃度梯度環(huán)，使紙片周圍生長的細菌被抑制（18~20h），形成無菌生長的透明抑菌圈，抑菌圈的大小反映待測菌對紙片中所含藥物的敏感程度，并與其MIC呈負相關。
3、E試驗：E試驗（Epsilometer test）是一種結合稀釋法和擴散法原理對微生物藥敏試驗直接定量的技術，將預先特制的、含有抗菌藥物濃度呈連續(xù)指數增長的E試條放在接種過待測細菌的瓊脂平板上，經一定時間（過夜）培養(yǎng)后，圍繞試條明顯可見橢圓形抑菌圈，圈的邊緣與試條交點的刻度濃度即為抗菌藥物抑制細菌的特定濃度，又稱抑制濃度（IC），它和MIC具有良好相關性，結果準確、重復性好，只是由于實驗成本較高而限制了臨床應用。
4、最低殺菌濃度測定：以水解酪蛋白 (M-H) 液體培養(yǎng)基將抗菌藥物作不同濃度的稀釋，然后接種待測菌，定量測定抗菌藥物殺滅該菌（99.9%以上）的最低(或最小)殺菌濃度 (minimal bactericidal concentration，MBC)。
5、聯合藥敏試驗：選用兩種（或兩種以上）抗菌藥物紙片按一定距離同時貼于已接種待測菌的瓊脂平板培養(yǎng)基的表面，藥物聯合作用待測菌18~20h，抑菌環(huán)出現不同的形狀，可由此解釋試驗結果。聯合敏感試驗的結果可分為四種類型：①協(xié)同作用 (synergy)：即兩種抗菌藥物聯合應用時，藥效明顯大于同樣濃度的單藥抗菌活性。② 相加作用 (addition)：即兩種抗菌藥物聯合應用時，藥效等于兩藥單獨抗菌活性的總和。③無關作用 (indifference)：即兩種抗菌藥物聯合應用時，藥效等于活性最大的抗菌藥物的藥效。④拮抗作用 (antagonism)：即兩種抗菌藥物聯合應用時，藥效低于其單獨抗菌活性，即一種抗菌藥物的活性被另一種抗菌藥物所削弱。
在臨床上常因下列情況而在體外預先進行聯合藥物敏感試驗：①對病原菌尚不確定的急、重癥感染，如急性心內膜炎、敗血癥、腹腔膿腫及腦膿腫等，以擴大病原體治療的覆蓋面；②治療多種細菌所引起的混合感染；③為取得協(xié)同抗菌效果用于由多重耐藥菌株感染，如銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、高水平氨基糖甙耐藥的腸球菌等；④長期用藥可能產生耐藥性的感染性疾病，如結核病、慢性骨髓炎等，可減少或推遲治療過程中細菌耐藥性的產生；⑤減少某些治療指數低的抗菌藥物的用量從而減輕其毒副作用。但兩種抗菌藥物聯合應用，不僅可以出現協(xié)同、相加作用，有時也可出現拮抗和無關作用。
㈢藥敏試驗結果的分析與報告
如何正確地讀取和報告細菌藥敏試驗結果，是藥敏試驗中的重要環(huán)節(jié)。1991年12月20日中華人民共和國衛(wèi)生部令中第34條規(guī)定：淘汰細菌藥敏試驗中“輕度敏感”和“中度敏感”的報告方式，代之以“耐藥”“中度敏感/中介度”“敏感”三個等級的報告方式。
1、敏感 (susceptible，S)：指常規(guī)劑量的藥物在體內所達到的濃度能抑制或殺滅待測菌。該菌引起的感染可以用推薦劑量 (常規(guī)劑量) 的該抗菌藥物治療，禁忌證除外。
2、中介(intermediate，I)：指待測菌對常規(guī)劑量給藥后在體內達到的血液或組織中藥物濃度的反應性低于敏感菌株，但在一些藥物濃度較高部位（如尿、膽汁）或者使用高于常規(guī)給藥劑量時，細菌生長可被抑制。
“中介”不作為敏感性的度量，這一范圍作為“緩沖域”，以防止由微小的技術因素失控導致的結果偏差，在必要時應重復試驗或用稀釋法測定，因而其臨床意義是不確定的，故不應作臨床報告。對于 K-B法測得的結果在中介度范圍內的藥物，如沒有其他替代品，使用前應作定量 (稀釋法) 藥敏試驗測定MIC值，以確證其敏感性。
3、耐藥 (resistant，R)：指待測菌不能被在體內達到的血液或組織中藥物濃度所抑制，導致臨床治療無效。
NCCLS隔幾年重新公布一次細菌藥敏試驗分界點表。每次分界點表均有部分更動。因此讀取藥敏試驗結果應依據最近期的分界點表，否則可能會報錯藥敏試驗結果。如表中僅劃出“S”的標準，這是由于對某些細菌/抗菌藥物組合，目前尚不存在耐藥菌株，因此，除敏感“S”以外，未劃出其他標準。如出現不敏感“I”或“R”的結果，可將菌株轉送參考實驗室，做進一步試驗。
二、細菌耐藥性監(jiān)測試驗
病原菌產生耐藥主要通過合成滅活抗菌藥物的酶，改變藥物作用靶位和細胞壁或膜通透性變化等途徑，這幾種機制單獨或協(xié)同作用，可以對抗菌藥物的敏感性產生顯著的影響，耐藥監(jiān)測可監(jiān)測抗菌藥物的藥效和細菌耐藥性趨勢的動態(tài)變化。
㈠β-內酰胺酶檢測
β-內酰胺酶（beta-lactamase）是一大類酶，現知有170種以上，它水解β-內酰胺類抗生素的β-內酰胺環(huán)使酰胺鍵斷裂而失去抗菌活性，是細菌對β-內酰胺類抗生素耐藥的主要作用機制。β-內酰胺酶分為A、B、C、D四類，其中A、C、D類酶以絲氨酸（Ser）為酶的活性作用位點，而B類酶以金屬鋅離子為活性作用位點。常用的β-內酰胺酶測定方法有頭孢硝基噻吩濾紙片法和碘淀粉測定法，陽性者為產β-內酰胺酶菌株。
㈡超廣譜β-內酰胺酶檢測
測定產超廣譜β-內酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases, ESBLs）菌株可用雙紙片協(xié)同試驗,分為擴散法和稀釋法。擴散法測定時，對頭孢泊肟（10μg/片）、頭孢他啶（30μg/片）抑菌圈≤22mm或氨曲南、頭孢噻肟（30μg/片）抑菌圈≤27mm的菌株，經頭孢他啶（30μg/片）、頭孢他啶/克拉維酸（30/10μg/片）；頭孢噻肟30μg/片、頭孢噻肟/克拉維酸（30/10μg/片）二組確證試驗，其結果為二組中任何一組藥物，加克拉維酸與不加克拉維酸的抑菌圈相比，增大值≥5mm時即判定為產ESBLs菌株。稀釋法時，加克拉維酸與不加克拉維酸的MIC相比，MIC相差≥3個倍比稀釋度即可判定為產ESBLs菌株。
㈢耐藥基因檢測：①PCR擴增目標DNA。②PCR-限制性片段長度多態(tài)性（PCR-RFLP）分析，反映出基因組DNA堿基序列組成與已知耐藥基因序列是否存在差異。③PCR-單鏈構象多態(tài)性（PCR-SSCP）分析。④PCR-線性探針分析，依據耐藥基因，設計包含常見突變位點的不同寡核苷酸探針（R探針），同時設計該基因的正常序列的探針（S探針）， PCR擴增產物以平行線方式雜交。若擴增產物與S探針雜交陰性，與R探針雜交陽性，則待檢菌株為耐藥株，反之為敏感株。⑤自動DNA測序，準確判定耐藥基因突變的位點。
常見的一些耐藥基因包括：①大腸埃希菌：耐β-內酰胺類抗生素基因blaTEM、blaSHV、blaOXA、blaROB，耐大環(huán)內酯類抗生素基因 ereA，耐磺胺類基因sul I、sul II。②金黃色葡萄球菌：耐氨基糖甙類抗生素基因ant(4’)、耐β-內酰胺類抗生素基因mec A，耐大環(huán)內酯類抗生素基因erm A。③糞腸球菌：耐氨基糖甙類抗生素基因ant(6’)-Ia、ant(6’)- aph(2’’)、耐四環(huán)素基因tet。
三、臨床抗菌藥物的選擇
合理使用抗菌藥物和有效的耐藥監(jiān)測可以延遲細菌新的耐藥性的產生，耐藥監(jiān)測有可能使新的耐藥基因在有效傳播之前得到控制。正確分析耐藥監(jiān)測結果可指導抗菌藥物使用。
㈠ 革蘭陰性桿菌的抗菌治療
1、頭孢菌素： 第三代頭孢菌素是治療重癥感染的常用藥物，對大部分革蘭陰性桿菌耐藥率保持在15％～30％左右。但在使用β-內酰胺類抗菌藥物時應特別注意是否有超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的存在，因為含ESBLs的菌株可以滅活頭孢噻肟、頭孢他啶和其他超廣譜頭孢菌素及單環(huán)類抗菌藥物，如氨曲南。產生ESBLs的主要代表菌株有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌。亞胺培南、美洛培南等碳青霉烯類抗菌藥物是目前對ESBLs最穩(wěn)定的一類β-內酰胺類抗菌藥物。
2、氨基糖苷類抗菌藥：氨基糖苷類藥物具有很好的體外抗菌活性，丁胺卡那對大腸埃希菌的敏感率達92％，對腸桿菌的敏感覆蓋率達91％。是臨床常用于與β-內酰胺類聯合治療的藥物，特別是懷疑產生ESBLs的致病菌感染病例，但氨基糖苷類藥物的毒副作用使其使用程度受到限制。
3、喹諾酮類藥物：氟喹諾酮類是近年來廣泛應用于臨床的抗菌藥，但由于誘導耐藥機制而使某些革蘭陰性桿菌對其產生高度耐藥性，大腸埃希菌的耐藥率達60％，而且有50％是高耐藥株，抑菌環(huán)直徑只有6mm。
㈡ 革蘭陽性球菌的抗菌治療：常用青霉素類、萬古霉素、氯霉素、喹喏酮類抗菌藥物等。
四、臨床耐藥菌株的監(jiān)測及其意義
㈠ 產超廣譜β－內酰酶菌株
超廣譜β-內酰胺酶是一種水解青霉素、頭孢菌素及單環(huán)類抗菌藥物的酶，主要由克雷伯菌和大腸埃希菌、腸桿菌等細菌產生。
產ESBLs克雷伯菌和大腸埃希菌不論其體外藥物敏感試驗結果如何，對青霉素、頭孢菌素和氨曲南治療無效。
㈡ 產頭孢菌素酶菌株
幾乎所有腸桿菌科細菌（除了沙門菌屬和克雷伯菌屬的某些種）和銅綠假單胞菌均可產生，由染色體編碼的頭孢菌素酶，又稱為AmpC酶，它們屬于Bush分類1組（C類）。在自然狀態(tài)下細菌產生此種酶的量很少，但某些細菌如陰溝腸桿菌、弗氏枸櫞酸桿菌等在?-內酰胺類抗生素的誘導作用下可大量產生AmpC酶，導致細菌對除碳青酶烯類之外的所有?-內酰胺類抗生素耐藥。
㈢ 耐甲氧西林葡萄球菌
1?g苯唑西林紙片的抑菌圈直徑≤10mm,或其MIC≥4?g/ml的金黃色葡萄球菌、對1?g苯唑西林抑菌圈直徑≤17mm，或MIC≥0.5?g/ml的凝固酶陰性葡萄球菌統(tǒng)稱耐甲氧西林葡萄球菌（methecillin resistance staphylococcus,MRS）。不論其體外藥敏試驗結果，所有的β-內酰胺類藥物和β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑均無臨床療效；絕大多數的MRS常提示多重耐藥，包括氨基糖苷類、大環(huán)內酯類、四環(huán)素類。
㈣ 耐苯唑西林的金黃色葡萄球菌
由于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methecillin resistance staphylococcus aureus, MRSA）呈多重耐藥，并常引起院內爆發(fā)流行，因此在感染處理和用藥方案上與苯唑西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)截然不同，臨床微生物實驗室必須以快速準確的藥敏試驗加以鑒別并報告臨床。目前參考的方法有以下幾種：
1、苯唑西林紙片檢測法：用1?g／片的苯唑西林紙片檢測其耐藥性。
2、瓊脂篩選法：這是1997年美國NCCLS推薦的MRSA確證試驗。用含4％NaCl和6?g／ml苯唑西林的M-H瓊脂，配制0.5麥氏管菌懸液，點種于上述平皿上，35℃培養(yǎng)24h，凡在此平皿上生長的金黃色葡萄球菌即為MRSA。若為凝固酶陰性的葡萄球菌應孵育48h。
3、MecA基因檢測法：目前大多采用PCR方法，MecA基因的檢測可區(qū)別耐藥株是由外源型青霉素結合蛋白（PBP）引起的，還是自身PBP點突變或產β-內酰胺酶引起的，但此試驗僅在可疑的情況下進行。多數MRSA對多種抗菌藥物耐藥，包括其他β-內酰胺類抗菌藥物，氨基糖苷類、大環(huán)內酯類、氯林可霉素和四環(huán)素。美國NCCLS藥敏規(guī)則指出， MRSA 或耐苯唑西林的凝固酶陰性的葡萄球菌 (MRCNS) 應報告對所有頭孢類和其他β-內酰胺類如阿莫西林／克拉維酸、氨芐西林／舒巴坦耐藥。不管這些抗生素體外試驗結果如何，因為載入文獻的大多數MRSA或MRCNS感染的病例顯示這些抗生素的臨床療效不好。
㈤ 氨基糖苷類高耐腸球菌
腸球菌對氨基糖苷類高水平耐藥 (HLAR) 性，可用120?g/片慶大霉素和300?g/片鏈霉素紙片來測定。當抑菌環(huán)≥10mm為非HLAR，提示氨基糖苷類藥可與青霉素、氨芐西林協(xié)同用藥。無抑菌環(huán)形成則為HLAR，提示氨基糖苷類藥物與青霉素或氨芐西林無協(xié)同作用。
㈥ 耐萬古霉素腸球菌
對30?g萬古霉素紙片抑菌圈直徑≤14mm或其MIC≥32?g/ml應視為耐萬古霉素腸球菌(vancomycin resisstant enterococcus, VRE)。針對VRE，治療極為困難，但是對青霉素敏感的VRE可用青霉素和慶大霉素聯合治療，若對青霉素耐藥而不是高水平耐氨基糖苷類可用壁霉素加慶大霉素。
㈦ 耐青霉素肺炎鏈球菌
當對1?g/片苯唑西林紙片的抑菌圈＜20mm時，測定 MIC＞0.06?g/ml，應視為耐青霉素肺炎鏈球菌(penicillin resistant streptococcus pneumonia, PRSP)。PRSP對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢克肟、頭孢唑肟，臨床治療的療效很低。但應檢測對頭孢曲松、頭孢噻肟和美洛培南的MIC以判斷是否對這些抗生素敏感。
醫(yī)院感染（nosocomial infection, hospital infection ）或醫(yī)院獲得性感染（hospital Acqueired Infection）主要是指病人在入院時既不存在、亦不處于潛伏期，而在住院期間獲得的感染，包括在醫(yī)院內獲得而于出院后發(fā)生的感染。醫(yī)院感染是全球普遍存在的問題，也是當前一個非常突出的公共衛(wèi)生問題。醫(yī)院感染不但給病人帶來極大痛苦，而且額外增加許多醫(yī)療費用，例如1998年某醫(yī)院發(fā)生龜分枝桿菌切口的嚴重醫(yī)院感染，僅用于感染病人住院和醫(yī)療的費用增加開支上億元。我國自20世紀80年代以來加強對醫(yī)院感染的監(jiān)測、管理和研究并取得了顯著成績。衛(wèi)生部于1999年下發(fā)新版《消毒技術規(guī)范》，2000年下發(fā)修改后的《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》；2001年又下發(fā)《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》，使醫(yī)院感染的診斷、管理、監(jiān)控有章可循，逐漸步入正規(guī)化。
㈠ 醫(yī)院感染的類型與特點
1、醫(yī)院感染的類型
醫(yī)院感染的類型大多數按感染病原體的來源分為內源性感染和外源性感染。
⑴ 內源性感染（endogenous infection）或稱自身感染（self-infection）是指病原體來自住院病人的本身。一種是體內細菌移位引起的感染，如菌血癥、腎移植病人肺部感染等；另一種為廣譜抗菌素大量、長時間應用后，正常菌群中敏感菌株被殺死，耐藥菌株或真菌過度繁殖，導致菌群失調癥（dysbacteriosis）或真菌性二重感染（superinfection）如真菌性肺炎和真菌性腸炎等。
⑵ 外源性感染（exogenous infection）是病人身體以外的的病原體通過一定的途徑進入體內引起的感染，如臨床檢查或治療過程中使用的各種導管、內窺鏡等被細菌污染或消毒不嚴格而發(fā)生的導管相關性感染（catheter-related infection）。
此外，醫(yī)院感染的類型還可以按人體感染部位分類。
2、醫(yī)院感染的特點
⑴ 醫(yī)院感染以內源性感染為主，多為散發(fā)，偶有暴發(fā)。
⑵ 醫(yī)院感染的病原體主要是條件致病菌或機會致病菌（opportunity pathogen），如大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、酵母樣真菌等；多重耐藥菌株(multi-resistant bacterium)和新型產酶菌株如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methecillin resistance staphylococcus aureus, MRSA）、高耐氨基糖苷類及耐萬古霉素的腸球菌（vancomycin resistant enterococcus, VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases, ESBLs）菌株、產頭孢菌素（AmpC）酶和產金屬酶菌株等的感染不斷增加。
⑶ 醫(yī)院感染的主要人群是住院病人，醫(yī)務人員感染率低。住院病人中免疫功能低下的老年人、嬰幼兒和血液病、肝硬化、糖尿病、癌癥病人及器官移植病人、重癥監(jiān)護病房（ICU）的病人和使用各種侵入性治療或接受免疫抑制劑治療的病人都是醫(yī)院感染的高危人群。
㈡ 醫(yī)院感染的流行病學
1、醫(yī)院感染率
⑴ 不同國家和不同地區(qū)的感染率不相同。美國的醫(yī)院感染率為5%~6%，澳大利亞為8.6%、英國為11.2%、德國為4.4%、泰國為7.6%、我國香港為10.5%，上海1999年為5.7%，我國醫(yī)院感染監(jiān)控網統(tǒng)計1998年6月至1999年5月醫(yī)院感染率為3.92%，2001年調查的30個省、自治區(qū)、直轄市193所醫(yī)院，醫(yī)院感染人次現患率為5.22%。
⑵ 不同類型醫(yī)院和不同科室之間醫(yī)院感染率有所差別。有作者報告國內某省1999年二級醫(yī)院感染率為2.92%，三級醫(yī)院感染率為4.55%，兒童醫(yī)院感染率為11.1%，腫瘤醫(yī)院感染率為4.33%；內科感染率為4.33%，外科感染率為3.71%。
2、住院病人醫(yī)院感染部位的分布：排在前六位的依次為呼吸道感染（48.7%），泌尿道感染（12.8%），手術部位感染（11.9%），胃腸道感染（10.9%）、皮膚組織感染（6.7%）和血液系統(tǒng)感染（2.1%）。美國1990年至1996年間調查尿道感染率為34%，外科傷口感染率為17%，下呼吸道感染率為13%，敗血癥為14%。
3、醫(yī)院感染的傳播方式
⑴ 接觸傳播：是醫(yī)院感染的最常見傳播方式。直接接觸（direct contact）傳播，主要是住院病人或醫(yī)務人員通過手直接接觸病原菌而發(fā)生的感染。該傳播方式完全可以采取洗手和戴手套來杜絕醫(yī)院感染傳播；間接接觸（indirect contact）傳播，主要是醫(yī)務人員的手或工作服污染了來自病人的病原菌，又將該病原菌污染醫(yī)療設施或病人用具等，再傳給其他的病人。
⑵ 糞—口傳播（fecal-oral transmission）：沙門菌和志賀菌通過糞—口傳播引起的醫(yī)院感染少見。
⑶ 空氣傳播：住院病人或其他人員吸入懸浮于空氣中的、經呼吸道傳播的細菌（如結核分枝桿菌）、病毒（如冠狀病毒）或真菌孢子等飛沫微粒后感染。為避免醫(yī)院感染的發(fā)生應做好室內通風和空氣消毒。
⑷ 血液傳播： 病人輸血或輸入血制品引起的肝炎或艾滋病等。
⑸ 侵入性操作將外源或自體細菌帶入無菌部位引起感染。
⑹ 醫(yī)院感染性疾病不同于傳染病，其傳染性一般較小。
⑺ 醫(yī)院感染細菌中，革蘭陰性桿菌居第一位，常見有銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和鮑曼不動桿菌；革蘭陽性球菌居第二位，有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、其他凝固酶陰性葡萄球菌、糞腸球菌和鏈球菌。真菌感染有增加趨勢，居第三位。
㈠ 醫(yī)院環(huán)境污染細菌的監(jiān)測
1、病房物體表面污染細菌的監(jiān)測
病房物體表面消毒處理后4小時內進行采樣，用浸有無菌生理鹽水的棉拭子在5×5 cm2 的物體表面往返涂抹5次，放入10ml采樣液內送檢。定量接種的平板放置35℃培養(yǎng)24~48h，觀察結果。物體表面每平方厘米的菌落總數的計算公式為：
物體表面菌落總數（CFU）/cm2= 平板上菌落平均數?采樣液稀釋倍數?采樣面積（cm2）
2、空氣中細菌監(jiān)測
在空氣消毒后、操作之前，用空氣采樣器或空氣沉降法采樣。空氣沉降法采樣簡便、經濟，但不能精確定量，采樣方法為：室內面積≤30m2，設內、中、外對角線3點，內、外布點部位距離墻1m處；室內面積＞30m2，設4角及中央5點，4角的部點部位距離墻1m處。將直徑9cm普通營養(yǎng)瓊脂平板放在各采樣點5分鐘后送檢。平板放置35℃培養(yǎng)24~48h，計算1m3空氣中的細菌數。沉降法采樣菌落數根據5分鐘內在100cm2培養(yǎng)基上降落的細菌數相當于10L空氣中含的細菌數。計算公式：空氣細菌總數CFU/m3=平板上平均菌落數（N）?{100?平板面積(A)}?{5 ?平板暴露時間(T)}?(1000?10)=50000N?AT
3、醫(yī)務人員手部污染細菌監(jiān)測
醫(yī)務人員的手消毒后，五指并攏，用浸濕的無菌棉拭子在雙手指屈面從指根到指端往返涂抹2次，將棉拭子放入含有中和劑的10ml采樣液管內送檢。定量接種后35℃培養(yǎng)24h，若無細菌生長放置48h ，計算每平方厘米生長的細菌數。手細菌總數（CFU/cm2）=平板上菌落平均數×采樣液稀釋倍數÷雙手涂抹面積（cm2）。
4、醫(yī)院環(huán)境污染細菌的監(jiān)測的衛(wèi)生學標準
（1）層流潔凈手術室和層流潔凈病房：空氣中菌落數不超過10個CFU/ m3，物體表面和醫(yī)務人員手部不超過5個CFU/ m2，而且無致病菌檢出為合格。
（2）普通手術室、產房、嬰兒室、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房、供應室潔凈區(qū)：空氣中菌落數不超過200個CFU/ m3，物體表面和醫(yī)務人員手部不超過5個CFU/cm2，而且無致病菌檢出為合格。
（3）兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、急診室、供應室的清潔區(qū)、各類普通病房、化驗室：空氣中菌落數不超過500個CFU/ m3，物體表面和醫(yī)務人員手部不超過10個CFU/cm2，而且無致病菌檢出為合格。
㈡ 消毒滅菌效果的監(jiān)測
1、高壓蒸汽滅菌效果的監(jiān)測：常用微生物監(jiān)測法，用嗜熱脂肪芽胞桿菌（ATCC7953或SSIK31株）為指示菌，每張紙片含菌量為5.0×105~5.0×106CFU，消毒滅菌后將指示菌紙片放入溴甲酚紫蛋白胨水培養(yǎng)基中，置56℃培養(yǎng)2~7天（按說明書操作），觀察培養(yǎng)基顏色變化，如果培養(yǎng)基不變色為無細菌生長，說明滅菌合格；如果培養(yǎng)基由紫色變?yōu)辄S色表示有細菌生長，查找原因后重新滅菌。同時用質控菌株做陽性對照。
2、紫外線殺菌效果監(jiān)測：測定紫外線燈管輻照度值。微生物監(jiān)測法是用枯草芽胞桿菌黑色變種（ATCC9372）作為指示菌監(jiān)測，確定殺菌有效的距離和時間后，殺菌率應達到99.9%以上為合格。
3、化學消毒劑效果的監(jiān)測：檢測化學消毒劑對一定濃度的標準菌株（如金黃色葡萄球菌（ATCC6538），菌液終濃度為106CFU/ml的最低殺菌濃度（MBC），以及化學消毒劑的殺菌率和殺菌指數。根據對照組菌數（Nc）和消毒組回收菌數（Nd）,以消毒劑作用時間5min,可計算出殺菌率和殺菌指數，殺菌率={(Nc－Nd)/ Nc}×100%。殺菌指數=LogNc－LogNd。一般要求中效殺菌劑的殺菌率應＞99.9%，殺菌指數達到3；高效殺菌劑的殺菌率應＞99.999%，殺菌指數達到5。
㈢ 醫(yī)院感染監(jiān)測的臨床意義
1、醫(yī)院感染的確定與分類診斷標準
⑴ 醫(yī)院感染的確定
下列屬于醫(yī)院感染：
① 無明確潛伏期的感染，入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。有明確潛伏期的感染，自入院時起，超過其常見潛伏期而發(fā)生的感染。
② 本次感染是在上次住院期間獲得的感染。
③ 在原有感染基礎上出現其它部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶）。
④ 在已知病原體感染部位分離出新的病原體（排除污染菌）
⑤ 新生兒經產道時獲得的感染。
⑥ 由于診療措施激活的潛伏性感染，如皰疹病毒、結核桿菌（TB）等的感染。
⑦ 醫(yī)務人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。
下列不屬于醫(yī)院感染：
① 新生兒經胎盤獲得的感染如巨細胞病毒、弓形體等，出生后48h內發(fā)生的感染
② 由創(chuàng)傷或非生物因子刺激產生的炎癥反應
③ 皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現。
⑵ 醫(yī)院感染的分類診斷標準
2001年衛(wèi)生部制定和頒發(fā)了醫(yī)院感染診斷標準（試行），規(guī)定了呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和腹部、中樞神經系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、皮膚和軟組織等醫(yī)院感染的診斷標準，可參照執(zhí)行。
2、醫(yī)院感染監(jiān)測的臨床意義
對醫(yī)院感染有計劃地進行全面的綜合性監(jiān)測或目標性監(jiān)測，有利于了解醫(yī)院感染的發(fā)病率或現患率、人體感染的好發(fā)部位和醫(yī)院感染的高危區(qū)；了解醫(yī)院感染病原體的種類、播散途徑，明確醫(yī)院感染的原因，以利采取有效預防措施，切斷感染途徑、合理選用抗菌素治療，加強醫(yī)院感染的管理，降低醫(yī)院感染率。
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