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隨著治療疼痛經(jīng)驗的積累,越來越多的腰痛患者從各種渠道找來,聽得最多的話就是:“孔醫(yī)生,我腰部周圍的肌肉特別的緊,每天腰彎不下,彎下去以后想直起來就非常困難,甚至會腰部疼痛牽扯臀部和下肢也不舒服,活動一會之后呢,又感覺舒服一些,但是只要稍微累一點或是第二天又感覺加重了,反反復復的;去醫(yī)院拍片檢查說是腰椎椎間盤突出、腰椎間盤退變”。幾乎在咨詢我的患者中,或多或少都會有這方面的描述,都會拿著手中的檢查報告質(zhì)疑,到底哪位醫(yī)生說得對?究竟要如何治療才能改善?今日孔醫(yī)生和您一起來聊一聊。
其實,在我診療的過程中,腰痛患者的確存在所說的這些情況,拿過片子一看,都有腰椎間盤突出或是退行性改變,但是只要認真查體評估后,就會發(fā)覺影像的結(jié)果和我自己徒手檢查的結(jié)果不吻合。那怎么進行診斷找出腰痛的原因呢?首先我們來看一下大家的誤區(qū):
影像學檢查作為(特別是核磁共振或CT)腰痛患者的診斷依據(jù)是否恰當?
在臨床中,經(jīng)常會發(fā)覺這樣的現(xiàn)象,有些大夫一旦遇上腰痛的患者時,就讓患者去拍個MRI,結(jié)果在這些腰痛的人群中,影像報告一般都會有腰椎間盤膨出、突出或是退變字樣,難道只要是腰痛,就和椎間盤都有關(guān)系,想一想都不可能。
然而,在25—40歲的人群里,有35%左右的人會有椎間盤的退變或膨出,也有腰腿痛的癥狀,但是這個癥狀并不是椎間盤引起的;一部分并沒有腰痛癥狀的人可能在體檢時,會發(fā)覺拍個MRI,卻有椎間盤的退變或膨出。而到了60歲以上的人群里邊,大多數(shù)的MRI里面都是陽性的,都有椎間盤的膨出,甚至是突出等,但這部分人未必就有癥狀。
以上這些情況足以說明,影像不是唯一診斷的標準,它僅僅是一個輔助檢查。雖說在片子上,結(jié)構(gòu)的確是椎間盤突出的表現(xiàn),但并不是一定引起您腰腿痛的直接原因。目前很多研究也證實,MRI與腰痛癥狀的關(guān)聯(lián)性并不高,因此只有醫(yī)生高度懷疑您腰痛或是神經(jīng)放射可能是腰椎間盤突出導致,必須結(jié)合臨床徒手具體檢查考慮,是否需要MRI?而不是一來就拍片,就此作為診斷的依據(jù),這是不規(guī)范的做法,也是誘導病患走入誤區(qū)的原因。
若是不全靠片子,應(yīng)該從哪方面考慮呢?
在之前的文章中也寫了很多,由于導致腰部疼痛的可能病因非常的多:有特定病因的,比如脊柱側(cè)彎、腰椎間盤突出,腰椎椎管狹窄、腰椎滑脫失穩(wěn)、腰椎骨折或是腫瘤等,這類有特定病因?qū)е碌难慈巳菏窍鄬^少的,約占15%左右;也有約85%的腰痛人群是沒有具體的病因的,在臨床上診斷為“非特異下腰痛”或“功能性腰痛”,這類疼痛,若是再去看片子來診斷,就會進入誤區(qū),同時對接診的醫(yī)生考驗也大,需要豐富的臨床經(jīng)驗和緊密的診療思維。特別是患者拿著影像檢查時,的確片子上有椎體或是間盤結(jié)構(gòu)變化,可結(jié)構(gòu)的變化和您的癥狀體征不吻合,就得靠醫(yī)生啟動緊密的診療思維和經(jīng)驗來判斷。
若腰部周圍的肌肉特別的緊,每天腰彎不下,彎下去以后想直起來就非常困難,甚至會腰部疼痛牽扯臀部和下肢也不舒服,活動一會之后呢,又感覺舒服一些,但是只要稍微累一點或是第二天又感覺加重了,反反復復的話,醫(yī)生會從以下幾方面考慮:
1.胸腰筋膜問題
胸腰筋膜是長在我們背部肌肉上的一層致密結(jié)締組織,主要附著在腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、背闊肌和臀大肌上,包括前、中、后3層,每一層都與這些肌肉有著纖維聯(lián)系。隨著久坐辦公人群越來越多,彎腰駝背的坐姿的出現(xiàn),保護腰椎和控制自身姿勢的腰部周圍肌肉群出現(xiàn)了不平衡,從而影響了腰部各層肌筋膜的失衡紊亂,就會導致以下典型的癥狀。
疼痛癥狀主要局限在腰背周邊的肌肉范圍;
這種疼痛的特點是,早上起床的時候較為明顯,活動活動之后就有緩解,但第二天又易反彈;疼痛會隨著您的疲勞而加重;
有些患者可能在睡覺的時候翻身,誘發(fā)了疼痛,能疼醒;
平躺休息時候會覺得疼痛也有明顯加重。
2.保護腰椎的肌肉無力,核心穩(wěn)定問題
每一天面對繁重的工作,很多人不會去鍛煉一下腰背部的肌肉,只會想著累了躺一躺或是去養(yǎng)生館按摩放松??赏霈F(xiàn)這類問題時,就是因為您的腰部無力,沒辦法支撐所致。
在腰部上的穩(wěn)定肌肉分兩類:一類是腰背部表層的肌肉(也稱外核心穩(wěn)定?。硪活愂茄巢可顚拥募∪猓ㄒ卜Q內(nèi)核心穩(wěn)定?。?,主要長在椎體上或是直接影響著腹內(nèi)壓及椎體。在此,著重強調(diào)內(nèi)核心肌群,由于易被忽略。
內(nèi)核心肌群主要包括4塊,分別是就是多裂?。▓D中標記1)、膈肌(圖中標記2)、腹橫?。▓D中標記3)、盆底?。▓D中標記4);如下圖所示:
由于內(nèi)核心肌群組成腹腔,在其收縮運動時就會形成腹壓的動力,來維持著腰椎的穩(wěn)定;并不是僅靠骨骼來支撐人體上半部分的體重。它的功能好比您腰部出現(xiàn)拉伸后,醫(yī)生建議您帶的“腰圍”。若是您的內(nèi)核心無力,就沒法來維持腰部的穩(wěn)定,只能靠表層的肌肉來維持,也就導致表層肌要干兩份工,從而就會出現(xiàn)以下癥狀:
腰部背容易疲勞,總感覺坐一會或是站一會就會酸軟無力;
不輕易的腰部活動,就出現(xiàn)腰扭傷伴發(fā)疼痛;
腰背部表層緊張僵硬,出現(xiàn)束縛感。
彎腰后不易往后直起來。
3.腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定肌組合短筋膜鏈緊張問題
在這個組合策略中有三塊很重要的穩(wěn)定肌肉,分別是腰方肌、臀中肌和梨狀肌。
這三塊組合肌肉的功能就是腰部后仰、側(cè)屈,穩(wěn)定骨盆,提骨盆邁腿行走;所以當您站立或是行走時,就需要它們來收縮穩(wěn)定骨盆,若是出現(xiàn)緊張無力,沒法激活,就會直接影響外旋肌群來代償,導致局部的過度緊張。若是這個短筋膜鏈組合哪一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題,就會產(chǎn)生以下癥狀:
站久后會出現(xiàn)坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛;
站不久,也走不遠,經(jīng)常需要蹲下來休息方可前行;
彎腰后,后仰困難;
腰部緊張僵硬,臀部酸麻脹痛;
骨盆高低,骶髂紊亂,久坐不適。
如何針對此類問題進行治療?
1.對于治療,還是那句話,首先得學會自身姿勢管理,不要干治痛又致痛的事情,在這里提出來說,是因為在我接觸的患者中,基本全部人都犯這樣的毛病。疼痛了會來醫(yī)院找大夫治,離開醫(yī)院就忽略了自身的鍛煉習慣,禁忌姿勢等。
2.針對此類問題治療,孔醫(yī)生不太主張去做按摩、理療、針灸和沖擊波等;不是因為這些治療沒用,而是由于這些治療僅僅是從局部處理,可能對有些人有用,而對有些人沒用。為什么會存在這個區(qū)別呢?主要是沒有去分析疼痛的機理,針對治療措施不強。
3.最好就是科學合理的康復鍛煉,讓您腰背部周圍的肌肉變得更加穩(wěn)定。不過每一個人的腰痛,病因機制都會不一樣,所以在選擇鍛煉方法上務(wù)必慎重,不可盲目模仿。最好就是先找大夫咨詢過后,對您自身腰痛有一定了解后,再來針對性練習。
針對文章中常見的三個致痛病因,給出3組自我鍛煉方法。(請注意:不一定適合全部腰痛患者,若是練習中有不適即刻停止)
胸腰筋膜問題導致腰痛的康復鍛煉
內(nèi)核心穩(wěn)定問題導致腰痛的康復鍛煉
短筋膜鏈組合問題導致腰痛的康復鍛煉
總結(jié)
腰痛人群比較龐大,病因都是因人而異的,所以在分析疾病上,應(yīng)該以“癥狀體征+醫(yī)生的徒手檢查評估+輔助的影像檢查”為原則來進行,盡可能詳細查找,為后續(xù)治療做下鋪墊。
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