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　　乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，對(duì)其研究已深入到分子水平。不同分子亞型的乳腺癌生物學(xué)特性和病理特征不同，影像學(xué)表現(xiàn)、臨床治療及預(yù)后差異也很顯著。本研究旨在觀察乳腺癌的X線表現(xiàn)、MRI征象與組織分型的關(guān)系。

　　回顧性分析2015年6月—2017年8月在本院就診的乳腺癌患者共91例，均未經(jīng)任何介入性檢查、活檢、手術(shù)或藥物治療，所有病灶均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，并進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢查，術(shù)前臨床、X線、MRI及術(shù)后病理資料完整?；颊呔鶠榕?，其中1例雙側(cè)發(fā)?。荒挲g24~71歲，中位年齡49.1歲。

　　X線檢查采用荷蘭Planmed全數(shù)字乳腺X線機(jī)，取雙側(cè)乳腺頭足位（cranial caudal，CC）及內(nèi)外斜位（mediolateral oblique，MLO）進(jìn)行常規(guī)拍攝。MRI檢查采用SIEMENS公司Aera 1.5T或Skyra 3.0T成像，患者常規(guī)俯臥位，雙重乳房自然懸垂于乳腺線圈洞穴中，掃描序列包括SE序列T1WI，F(xiàn)SE序列T2WI，脂肪抑制技術(shù)橫斷位、矢狀位，多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺（gadolinium diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-DTPA），用量 0.15 mmol/kg，流率3.0 mL/s，注射后用20 mL 0.9%NaCl溶液沖洗，行雙側(cè)乳腺橫斷面動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，并作時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線。

　　由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的影像學(xué)診斷醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前解讀，參考2013第5版美國(guó)放射學(xué)會(huì)的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）分類標(biāo)準(zhǔn)^［1］，X線表現(xiàn)包括腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲/不對(duì)稱、鈣化及合并鈣化，MRI征象包括強(qiáng)化特點(diǎn)、增強(qiáng)曲線。

　　陽性腫瘤細(xì)胞核≥1%為陽性，＜1%為陰性?^［2］。人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2）陽性標(biāo)準(zhǔn)是免疫組織化學(xué)（3 ）或熒光原位雜交法（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）陽性。如果患者免疫組織化學(xué)檢測(cè)顯示HER-2（3 ），可直接判斷為HER-2陽性；如果免疫組織化學(xué)檢測(cè)顯示HER-2（2 ），應(yīng)行FISH檢測(cè)以明確；如果標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果為HER-2（ ）或HER-2（0），則判斷為HER-2陰性^［3］。Ki-67陽性細(xì)胞計(jì)數(shù)方法：在腫瘤細(xì)胞陽性密度區(qū)，在200倍視野下連續(xù)計(jì)算多個(gè)視野內(nèi)的陽性腫瘤細(xì)胞占全部腫瘤細(xì)胞數(shù)的百分比，所得平均值即為 Ki-67 值。根據(jù)2017年St. Gallen國(guó)際乳腺癌治療專家共識(shí)^［4］，將乳腺癌分成4個(gè)亞型。Luminal A型：ER 和PR ，HER-2-，Ki-67增殖指數(shù)＜14%；Luminal B型：ER 和（或）PR ，HER-2±，Ki-67增殖指數(shù)≥14%；HER-2過表達(dá)型：ER-，PR-，HER-2 ；三陰性型：ER-，PR-，HER-2-。

　　使用SPSS 21.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料間比較采用χ²檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　X線表現(xiàn)：Luminal A型多見單純腫塊或腫塊伴鈣化，占76.5%；Luminal B型腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲比例無明顯差異，可合并鈣化；HER-2過表達(dá)型以鈣化為主，占91.3%，僅8.7%表現(xiàn)為單純腫塊；三陰性乳腺癌幾乎都是腫塊型，僅1例表現(xiàn)為局灶性致密伴細(xì)小模糊鈣化灶。MRI征象：Luminal A型多為腫塊樣強(qiáng)化（70.6%）；Luminal B型8例表現(xiàn)為腫塊樣強(qiáng)化（44.4%），10例表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化（55.6%），兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；HER-2過表達(dá)型多表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化（78.3%）；三陰性乳腺癌大部分表現(xiàn)為腫塊樣強(qiáng)化（93.8%），邊緣光滑，見環(huán)形強(qiáng)化。免疫組織化學(xué)分型與X線表現(xiàn)的關(guān)系見表1，免疫組織化學(xué)分型與MRI征象的關(guān)系見表2。

　　左乳三陰性浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（Ⅲ級(jí)）MRI表現(xiàn)見圖1；左乳HER-2過表達(dá)型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，部分為導(dǎo)管內(nèi)癌（Ⅱ級(jí)）MRI表現(xiàn)及病理診斷見圖2。

圖 1?左乳三陰性浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（Ⅲ級(jí)）MRI表現(xiàn)

A：T1WI病灶呈低信號(hào)，邊緣清；B：T1WI病灶呈高信號(hào)；C：增強(qiáng)呈環(huán)形強(qiáng)化；D：MIP顯示病灶周圍血供豐富；E、F：彌散呈高信號(hào)，ADC值為0.78×10^-3 mm²/s

圖 2?左乳癌HER-2過表達(dá)型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌MRI表現(xiàn)及病理診斷

A：T1WI病灶呈低信號(hào)，邊緣不清；B：T2WI病灶呈高信號(hào)；C：增強(qiáng)呈非腫塊樣強(qiáng)化；D：MIP示病變區(qū)明顯異常血供；E、F：DWI彌散呈高信號(hào)，ADC值為1.02×10^-3 mm²/s；G：H-E染色顯示高級(jí)別導(dǎo)管原位癌伴浸潤(rùn)；H：免疫組織化學(xué)結(jié)果示ER（-），HER-2（3 ），PR（-），PS2（-），Ki-67（約20% ）

　　乳腺癌的治療模式已從傳統(tǒng)的單純手術(shù)切除轉(zhuǎn)向外科治療聯(lián)合新輔助化療、放療及靶向治療，以分子分型為依據(jù)進(jìn)行個(gè)體化治療是當(dāng)今治療腫瘤疾病的主要方法?^［5］。

　　2000年，Perou等^［6］根據(jù)不同分子特點(diǎn)首次提出乳腺癌分子分型的概念。其中包括ER、PR、HER-2及識(shí)別增殖期細(xì)胞內(nèi)核抗原的Ki-67。ER、PR在女性乳腺組織發(fā)育各階段均具有重要調(diào)節(jié)作用。HER-2在正常組織中為陰性或低表達(dá)，在胎盤、胚胎上皮組織及許多腫瘤細(xì)胞中高表達(dá)。研究表明，20%~30%乳腺癌患者中HER-2高表達(dá)^［7］。Ki-67是一種可識(shí)別增殖期細(xì)胞核內(nèi)相關(guān)抗原的單克隆抗體，在正常乳腺組織中的陽性率很低（＜3%）?？琢罨鄣?sup>［8］報(bào)道，浸潤(rùn)性乳腺癌患者乳腺組織中Ki-67陽性率明顯高于良性病變?nèi)橄俳M織。Ki-67陽性率受腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響，對(duì)乳腺癌預(yù)后判斷有重要意義。

　　Luminal A型乳腺癌是乳腺癌的最常見類型，屬于對(duì)內(nèi)分泌治療敏感的腫瘤。Luminal B型乳腺癌除內(nèi)分泌治療外，因部分HER-2陽性患者受HER-2表達(dá)對(duì)激素受體的限制性影響，也將化療作為主要治療手段。本研究中Luminal A型占37.4%，在各型中比例最高。

　　HER-2過表達(dá)型乳腺癌的鈣化比例較高，具有更高的侵襲性。本研究中HER-2過表達(dá)型乳腺癌中鈣化比例達(dá)91.3%。

　　三陰性乳腺癌是ER、PR、HER-2均表達(dá)缺失的乳腺癌。劉芮等^［19］認(rèn)為，三陰性乳腺癌在MRI上多表現(xiàn)為腫塊樣強(qiáng)化，且腫瘤邊緣光滑，常見環(huán)形強(qiáng)化，與本研究類似。三陰性乳腺癌易誤診為良性，對(duì)內(nèi)分泌及分子靶向藥物治療均無效，主要依靠化療。

　　不同分子亞型的乳腺癌病灶內(nèi)微血管密度存在差異，其時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（time-signal intensity curve，TIC）可能有所不同。有研究^［10］認(rèn)為，Luminal A 型、Luminal B和HER-2過表達(dá)型乳腺癌的TIC以Ⅱ型為主，三陰性乳腺癌的TIC以Ⅲ型為主。但也有部分學(xué)者認(rèn)為，三陰性乳腺癌的TIC與其他亞型乳腺癌并無不同^［11］。本研究中各分子亞型乳腺癌的TIC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.614），均以流出型曲線為主，可能與樣本量小或單因素研究偏移有關(guān)。

　　分析乳腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)患者的臨床治療有重要意義。今后需增加樣本數(shù)，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以了解各型乳腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)與預(yù)后的關(guān)系，從而為臨床提供更有價(jià)值的參考。