話題再現(xiàn)
近日，護(hù)士小 A 在給一乳腺癌患者行靜脈穿刺時(shí)遇到了難題。
該患者入院診斷：雙乳癌術(shù)后多發(fā)轉(zhuǎn)移 TxNM1(皮膚、淋巴結(jié))IV 期。
患者于 2015-01 行右乳腺癌改良根治術(shù)，當(dāng)時(shí)在左上肢靜脈留置過 PICC 導(dǎo)管，留置一年后拔除；
2016-08 行左側(cè)乳腺癌切除術(shù) 左側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，后續(xù)靜脈給藥時(shí)多次在右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置深靜脈導(dǎo)管。
期間也曾考慮過在胸壁植入輸液港，經(jīng)手術(shù)醫(yī)生評(píng)估后其胸壁條件不適合植入輸液港。
直至 2018-11，B 超發(fā)現(xiàn)其右側(cè)頸內(nèi)靜脈近心端血栓形成，此后就改經(jīng)雙下肢外周靜脈穿刺輸液。
由于近三年來反復(fù)在下肢靜脈穿刺輸液，本來下肢可供選擇的外周靜脈并不多，這下比較明顯的外周靜脈都已經(jīng)呈條索狀了，細(xì)小的靜脈又不好打，真的是為難小 A 護(hù)士了。
最終，小 A 與主管醫(yī)生商量后，患者在左側(cè)頸內(nèi)靜脈留置了深靜脈導(dǎo)管。
那么問題來了：患者雖然做的是乳腺癌根治術(shù)，但手術(shù)已經(jīng)有 5、6 年了，雙上肢也沒有發(fā)生過淋巴水腫，我們能否偶爾一次經(jīng)上肢靜脈輸液呢？
經(jīng)查找相關(guān)文獻(xiàn)，并沒有找到明確的答案。
為此，筆者咨詢了三位不同三甲醫(yī)院的靜脈治療?？谱o(hù)士及腫瘤?？谱o(hù)士。
他們的答復(fù)是：乳腺癌根治術(shù)后同側(cè)上肢不建議靜脈輸液，主要是考慮到淋巴水腫的問題。何時(shí)可以恢復(fù)靜脈輸液缺乏相關(guān)循證依據(jù)。
淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)因素分析
有研究結(jié)果表明，患者的年齡、文化程度、淋巴結(jié)陽性數(shù)目、淋巴結(jié)清掃水平、腫瘤分期及大小、手術(shù)方式、放化療、并發(fā)癥、BMI、功能鍛煉、體內(nèi)化學(xué)物質(zhì)、基因、認(rèn)知及心理社會(huì)支持等都與乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生存在一定相關(guān)性。
其中與治療因素相關(guān)的主要包括以下幾個(gè)方面：
有研究顯示，行改良根治術(shù)的患者比局部腫塊切除術(shù)患者發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)高 6. 16 倍。
腋窩淋巴結(jié)清掃范圍過大會(huì)損傷大量淋巴管，使患肢淋巴液大量積聚，導(dǎo)致水腫。由于手術(shù)是淋巴水腫發(fā)生的不可改變因素，因此可通過改變手術(shù)方式減少淋巴水腫的發(fā)生率。
淋巴結(jié)清掃數(shù)目與乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生是否密切相關(guān)尚有爭(zhēng)議，還需要開展進(jìn)一步的研究來證實(shí)。
放療后微細(xì)的淋巴管狹窄或閉塞及皮下組織發(fā)生纖維化限制了淋巴回流，從而誘發(fā)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫。
研究發(fā)現(xiàn)，接受放療組上肢淋巴水腫發(fā)生率是未行放療者的 2 倍。接受放射治療的乳腺癌患者發(fā)生術(shù)后淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)更高，放療前應(yīng)早期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防性干預(yù)以降低術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率或減輕其嚴(yán)重程度。
化療對(duì)術(shù)后淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)影響的研究結(jié)果尚存在爭(zhēng)議，還需要進(jìn)行進(jìn)一步研究。
Kilbreath 等研究認(rèn)為，患肢抽血會(huì)增加乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 而患側(cè)輸液不會(huì)增加發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
但 BeviLacqua 等研究結(jié)果表明，患側(cè)手臂輸液會(huì)增加乳腺癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率。因此，在乳腺癌術(shù)后患者的護(hù)理常規(guī)中，要求避免在患肢抽血及輸液等，以減輕患者不適及術(shù)后并發(fā)癥。
乳腺癌術(shù)后同側(cè)可以采血嗎？
關(guān)于靜脈采血穿刺靜脈的選擇，國(guó)家衛(wèi)健委會(huì) 2020-03-26 發(fā)布、2020-10-01 實(shí)施的《靜脈血液標(biāo)本采集指南》中有如下規(guī)定：
1. 首選手臂肘前區(qū)靜脈，優(yōu)先順序依次為正中靜脈、頭靜脈及貴要靜脈。
2. 當(dāng)無法在肘前區(qū)的靜脈進(jìn)行采血時(shí)，也可選擇手背的淺表靜脈。全身嚴(yán)重水腫、大面積燒傷等特殊患者無法在肢體找到合適的穿刺靜脈時(shí)，可選擇頸部淺表靜脈、股靜脈采血。
3. 不宜選用手腕內(nèi)側(cè)的靜脈，穿刺疼痛感明顯且容易損傷神經(jīng)和肌腱。不宜選用足踝處的靜脈，可能會(huì)導(dǎo)致靜脈炎、局部壞死等并發(fā)癥。
4. 其他不宜選擇的靜脈包括：乳腺癌根治術(shù)后同側(cè)上肢的靜脈（3 個(gè)月后，無特殊并發(fā)癥可恢復(fù)采血），化療藥物注射后的靜脈，血液透析患者動(dòng)靜脈造瘺側(cè)手臂的血管，穿刺部位有皮損、炎癥、結(jié)痂、疤痕的血管。
從中可見：乳腺癌根治術(shù)后同側(cè)上肢的靜脈，在 3 個(gè)月后，如無特殊并發(fā)癥可恢復(fù)采血。
乳腺癌術(shù)后同側(cè)可以輸液?jiǎn)幔?/span>
在 2016 版 INS 靜脈治療指南中，關(guān)于經(jīng)外周靜脈留置針靜脈通路選擇有提到其中一條：
對(duì)于所有患者：選擇穿刺部位應(yīng)避開接受該側(cè)乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、淋巴水腫或動(dòng)靜脈瘺/移植的上肢末端；在對(duì)身體該側(cè)進(jìn)行放射治療后；或腦血管意外后的患肢等。
從中可見：乳腺癌患者接受該側(cè)乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、淋巴水腫的上肢，以及對(duì)身體該側(cè)進(jìn)行放射治療后，應(yīng)避免選擇在該側(cè)肢體進(jìn)行靜脈輸液。但具體是終生或是根據(jù)患者具體情況，并沒有明確的時(shí)間規(guī)定。
乳腺癌根治術(shù)后同側(cè)肢體一定不能用來化療輸液?jiǎn)幔?/span>
對(duì)于術(shù)后時(shí)間已久，又不適合植入輸液港的病人，標(biāo)準(zhǔn)是否可以適當(dāng)放寬？
對(duì)于以上問題，不知大家在臨床上是如何操作的？歡迎大家留言分享你的觀點(diǎn)。
排版：張潔
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