2019年9月17日，主題為“經(jīng)方與時方的關(guān)系與運用”的沙龍于南昌市江西中醫(yī)藥大學(xué)陽明校區(qū)內(nèi)順利舉行。本次活動由頤仁青年中醫(yī)會主辦，本次學(xué)術(shù)交流會特別邀請劉英鋒教授講授“寒溫合方辨治外感疑難雜癥”，本文為本次沙龍劉英鋒教授講課資料。
導(dǎo)語：
大凡感寒之類可用六經(jīng)辨證，病溫之類可參三焦、衛(wèi)氣營血辨證，目前似成外感病辨治的通則，然臨床觀察可以發(fā)現(xiàn)，在現(xiàn)代環(huán)境下，有為數(shù)不少外感病證，卻有寒溫病變夾雜而至的情況，獨用六經(jīng)辨證或但守三焦、衛(wèi)氣營血均有辨證不切、用方局限的尷尬，因而臨床療效也就不高。
對此，劉英鋒秉承姚荷生先生寒溫溝通的學(xué)術(shù)思想，在匯通寒溫辨證綱領(lǐng)的基礎(chǔ)上，采取“寒溫合方”的變通之法，能較好地解決一些臨床問題，對此筆者以外感夾雜性病證的辨治為例，簡要介紹其有關(guān)的學(xué)術(shù)見解與臨證經(jīng)驗如下。
劉英鋒教授“寒溫合方”辨治外感疑難雜癥
整理：李幸 萬松
指導(dǎo)：劉英鋒
1寒溫并發(fā)的病理機制
中醫(yī)經(jīng)典理論認為:傷寒與溫病雖然統(tǒng)屬外感病變，然傷寒多為新感即發(fā)之病，溫病則有伏邪與新感兩種。同時新感寒溫兩邪固然難得，但溫邪先伏于內(nèi)、新寒復(fù)感于外者卻累見不鮮，如秋后伏暑為病，即是暑濕先伏于夏，秋后復(fù)因新涼外加，內(nèi)外引動而發(fā)，此即為感寒動溫、寒溫并發(fā)之病是也。驗之臨床，急重發(fā)熱之中，以此類發(fā)病較急;疑難發(fā)熱之中，屬于此類為數(shù)不少。
臨床有一種較為常見疑難發(fā)熱，其始因就是風(fēng)寒外感、內(nèi)動濕熱。如濕熱蘊伏于手太陰肺，風(fēng)寒復(fù)感于手少陽上焦，肺臟與上焦比鄰，風(fēng)寒與濕熱相引，內(nèi)外并發(fā)而成少陽相兼太陰、寒溫夾雜之證。其所以少陽風(fēng)寒易于引動太陰濕熱者，以少陽三焦為水火兩行之道路，風(fēng)寒犯及少陽，樞機為之不利，既可郁火助熱，也可滯水助濕，而三焦之上段與肺相鄰，肺中內(nèi)伏之濕熱，即可得火郁水滯之助而乘時發(fā)難。
2“寒溫合方”的內(nèi)涵
“寒溫合方”特指傷寒方與溫病方聯(lián)合運用。而其聯(lián)合運用的前提，是寒溫辨證方法的融會貫通。常用于外感的傷寒方如麻杏薏甘湯、麻杏甘石湯、小柴胡湯、苓桂術(shù)甘湯、葛根芩連湯、麻翹赤豆湯(杏仁、桑白皮、姜棗)等。常用于外感的溫病方如銀翹馬勃散(射干、牛蒡子)、上焦宣痹湯(郁金、枇杷葉、射干、白通草、淡豆豉)、加減葦莖湯(杏仁、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、滑石)、杏仁湯(杏仁、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、滑石)等。
“寒溫合方”的目的，就在于匯通寒溫辨證論治方法，應(yīng)對和解決臨床寒溫夾雜為病的情況。如在外感發(fā)熱病變之中，不只有感寒而取溫散、病溫而宜清涼的一般病證，且確有不少屬于感寒動溫、寒溫并發(fā)的特殊病證，尤其對一些按常法辨治而未能取效的疑難發(fā)熱，寒溫合辨“寒溫合方”不失為解決難題的有效途徑。僅以普通外感病變?yōu)槔渌Ｒ姷暮疁劐e雜證就有:
風(fēng)寒外感，內(nèi)動濕熱一一疑難發(fā)熱;
上焦?jié)駸幔瑥?fù)感風(fēng)寒一一反復(fù)咳嗽;
痰飲郁熱，招引外寒一頑固咳喘;
外受風(fēng)濕，內(nèi)生濕熱一一慢性鼻炎等
3“寒溫合方”的配伍與示范
針對上述寒束于外，熱蘊于內(nèi)，濕夾其中的局面，治法不僅要辛溫之劑治其外寒、涼苦之劑清其內(nèi)熱，更要注意配合芳香、淡滲之劑，化其兼夾之濕。以芳香宣濕助其透表于上、以淡滲利濕助其泄熱于下。
病因寒熱同俱，制方理當(dāng)溫涼并用，然用藥不可堆砌，當(dāng)內(nèi)外分工明確，一般溫藥宜取其辛散外達，清涼也不可過分苦寒凝重，否則寒郁熱蘊之勢不得透達，發(fā)熱不易清退干凈。至于寒溫比例如何，又當(dāng)辨證權(quán)衡內(nèi)外多少與主次而定。
常用合方及其證治要點舉例如下:
①麻杏薏甘湯合銀翹馬勃散(麻薏銀馬湯)。
六經(jīng)辨證歸屬手太陰少陰，病機外感風(fēng)寒、內(nèi)動濕熱，癥見寒熱咳嗽，咽痛舌紅，脈浮濡數(shù)。
②葛根芩連湯合銀翹馬勃散(葛芩銀馬湯)。
六經(jīng)辨證歸屬手陽明少陰，病機濕熱受風(fēng)，風(fēng)熱偏重，癥見寒熱額痛，咽痛舌紅脈浮滑數(shù)。
③麻翹赤豆湯合杏仁湯(麻翹赤杏湯)。
根據(jù)六經(jīng)辨證病屬手太陰，病機外感風(fēng)寒、內(nèi)動濕熱，癥見寒熱咳嗽，氣促發(fā)疹，脈浮數(shù)。
④麻杏甘石湯合加減葦莖湯(麻石杏薏湯)。
根據(jù)六經(jīng)辨證病屬手太陰經(jīng)，屬表里同病，病機風(fēng)寒郁熱、內(nèi)動痰濕，癥見寒熱咳嗽，氣促痰鳴，脈滑數(shù)。
⑤小柴胡湯合杏仁湯(柴胡杏仁湯)。
六經(jīng)辨證歸屬手少陽太陰，病機外感風(fēng)寒、內(nèi)動濕熱，癥見寒熱顳痛，咳嗽氣促，脈弦數(shù)。
⑥小柴胡湯合上焦宣痹湯(柴胡宣痹湯)。
病屬手少陽經(jīng)與上焦，病機風(fēng)濕郁熱，癥見惡風(fēng)頭痛，咽梗胸悶，脈弦緩。
⑦苓桂術(shù)甘湯合溫膽湯(苓桂溫膽湯)。
根據(jù)六經(jīng)辨證病屬足太陰手少陽經(jīng)，病機寒飲郁熱，癥見咳嗽背冷，脘痞，口干苦，
脈弦滑。
⑧瓜蔞薤白半夏湯合上焦宣痹湯(胸痹宣痹湯)。
六經(jīng)辨證屬于手少陽太陰，病機痰濕郁熱，癥見胸悶背痛，咽梗氣短，脈滑寸沉。
如:柴胡杏仁湯之配伍，在病因上，取小柴胡湯以辛散外來之風(fēng)寒，取杏仁湯以清透內(nèi)伏之濕熱;在病位上，取柴胡宣發(fā)少陽上焦氣機以助營衛(wèi)外達，取桑白皮、杏仁、白豆蔻宣降太陰肺衛(wèi)清氣以助濕熱透解;在病機上，取黃芩配半夏之辛開苦降、滑石配茯苓之甘涼淡滲，分別清利分消少陽、太陰兩經(jīng)蘊生之濕熱，余藥梨皮、甘草，一以護肺津、一以安胃氣，防
其熱久不退而暗耗津氣。
4“寒溫合方”運用舉例
4.1麻杏薏甘湯合杏仁湯治疑難上感案
胡某，男，56歲，醫(yī)務(wù)人員，2004年10月15日就診。主訴:咳嗽十余天。十余天前，因貪涼引發(fā)感冒發(fā)燒，伴怕冷、咳嗽、咽痛。自服銀翹VC、阿莫西林，發(fā)熱、咽痛緩解，但咳嗽不止，略有頭痛惡風(fēng)，轉(zhuǎn)診中醫(yī)，甲醫(yī)曾按感冒風(fēng)寒郁熱，與柴胡湯加葛根、防風(fēng)、桔梗之類3劑，頭痛、咳嗽轉(zhuǎn)輕，但咽痛加重，體溫見升。乙醫(yī)則以感冒風(fēng)熱夾濕，與銀翹馬勃散合杏仁湯4劑，咽痛，好轉(zhuǎn)、體溫轉(zhuǎn)低，但咳嗽復(fù)劇，惡風(fēng)復(fù)顯。轉(zhuǎn)來本診室時，咳嗽較緊，怕風(fēng)突出，間有低熱，咽微梗痛，無鼻塞，口略干，飲水不多，身體倦軟，食欲欠佳，二便尚可，形體壯胖。舌略紅，苔白略粗緊，脈稍動數(shù)，寸浮帶滑。
辨證:外感風(fēng)寒，內(nèi)動濕熱，相搏于手太陰肺經(jīng)。
選方:麻杏薏甘湯合杏仁湯以外散太陰之風(fēng)寒，內(nèi)清肺經(jīng)之濕熱。
處方:麻黃6g，杏仁10g，薏苡仁15g，生甘草5g，連翹10g，白豆蔻6g，茯苓15g，大腹皮6g，桑葉6g，黃芩6g，滑石(包煎)10g。3劑。
復(fù)診:咳嗽大減，惡風(fēng)盡除，汗出熱退，咽痛不顯，但仍有梗感，喉中有痰，體能食欲也好轉(zhuǎn)。舌尖略紅，苔白略厚，脈寸浮滑。外寒里熱均退，痰濕未盡，上方去麻黃、黃芩、滑石、大腹皮，加化橘紅10g，浙貝母10g，再進3劑善后。
按:本例因受冷感冒出現(xiàn)寒熱咳嗽，本屬風(fēng)寒在表無疑，但與傷寒方辛溫發(fā)散，咳嗽見退的同時，卻使咽痛、發(fā)燒抬頭，伴見身體倦軟、食欲欠佳，是原本內(nèi)有濕熱之故。轉(zhuǎn)用溫病清透濕熱之方，也屬有的放矢，但咽痛、熱退之時，咳嗽、惡風(fēng)復(fù)劇，乃是外寒未罷，一味清涼則有涼伏閉肺之偏。故當(dāng)知本病是感寒引動溫病，寒溫并發(fā)之證，單從傷寒或單從溫病立論，都不能盡得其全，論治不免會治此失彼，效難適中。最后，醫(yī)從寒溫可以相兼發(fā)病的觀點，采用“寒溫合方”的辦法，溫散與清利并用，則達到新感伏邪內(nèi)外并除的效果。
4.2柴胡杏仁湯治療積熱感寒發(fā)燒案
李某，男，27歲，就診時間:2004年12月12日。1d前因食狗肉較多，夜間燥熱，踢被受涼，次日晨起醒來忽覺頭痛頭昏，身體作冷，繼覺全身躁熱，測體溫高達39.4℃，伴身疲乏力，間有汗出，頭痛以兩顳連及前額為主，略有噴嚏，咳嗽咯痰，心煩，口苦口黏，口干，欲冷飲，納呆，小便黃，大便軟;舌質(zhì)淡紅，苔厚膩稍黃;脈浮滑稍數(shù)。既往史:平素喜食葷腥。
分析病情后認為，此屬積熱體質(zhì)，復(fù)受寒風(fēng)，引發(fā)濕熱內(nèi)盛，病位以少陽、太陰為主。
處方可以柴胡杏仁湯加減:柴胡12g，黃芩10g，法半夏10g，杏仁15g，白豆蔻(后下)8g，桑葉12g，滑石(包)15g，茯苓15g，大腹皮10g，連翹10g，薏苡仁15g，佩蘭10g。4劑，水
煎服，囑其熱未退時，日一劑、夜一劑。后未見復(fù)診，以電話追蹤，得知:服藥后第二日清晨，開始汗出熱退，服盡余劑，諸癥消失。
按:本病先冷后熱、兩顳頭痛、口苦心煩，是少陽感寒郁火之征，咳嗽、咯痰、口黏、口干、頭昏、乏力、間有汗出、納呆是太陰熱為濕郁、邪在肺經(jīng)為主，故治以柴胡杏仁湯。小柴胡湯去人參、生姜、大棗，是慮其內(nèi)有濕熱而不宜甘溫，杏仁湯加薏苡仁、佩蘭，是從脾助肺，加強化濕之功。
4.3葛根芩連湯合銀翹馬勃散治上感頭痛案
楊某，女，6歲，就診時間:2004年10月20日。主訴:發(fā)熱怕冷半天。昨晚受涼，今早出現(xiàn)頭痛、咽痛，怕冷，中午體溫38.5℃。現(xiàn)頭痛，以兩側(cè)前額為主，搖則痛劇。咽癢、咽痛，咽部發(fā)干。發(fā)熱怕冷。偶咳，無痰，二便平。今日未解大便。舌尖稍紅，苔淡黃薄。脈浮數(shù)寸顯。咽鮮紅，扁桃體Ⅱ度腫大。
診斷:三陽寒風(fēng)郁熱，陽明為主，熱偏重。
方藥:葛根芩連湯合銀翹馬勃散加減。
處方:葛根12g，黃芩10g，薄荷8g，秦艽10g，生甘草3g，連翹10g，金銀花12g，牛蒡子6g，浙貝母8g。4劑。
復(fù)診時間:2004年10月23日。病情進退:服上劑，寒熱已退，現(xiàn)咳嗽呈陣咳，痰不多，咽痛，無鼻塞。近3d未解大便。腹微脹，納食可。舌苔淡黃厚。脈寸浮。咽偏紅，扁桃體Ⅱ度腫大。
診斷:風(fēng)寒已解，痰熱未清。
方藥:杏仁湯加減。杏仁6g，黃芩6g，連翹6g，白豆蔻3g，化橘紅6g，法夏6g，茯苓10g，桑葉6g，枳売6g，僵蠶6g，浙貝母6g，生甘草3g 4劑
5體會
我們通過上述“寒溫合方”實際運用體會到，不僅能夠提高對一些外感疑難病證的療效，還能在理論上提升對整個外感病變發(fā)病機理與辨治規(guī)律的認識。
①外感疑難發(fā)熱與因人因地因時而異的關(guān)系。如寒溫夾雜型高熱好發(fā)于年輕體壯而感寒者，或好發(fā)于多食肥甘而夾滯者，尤其好發(fā)于東南之域而受濕者，故疾病之好發(fā)，未必皆以人體之虛實為別。
②溫病伏邪實際存在。即感寒病溫，絕不僅僅是簡單的郁陽化熱的問題，而是確有濕熱內(nèi)伏以為響應(yīng)，以南方水土濕熱較重之地，濕屬陰，必得陽氣而后升，所以盛夏熱甚濕生，濕
熱或于夏日感寒觸發(fā)，或潛伏體內(nèi)而成伏暑，于秋冬為寒引動。而陰陽之邪，寒熱相反，分爭較劇，內(nèi)外之邪，相引并發(fā)，齊頭并進，故病勢既急且重。
③傷寒學(xué)與溫病學(xué)具有深層聯(lián)系。如感寒病溫，不僅寒溫之邪可以互動，而且六經(jīng)與三焦
可以互通，如少陽風(fēng)寒可受之在上，上焦?jié)駵赜胁偬?、少陽之上焦與太陰之肺經(jīng)之別。柴胡杏仁湯正是應(yīng)此而組方和解少陽樞機以發(fā)汗解表，苦辛寒法以清宣肺氣、清透中上焦內(nèi)伏之濕熱。這不僅是經(jīng)方合用時方之范例，也是六經(jīng)辨證與三焦辨證融會溝通的范例。
國慶假期將至
但作為一名中醫(yī)人
吃喝玩樂都是浮云
只有學(xué)習(xí)，才是真愛啊
眾所周知，不好好學(xué)習(xí)
難免臨證會遇到看不好病的窘境
扁鵲治不好病的情況是這樣的
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