何向明，鄒德宏
浙江省腫瘤醫(yī)院
隨著乳腺癌綜合治療的不斷進(jìn)展，乳腺癌患者生存期越來越長，因此，對(duì)生存質(zhì)量的需求也就越來越高。淋巴水腫是乳腺癌治療后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生嚴(yán)重影響乳腺癌患者的生存質(zhì)量。如何有效治療淋巴水腫是目前的難題。全文將對(duì)乳腺癌相關(guān)的上肢淋巴水腫的治療進(jìn)展作一綜述。
乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤，每年新發(fā)病例約16.9萬例，截至2008年我國總計(jì)169452例新發(fā)浸潤性乳腺癌，占全世界的12.2%，并呈逐年上升趨勢(shì)【1】。隨著乳腺癌早診早治的開展及綜合治療的進(jìn)展，長期生存的乳腺癌病患越來越多，治療后生存質(zhì)量的維護(hù)越來越受到重視。上肢淋巴水腫是乳腺癌治療后常見的并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道，乳腺癌相關(guān)淋巴水腫發(fā)生率為2%～65%【2】。如何有效治療淋巴水腫對(duì)于改善乳腺癌患者的生存質(zhì)量具有重要的意義。本文就乳腺癌治療后上肢淋巴水腫的診治進(jìn)展作一綜述。
1 淋巴水腫發(fā)生原因及發(fā)生概率
淋巴水腫的發(fā)生主要是由于淋巴回流系統(tǒng)中的毛細(xì)血管和小靜脈微血管濾過率失調(diào)，血管擴(kuò)張、再生導(dǎo)致的流量增加不能被存在阻塞情況的淋巴靜脈系統(tǒng)充分回流，從而導(dǎo)致水腫的發(fā)生。乳腺癌水腫具體原因是頭靜脈屬支的結(jié)扎使血液回流障礙、淋巴結(jié)清掃使淋巴管路堵塞，使組織液積聚在組織間隙【3】。淋巴水腫的發(fā)生與治療模式有很大的關(guān)系，在外科治療中，行前哨淋巴結(jié)活檢者，其淋巴水腫發(fā)生率平均為6.3%（0～23%），行腋窩淋巴結(jié)清掃者，其淋巴水腫發(fā)生率平均為22.3%（11%～57%）【4】。我們?nèi)钥梢詮亩鄠€(gè)研究中顯示出放療的影響【4，5】，在行乳腺或胸壁照射患者中，淋巴水腫的發(fā)生率為14.5%，而在行乳房或胸壁照射聯(lián)合鎖骨區(qū)照射者中，淋巴水腫的發(fā)生率為31.5%，在乳房或胸壁照射、鎖骨區(qū)照射及腋窩照射者中，其淋巴水腫的發(fā)生率為41.4%。關(guān)于化療，是否會(huì)導(dǎo)致淋巴水腫的發(fā)生，目前尚不明確，但有研究認(rèn)為化療會(huì)增加淋巴水腫的發(fā)生率【6】，也有研究認(rèn)為不會(huì)【7】。另外，腋窩積液、感染、年齡、體重等因素均可以引起淋巴水腫【3】。不過在臨床觀察中，部分同樣經(jīng)抗腫瘤治療的患者并不會(huì)出現(xiàn)淋巴水腫。一個(gè)可能的解釋是不同的患者具有不同的基因背景，即基因的多態(tài)性；同樣，基因的突變也會(huì)增加術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生【8】。
2 淋巴水腫表現(xiàn)及治療方法
乳腺癌淋巴水腫典型表現(xiàn)形式是腫脹，以上肢腫脹為主，可有疼痛及功能障礙的伴隨癥狀。為了減少腫脹程度和緩解癥狀，恢復(fù)正常功能，需要對(duì)淋巴水腫進(jìn)行治療。目前治療淋巴水腫的方法可分為保守治療和手術(shù)治療兩大類。
2.1 標(biāo)準(zhǔn)治療
目前保守治療主要指的是綜合消腫療法（CDT），是近幾年來興起的治療淋巴水腫的方法之一，對(duì)于有完整淋巴回流的水腫患者效果尤為明顯，包括：①人工淋巴引流（MLD）；②壓力繃帶治療；③皮膚護(hù)理等【9】?；颊咭话阈枰邮苊恐?d、每天2h的人工淋巴引流按摩，持續(xù)3～8周，該過程完成后，再經(jīng)過長時(shí)間的皮膚護(hù)理及鍛煉，并使用專用的繃帶包扎患肢，以完成整個(gè)CDT治療過程。一研究概括分析了2004～2011年之間的關(guān)于CDT的26項(xiàng)研究，其中9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，證實(shí)CDT可有效地減輕上肢淋巴水腫、提高生活質(zhì)量【9】。一般情況下，經(jīng)過完整的CDT治療，患肢體積平均下降50%～63%，若能一直堅(jiān)持，甚至能達(dá)到79%【10】。因此國際淋巴學(xué)學(xué)會(huì)（ISL）推薦CDT治療模式作為治療上肢水腫的有效方法之一，與手術(shù)相比，此方法副作用少、效果持久，但不足之處在于治療時(shí)間長，需要患者很好的配合。
2.2 鍛煉、藥物及激光治療
鍛煉、藥物治療也屬于保守治療。NCCN指南建議腫瘤患者保持健康的生活方式，特別對(duì)于淋巴水腫中度風(fēng)險(xiǎn)者，鍛煉可減少不良事件【8】。一項(xiàng)2004～2010年收集的19項(xiàng)研究【11】顯示，恰當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)不但不會(huì)增加患淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)或加重淋巴水腫還可以增加肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍【12】。盡管如此，關(guān)于運(yùn)動(dòng)與淋巴水腫的關(guān)系的研究目前不多，但是，適當(dāng)?shù)腻憻挷⒉粫?huì)加重淋巴結(jié)水腫的發(fā)生是明確的。藥物治療包括使用利尿劑、中醫(yī)辨證治療、中藥外敷等方法【13】，也對(duì)部分患者有效，但仍處在研究中；同樣，激光治療也被發(fā)現(xiàn)在部分患者有效【14】，但研究也不多。
2.3 手術(shù)治療
在過去的10年中，手術(shù)往往運(yùn)用于保守治療無效的淋巴水腫中。盡管如此，手術(shù)的治療效果目前仍有待證實(shí)【15】。手術(shù)治療淋巴水腫的方式多種多樣，其目的在于降低淋巴系統(tǒng)負(fù)荷，提高淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)能力，包括局部切除術(shù)、吸脂術(shù)、淋巴重建和組織轉(zhuǎn)移手術(shù)等。
局部切除術(shù)最早出現(xiàn)的模式是1912年的Charles模式，其最初設(shè)計(jì)是運(yùn)用于減輕陰囊的淋巴水腫【16】。對(duì)于上肢淋巴水腫，一般取上肢內(nèi)側(cè)長梭形切口，切除切口外側(cè)多余的皮瓣縫合傷口，切除病變部位的淺表淋巴管是手術(shù)成功的關(guān)鍵。其優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)于晚期的淋巴水腫患者及過度焦化的患者也能起到一定的作用。局限在于僅切除局部腫脹組織，并不能治愈淋巴水腫，有多種潛在的并發(fā)癥，如再次發(fā)生腫脹，傷口愈合不良和感染等【17】。Salgado等【18】研究中報(bào)道，術(shù)后經(jīng)過17.8個(gè)月觀察，能減輕21%淋巴水腫。
吸脂術(shù)最常見于整形美容手術(shù)，應(yīng)用于治療淋巴水腫，其優(yōu)點(diǎn)在于可選擇性去除腫脹組織并保持皮膚的完整性，效果短期內(nèi)明顯，創(chuàng)傷也比局部切除術(shù)少【15】。但其局限性在于不能逆轉(zhuǎn)或減緩淋巴系統(tǒng)的病理生理發(fā)展過程。重度纖維化的患者因抽吸時(shí)纖維組織產(chǎn)生阻力，使吸脂術(shù)具有一定的難度。主要并發(fā)癥是感染、傷口延遲愈合等。在一項(xiàng)基于6項(xiàng)臨床研究的綜合分析中，入組了101例上肢水腫患者，經(jīng)過吸脂治療后，平均上肢體積縮小了94.7%（18%～123%）【4】。值得一提的是，研究中大部分患者在抽脂后進(jìn)行了患肢穿戴壓力襪，以維持治療效果【19】。
利用微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行淋巴重建是一種可選擇的治療淋巴水腫的方法。常見的手術(shù)方式為淋巴結(jié)靜脈吻合術(shù)，即將淋巴管連帶的淋巴結(jié)切成兩瓣，把淋巴結(jié)斷面與鄰近的靜脈行端端或端側(cè)吻合。常用的是將腋窩淋巴結(jié)吻合于頭靜脈，腘窩淋巴結(jié)吻合于股靜脈，或?qū)⒏构蓽狭馨徒Y(jié)吻合于大隱靜脈。其優(yōu)點(diǎn)在于有效降低了患肢蜂窩織炎的發(fā)生率，水腫癥狀也可以明顯改善；不足之處在于術(shù)后可能出現(xiàn)倒流現(xiàn)象，導(dǎo)致手術(shù)失敗，遠(yuǎn)期效果不理想，手術(shù)難度也較大【20】。在關(guān)于淋巴重建的17項(xiàng)研究中，入組2251例患者，進(jìn)行淋巴靜脈吻合，經(jīng)過8.9～120個(gè)月觀察，患肢體積可有2%～91.7%不等的下降【4】。
帶蒂淋巴結(jié)皮瓣組織轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)首次由Raju和Chang等于1979年在動(dòng)物上進(jìn)行了研究，并在1982年首次應(yīng)用于患者【21】。該術(shù)式主要是將淋巴結(jié)移植到腋窩或遠(yuǎn)端的手臂/前臂，從而恢復(fù)正常的淋巴回流，其皮瓣一般取自腹股溝、頦下、鎖骨上等。原理在于淋巴管具有強(qiáng)大的再生能力，淋巴結(jié)的節(jié)律收縮起到“泵”的作用，從而形成新的淋巴循環(huán)系統(tǒng)，減輕水腫的發(fā)生；其主要并發(fā)癥為皮瓣失活、供體部位發(fā)生淋巴水腫及感染等【22】。其減輕水腫的能力從22%～81%不等【4】。
手術(shù)治療淋巴水腫是一種有創(chuàng)的操作方式，較保守治療，其減輕淋巴水腫的短期效果好，遠(yuǎn)期仍會(huì)有反復(fù)。目前，已經(jīng)有多項(xiàng)研究在進(jìn)行手術(shù)、保守聯(lián)合的治療方式，初步結(jié)果提示具有良好的治療效果【23】。
3 問題與展望
目前乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的治療是一項(xiàng)臨床難題，現(xiàn)階段的治療強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主；雖然目前針對(duì)淋巴水腫的治療手段很多，但每種治療手段均有其適應(yīng)證及局限性，所以充分評(píng)估患者淋巴水腫的成因及嚴(yán)重程度，并根據(jù)個(gè)體差異制定綜合治療方案是目前淋巴水腫治療的關(guān)鍵。近年來顯微外科技術(shù)、淋巴反向作圖技術(shù)【24】和乳腺外科技術(shù)、尤其是前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的進(jìn)步【25】，以及綜合治療手段的多樣化，為淋巴水腫的治療帶來新的希望，且有希望從根本上治療術(shù)后淋巴水腫的癥狀。
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原文參見：中國腫瘤. 2017;26(3):210-213.
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