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三焦結(jié)構(gòu)及其生理病理

少陽包括手少陽三焦和足少陽膽經(jīng)。足少陽膽與足厥陰肝經(jīng)為表里，手少陽三焦與手厥陰心包經(jīng)為表里。心包《靈樞?經(jīng)脈》稱為心主，《素問?脈要精微論》稱頭為“精明之府”，顯然非指心外之包，實指大腦之膜。腦為元神之府，本是一臟。少陽三焦筋膜是由腦筋、腦膜延展而來，所以手厥陰心包與手少陽三焦為表里，與其余五臟五腑合稱十二正經(jīng)。《素問?靈蘭秘典論》謂有“十二臟”，分明是將顱內(nèi)之腦列為一臟。后世所謂五臟六腑，僅有十一，其經(jīng)卻有十二，何也？蓋腦與三焦之膜均由肝系之筋延展而成，元神又憑心臟所輸血絡(luò)營氣溫養(yǎng)，才能成為發(fā)號司令中樞，代君行令。古人為了便于闡明筋膜與心神之間關(guān)系，才將腦筋與膜原歸屬肝系，而將腦膜歸屬心系。原來六臟六腑，變成五臟六腑，源于此也。

或問：《素問?靈蘭秘典論》明確指出：“心者，君主之官也，神明出焉。”今謂心包成為發(fā)號施令中樞，不知何所據(jù)而云然？前言元神之府全賴心臟血絡(luò)所輸氣血溫養(yǎng)，才能成為發(fā)號施令中樞，如無心臟所輸氣血則危亡立至，哪里還能代君行令。為了徹底證明心與腦的關(guān)系，不妨再為言之?！鹅`樞?經(jīng)脈》篇謂：“心主手厥陰心包之脈，起于胸中，出屬心包絡(luò)”，胸中只有心、肺兩臟，心主血脈，自然是指起于心臟。經(jīng)謂脈舍神，是言脈內(nèi)之血上輸心包，然后心包之筋（神經(jīng)）才能成為神明之府，發(fā)號施令中樞。所謂心為君主之官，神明出焉，即指此一關(guān)系而言；所謂“出屬心包絡(luò)”，即指帷有血絡(luò)將氣血上輸于腦，腦得氣血溫養(yǎng)，腦筋才能代君行令，不然何必加一“絡(luò)”字；古人將腦歸屬心系，當是以此一關(guān)系為據(jù)。然而卻將心包之筋歸屬肝系，其理何在？在于肝主身之筋膜這一系統(tǒng)歸類模式。《素問?五藏生成篇》謂：“肝之合，筋也；……肝受血而能視”。目為腦的視覺之窗，視覺之筋內(nèi)出于腦，肝系之筋受到心血之濡，才能觀察宇宙萬象，可見心包能夠成為接受信息，發(fā)號施令中樞，惟此心血是賴。經(jīng)謂心為君主之官，神明出焉，進而證明是指心腦之間內(nèi)在聯(lián)系言也。

或問：心包是指心外包膜，今謂實指大腦之膜，是否牽強？東漢張仲景《金匱玉函經(jīng)》云：“頭者，身之元首，至尊而不可犯者也?！w腦為臟，謂之泥丸宮而神髓藏焉”?；谏鲜觯X主神明，軒岐《靈樞》、《素問》、仲景《玉函》，早已言之，直到清代，亦曾有人言之。心肺同居胸中，肺在心上，葉天士《外感溫熱篇》卻謂：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。若系傳入心外之包，由上傳下，?yīng)稱順傳，不得稱其為“逆”；惟溫邪犯肺，氣郁化熱，從其少陽三焦之腠上蒸心主，稱為逆?zhèn)?，才合其理。觀腦膜病變常呈昏迷、譫妄，心外之包為病，則無神志證象，足以證明心包非指心外之包，實指大腦之膜，不是牽強附會西醫(yī)之說。

足少陽膽由膽管與肝相連，有形可征，向無爭議；惟手少陽三焦有無形質(zhì)，《內(nèi)》、《難》伊始，即開爭論之端。持《內(nèi)經(jīng)》之說者，謂其有形；宗《難經(jīng)》之說者，謂其無形。其實，手少陽三焦是由膜原和腠理組成，確有形質(zhì)可征，無庸爭辯。三焦之膜（大至胸腹之膜，小至細胞之膜），廣闊無垠，故稱膜原，是其連接全身上下內(nèi)外組織，膜外空隙，包括皮膚之中、分肉之間、胸腹肓膜、五臟經(jīng)隧夾層、眼膜間隙、腦外腔隙，稱其為腠，膜之所至，腠即隨之，膜腠合稱少陽三焦，成為衛(wèi)氣水津升降出入之路。因其隨處異形，所在皆有，不似其它臟腑有其固定形態(tài)，僅居一隅。是故《難經(jīng)?二十五難》才謂“心主與三焦為表里，俱有名而無形”。所謂有名而無形，是言有名而無一定形態(tài)。因其無處不有，漫無邊際，景岳才謂三焦“際上極下，象同六合，而無所不包也”。

或謂：三焦古人只指膜原，未言及腠，膜腠合稱少陽三焦，似有蛇足之嫌。其實《素問·痹論》早將膜外間隙稱為“分肉之間”；仲景《金匱要略》早就指出“腠是三焦通會元真之處”；《正韻》亦謂腠即“膚腠也，肉理分際也”，膜腠之說，有據(jù)可查，絕非杜撰。清代以來，唐容川、張錫純、周學海諸子只言及膜，不言及腠，三焦能通津氣之理，仍然晦而不彰。惟膜外空隙，才能流通津氣，膜腠合稱三焦，則義理明矣。不僅膜腠合稱三焦才能說明津氣運行之路，也能說明氣血之間相互依存關(guān)系。心系脈絡(luò)遍布全身，肝系膜腠亦遍布全身，營行脈中，衛(wèi)行脈外，陰陽相貫，如環(huán)無端，氣血相依關(guān)系亦就明矣！

或謂：三焦形質(zhì)有無，無關(guān)大局，何必喋喋不休？須知形質(zhì)有無，關(guān)系非常重大。無此，則不能將五臟五腑與表里上下連成一體；無此，則不能說明津氣是由何處通向臟腑形?。粺o此，則不能說明營行脈中，衛(wèi)行脈外相互關(guān)系；無此，則不能說明津氣運行三焦，兩者間之陰陽相濟關(guān)系；無此，則對津氣病變眾多證象不能理解；無此，則對只據(jù)某臟病機立法之方，能治它臟證象之理，不能正確解釋。所以，三焦形質(zhì)有無，必須探討清楚，并非無謂之爭。

三焦是衛(wèi)氣升降出入之路?！鹅`樞·衛(wèi)氣》篇云：“其浮氣之不循經(jīng)者，為衛(wèi)氣；其精氣之行于經(jīng)者，為營氣。陰陽相隨，外內(nèi)相貫，如環(huán)之無端”。在此指出，肺臟吸入體外之氣，分道揚標。浮于脈外之氣，稱為衛(wèi)氣；循行脈內(nèi)之氣，稱為營氣。《素問·痹論》云：“衛(wèi)氣者，水谷之悍氣也，其氣慓急滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹”。所謂皮膚之中，分肉之間、肓膜、胸腹，以及五臟管道、眼珠夾層、腦外腔隙，都是三焦組成部分，衛(wèi)氣運行其間，才能溫煦形骸。古人所言衛(wèi)氣，包涵腎氣在內(nèi)。所謂腎氣，實指腎系生化之精。腎精從其腎系命門（腎臟系膜間隙）輸入少陽三焦，與其清氣，谷精匯合，成為五臟功能能源以后，統(tǒng)稱衛(wèi)氣，所謂腎氣，乃指腎系之精言也。由此可知，所謂陽生于陰，乃指腎精是其臟腑功能活動能源；陰生于陽，是言陰精成為臟腑功能活動能源以后，腎系生化功能保持正常能源不乏，才能生化谷精成為腎精，謂其陰陽互根，生生不息，化化無窮，指此言也?；纤觯l(wèi)氣生發(fā)于腎，取資于脾，源出于肺，是其下焦腎氣、中焦谷氣、上焦清氣三者合稱，后世所稱陽氣、真氣，實衛(wèi)氣之別名也；上中下三焦生發(fā)之氣皆稱為元氣者，蓋衛(wèi)氣來源于肺脾腎三臟故也?！峨y經(jīng)?三十八難》謂三焦“主持諸氣”；《金匱要略》謂腠是“三焦通會元真之處”；《中藏經(jīng)》謂：“三焦者，人之三元之氣，總領(lǐng)五臟、六腑、營衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、左右、上下之氣也，三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也。其余周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，營左養(yǎng)右，導(dǎo)下宣上，莫大于此者也”。所說三元之氣，即指肺系吸入之清氣，脾胃生化之谷氣，腎系生化之精氣也。衛(wèi)氣行于三焦，外則護衛(wèi)體表，防御邪侵；內(nèi)則固攝營陰，不使外泄；上則行于巔頂，溫煦元神；內(nèi)則充于五臟，不使衰竭；津血得其氣溫，才不凝澀，古人強調(diào)氣為根本，實有至理在焉。

或謂：西醫(yī)認為肺系吸入之氣是從肺臟進入心系血絡(luò)，隨血運行全身。今謂尚有浮于脈外之氣行于少陽三焦，恐非確論。西醫(yī)論述生理，是以解剖死人尸體為其依據(jù)。試問西醫(yī)解剖尸體，其時呼吸已停，那里還能見到氣體從肺進入血管，自然是從推測得來。若謂清氣只能隨血運行，則氣能成為臟腑弛張活動動力，其理不可解矣！若謂五臟弛張運動是由心神之筋主持，與氣無關(guān)。則中醫(yī)常用調(diào)氣行津之品能使臟腑功能恢復(fù)正常，其理亦難明矣！若謂清氣只能隨血運行，則氣滯能呈胸、腹、脅、肋、腰、骶脹滿，中醫(yī)常用行氣利濕之品而脹滿可消，其理更難明矣！由此可見，《靈樞·衛(wèi)氣》謂其“浮氣之不循經(jīng)者為衛(wèi)氣”，實有其理在焉。目前西醫(yī)治療功能失調(diào)病變不及中醫(yī)，實源于此。由于西醫(yī)不能完全取代中醫(yī)，所以中醫(yī)才有生存價值，流傳至今。由于這類病變，西醫(yī)利用儀器檢測，不能獲得病理依據(jù)；中醫(yī)應(yīng)用邏輯思維進行歸納，卻能作出病機結(jié)論，據(jù)以論治。余謂中醫(yī)乃是醫(yī)理與哲學結(jié)合學理，即系據(jù)此言也。

三焦也是水津升降出入之所?！端貑枴?span style="font-family: 宋體;">經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”，指出水液從口攝入以后，由脾運化（腸道吸收）從其胃與食道夾層間隙上輸于肺，再經(jīng)肺氣宣降，使水津從其肌膚間隙敷布于表，下行從其命門歸腎，復(fù)經(jīng)腎陽蒸化為氣，伴隨衛(wèi)氣運行三焦，陽得陰濟，氣才不致化熱；滲入脈內(nèi)，血才運行無滯。水液能夠敷布全身，除需五臟協(xié)同合作以外，惟此通道是賴，故《素問·靈蘭秘典論》說：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。

再從津氣相互關(guān)系言之：古人嘗謂陰陽相交，有賴黃婆為其媒合。此言是說上焦陽氣下行于陰，下焦水氣上行于陽，有賴中焦胃腸升降，才能使其陰陽相合，成為陰陽相濟正常狀態(tài)。前人從其心腎相交解釋其理，學者讀后，莫名其妙，蓋前人是據(jù)道家形而上學言也。以余之見，若從天氣下降釋理，則與生理病理完全相符。所謂陽氣下降，系指肺系所吸太空清陽之氣，所行脈外之浮氣而言；陰氣系指水津下行歸腎以后，再經(jīng)腎陽蒸化為氣，使其再度上升之水氣而言。果如所言，陽氣是由心脈下輸于腎，何須脾胃（黃婆）從中媒合？果如所言，陰陽交合以后，陰得陽氣之溫，才不凝結(jié)；陽得陰津之濡，才不化熱，彼此陰陽相濟相須關(guān)系，亦難言之成理，持之有據(jù)；果如所言，陰陽交合以后，陽氣因得到陰津制約，才不上亢，升多于降，陰得陽氣之溫，才不直趨下走，有降無升，兩者相互制約關(guān)系，其理亦難明矣！果如所言，僅言脈內(nèi)陽陰相濟，不言脈外津氣相須相制，則臨證所見一切證象，都要根據(jù)氣血津液寒熱虛實辨證論治，其理也就難明，似從天外飛來，言之而無據(jù)矣！

綜合上述，臟腑形骸能獲陽氣溫煦、陰津濡澤，均須憑借三焦為其通路。它與肺系吸清呼濁之氣道，心系環(huán)流之血管，肝系輸送膽胰之膽管，脾系傳導(dǎo)水谷之胃腸，腎系流通精水之經(jīng)隧，共同組成五大網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，成為氣血津液升降出入及攝納清氣、水谷與輸泄廢物之路。其中心系血絡(luò)、肝系少陽三焦，遍布全身上下內(nèi)外，則是氣血津精通達全身之路，所以三焦是其重要器官之一。少陽三焦雖是津氣運行通道，津氣攝納、生化、運行、排泄，卻賴五臟協(xié)同合作。所以津氣盈、虛、通、滯都與五臟功能盛衰息息相關(guān)。

三焦膜腠，遍布全身，既不屬表，也不屬里，位居一切組織之間，故屬半表半里。表里津氣從此出入，上下津氣從此升降，氣血水津在此交換，既是外邪入里必由之路，也是祛邪出外途徑之一，所以又稱少陽為樞。

少陽三焦既與表里上下相連，邪氣亦就可從體表和上下竅隧侵入，出現(xiàn)少陽病變。風寒之邪入自皮毛，由太陽傳入少陽；疫毒隨大氣侵犯肺系，留戀少陽；或從食道侵入脾系，影響中焦津氣升降；或從前陰侵入尿路，逆?zhèn)魅?，均可引起少陽三焦病變?/span>

三焦由膜腠組成，是津氣運行之路。一旦發(fā)病，自然就要反映出津、氣、筋膜三類病變證象。津氣有盈有虛，有通有滯，有升有降，有出有入；筋膜有張有弛，所以三焦病變可以分為以下四類。一是衛(wèi)氣病變：包括氣郁化熱之三焦實熱，氣滯不通之脘痞腹脹，氣逆不降之上氣喘急，氣陷不升之短氣下墜，升降失調(diào)之脹滿疼痛，衛(wèi)氣虛損之自汗、失血。二是水津病變：包括痰濕阻滯之酸、軟、昏、重痛，水泛三焦之腫脹眩悸，陰津虧損之咽干腸燥，陰不制陽之虛火上炎。三是筋膜病變：包括風客膜腠之風丹隱疹，邪伏膜原之寒戰(zhàn)熱熾，蒙蔽心包之神昏竅閉，濕滯三焦之筋膜松弛，陰津虧損之筋膜攣急。究其因果關(guān)系，不是津氣為病影響筋膜，就是筋膜發(fā)病影響津氣。四是津氣同?。喊庥魸駵M脹痛，氣郁化熱津凝為濕之三焦?jié)駸幔瑲怅巸商撝矢尚募隆Ｓ捎诮螂S氣行亦隨氣滯，未有氣機升降出入失調(diào)而津液不受其累，津氣為病而筋膜不受其害，是故上述病機較少單獨出現(xiàn)，多是互為因果，成為津氣筋膜同時受病，如邪踞少陽即是。綜上所述，三焦病變可以概括為氣郁津凝，氣耗津傷，升降逆亂，筋膜失和四類病理改變。證象萬千，變化莫測?！端貑枴?span style="font-family: 宋體;">靈蘭秘典論》猶說：“至道在微，變化無窮，孰知其原！窘乎哉！消者瞿瞿，孰知其要！閔閔之當，孰者為良！”所以惟有隨機應(yīng)變，不能備述，良醫(yī)治病如此，良相治國亦是如此。

策劃：張慧

播音：邵偉

編輯：李培

致謝：感謝陳潮祖醫(yī)學論壇的各位同仁為《中醫(yī)治法與方劑》的錄音制作所給予的資助！

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