病例資料
患者男，58歲，因血糖控制不佳就診。糖尿病10余年，有高血壓、冠心病、高脂血癥病史，無糖尿病家族史，分別應用福辛普利、美托洛爾和非諾貝特治療。該患者初診時應用二甲雙胍+格列吡嗪控釋片治療，空腹血糖控制在7mmol/L，餐后2h血糖控制在10mmol/L；后因出現(xiàn)間斷蛋白尿應用預混人胰島素30R+二甲雙胍+吡格列酮控制血糖，空腹血糖≥10mmol/L，HbA1C>9%，此期間因骨折住院后，在院內(nèi)吃飯，血糖控制比較好，空腹和餐后分別為7mmol/L和10mmol/L，出院后血糖控制較差，后改為門冬胰島素30治療，最大劑量為早38U晚38U，但血糖控制不佳。查：身高168cm，體重89kg，BMI 31.89kg/m2。診斷為2型糖尿病。
給予門冬胰島素30早36u，晚34u餐前皮下注射，二甲雙胍0.85g bid，阿卡波糖50mg tid?；颊咴诨顒雍蟪霈F(xiàn)氣短，因此每日的運動方案為餐后散步，后停掉吡格列酮，空腹血糖≥10mmol/L，餐后血糖15-20mmol/L，HbA1C>9% ，繼續(xù)加大門冬胰島素30到早38u，晚38u，血糖沒有明顯變化?；颊咴黾右葝u素劑量，體重增加的很明顯，曾用利拉魯肽治療，效果也不明顯。
核心討論問題
1.此患者降糖方案如何調(diào)整？如何進行糖尿病管理？
專家在線點評概述
患者體重過大，病程10年，有蛋白尿，活動后氣短，說明心、腎臟器功能可能有問題。該患者血糖一直控制不好，應先找出什么原因引起的血糖難控制。
⑴患者為2型糖尿病，病程也不是很長，現(xiàn)在胰島素日劑量用到76u，相當于0.8u/kg/d，并非最大劑量1.0u/kg/d，但也不少。
⑵患者活動后氣短，可能存在心衰的癥狀，心衰可以引起應激激素增多，引起患者對胰島素不敏感現(xiàn)象。 因此應請心內(nèi)科會診，評估心功能，可以做超聲心動圖，看是否需要服用β受體阻滯劑、RAS系統(tǒng)阻斷劑、小劑量利尿劑等，如果患者心功能得到改善，則機體對胰島素的敏感性也會得到改善?；颊哌\動后出現(xiàn)心慌氣短，說明其不適合通過生活方式干預控制血糖，因此不要單純?yōu)榱藴p輕體重而增加運動量。
⑶必須告知患者一定要加強飲食控制，如果體重繼續(xù)增加，對腎臟、心臟都會造成傷害。如果患者空腹血糖仍在10mmol/L左右，則可以把晚餐前的門冬胰島素30上調(diào)至0.4-0.5u/kg/d，42u左右，如果在患者心功能改善后，增加胰島素仍不管用，則可以考慮增加一片DPP-4抑制劑。建議選擇利格列汀，因為它對腎功能不全患者患者不需要調(diào)整劑量，目前也沒有研究顯示利格列汀會增加心衰風險。如果沒有利格列汀也可以考慮使用西格列汀，因為它是在腎功能減退到中度以后才需要調(diào)整藥物劑量。患者只有蛋白尿，腎功能還可以，因此可以使用。但使用DPP-4抑制劑時，一定要告知家屬，國內(nèi)目前還沒有完成DPP-4抑制劑和胰島素的聯(lián)合注冊，國外是可以用的。再者也可以考慮把阿卡波糖的劑量增加到100mg tid，二甲雙胍增加到1.0g bid，使患者HbA1C控制到在8%左右即可。
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