桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方：芍藥三兩，甘草(炙)二兩，生姜(切)、茯苓、白術(shù)各三兩，大棗(擘)十二枚。上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，小便利則愈。本云桂枝湯，今去桂枝，加茯苓、白術(shù)。
【歌訣】桂枝去桂加苓術(shù)，津虛解表生姜主。外邪不解里停飲，解表利水要同伍。
【方解】本方是桂枝去桂枝湯加茯苓、白術(shù)而成，主用生姜解表，復(fù)用苓術(shù)主于利水除飲，主治外邪內(nèi)飲證，又用芍藥除心下滿微痛。故本方適用津虛表不解、津傷致心下滿微痛、小便不利者。
【解讀仲景原文】《傷寒論》第28條：服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛、翕翕發(fā)熱、無汗、心下滿微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。
〖注解〗《醫(yī)宗金鑒》認為“桂枝去桂當(dāng)是去芍藥之誤”，因為頭項強痛的表證還在，去桂則無力解表。胡希恕老師也從于此說。但我仔細閱讀了胡希恕老師有關(guān)桂枝加芍藥湯、桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、真武湯等注解筆記，又結(jié)合臨床，認為原條文是無誤的。
頭項強痛、翕翕發(fā)熱，雖然有似桂枝湯證，但桂枝湯證有自汗，今無汗出，說明不是桂枝湯證。心下滿微痛，雖然有似里實證，但里實小便當(dāng)利，今見小便不利，這說明不是里實，而是里津虛造成心下滿微結(jié)。
其實此病的主要矛盾為小便不利、水伴沖氣逆于上，故心下滿微痛；里氣阻塞，表失通透，故形似桂枝湯證而無自汗出，這種情況治療時，必須以茯苓、白術(shù)生津液利其小便，同時再以生姜以解外，這樣在解表的同時利飲，使外邪內(nèi)飲證得以解除。
這里要注意的是，仲景解表發(fā)汗，除用麻黃、桂枝、蔥白、葛根、蜀椒外，還用了生姜，如真武湯、白術(shù)附子湯等。桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯亦是用生姜來解表的，這一條應(yīng)與第82條對比看。這兩條都是講的太陽病，但不是單純的太陽病，而是外邪內(nèi)飲的太陽病，只用發(fā)汗藥，其表是不能解的，只會造成津液傷耗，津傷重者，有可變?yōu)樯訇幪幒喜〉恼嫖錅阶C。
真武湯方證和桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方證，都是由外邪內(nèi)飲的太陽病變化來，即本是外邪內(nèi)飲的太陽病，服桂枝湯或下之，其變證可有二，其中津傷重而陷于少陰，則須真武湯解表利飲，因津虛甚，故不能用桂枝發(fā)汗，而只能用生姜發(fā)汗，又因陷于陰證，故還必伍以附子溫陽發(fā)汗。
另一種情況是，本來是外邪內(nèi)飲的太陽病，用桂枝湯發(fā)汗、或用下法等錯誤的治療，病當(dāng)然不愈，“仍頭項強痛、翕翕發(fā)熱、無汗”是表不解的表現(xiàn)。文中前已明示“服桂枝湯或下之”，津液大傷，但津傷不如真武湯方證嚴重，未陷于陰證，未變成真武湯方證，而變?yōu)楣鹬θス鸺榆蜍甙仔g(shù)湯方證，雖未陷于少陰，但絕不能再用桂枝發(fā)汗了，只能用生姜微發(fā)汗解表，去桂枝是正確之舉。
【按】水停心下，則里有所阻，表亦不能透解，故治療時不兼利其水則表必不解；若強發(fā)其汗，激動里飲，變證百出。這種外邪內(nèi)飲的情況，惟有在解表的同時兼用利尿逐水，才能收到里和表解的效果，這即桂枝去桂藥湯加茯苓白術(shù)的配伍原理和主治作用。此為古人于實踐中得出的用藥治療規(guī)律，甚關(guān)重要，仲景有關(guān)外邪內(nèi)飲證類似證的論述很多，須細研深討。
【討論歸經(jīng)】本方證當(dāng)屬太陽太陰合病證。
【臨證思辨】本方證可見于各種急性病、慢性病，其辨證要點：外邪內(nèi)飲見身熱頭痛、胃腹痛、小便不利者。
解讀張仲景醫(yī)學(xué)
經(jīng)方六經(jīng)類方證
第2版
主編：馮世綸，張長恩
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