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中華乳腺病雜志2016年8月第10卷第4期

乳房是重要的女性器官，常規(guī)乳腺手術(shù)須在乳房表面取足夠長的切口以實現(xiàn)手術(shù)野的顯露，巨大切口造成的乳房缺失和手術(shù)并發(fā)癥可影響女性形體美觀并造成心理傷害，因此臨床實踐中應(yīng)在保障療效的前提下盡可能的減少創(chuàng)傷。

腔鏡技術(shù)在乳腺外科的應(yīng)用改變了傳統(tǒng)的手術(shù)方式，其不僅具有良好的療效，亦降低了手術(shù)造成的創(chuàng)傷。

乳腺腔鏡手術(shù)的基本技術(shù)

設(shè)備要求

主要設(shè)備包括攝像系統(tǒng)、監(jiān)視器、冷光源、充氣設(shè)備、高頻電刀主機及超聲刀主機等。

乳腺腔鏡手術(shù)與其他有自然腔隙的腔鏡手術(shù)的不同之處在于需要專用的吸脂設(shè)備。

麻醉和術(shù)中監(jiān)護要求

推薦氣管插管全身麻醉。

胸腔鏡內(nèi)乳淋巴鏈清掃術(shù)需要雙腔氣管插管，術(shù)中需要單肺通氣，以保證手術(shù)一側(cè)肺萎陷。

術(shù)中應(yīng)全程監(jiān)護生命體征變化, 用CO2維持操作空間時應(yīng)檢測動脈血CO2濃度。

體位

手術(shù)體位采用仰臥，患側(cè)肩背部墊高15°，必要時搖手術(shù)床使其進一步向健側(cè)傾斜，以方便腔鏡下手術(shù)操作。

患肢外展90°，或?qū)⑸现吧?，前臂屈?0°固定在頭架上，以免上肢外展位影響腔鏡的觀察角度。

建立操作空間的方法

乳腺腔鏡操作空間的建立一般采用吸脂與分離相結(jié)合的方法。

維持操作空間的方法

①充氣法：充氣法為臨床常用方法，經(jīng)溶脂、吸脂形成操作空間,通過充氣設(shè)備將CO2充入手術(shù)野，維持CO2 壓力在6-10mmHg，在密閉的氣腔空間進行手術(shù)操作。

②牽拉法：經(jīng)皮膚小切口分離皮下組織形成一定間隙，通過特制的拉鉤/用縫線/布巾鉗懸吊皮膚以形成足夠的操作空間。

③兩者相結(jié)合的方法：即在充氣法建立的空間不夠大時輔以牽拉法以擴大空間。

腔鏡操作技術(shù)

乳腺腔鏡操作應(yīng)在監(jiān)視器觀察下進行。

一般部位的脂肪和纖維組織分離可用電鉤、電剪操作，重要神經(jīng)、血管旁操作應(yīng)使用超聲刀進行，以避免意外損傷。應(yīng)使用超聲刀離斷較大血管，必要時需先用生物夾夾閉血管后再行切斷。

切斷乳頭下方大乳管時，應(yīng)注意保護乳頭區(qū)血供。

標(biāo)本取出

乳腺良性病灶切除后，為保護手術(shù)切口可將標(biāo)本切小后經(jīng)穿刺孔取出，惡性腫瘤手術(shù)標(biāo)本必須保持完整。

標(biāo)本取出時應(yīng)避免標(biāo)本直接接觸切口，以防切口處發(fā)生種植轉(zhuǎn)移。

手術(shù)結(jié)束前沖洗和檢查

手術(shù)結(jié)束前應(yīng)沖洗整個術(shù)野腔隙（惡性腫瘤手術(shù)切除后術(shù)野應(yīng)用滅菌蒸餾水沖洗），再次仔細檢查經(jīng)充分沖洗后的術(shù)野，并徹底止血。

引流和傷口包扎

腔鏡乳腺切除術(shù)和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)等創(chuàng)面較大，術(shù)后應(yīng)于腔隙中放置引流管。

引流管可利用穿刺鞘口引出或另取切口引出，并行持續(xù)負壓吸引，應(yīng)妥善固定引流管并保證引流通暢、有效。

傷口包扎應(yīng)有利于觀察乳頭乳暈變化，同期假體植入整形者須在假體周圍適當(dāng)加壓包扎固定。

術(shù)前準備

一般術(shù)前檢查與常規(guī)手術(shù)要求相同。

術(shù)前須禁食6h以上，對于伴有可能影響手術(shù)的心肺疾病、高血壓、糖尿病、嚴重貧血和凝血功能障礙等疾病的患者，應(yīng)在伴隨疾病得到控制或改善后實施手術(shù)。

術(shù)前應(yīng)盡量通過超聲、X線檢查精確定位病灶，并排除各種手術(shù)禁忌證。

術(shù)后觀察和處理

術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征，觀察乳頭乳暈變化以及引流液的性質(zhì)和引流量，注意維持水、電解質(zhì)和酸堿代謝平衡。

術(shù)后應(yīng)根據(jù)病情需要，在圍手術(shù)期適當(dāng)給予患者抗生素治療，對于惡性腫瘤患者,應(yīng)根據(jù)乳腺癌治療原則進行術(shù)后放射治療、化療及內(nèi)分泌治療等綜合治療。

常見并發(fā)癥和處理

皮下氣腫

采用CO2充氣方式建立操作空間時，氣腔壓力過大可造成手術(shù)區(qū)以外的皮下氣腫，嚴重者可發(fā)展至頸部甚至發(fā)生縱膈氣腫壓迫靜脈。

術(shù)中應(yīng)隨時注意充氣壓力，避免壓力過高造成手術(shù)區(qū)以外的皮下氣腫。

高碳酸血癥

良好的正壓通氣可保證體內(nèi)過多的CO2排出，避免導(dǎo)致高碳酸血癥。

術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測并保持血氣分析指標(biāo)（如動脈血氧分壓及二氧化碳分壓等）在正常范圍內(nèi)，避免出現(xiàn)高碳酸血癥。

出血性并發(fā)癥

乳腺腔鏡手術(shù)中非重要部位的出血點可用電凝止血，對于較大的血管，使用超聲刀止血更加安全可靠。

術(shù)后出血多因腔鏡手術(shù)中止血不徹底所致，因此，手術(shù)完成后應(yīng)再次仔細檢查整個術(shù)野，認真止血。

術(shù)后應(yīng)注意觀察引流情況，若每日出血量超過400ml，則應(yīng)手術(shù)止血，可將原切口打開，插入腔鏡，反復(fù)沖洗清除積血，找到出血點并妥善止血。

皮瓣和乳頭、乳暈壞死

皮瓣壞死多因用懸吊法建立操作空間時拉鉤過度牽拉損傷或電凝燒灼損傷所致，因此術(shù)中應(yīng)特別注意游離皮瓣的厚度和電凝操作時間。

皮下全乳腺切除術(shù)后發(fā)生乳頭、乳暈壞死多由血運障礙引起，術(shù)中應(yīng)特別注意保護真皮下血管網(wǎng)。

切斷乳管時應(yīng)避免用超聲刀或電刀長時間操作，直接使用超聲刀切斷乳管束可因局部過熱導(dǎo)致細小血管熱損傷，從而導(dǎo)致術(shù)后乳頭壞死，應(yīng)注意避免。

常用腔鏡手術(shù)

腔鏡輔助小切口乳腺癌改良根治術(shù)

腔鏡輔助乳腺癌改良根治術(shù)即在常規(guī)手術(shù)原則下借助腔鏡技術(shù)完成的小切口乳腺癌改良根治術(shù)，其優(yōu)勢在于直視下進行腔鏡操作，易于掌握手術(shù)層次和游離皮瓣厚度，術(shù)中可避免對腫瘤的擠壓，更加符合無瘤手術(shù)的原則。

手術(shù)適應(yīng)證

適用于乳房松弛下垂不明顯且符合以下條件之一者

①有保乳指征但不愿接受保乳手術(shù)的乳腺癌患者；

②臨床IIa期乳腺癌,無明顯皮膚和深部浸潤；

③保留乳頭乳暈復(fù)合體要求腫瘤邊緣至乳暈邊緣的距離≥2cm，且術(shù)前超聲或X線檢查證實乳頭乳暈部無癌細胞浸潤征象；

④腋窩淋巴結(jié)無明顯腫大、融合及與腋靜脈無明顯粘連。

麻醉和體位

推薦采用氣管插管全身復(fù)合麻醉，患者術(shù)側(cè)肩背部墊高，手術(shù)床稍傾斜以便于腔鏡操作。

切口選擇

取以腫瘤為中心的橫梭形切口，若術(shù)前超聲或X線檢查證實腫瘤位于乳腺組織內(nèi)，無皮下浸潤時，可取腫瘤上方切口，但需冰凍報告皮下切緣陰性。

切口不需向兩側(cè)擴大，若腫瘤位于乳房內(nèi)側(cè)，則附加腋窩下皺襞橫切口或行腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

若腫瘤位于乳房中央?yún)^(qū)或距離乳暈小于2cm，則切除乳頭乳暈復(fù)合體。

乳房切除手術(shù)程序

取5-10cm切口，皮瓣游離范圍同常規(guī)乳腺癌改良根治術(shù)，厚約0.5cm，靠近乳房邊緣時稍增厚。

先用電刀分離皮瓣，到難以直視下手術(shù)時則用腔鏡輔助操作，采用牽拉法建立操作空間，用超聲刀等分離至預(yù)定范圍。

由于小切口的限制，可先將乳腺組織整塊切除并移出術(shù)野，取出乳腺標(biāo)本可為腋窩淋巴結(jié)清掃提供充分的空間。

腋窩淋巴結(jié)清掃方法

①順序手術(shù)方法：即在乳腺取出后，使用常規(guī)手術(shù)器械及腔鏡手術(shù)器械直接進入腋窩，解剖、分離、結(jié)扎等均無困難。如乳房切口距離腋窩較遠且需行II、III水平腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)時，可在分離腋窩脂肪淋巴組織后在腋窩下方附加小切口置入trocar完成II、III水平腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后該小切口可用于引出引流管。

②另一種方法是將吸脂法腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)與腔鏡輔助小切口乳腺切除術(shù)相結(jié)合，先完成吸脂法腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)再行腔鏡輔助乳腺切除，亦可達到常規(guī)乳腺癌改良根治術(shù)的要求，并可簡化腋窩手術(shù)過程。

標(biāo)本術(shù)中檢查

術(shù)中取距離腫瘤最近兩側(cè)梭形皮膚切緣和保留乳頭后方乳腺組織送冰凍切片檢查,確保無癌殘留,并在切除標(biāo)本乳頭下腺體處縫線標(biāo)記,術(shù)后行常規(guī)病理檢查。

沖洗和引流

完成手術(shù)后常規(guī)沖洗、腋下放置引流管,術(shù)后行持續(xù)低負壓吸引,不加壓包扎。

術(shù)后處理

手術(shù)完畢后在切口包扎,要露出乳頭乳暈以利于術(shù)后觀察乳頭血液供運情況。術(shù)后引流管行低負壓吸引,每日記錄引流液的量和顏色,引流液變?yōu)榈S色且引流量每日少于 10 ml 后拔除引流管。因術(shù)中冰凍切片和術(shù)后病理檢查可確保皮膚切緣和乳頭乳暈復(fù)合體下的腺體組織無癌殘留,術(shù)后胸壁不需附加放射治療。

腔鏡乳房皮下腺體切除術(shù)

手術(shù)適應(yīng)證

①較早期乳腺癌,腫瘤未侵及乳頭乳暈及皮下組織,但患者不愿行保乳術(shù)或因多中心病灶不宜接受保乳手術(shù)者;

②較大范圍的 DCIS 需行全乳切除術(shù)者;

③因乳腺癌易感基因陽性或高危乳腺癌家族史者有乳腺癌前病變需行預(yù)防性乳房切除者;

④導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病有不典型增生者;

⑤乳腺增生病有較大范圍的小鈣化且活檢證實有不典型增生者;

⑥重度男性乳房發(fā)育癥。

麻醉和體位

采用氣管插管全身復(fù)合麻醉?；颊呷⊙雠P位,上肢外展90°，將上肢固定于頭架上,調(diào)整手術(shù)床使手術(shù)側(cè)抬高15°。

吸脂和放置trocar

在乳房外上邊緣外側(cè)的腋橫紋處,腋中線后方的乳房邊緣外側(cè),以及乳房下緣的外下側(cè)分別取0.5cm的切口。用粗長穿刺針在乳房皮下及乳房后間隙均勻注入溶脂液。溶脂10min后用帶側(cè)孔的吸引管插入乳房皮下及乳房后間隙充分吸脂。吸脂時注意避免吸引器的側(cè)孔朝向皮膚或胸肌筋膜,以保留皮膚的血供并保留胸肌的完整性。經(jīng)前述切口分別置入trocar并充入CO2氣體,維持充氣壓力在6~10mmHg之間。

手術(shù)方法

充分吸脂后真皮下血管網(wǎng)可保持完整,腺體與皮膚之間只有Cooper韌帶和乳頭后方的大乳管與皮膚和乳頭相連,而后間隙只有Cooper韌帶在腺體與胸肌筋膜間相連。在腔鏡監(jiān)視下用電凝鉤和分離鉗在乳房皮下和腺體間游離切斷Cooper韌帶。切斷乳頭后腺體及大導(dǎo)管時應(yīng)避免破壞乳暈皮下的血管網(wǎng)。經(jīng)后間隙沿腺體邊緣依次切斷外下、內(nèi)側(cè)、上方和外上與周圍筋膜附著的纖維組織,完整切除腺體,術(shù)中遇有較大血管時應(yīng)用超聲刀止血。

標(biāo)本取出

延長腋窩切口至3~5cm,將切除的乳腺組織取出。

沖洗和引流

徹底沖洗并再次檢查、止血。乳房殘腔內(nèi)置乳膠引流管,一般經(jīng)外下方trocar切口引出并固定?？p合其他兩處切口。

術(shù)后處理

對于乳房較大者,因皮膚較松弛易導(dǎo)致乳頭偏移,故應(yīng)適當(dāng)調(diào)整使兩側(cè)對稱。乳房表面適當(dāng)包扎以避免乳頭移位,并暴露乳頭乳暈以利于術(shù)后觀察乳頭血供情況。引流管行低負壓吸引,引流量每日少于10ml后拔除引流管。

腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)

手術(shù)適應(yīng)證

乳腺癌患者具備常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)指征,且同時具備下列條件者

①無腋窩手術(shù)史;

②臨床檢查、超聲和X線檢查腋窩淋巴結(jié)分級均≤N2;

③腫大的淋巴結(jié)與腋血管、神經(jīng)無明顯粘連者。

麻醉和體位

采用氣管插管全身復(fù)合麻醉。患者取仰臥位,上肢外展90°。將上肢固定于頭架上,調(diào)整手術(shù)床使手術(shù)側(cè)抬高15°。

標(biāo)記腋窩范圍以及trocar入口

如僅進行腔鏡下的腋窩淋巴結(jié)清掃,trocar入口分別位于乳房下皺襞上方1~ 2cm 腋前線、腋后線及腋窩最下方,并呈三角形分布,以方便手術(shù)操作。若需同時行腔鏡乳房皮下腺體切除時,應(yīng)盡量使trocar入口包括在乳房手術(shù)的切口之內(nèi)。

溶脂和吸脂方法

術(shù)前標(biāo)記腋窩范圍,將溶脂液200-400ml注射至腋窩脂肪組織層內(nèi),注意注射至腋頂部和胸大肌下方時應(yīng)避免將溶脂液注入血管內(nèi)。對于腋窩有副乳腺的患者,應(yīng)注意在皮下及深層逐層均勻注入溶脂液。吸脂入口可選用術(shù)前標(biāo)記的trocar入口,用帶側(cè)孔的金屬吸引管插入腋窩脂肪層中充分吸脂。吸脂過程中避免側(cè)孔朝向腋靜脈、胸側(cè)壁以及背闊肌前緣,以免引起神經(jīng)和血管的損傷。

探查和補充吸脂

充入CO2氣體,氣腔壓力維持在8mmHg左右。在腔鏡下,充分溶脂、吸脂后的腋腔內(nèi)主要有纖維結(jié)締組織、淋巴管、淋巴結(jié)、神經(jīng)、血管和少量脂肪組織，橫行走行的肋間臂神經(jīng)也清晰可見。觀察如有吸脂不充分處可在腔鏡引導(dǎo)下補充吸脂。

手術(shù)程序

剪斷腋窩部分纖維結(jié)締組織,盡量保留肋間臂神經(jīng)。用電凝鉤或超聲刀沿胸大肌外緣向腋窩深層游離,沿胸小肌外緣切開喙鎖筋膜,顯露腋靜脈。沿腋靜脈下方用超聲刀切斷縱向的腋靜脈的細小屬支和淋巴管分支,清除外側(cè)群淋巴結(jié)和脂肪組織;顯露胸背神經(jīng)和胸長神經(jīng)根部,清除胸長和胸背神經(jīng)間的淋巴結(jié)和脂肪組織,即完成I水平腋窩淋巴結(jié)清掃。然后向內(nèi)側(cè)清除胸小肌后方腋靜脈下方的淋巴結(jié)即完成II水平腋窩淋巴結(jié)清掃。

標(biāo)本取出

清掃的淋巴組織可直接從10mmtrocar取出或待乳房手術(shù)完成后經(jīng)乳房切口取出。

沖洗和引流

用滅菌蒸餾水徹底沖洗手術(shù)野。腋窩常規(guī)放置乳膠引流管,從背闊肌前緣的 trocar切口引出并固定。

標(biāo)本處理和送檢

腔鏡手術(shù)完畢后吸脂液用雙層紗布過濾,尋找淋巴結(jié);將清掃的腋窩淋巴結(jié)從纖維脂肪組織中分離出來,計數(shù)并全部送病理檢查。

術(shù)后處理

同常規(guī)手術(shù)。

腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)

手術(shù)適應(yīng)證

符合常規(guī)開放條件下前哨淋巴結(jié)活檢的乳腺癌患者。

前哨淋巴結(jié)活檢

示蹤劑可采用同位素锝硫膠體與亞甲藍或納米炭聯(lián)合、吲哚花青綠與亞甲藍聯(lián)合或單獨用亞甲藍示蹤,示蹤劑的注射時間和部位與開放手術(shù)相同。

麻醉和體位

采用氣管插管全身復(fù)合麻醉?；颊呷⊙雠P位,上肢外展90°。將上肢固定于頭架上,調(diào)整手術(shù)床使手術(shù)側(cè)抬高15°。

標(biāo)記腋窩范圍以及trocar入口

同腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

溶脂和吸脂方法

同腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃,但注射溶脂液的范圍主要是在前哨分布區(qū)域,注射量也相應(yīng)減少。

手術(shù)程序

前哨淋巴結(jié)解剖位置的體表投影需在溶脂、吸脂前經(jīng)同位素或熒光前哨淋巴結(jié)探測儀確定,并在腋窩處皮膚相應(yīng)位置作標(biāo)記。在腔鏡下切斷觀察孔與操作孔前方的纖維組織后,將腔鏡與操作器械行進至前哨淋巴結(jié)的解剖位置或其附近,通過探查或稍作分離,多數(shù)情況下腔鏡可直接觀察到藍染的淋巴結(jié),切斷其周圍的纖維組織,將藍染淋巴結(jié)及其周圍的腫大淋巴結(jié)一并切除并通過腋窩小切口或乳房切口取出。

沖洗和引流

用滅菌蒸餾水徹底沖洗術(shù)野。腋窩常規(guī)放置乳膠引流管,從背闊肌前緣的trocar切口引出并固定。

標(biāo)本處理和送檢

前哨淋巴結(jié)取出后,進行分離計數(shù)并送冰凍切片檢查。

術(shù)后處理

同常規(guī)手術(shù)。

腔鏡下保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治加一期假體植入乳房重建術(shù)

手術(shù)適應(yīng)證

①穿刺活檢明確診斷為乳腺癌;

②DCIS腫瘤大小無明確限制;浸潤性癌腫塊直徑<3cm,或經(jīng)新輔助化療后腫塊直徑<3cm，距腺體表面最近處>0.2cm，與胸壁無固定,無明顯酒窩征,無新近出現(xiàn)的乳頭內(nèi)陷或偏斜;

③患者有較高的美容需求且心理上能接受假體重建;

④乳房體積小于500ml,無明顯下垂;

⑤乳腺癌無遠處轉(zhuǎn)移。

麻醉和體位

采用氣管插管全身復(fù)合麻醉?；颊呷⊙雠P位。進行腋窩淋巴結(jié)清掃時患側(cè)上肢外展90°。進行乳房皮下腺體切除時將患側(cè)上肢外展并屈曲90°固定于頭架上，調(diào)整體位使患側(cè)抬高15°。

標(biāo)記手術(shù)范圍以及trocar入口

術(shù)前或消毒鋪巾后標(biāo)記腋窩范圍和乳房邊緣。分別將腋窩近乳房外上緣處(a), 乳暈上緣(b),乳頭水平線與腋后線交叉點旁開1cm(c)以及乳房下皺襞外緣旁開2cm處(d)作為trocar入口位置。切口長約1~2cm。進行腋窩手術(shù)時采用b、c、d切口,進行乳房手術(shù)時采用a、c、d切口。

溶脂和吸脂方法

按標(biāo)記的手術(shù)范圍充分注射溶脂液,乳房區(qū)域除皮下間隙外尚需注入乳房后間隙。溶脂液用量約800~1000ml。吸脂入口可選用術(shù)前標(biāo)記的trocar入口，用帶側(cè)孔的金屬吸引管插入腋窩脂肪層中充分吸脂。脂過程中避免側(cè)孔朝向腋靜脈、胸側(cè)壁、胸大肌、背闊肌前緣以及乳房皮膚,以免引起神經(jīng)和血管或其他重要結(jié)構(gòu)的損傷。

手術(shù)程序

首選采用b、c、d切口進行腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃,其中d切口為觀察孔,其他切口為操作孔。進入腋窩之前首先需切斷鏡頭前方以及3個trocar間的Cooper韌帶,逐步進入腋窩,具體方法同腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)或腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。腋窩淋巴結(jié)清掃結(jié)束后關(guān)閉乳暈上緣切口,采用a、c、d切口進行乳房手術(shù),仍以d切口為觀察孔。手術(shù)方法同腔鏡下乳房皮下腺體切除術(shù)。術(shù)中注意保留胸大肌筋膜以及皮下一定量的脂肪組織,尤其是遠離腫瘤部分應(yīng)盡量保留全層皮瓣以及后間隙的筋膜或脂肪組織。

標(biāo)本取出

延長腋窩切口至4~5cm,將清掃的腋窩淋巴組織以及切除的腺體組織直接取出。

術(shù)野沖洗

用滅菌蒸餾水徹底沖洗手術(shù)野,注意取出術(shù)野內(nèi)殘留的脂肪或組織顆粒。

腔鏡輔助下游離胸大肌后間隙

先在直視下經(jīng)腋窩沿胸大肌外緣與胸小肌間找到胸大肌后間隙入口,縱行切開約5cm,采用胸大肌剝離器經(jīng)胸大肌后間隙充分游離胸大肌內(nèi)下以及下方在肋骨表面的附著處,內(nèi)側(cè)至胸骨旁,下界超過乳房下皺襞約2cm。采用拉鉤牽開胸大肌后間隙,置入腔鏡。對于鈍性分離無法游離的胸大肌附著處,在腔鏡下采用電凝鉤或超聲刀直接切斷。同時在腔鏡下檢查術(shù)野并徹底止血。

放置假體

根據(jù)切除腺體組織的體積或重量選擇合適的假體,假體與腺體的重量相差不超過20g為宜。經(jīng)腋窩牽開胸大肌后間隙入口,將假體植入胸大肌后間隙,調(diào)整假體的位置,使乳頭位于乳房的中央位置或與對側(cè)乳房位置對稱。用可吸收縫線關(guān)閉胸大肌間隙外上入口,避免假體直接位于切口下方。

引流和包扎

于乳房外下trocar入口置入引流管1根,沿乳房皮下外緣放至腋窩?？p合皮膚切口并固定引流管。敷料覆蓋切口后采用特制胸帶或彈力繃帶在假體上緣及腋窩加壓包扎。

標(biāo)本處理和送檢

腔鏡手術(shù)完畢后,將吸脂液用雙層紗布過濾,尋找淋巴結(jié);將清掃的腋窩淋巴結(jié)從纖維脂肪組織中分離出來,計數(shù)并全部送病理學(xué)檢查。原發(fā)腫瘤病灶及腺體組織直接送病理學(xué)檢查。

術(shù)后處理

同常規(guī)手術(shù)。

胸腔鏡內(nèi)乳淋巴鏈切除術(shù)

手術(shù)適應(yīng)證

①內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性較大或已有證據(jù)表明內(nèi)乳淋巴結(jié)腫大的可手術(shù)乳腺癌患者;

②術(shù)前核素顯像或前哨淋巴結(jié)探測顯示內(nèi)乳區(qū)有核素濃集。

手術(shù)禁忌證

不能耐受單肺通氣者或有胸膜粘連者。

麻醉和體位

采用氣管插管全身復(fù)合麻醉。呼吸模式調(diào)整為單肺通氣模式,使患側(cè)肺萎陷?；颊呷⊙雠P位,上肢外展90°。將上肢固定于頭架上,調(diào)整手術(shù)床使手術(shù)側(cè)抬高15°。

手術(shù)入路

乳腺癌改良根治術(shù)后用熱蒸餾水沖洗浸泡手術(shù)創(chuàng)面10min。經(jīng)腋中線第2、4、6肋或第3、5、7肋間放置trocar,于腋窩創(chuàng)面直接經(jīng)肋間插入穿刺鞘。保乳手術(shù)可經(jīng)皮膚小切口放置trocar。

胸腔探查

經(jīng)觀察孔放置0°或30°腔鏡,斜向胸骨方向即可觀察到胸廓內(nèi)血管,左側(cè)胸腔受心臟的影響,顯露稍有難度,可在監(jiān)護下充入CO2氣體,使心臟稍下壓便于顯露胸廓內(nèi)血管及其周圍的內(nèi)乳淋巴結(jié)。調(diào)整手術(shù)床使患側(cè)抬高15°以上，以方便手術(shù)操作。放入腔鏡的trocar位置以能夠觀察第1~5肋間胸廓內(nèi)血管為宜。

探查胸腔情況包括:有無胸膜腔粘連、胸水和癌種植轉(zhuǎn)移,胸廓內(nèi)血管和內(nèi)乳淋巴結(jié)情況等。

手術(shù)程序

采用電凝鉤于胸廓內(nèi)血管起始部側(cè)下方2cm處(第1肋間)切開胸膜,分別游離胸廓內(nèi)動靜脈,以生物夾夾閉或直接用超聲刀凝閉后切斷胸廓內(nèi)動靜脈。用同樣方法在第4~5肋間水平處理胸廓內(nèi)血管的遠端。沿胸廓內(nèi)血管兩側(cè)各1.0~1.5cm處縱行切開壁層胸膜,采用電凝鉤或超聲刀游離胸廓內(nèi)血管兩旁的脂肪組織,將淋巴鏈與胸廓內(nèi)血管一并完整切除。

標(biāo)本取出

將切除的內(nèi)乳淋巴鏈裝標(biāo)本袋后經(jīng)trocar取出。

沖洗和引流

用蒸餾水沖洗胸腔,吸盡沖洗液。經(jīng)下方trocar孔置入引流管行胸腔閉式引流?；謴?fù)術(shù)側(cè)肺通氣，待肺膨脹后,縫合關(guān)閉trocar入口。

標(biāo)本處理和送檢

切除的內(nèi)乳淋巴結(jié)精確計數(shù)后常規(guī)送病理學(xué)檢查。

術(shù)后處理

監(jiān)護生命體征變化至穩(wěn)定。術(shù)后記錄胸腔閉式引流的量和顏色,待顏色變?yōu)榈S,每日引流量少于30ml后拔除胸腔閉式引流管。拔管時囑患者深吸氣后暫時閉氣,拔管后壓迫引流口5~10min。

整理自：

乳腺疾病腔鏡手術(shù)技術(shù)操作指南(2016版)

中華乳腺病雜志2016年8月第10卷第4期

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