承德市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任 醫(yī)學(xué)碩士 朱海暴
腦卒中，是一組急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征，包括缺血性和出血性腦卒中兩大類，其中缺血性腦卒中（俗稱“腦梗死”）占80％左右。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，1986年我國腦卒中患病率為0.27%，到2012年卻已達(dá)到了1.88%，并正以年均9%的速度增加。以此估算，我國40歲以上的腦卒中患者已經(jīng)有1000多萬人，承德市大約有3萬人患有此病。如果不能良好控制腦卒中患病率不斷增長的勢頭，后果難以想象。
早期識別腦卒中
對于腦卒中的報(bào)警癥狀，目前提到最多的就是“5S”和“FAST”。
所謂“5S”，即為5個“突然”（Sudden）：突然無力、突然言語困難、突然視物不清、突然頭暈和突然原因不明的劇烈頭痛。有上述任何一種癥狀，都應(yīng)該早期到醫(yī)院進(jìn)行全面檢查，明確是否為急性腦卒中并接受治療。
“FAST”也是判別是否存在急性腦卒中的簡化口訣，“F”指面癱，“A”指一側(cè)的上肢癱瘓無力，“S”指講話不清楚，“T”是指出現(xiàn)上述三個癥狀或其中任何一個癥狀后立刻撥打“120”。因?yàn)槿绻霈F(xiàn)上述一個癥狀，則有72％可能為急性腦梗死，如果同時(shí)出現(xiàn)上述三個癥狀，則有85％可能為急性腦梗死。用通俗的言語來表達(dá)就是：“言語含糊沒有笑臉，手腳不靈快進(jìn)醫(yī)院?！碑?dāng)發(fā)現(xiàn)自己或身邊的人出現(xiàn)上述任何一個或多個癥狀時(shí)，要立即撥打“120”急救電話，同時(shí)記下患者發(fā)病時(shí)間，及時(shí)到醫(yī)院接受正規(guī)治療。
治療腦梗死 溶栓很重要
急性缺血性腦卒中的治療方法多種多樣，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，治療腦卒中效果顯著的方法有四種：第一是組織化的卒中管理和治療體系，比如卒中單元和卒中中心；第二是早期應(yīng)用靜脈溶栓藥物治療，目前一般推薦應(yīng)用阿替普酶此類藥物；第三是腦卒中發(fā)病48小時(shí)內(nèi)給予阿司匹林藥物治療；第四是腦卒中發(fā)病48小時(shí)內(nèi)給予抗凝藥物治療。這里需要強(qiáng)調(diào)的是，患者具體需要應(yīng)用哪種藥物和采取什么樣的治療措施，必須在專業(yè)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下進(jìn)行。
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院王擁軍副院長曾經(jīng)講過，在病人發(fā)病0-4.5小時(shí)，醫(yī)務(wù)人員對病情的正確評價(jià)、診斷和轉(zhuǎn)診到有神經(jīng)科的醫(yī)院，對于患者的預(yù)后和生命很重要。在這段時(shí)間，唯一有效的治療方法是靜脈溶栓。
靜脈溶栓治療是指缺血性腦卒中患者在發(fā)病后靜脈應(yīng)用溶栓藥物，溶解血栓，使被血栓阻塞的腦血管再通，搶救缺血半暗帶，恢復(fù)腦組織的功能。目前國際上應(yīng)用的藥物一般為重組人組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）這一類藥物。研究表明，靜脈溶栓可以明顯降低缺血性腦卒中患者的殘疾率和死亡率，明顯改善患者的預(yù)后，而且操作簡便易行。因此，目前國際上已將應(yīng)用重組人組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療作為第一推薦的緊急救治手段。臨床試驗(yàn)證實(shí)，接受靜脈溶栓治療的患者中有43％的人可在90天時(shí)完全恢復(fù)，不遺留任何后遺癥，另外一部分患者可明顯減輕腦梗死造成的神經(jīng)功能缺損癥狀，并且患者可持續(xù)受益一年半之久，沒有其他的任何一種治療手段如此有效。當(dāng)然，溶栓治療也存在著一定的并發(fā)癥，所以在應(yīng)用溶栓藥物之前必須先排除溶栓禁忌癥，方可開始靜脈溶栓治療。
腦梗溶栓莫超4.5小時(shí)
急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療須在嚴(yán)格的時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行，目前國際推薦的靜脈溶栓時(shí)間窗為4.5小時(shí)，超過這個時(shí)間再進(jìn)行靜脈溶栓，患者腦血管溶栓再通的幾率降低，而且出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。從病理學(xué)上講，腦組織每缺血一分鐘將會有190萬個神經(jīng)元、140億個神經(jīng)突觸死亡。包括NINDS試驗(yàn)在內(nèi)多項(xiàng)臨床試驗(yàn)的薈萃分析表明，如果在患者發(fā)病后90分鐘內(nèi)應(yīng)用rt-PA治療，與對照組比較，獲得良好結(jié)果的OR值為2.8（接近3倍），如果在發(fā)病后3-4.5小時(shí)內(nèi)給予rt-PA靜脈溶栓治療，其獲得良好結(jié)果的OR值則降低為1.4（接近1.5倍），說明溶栓越快，患者受益越大。
我國僅有16%的腦梗死患者在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)被送到醫(yī)院，送入醫(yī)院的這部分患者的溶栓率僅為9%，而在美國可以達(dá)到70%。造成這種結(jié)果的原因是多方面的，主要由于患者和家屬對腦梗死的癥狀不認(rèn)識、不了解，以及部分患者雖然知道自己患上急性腦梗死，但由于癥狀輕微沒有重視，自己在當(dāng)?shù)卦\所簡單地輸液用藥治療。當(dāng)病情加重不得不到醫(yī)院時(shí)，絕大多數(shù)的腦梗死患者已經(jīng)錯過了4.5小時(shí)的溶栓時(shí)間窗，無法接受規(guī)范的溶栓治療而造成終生殘疾，明顯降低了生活質(zhì)量，同時(shí)給家庭、社會造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。
團(tuán)隊(duì)合作保障溶栓效果
在積極開展腦卒中靜脈溶栓治療的過程中，國內(nèi)外都在根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況和資源，不斷改進(jìn)和創(chuàng)新溶栓流程和模式，以求最大限度地縮短院前和院中時(shí)間延誤。
德國柏林卒中研究中心開展的PHANTOM-S研究采用卒中急診移動單元（stroke emergency mobile unit，STEMO）進(jìn)行腦卒中靜脈溶栓治療，急救車上配有車載CT機(jī)、實(shí)驗(yàn)室、神經(jīng)科、影像科醫(yī)師和護(hù)士，同時(shí)配有遠(yuǎn)程支持系統(tǒng)，與傳統(tǒng)溶栓流程比較，60分鐘內(nèi)接受溶栓的患者增加10倍，時(shí)間延誤縮短25分鐘。2014年美國德克薩斯大學(xué)休斯頓健康科學(xué)中心成功復(fù)制此模式，其神經(jīng)內(nèi)科主任James Grotta博士指出：“我們必須像在戰(zhàn)場一樣，也就是說將醫(yī)院帶到患者身邊，現(xiàn)在看來確實(shí)是可行的。”
承德市中心醫(yī)院作為我市唯一一所“國家腦卒中篩查與防治基地”醫(yī)院，通過成立卒中溶栓專家小組、規(guī)范流程和應(yīng)急預(yù)案、完善腦卒中救治綠色通道等多種途徑，逐漸形成了“窗口前移、團(tuán)隊(duì)合作”的腦卒中靜脈溶栓理念，探索出了一條適合中小城市的腦卒中急診救治模式。所謂“窗口前移”，就是患者到達(dá)醫(yī)院前，急診科醫(yī)生即現(xiàn)場初步評估患者，初評為腦卒中患者后，立即電話通知長期駐扎在急診科的卒中小組成員候診，并與檢驗(yàn)科和CT室聯(lián)系做好緊急救治準(zhǔn)備。急診科護(hù)士在“120”救護(hù)車上把應(yīng)該檢查的血液抽好，到醫(yī)院后第一時(shí)間送至檢驗(yàn)科。與此同時(shí)，卒中小組的醫(yī)護(hù)人員陪同患者做頭顱CT檢查，排除腦出血等溶栓禁忌癥后，立即將患者收至急診科或神經(jīng)內(nèi)科腦卒中溶栓病房，談話并取得患者家屬簽字后立刻進(jìn)行靜脈溶栓治療。所謂“團(tuán)隊(duì)合作”，就是指急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、檢驗(yàn)科、CT室等多個科室做到無縫銜接和通力合作，形成你中有我、我中有你、互為一體的卒中緊急救治模式。自2014年以來應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓例數(shù)達(dá)230余例，到院至rt-PA治療的平均時(shí)間（DNT）為56.5分鐘，DNT≤60分鐘的患者比例達(dá)71.66%，溶栓再通率為76.16%。部分患者在到院30分鐘即開始靜脈溶栓治療，極大地提高了溶栓再通率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。
卒中篩查防患未然
有效地預(yù)防、降低腦卒中的危險(xiǎn)因素能夠顯著地降低腦卒中事件的發(fā)病率。國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中篩查與防治工程委員會大力倡導(dǎo)要針對腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行篩查與防治，以早期發(fā)現(xiàn)腦卒中高危人群，針對高危人群進(jìn)行全面、綜合的干預(yù)和管理。
年齡在40歲以上，符合下列8項(xiàng)危險(xiǎn)因素：1.高血壓病史（≥140/9mmHg）或正在服用降壓藥。2.房顫或明顯脈搏不齊。3.吸煙。4.血脂異常。5.糖尿病。6.很少進(jìn)行體育活動（體育鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)是每周鍛煉≥3次，每次鍛煉≥30分鐘，持續(xù)時(shí)間超過1年；從事中重度體力勞動者視為經(jīng)常有體育鍛煉）。7.明顯超重或肥胖（體重指數(shù)≥26kg/m2）。8.有卒中家族史。每一項(xiàng)為1分，≥3分者以及既往有腦卒中和TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）病史者為腦卒中的高危人群，應(yīng)進(jìn)行腦卒中篩查。
腦卒中的篩查可以通過體檢的方式，首先由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，區(qū)分出高危人群和一般人群，然后按照評分結(jié)果制定出一組合理的篩查項(xiàng)目。高危人群的篩查項(xiàng)目包括血壓、血脂、血糖、體重指數(shù)、心電圖、頸部血管超聲聯(lián)合經(jīng)顱多普勒超聲檢查。有房顫病史者加做心臟超聲檢查；一般人群的篩查可根據(jù)年齡和相關(guān)的危險(xiǎn)因素選擇必要的篩查項(xiàng)目，包括血壓、血脂、血糖、頸部血管超聲聯(lián)合經(jīng)顱多普勒超聲檢查。承德市中心醫(yī)院率先在國內(nèi)實(shí)施頸腦血管超聲一體化篩查，早期發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄、斑塊等易致腦卒中的危險(xiǎn)因素，并根據(jù)篩查結(jié)果分別給予健康教育、生活方式指導(dǎo)、疾病規(guī)范治療，及時(shí)解除威脅患者生命的安全隱患。
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