張簡(jiǎn)齋（1880—1950），字師勤，祖籍安徽桐城，生于南京，民國(guó)時(shí)期著名醫(yī)家、金陵醫(yī)派的奠基人，有“當(dāng)代醫(yī)宗”之稱，所倡國(guó)醫(yī)國(guó)術(shù)為南京市首批非物質(zhì)文化遺產(chǎn)。《張簡(jiǎn)齋醫(yī)案》乃鄒偉俊據(jù)其先祖父鄒云翔先生抄錄的簡(jiǎn)老醫(yī)案整理而成，其中涉及濕邪致病、應(yīng)用祛濕法的醫(yī)案有近百篇，在目疾、失明、喉疾、癰疽疔癤、產(chǎn)后下虛、閉經(jīng)、消渴、淋證、水腫、痹癥、腹痛、嘔吐、泄瀉、黃疸、瘧疾、咳嗽、頭痛、濕溫等病證中均有涉及。筆者通過(guò)研讀，將其對(duì)祛濕法的應(yīng)用要點(diǎn)總結(jié)如下。
明代李中梓[1]言：“濕為土病，風(fēng)為木氣，木可勝土，風(fēng)亦勝濕?！憋L(fēng)屬木，濕屬土，木克土，故風(fēng)能勝濕。風(fēng)藥辛散宣通，升清降濁，可祛重濁黏滯之濕邪，簡(jiǎn)老臨證喜用羌活、防風(fēng)、防己等風(fēng)藥勝濕，并根據(jù)患者體質(zhì)及濕邪表里寒熱虛實(shí)的差異，提出了“風(fēng)勝托化”“風(fēng)勝疏化”“風(fēng)勝疏導(dǎo)”“風(fēng)勝和絡(luò)”“疏風(fēng)清血”等治法。風(fēng)勝托化是以風(fēng)藥鼓舞機(jī)體正氣，托舉外邪而出，主治中焦或下焦虧虛，外受風(fēng)寒濕邪，常見(jiàn)癥狀如夜遺下虛之足跟痛、產(chǎn)后下血等，選方用藥多以羌活勝濕湯配伍黃芪、柴胡、葛根、太子參等補(bǔ)益升提藥。風(fēng)勝疏化是以風(fēng)藥配伍理氣藥疏解上下內(nèi)外之邪氣，主治外邪侵襲，上下兼病，癥見(jiàn)頭部濕癬癢而流水，腿部游丹赤痛，脘腹脹痛，胸悶，四肢酸軟等，常選用羌活勝濕湯合二妙丸，酌配茯苓、薏苡仁、澤瀉等淡滲利濕之品。風(fēng)勝疏導(dǎo)是以升散藥配伍清利藥令濕邪由表里上下分消，適用于濕熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感風(fēng)邪而為痹者，癥見(jiàn)頭重痛，肢體酸痛，小便不暢，舌苔灰黏，脈沉弦數(shù)，方用當(dāng)歸拈痛湯加減，選羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、防己、葛根等辛散升浮之品為主藥，配以黃芩、茵陳、梔子清利三焦?jié)駸幔眉赢?dāng)歸、赤芍活血止痛，豬苓、澤瀉滲利濕邪。風(fēng)勝和絡(luò)指用辛溫藥疏散濕邪，活血和絡(luò)藥通絡(luò)止痛，此法多用于外感風(fēng)寒濕邪，日久肝腎氣血不足、經(jīng)脈不通者，方用獨(dú)活寄生湯加活血和絡(luò)之品，如紅花、赤芍，慎用蟲(chóng)類(lèi)藥物，謹(jǐn)防戧傷正氣。疏風(fēng)清血是用辛溫發(fā)散之品疏風(fēng)解表，令濕邪從肌表而走，配伍清熱解毒藥，用于血中濕熱過(guò)盛而致的目疾，方選荊防敗毒散加減。
吳鞠通曰：“凡通宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦為病之始入，且為氣化之先”[2]114，“肺主一身之氣，氣化則濕亦化”[2]54。肺為氣之主，芳香淡化實(shí)則強(qiáng)調(diào)用平淡芳香的藥物，調(diào)暢三焦氣機(jī)，特別是開(kāi)展上焦肺氣，從而達(dá)到分消濕熱，透邪外達(dá)的目的。濕熱彌漫三焦，阻遏衛(wèi)氣，不能達(dá)表或進(jìn)宣透之劑后，熱去濕留，濕困中焦，氣機(jī)升降失調(diào)者，可見(jiàn)胸悶腹脹，口甜或口苦，身熱較輕，渴飲嘔惡，舌苔白膩或薄膩微黃，脈濡。簡(jiǎn)老治療濕熱為病、濕重于熱時(shí)喜用本法，常用辛散芳香配伍淡滲利濕之品導(dǎo)濕外出，選用藿香、佩蘭、白蔻仁芳香化濕，暢中焦脾氣；桔梗、杏仁宣降肺氣；薏苡仁甘淡性寒，滲濕利水，使?jié)裥皬南陆苟?；白蔻仁配厚樸辛開(kāi)苦降，燥濕行氣開(kāi)郁；薏苡仁配滑石、豆卷滲利濕熱；二陳湯健脾燥濕；絲瓜絡(luò)、荷絡(luò)通絡(luò)化濕。諸藥配伍輕清靈動(dòng)，以利濕邪從三焦而去，共奏宣化濕熱之功。如李右案：“濕溫癥。溫去濕留。綿熱雖解，胸悶未舒?？谔饸夥x。便結(jié)溺短。議芳淡主治?！?span title='pagenumber_ebook=85,pagenumber_book=78' tag='3'>[3]55此案為濕熱為病，熱去濕留，濕濁在里，熏蒸不去，三焦氣機(jī)不利而致胸悶、口甜氣穢、便結(jié)溺短，治當(dāng)芳香淡化，簡(jiǎn)老以杏仁、桔梗一宣一降，開(kāi)上竅以利下竅；佩蘭、蘇梗芳香化濕，理氣寬中；半夏、陳皮健脾燥濕；冬瓜仁、茯苓、通草淡滲利濕，全方取三仁湯宣上、暢中、滲下，配紫菀、枇杷葉、大貝母、竹茹開(kāi)肺郁，降肺氣，共奏理氣化濕之功。
《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》曰：“辛散、酸收、甘緩、苦堅(jiān)、咸軟。”辛“能散、能行”，具有發(fā)散、行氣行血的作用?？唷澳苄埂⒛茉?、能堅(jiān)”，具有清熱瀉火、泄降氣逆、通泄大便、燥濕、堅(jiān)陰（瀉火存陰）等作用。因此，苦辛之藥既能行氣發(fā)散外邪，又可燥濕瀉熱，多用于治療濕熱為病之濕熱并重者。根據(jù)病位及病邪的差異，可分為苦辛芳香、苦辛通化、苦辛宣降等?？嘈练枷闶且孕翜胤枷闩湮榭辔端幹委煗駸崂ё柚薪怪C，中焦脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，濕困中焦，則脾不升清，胃失降濁，則見(jiàn)渴飲嘔惡，腹部微脹，口苦，舌苔白膩，選滑石、黃芩清熱利濕，佐以通草通利水道，使邪有出路；白蔻仁、藿香行氣化濕，悅脾和中，令氣暢濕行，配伍杏仁、薏苡仁增加祛濕之力；并以半夏、茯苓培陽(yáng)土以吸陰土之濕，厚樸健脾燥濕，行氣除滿，全方清上、暢中、滲下同用，芳化、苦燥并行?？嘈镣ɑ且孕翜胤枷闩浜侠須鈱捫刂罚嘤糜谥委熤猩隙?jié)駸嶙C，臨床表現(xiàn)為口苦、脘悶，脈弦，選用藿香、佩蘭祛濕解表；杏仁、桔梗宣降肺氣，調(diào)全身水液；陳皮、厚樸、蘇梗、荷葉以理氣寬胸，通絡(luò)化濕?？嘈列刀嘤糜谥委熒辖?jié)窬?，兼有郁熱之證，此法以辛散之品宣展氣機(jī)，苦降之品降泄氣逆，達(dá)到開(kāi)郁行滯，疏通三焦，使邪外出之效，癥見(jiàn)暮晚微寒，胸痞，身楚，汗泄較前已透，入晚燒熱煩渴，苔水黃，脈弦數(shù)，方選梔子豉湯、溫膽湯合三仁湯化裁。簡(jiǎn)老運(yùn)用該法治療濕熱為病，濕熱并重之證，根據(jù)藥物性味及升降浮沉的特點(diǎn)，達(dá)到瀉熱燥濕之效。
在“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代背景下，慕課、微課等新型教學(xué)模式很大程度上改變了傳統(tǒng)的教學(xué)模式。學(xué)生可以利用互聯(lián)網(wǎng)和這些新型教學(xué)方法進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。這就要求：教師必須將學(xué)生作為教學(xué)活動(dòng)的中心，并不斷轉(zhuǎn)變教師的角色定位。
葉天士論述濕熱病治法時(shí)曰：“熱?。ò矗褐笣駸幔┚汝巹t易，通陽(yáng)最難。救陰不在血，而在津與汗；通陽(yáng)不在溫，而在利小便?！闭J(rèn)為濕停不化，大多小便不通暢，利小便而濕去，則陽(yáng)氣亦通。[4]《素問(wèn)·五常政大論》曰：“上取下取，內(nèi)取外取，以求其過(guò)……病在下取之上?！薄鹅`樞·終始》曰：“病在下者，高取之?！笔侵赶陆共∽兛蓮纳辖拐撝?。升清導(dǎo)濕法即為提升清氣、通利小便，以利濕邪之法，適用于濕邪為病，郁蒸為熱，清氣下陷，小便欠利，頭部微痛，舌根淺黃而膩者，方選升麻、葛根升舉清陽(yáng)，伍以荷葉以助升陽(yáng)；黃柏、茵陳清利濕熱；茯苓、澤瀉滲濕分清；建粬、甘草、麥芽顧護(hù)脾胃；二陳健脾燥濕，方中燥濕、利濕并用，以升為降，使?jié)駸嶂皬男”愣ァＨ玎嵧?span title='pagenumber_ebook=85,pagenumber_book=78' tag='3'>[3]39：“童年過(guò)傷生冷。濕水留著，郁蒸為熱。頭部微痛。苔根淺黃而膩。小溲微黃。大便間解。治以升清導(dǎo)濕?！被純耗暧祝^(guò)食生冷，損及脾胃之陽(yáng)，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，困遏脾胃，脾不升清，胃失降濁，日久水濕化熱，濕熱下注，困阻下焦，則見(jiàn)小溲微黃；清陽(yáng)不升，精微物質(zhì)不能上承頭面，頭面失養(yǎng)，不榮則痛，故見(jiàn)頭部微痛。簡(jiǎn)老以升麻葛根湯合二陳湯，酌加茵陳、黃柏等品清利下焦?jié)駸幔眉欲溠?、建粬顧護(hù)脾胃。此法體現(xiàn)簡(jiǎn)老宗《內(nèi)經(jīng)》升降之道以治病，虛證致小便不通者忌用。
濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，熱病日久傷及陰液，濕熱相間則氣陰兩傷。吳鞠通言：“若留得一分津液，便有一分生機(jī)?！币虼?，治療濕熱后期兼有氣陰兩傷者，需注意益氣養(yǎng)陰不斂邪，祛邪利濕不傷正，為此簡(jiǎn)老常用清養(yǎng)淡化之法，即益氣養(yǎng)陰、淡滲利濕合用，使滋而不膩，補(bǔ)而不滯。如“徐左，咳平血止以后，不咳而喉間有痰（早晨時(shí)），不痛而胸胛不舒，間亦引及左肋。神氣疲倦。食不甘味。脈微弦微數(shù)。肺腎不足，濕熱不化。治以清養(yǎng)淡化?！?span title='pagenumber_ebook=86,pagenumber_book=79' tag='3'>[3]84患者病在肺腎，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，久而耗氣傷陰，則見(jiàn)以上諸癥，簡(jiǎn)老以沙參麥冬湯為基礎(chǔ)方化裁，方中沙參、麥冬清補(bǔ)肺胃；川貝、浙貝清肺化痰，粳米煎湯煨藥，助川貝潤(rùn)肺；薏苡仁、茯苓健脾滲濕；桔梗、杏仁宣肺化痰；冬瓜仁、桑白皮清瀉肺熱，兼能利水；佐以生甘草益氣培中，甘緩和胃。全方益氣養(yǎng)陰與淡滲利濕同用，補(bǔ)瀉兼施，共奏清養(yǎng)淡化之功。本案患者肺腎同病，然全方未見(jiàn)補(bǔ)腎之品，反重潤(rùn)肺化痰，健脾和胃，此乃簡(jiǎn)老運(yùn)用培土生金、金水相生之法，達(dá)到肺腎同補(bǔ)之效。
濕為陰邪，得陽(yáng)則化，得溫則行，遇寒則凝。濕從寒化則需溫陽(yáng)化濕，正如《素問(wèn)·至真要大論》曰：“寒者熱之，熱者寒之。”對(duì)于寒濕之邪當(dāng)治以溫化，根據(jù)其邪正盛衰程度及病位不同，分為溫和疏化、溫和化氣及溫和托化。寒濕內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)不暢，則以溫和疏化之法溫化寒濕、疏利氣機(jī)，常用于女子月經(jīng)不調(diào)或肝脾不調(diào)證，表現(xiàn)為月經(jīng)后期，腹脹腸鳴，得食尤甚，二便不暢，面黃，脈沉濡，方選吳茱萸、烏藥、炮姜等藥溫中散寒配合柴胡疏肝散、戊己丸疏泄肝郁，調(diào)暢氣機(jī)，使氣行則濕行。邪之所湊，其氣必虛，濕邪久留，必傷陽(yáng)氣，溫和化氣及溫和托化均用于陽(yáng)虛寒濕證。溫和化氣法多用于中焦虛寒，寒濕為病，癥見(jiàn)脘悶腹脹，腰背酸楚，舌淡苔白，脈濡滑，方選小建中湯合二陳湯化裁，溫運(yùn)中焦，燥濕健脾，理氣和胃。溫和托化為溫法、和法，兼以益氣托邪之品，用于氣陽(yáng)兩虛，腎虛寒濕者，表現(xiàn)為腰背酸痛，遇寒則重，方選獨(dú)活寄生湯加減配以溫陽(yáng)之品。簡(jiǎn)老認(rèn)為寒濕為病，易傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不足，無(wú)力推動(dòng)氣血津液運(yùn)行，則易見(jiàn)氣機(jī)不利，故常用桔梗、杏仁、半夏、陳皮、蘇梗、枳殼等藥疏利氣機(jī)，但其用藥劑量甚小，主張用藥不干擾病人自身正氣，使得人體本身的正氣得到充分發(fā)揮，促進(jìn)病愈。
通過(guò)高中課程的學(xué)習(xí)，學(xué)生應(yīng)該能夠提升獲取有價(jià)值的信息并進(jìn)行定量分析的意識(shí)和能力，適應(yīng)數(shù)字化學(xué)習(xí)的需要，增強(qiáng)基于數(shù)據(jù)表達(dá)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的意識(shí)，形成通過(guò)數(shù)據(jù)認(rèn)識(shí)事物的思維品質(zhì)，積累依托數(shù)據(jù)探索事物本質(zhì)、關(guān)聯(lián)和規(guī)律的活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)．分析發(fā)現(xiàn)，類(lèi)似的題目越來(lái)越多地出現(xiàn)在高考當(dāng)中，這也體現(xiàn)了高考越來(lái)越重視數(shù)據(jù)分析素養(yǎng)的考查．
綜上所述，簡(jiǎn)老之醫(yī)道從張仲景醫(yī)著及鄒樹(shù)疏注的《本草經(jīng)》入手，融會(huì)葉天士、吳鞠通等各家時(shí)病醫(yī)著，辨治濕邪往往結(jié)合八綱、三焦及臟腑辨證。風(fēng)濕邪襲上焦，治以祛風(fēng)勝濕；濕熱之邪彌漫三焦，治以芳香淡化；濕熱并重，治以辛散苦降；濕熱郁蒸，清氣下陷，治以升清導(dǎo)濕；濕熱留戀，耗氣傷陰，治以清養(yǎng)淡化；陽(yáng)虛寒濕，治以溫陽(yáng)化濕。不論濕邪在何經(jīng)何臟，兼寒兼熱，顧護(hù)脾胃及調(diào)暢氣機(jī)貫穿始終。簡(jiǎn)老用藥清靈，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，值得吾輩學(xué)習(xí)揣摩。
參考文獻(xiàn)
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[3] 鄒偉俊.張簡(jiǎn)齋醫(yī)案[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2012.
[4] 張燦玾，張鶴鳴.溫病的治療法則[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，32（2）：65.
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