? 腦梗死
概述
病因，癥狀，就醫(yī)
，治療，預(yù)后，日常
腦梗死的病因主要是因?yàn)楦鞣N原因（動脈粥樣硬化、血栓、血管炎癥或先天性血管畸形等）導(dǎo)致的腦部血液供應(yīng)障礙，引起部分腦組織缺血、缺氧性壞死。
直接原因
大動脈粥樣硬化
動脈粥樣硬化是腦梗死最常見的病因。
腦動脈粥樣硬化主要發(fā)生在管徑500μm以上的腦部大動脈和中等動脈。
高齡、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等是其重要的危險(xiǎn)因素。
男性在40~50歲動脈粥樣硬化顯著，女性在60歲最顯著，70歲年齡段男性較女性顯著。
心源性栓塞
是指來源于心房、心室壁血栓及心臟瓣膜贅生物等部位的栓子隨血流進(jìn)入腦動脈，使腦部血管發(fā)生堵塞或狹窄，出現(xiàn)腦部血流供應(yīng)障礙。
主要有非瓣膜性心房顫動，也包括其他心臟病，如卵圓孔未閉、房間隔缺損、心肌梗死、無菌性血栓性心內(nèi)膜炎等。
小血管閉塞
主要是穿支動脈或其遠(yuǎn)端微動脈閉塞。
主要病理改變包括動脈粥樣硬化、脂質(zhì)透明變性和纖維素樣壞死。其他病因如遺傳性腦小血管病，包括線粒體腦肌病伴乳酸中毒及卒中樣發(fā)作，伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病等。
其他病因型
由其他明確病因引起的腦梗死。
血管源性：如動脈夾層，腦血管畸形包括動脈瘤、煙霧病等。
血液源性：高凝狀態(tài)可以增加缺血性卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
藥物濫用：包括可卡因、安非他明等和吸食毒品。
不明原因型
多病因：發(fā)現(xiàn)2種及2種以上病因，但難以確定哪一種與該次缺血性卒中有關(guān)。
無確定病因：輔助檢查結(jié)果陰性，或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)。
檢查欠缺：輔助檢查不充分。
其他因素
高齡、高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、缺乏運(yùn)動、吸煙和家族史是腦梗死的主要危險(xiǎn)因素。
無癥狀的頸動脈狹窄、短暫性腦缺血發(fā)作可增加本病的患病風(fēng)險(xiǎn)。
勞累、腹瀉、寒冷、熬夜是缺血性卒中的常見誘因。
典型癥狀
上述病因?qū)е戮植磕X組織血液供應(yīng)缺乏而發(fā)生壞死，可導(dǎo)致高級皮質(zhì)功能、運(yùn)動功能、感覺功能障礙等癥狀，典型癥狀?？捎幸韵聨追N。
頭痛、眩暈
可有先兆性頭痛或突發(fā)性發(fā)病期頭痛、非旋轉(zhuǎn)性眩暈等，聲音刺激或光線刺激可使眩暈或頭痛癥狀加重。大面積梗死時(shí)除了劇烈頭痛外還可出現(xiàn)惡心、噴射狀嘔吐等癥狀。
肢體、面部癱瘓
可突然出現(xiàn)單側(cè)或單個肢體無力，喪失運(yùn)動能力，可能出現(xiàn)摔倒。
可出現(xiàn)面部肌肉癱瘓、口角歪斜等。
感覺障礙
可出現(xiàn)面部麻痹、一側(cè)上下肢肢體出現(xiàn)麻木或感覺異常、感覺減退，如蟻行感、酥麻感。
語言障礙
可出現(xiàn)失語，即不能說話?；虺霈F(xiàn)說話不流利，說話時(shí)伴有流口水，或出現(xiàn)詞不達(dá)意、理解困難等。
視覺障礙
可出現(xiàn)視力下降，視物模糊、復(fù)視、單側(cè)失明、視野缺損等，還可能出現(xiàn)眼球活動障礙，斜視或眼球轉(zhuǎn)動范圍縮小等。
意識障礙
患者可能出現(xiàn)嗜睡、昏迷、神志不清、呼喚不應(yīng)、譫妄等，還可能伴有抽搐。
其他癥狀
記憶力下降：如剛剛放下的東西不記得放在哪里。
精神狀態(tài)改變：如煩躁、不安、欣快等。
吞咽障礙：如飲水嗆咳，吞咽困難。
平衡障礙：如反復(fù)跌倒。
聽力障礙：如耳鳴、聽力下降等。
呃逆：俗稱打嗝，可出現(xiàn)持續(xù)性打嗝。
并發(fā)癥
肺炎：可因吞咽困難或飲水嗆咳引起吸入性肺炎。
腦疝：大面積的腦梗死可導(dǎo)致腦組織水腫，顱內(nèi)高壓嚴(yán)重的患者會出現(xiàn)腦疝。
下肢深靜脈血栓：多發(fā)生于長期臥床的患者，患側(cè)肢體長時(shí)間不活動，血液循環(huán)不暢，易引起下肢深靜脈血栓。
消化道出血：患者可能會出現(xiàn)應(yīng)激性胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)消化道出血。
繼發(fā)性癲癇：因梗死部位不同或梗死面積差異可能導(dǎo)致繼發(fā)癲癇，表現(xiàn)為抽搐、失神、口角歪斜、眼瞼上翻、口吐白沫、凝視等。
就醫(yī)提醒
需立即就醫(yī)的情況
出現(xiàn)突然的嘴角歪斜、單側(cè)肢體麻木、癱瘓等。
出現(xiàn)頭痛、嘔吐、眩暈、昏迷等。
出現(xiàn)肢體抽搐、持續(xù)性呃逆、吞咽困難等。
出現(xiàn)單眼或雙眼失明、失語、平衡障礙等。
就診科室
急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科。
診斷依據(jù)
根據(jù)病史、典型癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查（頭部CT、MRI）等進(jìn)行腦梗死診斷。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
①急性起病。②局灶性神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損。③影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀體征持續(xù)24小時(shí)以上。④排除非血管性病因。⑤腦CT、腦磁共振成像排除腦出血。
相關(guān)檢查
體格檢查
醫(yī)生可能會查看患者以下情況。
神志是否清晰，可有神志不清、情感淡漠等。
語言功能是否正常，可有失語癥狀。
是否有面肌癱瘓、口角歪斜，可有面癱癥狀。
平衡功能是否正常，可有頻繁摔倒癥狀。
是否有肌力、肌張力異常情況，可有肌力下降、肌張力升高等癥狀。
檢查瞳孔對光反射、深淺感覺、腱反射、情況、可有瞳孔對光反射遲鈍、感覺減退、腱反射增強(qiáng)等。
實(shí)驗(yàn)室檢查
對疑似腦梗死患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。
血常規(guī)檢查
根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類等指標(biāo)，可以初步判斷是否有感染、貧血等情況。
白細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞百分比增高，提示感染。
血紅蛋白減少，則提示可能存在貧血。
血生化檢查
血生化指標(biāo)很多，包括肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、心肌酶等，出現(xiàn)相應(yīng)指標(biāo)異常，說明相應(yīng)器官功能受損。
血生化指標(biāo)是腦梗死確診患者常規(guī)檢查項(xiàng)目。
尿素氮、血肌酐等可反映腎功能；谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等可反映肝功能；肌紅蛋白、肌鈣蛋白等可反映心臟功能；血糖指標(biāo)可反映是否有低血糖。
凝血檢查
進(jìn)行凝血檢查是為了判斷凝血功能有無異常，是否具有出血傾向或高凝狀態(tài)。
凝血酶原時(shí)間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）檢查。
適用于懷疑腦梗死伴出血傾向患者。
腦脊液檢查
腦脊液檢查采取腰椎穿刺的采集方式，可排除腦出血性疾病，但不作為首選，應(yīng)先使用影像學(xué)篩查。
適用于懷疑有腦梗死伴腦出血患者，但影像學(xué)檢查為陰性者。
腦梗死時(shí)穿刺腦脊液一般為非血性。
影像學(xué)檢查
頭部CT
是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法，可簡單、快速地排除腦出血性疾病，并幫助鑒別非血管性病變，如腦腫瘤。
腦梗死患者頭部CT檢查可見低密度病灶（梗死部位）。但部分患者在發(fā)病24小時(shí)之內(nèi)頭部CT檢查可無陽性發(fā)型，發(fā)病24~48小時(shí)之內(nèi)會出現(xiàn)稍低密度或低密度梗死病灶。
新型一站式多模態(tài)CT可同時(shí)進(jìn)行CT平掃、CT灌注及CT血管成像檢查，對疾病早期診斷具有重要意義。
頭部MRI
彌散加權(quán)成像在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時(shí)間，對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。標(biāo)準(zhǔn)MRI在識別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT。
裝有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥的患者不能進(jìn)行MRI檢查。
CT或MRI腦血管成像
診斷顱內(nèi)血管疾病的最常見手段?？梢圆榭词欠翊嬖谘塥M窄、閉塞及其他血管病變，為卒中的血管內(nèi)治療提供依據(jù)。
數(shù)字減影血管造影檢查（DSA）
屬于有創(chuàng)檢查，準(zhǔn)確性最高，是腦血管病變診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以動態(tài)的觀察腦血管的結(jié)構(gòu)情況和腦血流供應(yīng)情況，對腦梗死的診斷和治療選擇具有決定性的指導(dǎo)作用。
缺點(diǎn)是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險(xiǎn)。
鑒別診斷
腦出血
相似癥狀
兩者均可有偏癱、意識障礙等癥狀。
鑒別依據(jù)
腦出血是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂出血引起的一種急性腦血管病?；颊呒毙园l(fā)病，突然頭痛、嘔吐、意識障礙或伴偏癱。最常見的病因?yàn)楦哐獕?。CT等影像學(xué)檢查可見出血部位。
蛛網(wǎng)膜下腔出血
相似癥狀
兩者均可有頭痛、偏癱、意識障礙等癥狀。
鑒別依據(jù)
蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦部血管破裂血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而導(dǎo)致的疾病。臨床起病突然，表現(xiàn)為劇烈頭痛，部分患者可出現(xiàn)意識障礙、癲癇發(fā)作，嚴(yán)重者可致死亡。CT等影像學(xué)檢查可見典型的蛛網(wǎng)膜下腔及腦池內(nèi)出血。
顱內(nèi)占位性病變
相似癥狀
兩者均可有偏癱、意識障礙等癥狀。
鑒別依據(jù)
顱內(nèi)占位性病變是指由腦腫瘤、腦膿腫、腦血腫等引起的占位性病變，雖可急性發(fā)作，但多有慢性漸進(jìn)性病情發(fā)展的病史。CT、MRI影像學(xué)檢查可明確占位。
硬膜下或硬膜外血腫
相似癥狀
兩者均可有頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙等癥狀。
鑒別依據(jù)
硬膜下或硬膜外血腫多有頭部外傷史，可有顱骨骨折、腦部急性出血、劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙等，呈進(jìn)行性加重。結(jié)合外傷史和CT、MRI影像學(xué)檢查可見出血部位及受損部位，有助于進(jìn)一步鑒別診斷。
治療原則
改善腦組織血流情況，減輕腦損害，促進(jìn)腦循環(huán)，促進(jìn)患者恢復(fù)，減少死亡率和致殘率。
治療方式包括院前急救、一般治療、藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等。
一般治療
臥床休息，床頭可以抬高15°~30°，保證睡眠，保持安靜。
保持呼吸道通暢，避免窒息。
心臟監(jiān)測和心臟疾病處理：常規(guī)監(jiān)測心電圖，盡早發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動或嚴(yán)重心律失常等心臟疾病。
維護(hù)腦血循環(huán)功能：重點(diǎn)是管理血壓。慎用降血壓藥物，并嚴(yán)密觀察血壓變化，注意避免血壓過低或血容量不足。
體溫控制：如出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，應(yīng)查找病因并積極處理。體溫>38℃的患者應(yīng)該給予退熱措施，如冰帽、冰毯、退燒藥物等。
顱內(nèi)壓監(jiān)測：顱內(nèi)壓升高可導(dǎo)致腦疝，引起死亡，必要時(shí)使用藥物降低顱內(nèi)壓或腦室穿刺檢測顱內(nèi)壓。
血糖管理：約40％的患者存在卒中后高血糖，對預(yù)后不利，應(yīng)對卒中后高血糖進(jìn)行積極控制。卒中后低血糖發(fā)生率較低，但低血糖直接導(dǎo)致腦血性損傷和水腫加重，對預(yù)后不利，應(yīng)積極治療，糾正低血糖。
維持電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。
加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防墜積性肺炎、壓瘡、尿路感染等并發(fā)癥。
急性期治療
保持呼吸道通暢，以免窒息。血氧飽和度＜92%時(shí)給予吸氧。
監(jiān)測心率及心律，建立靜脈輸液通道。
禁食，評估有無低血糖，維持血壓平穩(wěn)，但要避免過度降低血壓。
治療發(fā)熱、感染及可能伴隨的應(yīng)激性上消化道出血、水電解質(zhì)紊亂。
控制癲癇，預(yù)防深靜脈血栓以及肺栓塞。
有適應(yīng)證者可行溶栓治療或動脈取栓治療，有條件的醫(yī)院，卒中患者應(yīng)收入卒中單元治療。
藥物治療
靜脈溶栓藥
在溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)（發(fā)病<4.5小時(shí)）進(jìn)行溶栓治療可以快速恢復(fù)腦部血流速度。
常用藥物有阿替普酶（rtPA）、尿激酶等。
禁忌證為近3個月有嚴(yán)重頭顱外傷史或卒中史；血壓升高，收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥110mmHg；活動性內(nèi)臟出血；急性出血傾向；血糖<2.8mmol/L或＞22.22mmol/L；CT提示多腦葉梗死等。
抗血小板聚集藥
預(yù)防新發(fā)血栓形成，預(yù)防血管內(nèi)血栓擴(kuò)散。
常用藥物有阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、雙嘧達(dá)莫等。
可能有胃腸道刺激、出血等不良反應(yīng)。
抗凝藥
預(yù)防血栓形成。
常用藥物有低分子肝素鈣、華法林、雙香豆素乙酯等。
可能有胃腸道刺激、出血等不良反應(yīng)。
脫水藥物
治療并發(fā)癥，具有減輕或消除腦水腫、降低顱內(nèi)壓的作用。
常用藥物有甘露醇、甘油果糖、高滲鹽水等滲透性脫水劑等。
可能出現(xiàn)過敏、腎功能障礙等不良反應(yīng)。
降纖治療藥
具有降低血黏度、分解血纖維蛋白原、抑制血栓形成的作用。
常用藥物有降纖酶、巴曲酶、蚓激酶等。
可能有消化道刺激、出血等不良反應(yīng)。
神經(jīng)保護(hù)劑
具有營養(yǎng)神經(jīng)因子、改善腦部微循環(huán)等作用。
常用藥物有胞磷膽堿、依達(dá)拉奉等。
可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)。
手術(shù)治療
血管內(nèi)介入治療：包括動脈溶栓、機(jī)械取栓、血管成形術(shù)等。
對于顱內(nèi)壓增高和腦干受壓的惡性腦梗死，除常規(guī)的降低顱內(nèi)壓治療外，可以選擇去骨瓣減壓術(shù)等。
中醫(yī)治療
腦梗死屬于中醫(yī)“中風(fēng)”的范疇，可以使用中醫(yī)針灸、中草藥治療等進(jìn)行治療。
康復(fù)治療
恢復(fù)早期的康復(fù)治療
主要在康復(fù)科或康復(fù)中心進(jìn)行。
進(jìn)行床上與床邊活動、坐位活動、站立活動、步行肌力、肌張力的康復(fù)訓(xùn)練。
對恢復(fù)日常生活能力進(jìn)行早期康復(fù)。
對有吞咽功能障礙、認(rèn)知功能障礙、言語、語言功能障礙的患者也應(yīng)進(jìn)行早期康復(fù)治療。
患者可能會出現(xiàn)焦慮等情緒，應(yīng)注意心理指導(dǎo)。
恢復(fù)中后期的康復(fù)治療
對于肌張力增高明顯者主要是抑制痙攣。
糾正異常運(yùn)動模式，如畫圈步態(tài)等。
結(jié)合日常生活活動進(jìn)行上肢和下肢實(shí)用功能的強(qiáng)化訓(xùn)練。
對有吞咽功能障礙、認(rèn)知功能障礙、語言功能障礙的患者繼續(xù)進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)治療。
后遺癥期的康復(fù)治療
避免廢用綜合征。應(yīng)加強(qiáng)代償性功能訓(xùn)練，如如何使用矯形器、使用輪椅、助行器等。
加強(qiáng)日常生活能力訓(xùn)練，防止異常肌張力增高。
幫助患者下床鍛煉。進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒印?/span>
預(yù)后
腦梗死越早治療效果越好，因病因不同，個體差異治療方式不同，治療效果有差異。
因其本身具有高發(fā)病率、高患病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高死亡率的特點(diǎn)。部分患者可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的后遺癥，如癱瘓、失語等。
日常生活
飲食
低鹽、低脂飲食，降低鹽攝入量和增加鉀攝入量，推薦食鹽攝入量≤6g/d，鉀攝入量≥4.7g/d。避免食用腌制品等。
每日飲食種類多樣化。進(jìn)食新鮮的水果、綠色蔬菜和低脂奶制品。
適量地食用牛肉、雞肉及魚肉等肉類，避免油炸。
運(yùn)動
應(yīng)進(jìn)行低強(qiáng)度、舒緩的運(yùn)動，如太極拳、舞扇子、八段錦、慢走等，適當(dāng)鍛煉肌肉力量及肢體功能。
心理
患者可能因腦梗死出現(xiàn)焦慮、抑郁的情緒變化，家屬應(yīng)對腦梗死患者給予充分的關(guān)愛、理解，共同樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，共同堅(jiān)持功能鍛煉。
家庭護(hù)理
對于臥床患者應(yīng)保持床上用品干燥、衛(wèi)生、舒適，定期更換，1周1次為宜。
對于癱瘓患者應(yīng)注意日常被動關(guān)節(jié)活動及肌肉按摩，避免肌肉萎縮。
應(yīng)注意會陰部衛(wèi)生、便后可用清水清洗或濕巾擦拭，避免尿路感染等。
如果患者突然出現(xiàn)癥狀加重或發(fā)熱、呼吸困難等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。
預(yù)防
精神心理健康管理：規(guī)律的生活對情緒的穩(wěn)定很重要，情緒不穩(wěn)定可使血壓波動。
戒酒、戒煙：吸煙者戒煙，不吸煙者應(yīng)避免二手煙。
身體活動：身體活動可降低卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，老年、高血壓及心臟病患者進(jìn)行身體活動前，應(yīng)全方位考慮患者的運(yùn)動限度。健康成人每周應(yīng)進(jìn)行至少3~4次、每次40分鐘以上強(qiáng)度的有氧活動，如快走、慢跑、騎自行車等。
將血壓、血脂、血糖控制在正常范圍。
超重和肥胖：對超重和肥胖者推薦減輕體重，以減少缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
無癥狀頸動脈狹窄：對于無癥狀頸動脈狹窄患者可以在醫(yī)生指導(dǎo)下服用阿司匹林和他汀類藥物，同時(shí)篩查其他可治療的血管疾病危險(xiǎn)因素，進(jìn)行合理的治療。
心房顫動：成年人應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心房顫動。確診為心房顫動的患者，應(yīng)積極進(jìn)行?？浦委煛?/span>
其他心臟?。撼姆款潉油?，其他類型的心臟病也可能增加缺血性卒中的危險(xiǎn)。成年人應(yīng)定期體檢，盡早發(fā)現(xiàn)心臟病。
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