案1
朱良春教授辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
——腎虛骨痹，寒濕入絡(luò)證 曹某，女，60歲，初診2011年9月27日。 主訴：多關(guān)節(jié)痛3年。 患者3年前始出現(xiàn)雙手指遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)晨僵，漸至左肩疼痛，抬舉受限。疊治乏效，漸出現(xiàn)右手第2、3指，左手第2指遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)變形，今來(lái)診要求服
中藥?？滔拢何泛才?，多關(guān)節(jié)疼痛，眠時(shí)手麻，活動(dòng)時(shí)右膝疼痛，關(guān)節(jié)彈響，納可眠安，二便尚調(diào)。苔薄白，脈細(xì)小弦。 查體：血壓130/90mmHg，脊柱壓痛（-），右膝壓痛（+），雙直腿抬高試驗(yàn)（-），雙“4”字征（+），叩頂試驗(yàn)（-），雙臂叢牽拉試驗(yàn)（-）。 輔助檢查：X線：①頸椎?。虎陔p手及腕關(guān)節(jié)退變?cè)錾?；③雙膝關(guān)節(jié)退變?cè)錾?中醫(yī)診斷：尪痹（腎虛骨痹，寒濕入絡(luò)）；西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
治則：益腎蠲痹，溫經(jīng)通絡(luò)。 首診處理：①痹通湯加制川烏10g，川桂枝10g，生白芍30g，補(bǔ)骨脂30g，骨碎補(bǔ)30g，鹿角片10g，生黃芪30g，澤蘭、澤瀉各30g，生水蛭8g，鳳凰衣8g，莪術(shù)8g。10劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣膠囊每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。④朱氏溫經(jīng)蠲痛膏，1貼，外用。 二診（2011年10月11日）：患者藥后右膝、左手第2、3指遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)疼痛已釋，夜間眠時(shí)手麻已消失，關(guān)節(jié)怯冷明顯好轉(zhuǎn)，但右手第2指遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)、左肩疼痛減而未已，納可，二便調(diào)，舌淡苔薄淡黃，脈弦。補(bǔ)訴：近5年來(lái)右眼經(jīng)常充血、羞明流淚，一直未重視未治療。處理：上方加枸杞子、菊花各10g。14劑。中成藥同前。 隨訪病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，四肢關(guān)節(jié)基本不再疼痛。 【按語(yǔ)】 此案例發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，治療效果相較其他患者不但療程較短，而且收效明顯。最初服藥10劑，關(guān)節(jié)疼痛已釋，怯冷明顯好轉(zhuǎn)，續(xù)服14劑即達(dá)臨床治愈。 【朱師經(jīng)驗(yàn)】 固護(hù)腎督陽(yáng)氣為先 痹證的發(fā)生，是陽(yáng)氣先虛，復(fù)感受外來(lái)風(fēng)寒濕之邪，層層入侵所致。朱師認(rèn)為，治療痹證，不論何種階段，當(dāng)處處以固護(hù)人身陽(yáng)氣為第一要?jiǎng)?wù)。陽(yáng)氣對(duì)于身體的重要性，經(jīng)典理論早有論述，如《內(nèi)經(jīng)》曰：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開(kāi)闔不得，寒氣從之，乃生大僂”。人身陽(yáng)氣虧虛既是導(dǎo)致痹證的重要內(nèi)因，也是影響其預(yù)后的關(guān)鍵因素。在此思想指導(dǎo)下，朱師臨證常以大辛大熱之川烏、草烏配以附子、桂枝、獨(dú)活、細(xì)辛等溫通之品，認(rèn)為烏、附辛而大熱，除寒開(kāi)痹，力峻效宏；桂枝性味辛溫，通陽(yáng)散寒，入營(yíng)達(dá)衛(wèi)，二者合用，既可散在表之風(fēng)寒，又可除在里之痼冷，相須相使，其效益彰；細(xì)辛氣味香，善開(kāi)結(jié)氣、通滯氣，內(nèi)可宣筋脈而疏通百節(jié)，外而行孔竅而直透肌膚，能透少陰伏邪外出太陽(yáng)而解，協(xié)同桂、附共奏散寒利竅通絡(luò)之功。 重視中焦，補(bǔ)疏有致 “非精血無(wú)以立形體之基，非水谷無(wú)以成形體之壯”，脾胃與腎為人身先后天兩本，相互為用，共同維護(hù)人體正氣及抗邪能力。“胃氣一虛，五臟所失，百病出焉”。疾病的發(fā)生，尤其是慢性痼疾、疑難重癥，病由陽(yáng)明發(fā)展至少陰即邪由淺入深的漸進(jìn)過(guò)程，陽(yáng)明為十二經(jīng)脈之長(zhǎng)，維系內(nèi)外之本，若其功能健運(yùn)，則無(wú)病及少陰之虞；一旦陽(yáng)明偏虛，損及太陰厥陰；陽(yáng)明再虛，則病深損及少陰。因此，須時(shí)時(shí)注意溫固兩本，區(qū)別二者受損程度而辨治有主次。朱師同時(shí)指出，“實(shí)脾，并非多滋補(bǔ)”，《素問(wèn)·血?dú)庑沃尽费蕴帪椤岸鄽馍傺?jīng)”，若患者中土不虛，無(wú)須特殊補(bǔ)益，唯健運(yùn)即可，此即“四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之”之意也。
案2
朱良春教授辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
——腎虛絡(luò)痹，痰濁瘀阻證 查某，男，59歲，初診2010年6月24日。 主訴：腕、膝關(guān)節(jié)疼痛2年，雙臂酸痛1年，加重10天。 患者于2008年下半年開(kāi)始出現(xiàn)腕、膝關(guān)節(jié)疼痛，伴局部發(fā)紅、微腫、灼熱，未予以特殊處理。2009年5月5日當(dāng)?shù)夭椋耗蛩?94μmol/L，經(jīng)對(duì)癥處理癥狀好轉(zhuǎn)，當(dāng)年9月開(kāi)始患者出現(xiàn)雙臂酸痛，雙腕痛甚，致握拳欠利，畏寒明顯，遂于2009年10月16日至蘇州中醫(yī)院查：ESR 17mm/h，RF 608IU/ml，抗“O”、CRP（-），考慮“RA”予以中藥及白芍總苷等治療至今，癥情減而未已。近10天來(lái)患者雙肩疼痛、畏寒喜曖加重，氣交之變尤甚，有晨僵現(xiàn)象。今來(lái)求診。近日納可，便調(diào)，眠安。苔薄白，質(zhì)淡紅，脈細(xì)小弦。 查體：頸椎壓痛（-），腰椎壓痛（-），雙下肢“4”字征（-），直腿抬高試驗(yàn)（-）。血常規(guī)正常，ESR 34mm/h。X線：①雙手指、腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見(jiàn)異常；②頸椎??；③腰椎退行病變；④骶髂關(guān)節(jié)炎。RF 235.8IU/ml，CRP 17.4mg/L，Ig系列（-），ASO（-），CIC（-）。 中醫(yī)診斷：①尪痹（腎虛絡(luò)痹，痰濁瘀阻）；②骨痹（腎虛絡(luò)痹，痰濁瘀阻）。西醫(yī)診斷：①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；②骶髂關(guān)節(jié)炎；③頸椎??；④腰椎退行病變。 治則：益腎蠲痹通絡(luò)。 首診處理：①痹通湯，青風(fēng)藤30g，穿山龍50g，拳參30g，忍冬藤30g，生黃芪30g，澤蘭、澤瀉各30g，補(bǔ)骨脂30g，骨碎補(bǔ)30g，鹿角片15g，葛根20g，宣木瓜20g，羌活10g，制川烏6g，川桂枝10g，鳳凰衣8g，莪術(shù)8g，全蝎粉2.25g（分吞），蜈蚣粉2.25g（分吞）。30劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③朱氏溫經(jīng)蠲痛膏60貼，外用。④囑睡低平松軟枕頭，保暖。 二診（2010年7月29日）：患者藥后晨僵消失，關(guān)節(jié)已不感覺(jué)疼痛，雙手指間關(guān)節(jié)壓痛（±），苔薄白，質(zhì)淡紫，脈細(xì)小弦。ESR 16mm/h，血常規(guī)正常。
處理：①上方制川烏加至10g，淡蓯蓉30g，30劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。 三診（2010年9月4日）：患者晨僵消失，唯雙手拇指掌指關(guān)節(jié)酸脹，雙臀部酸痛，肩關(guān)節(jié)遇冷酸脹，活動(dòng)不受限，納眠可，二便調(diào)，苔薄白，脈細(xì)。守原法繼進(jìn)。 處理：①上方加川續(xù)斷20g，仙靈脾15g。30劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣膠囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。
四診（2010年10月07日）：患者自述藥后臀部酸痛已釋，雙拇指仍稍有酸脹，刻下：右肩酸痛，勞累后加重，納眠可，二便調(diào)，苔薄白，脈細(xì)。 處理：①守法繼治上方加生白芍20g，30劑。②中成藥同前。 五診（2010年11月10日）：患者藥后癥情較首診好轉(zhuǎn)，唯雙拇指掌指酸脹未已，近半月來(lái)稍有雙膝關(guān)節(jié)酸痛，活動(dòng)可，納眠可，二便調(diào)，苔薄黃根微膩，脈細(xì)弦。相關(guān)檢查：ESR 7mm/h，RF 173IU/ml，CRP正常。分析：藥既獲效，率由舊章。
處理：①痹通湯，青風(fēng)藤30g，穿山龍50g，拳參30g，忍冬藤30g，補(bǔ)骨脂30g，骨碎補(bǔ)30g，鹿角片15g，生黃芪30g，澤蘭、澤瀉各30g，鳳凰衣8g，莪術(shù)8g，制川烏10g，川桂枝10g，生白芍30g。30劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣膠囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。 六診（2010年12月16日）：患者藥后關(guān)節(jié)疼痛漸平，偶感右肩部酸痛，苔薄膩微黃，質(zhì)淡紅，脈細(xì)小弦。續(xù)當(dāng)原法出入。補(bǔ)述：有過(guò)敏性鼻炎病史。
處理：①上方加蒼耳子15g，魚(yú)腥草30g，辛夷花10g，金蕎麥50g。30劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣膠囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。④咳喘膠囊，每粒0.3g，每次3粒，每日3次，口服。 七診（2011年1月14日）：患者服藥后關(guān)節(jié)已無(wú)疼痛，鼻涕減少，唯咽部有異物感，查見(jiàn)咽部紅腫。苔薄微白膩，質(zhì)淡紅，脈細(xì)小弦。 八診（2011年4月14日）：患者藥后癥情平穩(wěn)，基本無(wú)疼痛發(fā)作，唯肩背部、膝部稍有酸痛，復(fù)查：RF 181IU/ml，CRP 13.6mg/L，納可，便調(diào)，多夢(mèng)，苔薄白脈弦。原法繼進(jìn)。 九診（2011年6月15日）：患者病情一直平穩(wěn)，近日陰雨天氣多變，再感覺(jué)肩、膝、髖、雙手掌指關(guān)節(jié)酸楚不適，畏寒，得溫舒，盜汗，口干多飲，納眠佳，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄中根稍膩，中有裂紋，脈細(xì)小弦。朱師會(huì)診考慮：經(jīng)脈痹阻已久，服藥后有好轉(zhuǎn)，但氣候變化引致本癥再發(fā)，前法繼進(jìn)。 處理：①痹通湯加穿山龍50g，仙靈脾20g，生地、熟地各15g，煅牡蠣30g，浮小麥30g，癟桃干20g，制南星30g。30劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣膠囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。 患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，隨訪情況良好。 【按語(yǔ)】 此案例治以“溫腎壯督，通絡(luò)止痛”是朱師一貫提倡的“辨證與辨病相結(jié)合”在臨床應(yīng)用的具體體現(xiàn)。 【診治思路】 本案患者，整體病機(jī)為腎督虧虛、寒濕內(nèi)阻，故“益腎蠲痹通絡(luò)”為治本之法。全程以痹通湯加減，如制川烏、川桂枝、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、鹿角片溫通腎督，以生黃芪、葛根、宣木瓜、澤蘭、澤瀉、羌活益氣舒絡(luò)利關(guān)節(jié)，全蝎、蜈蚣鉆髓搜剔，青風(fēng)藤、穿山龍、拳參、忍冬藤為解郁通絡(luò)，鳳凰衣、莪術(shù)護(hù)胃止瘍；兼以濃縮益腎蠲痹丸口服協(xié)治，溫腎壯督、通絡(luò)止痛貫穿始終。 【朱師經(jīng)驗(yàn)】 朱師繼承章次公先生“發(fā)皇古義，融會(huì)新知”學(xué)術(shù)思想，最早提出“辨證與辨病論治相結(jié)合”，認(rèn)為辨證論治與辨病論治各有所長(zhǎng)，辨證論治是中醫(yī)學(xué)的整體觀和臨床特點(diǎn)，但如果僅憑辨證，不考慮辨病，在治療中若僅是針對(duì)陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)、氣血、表里用藥，沒(méi)有針對(duì)具體的“病”用藥，有些疾病效果并不明顯。應(yīng)當(dāng)在“融會(huì)新知”的思想指導(dǎo)下，在辨證論治的同時(shí)，選擇有針對(duì)性的“專藥”治療“專病”，不失為一種全面的方法。 例如，朱師認(rèn)為痹證的整體病機(jī)為腎督陽(yáng)虛失煦、痹阻不通，具體病因則有寒、痰、濕、瘀不同，局部則有上肢、下肢、關(guān)節(jié)、皮膚肌腠的區(qū)別，用藥宜在性味歸經(jīng)基礎(chǔ)而有所區(qū)別。整體用藥以溫腎壯督為根本，用附子、桂枝、仙靈脾、熟地黃、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、鹿角片（霜）、桑寄生、獨(dú)活等；在充分固護(hù)正氣的基礎(chǔ)上，上肢痛可加葛根、宣木瓜，羌活；腰及下肢痛加川續(xù)斷；關(guān)節(jié)腫脹明顯加白芥子、半夏、澤蘭、澤瀉、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、萆薢。另外，區(qū)別寒、風(fēng)、濕各自偏重而用藥：如寒甚則烏頭、附子、桂枝用量加大，瘀阻甚則桃仁、紅花偏多，風(fēng)盛則用鉆地風(fēng)、防風(fēng)等，濕盛明顯則以薏苡仁、蒼術(shù)、白術(shù)等。朱師進(jìn)一步指出：大多數(shù)情況下，痹證患者風(fēng)寒濕的區(qū)別并不明顯，協(xié)同發(fā)病為多，祛風(fēng)散寒化濕參伍同用多見(jiàn)。蟲(chóng)類藥因其具有草木所不能比擬的“搜剔鉆透”之性，為辨證痹證的必用。 【跟診體會(huì)】 筆者體會(huì)：痹證病因兼夾為患，病變的具體部位并沒(méi)有嚴(yán)格的區(qū)分，只是觀臨床治痹證的其他醫(yī)家，動(dòng)輒大劑草木溫通，有毒無(wú)毒暫且不談，倘若辨識(shí)加用蟲(chóng)類藥，充分發(fā)揮其開(kāi)閉解結(jié)之力，何須草木大劑？！
案3
朱良春教授辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
——腎虛絡(luò)痹，痰濁瘀阻證 徐某，女，39歲，初診2010年10月13日。 主訴：全身多關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛10個(gè)月，雙髖疼痛4個(gè)月。 患者因全身多關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛10個(gè)月，雙髖疼痛4個(gè)月。于2010年9月8日至深圳某醫(yī)院系統(tǒng)檢查后診斷為①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；②骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎；③
髖關(guān)節(jié)病（待排）。予以柳氮磺嘧啶腸溶片0.5mg，每日3次，口服；甲氨蝶呤10mg，口服，1次/周；塞來(lái)昔布膠囊200mg，每晚口服；藥后療效不顯，今來(lái)我院中藥求治?？滔略\：腰骶、雙髖、雙肩關(guān)節(jié)疼痛，僵滯不適，雙手指關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫痛及晨僵，易汗出，納眠可，二便自調(diào)，舌有紫氣、尖見(jiàn)瘀滯，苔薄白，脈細(xì)小弦。雙下肢“4”字征（+），直腿抬高試驗(yàn)（-）。 近查：RF 50.2IU/ml，IgG 2.04g/L，CH50 52.7U/ml，ENA系列（-）。CCP（+），ESR 8mm/h。 中醫(yī)診斷：①大僂（腎虛絡(luò)痹，痰濁瘀阻）；②尪痹（腎虛絡(luò)痹，痰濁瘀阻）。西醫(yī)診斷：①骶髖關(guān)節(jié)致密性骨炎；②類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 治則：益腎壯督，蠲痹通絡(luò)。 首診處理：①痹通湯，補(bǔ)骨脂30g，骨碎補(bǔ)30g，鹿角片10g，鹿銜草30g，甘杞子20g，山萸肉20g，穿山龍50g，仙靈脾15g，青風(fēng)藤30g，制南星20g，徐長(zhǎng)卿15g。14劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣膠囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。
二診（2010年10月20日）：患者藥后有時(shí)感頭暈頭痛，眠食均安，舌脈同前。BP 110/70mmHg，HLA-B27 33U/ml，RF 42.7IU/ml，CRP 3.6mg/L。輔助檢查：X線示腰椎退變，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)變窄，間隙面模糊，關(guān)節(jié)面欠整，邊緣骨質(zhì)密度增粗，雙側(cè)髖臼輕度骨質(zhì)唇樣改變。 三診（2010年10月30日）：患者電話自述藥后頭暈頭痛已釋，精神好轉(zhuǎn)，小關(guān)節(jié)亦無(wú)明顯疼痛，近日覺(jué)髖關(guān)節(jié)癥狀亦較前輕松，納眠可，二便調(diào)，苔白膩。處理：守上方案。 四診（2010年11月29日）：患者電話自述藥后病情減輕30%～40%，雙側(cè)關(guān)節(jié)痛減而未已，時(shí)有腰背隱痛不適，近日大便1～3次/日，水樣，納眠均可，小便調(diào)，苔薄白。囑正規(guī)服藥。 處理：①上方加炒白術(shù)40g，車前子10g（包）。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣膠囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。 五診（2010年12月29日）：患者藥后雙側(cè)指關(guān)節(jié)略有疼痛，髖關(guān)節(jié)疼痛緩解80%左右，關(guān)節(jié)得溫則舒，夜間咳嗽、咽癢無(wú)痰，納可，眠安，小便調(diào)，大便1～3次/日，質(zhì)稀，時(shí)呈水樣，臭穢，苔薄白、質(zhì)淡紅，脈細(xì)小弦。查體：“4”字征左（++）、右（+），續(xù)當(dāng)原法出入。 處理：①痹通湯，穿山龍50g，青風(fēng)藤30g，生地、熟地各20g，山萸肉20g，制南星30g，補(bǔ)骨脂30g，骨碎補(bǔ)30g，甘杞子20g，炒白術(shù)30g，仙鶴草30g，桔梗10g，白槿花10g，仙靈脾15g。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣膠囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。 六診（2011年1月21
日）：患者電話自述藥后咽癢、咳嗽已無(wú)，大便亦調(diào)，唯仍雙髖關(guān)節(jié)痛，納眠均可，二便自調(diào)，苔薄白，續(xù)服前。 七診（2011年2月12日）：電話自述藥后咳嗽未再發(fā)作，指關(guān)節(jié)疼已愈，唯勞累后指關(guān)節(jié)略有腫脹不適，雙髖關(guān)節(jié)疼痛減而未已，矢氣頻，略畏寒，苔薄白，納可，二便調(diào)，眠安。處理：守治療方案。 八診（2011年3月15日）：患者電話自述手指關(guān)節(jié)疼痛已除，唯勞累后右髖隱痛不適，咽癢咳嗽未再發(fā)，余無(wú)特殊不適；大便好轉(zhuǎn)，日一行，成形，矢氣亦較前減少，納可眠安，便調(diào)，舌淡白苔薄白。守前。 九診（2011年4月20日）：患者電話自述手指關(guān)節(jié)疼痛未再發(fā)作，唯仍髖部勞累后隱痛不適，右側(cè)為甚，余正常；矢氣再頻發(fā)，無(wú)腹痛腹瀉，大便正常，納眠可，苔薄白。處理：守前治療方案。 十診（2011年5月21日）：患者手指關(guān)節(jié)疼痛，可自行緩解，腰骶久坐后酸痛不適，髖部勞累后隱痛不適，行走欠利，余無(wú)不適。納眠可，二便調(diào)。處理：上方制南星加至35g。余同前。 十一診（2011年6月8日）：患者兩肩臂疼痛、骶髂關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，久坐后腰酸痛明顯，關(guān)節(jié)得溫則舒，苔薄白、邊有齒痕、質(zhì)淡紫，脈細(xì)小弦。經(jīng)治療8個(gè)月，復(fù)查X線：骶髂關(guān)節(jié)與2010年9月對(duì)比未見(jiàn)進(jìn)展?；颊哐a(bǔ)述病史：曾于1999年、2003年、2007年懷孕，流產(chǎn)2次，第一次流產(chǎn)后關(guān)節(jié)疼痛確診為RA，2011年6月在深圳醫(yī)院確診為“致密性骨炎”。繼續(xù)溫經(jīng)散寒、蠲痹通絡(luò)。 處理：①痹通湯，制川烏10g，川桂枝10g，青風(fēng)藤30g，生地、熟地各10g，川續(xù)斷15g，穿山龍50g，補(bǔ)骨脂30g，骨碎補(bǔ)30g，鹿角片10g，生白芍20g，鳳凰衣8g，莪術(shù)8g，制南星35g，仙靈脾15g。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣膠囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。 十二診（2011年7月9日）：患者電話自述自覺(jué)本次藥效較為顯著，腰背酸痛已釋，兩側(cè)髖痛明顯緩解，稍有僵滯感，活動(dòng)片刻即可緩解。兩肩臂平時(shí)基本無(wú)疼痛，唯肩關(guān)節(jié)抬舉后伴隱痛不舒。昨日逛街久行后雙膝關(guān)節(jié)疼痛。納眠可，二便調(diào)，苔薄白。處理：原方案治療。 十三診（2011年10月17日）：患者藥后諸癥明顯緩解，自述今年體質(zhì)較往年好。兩肩臂平時(shí)基本已無(wú)痛感，唯肩關(guān)節(jié)抬舉后伸時(shí)隱痛不舒，腰背酸痛已釋。熱天由于經(jīng)常吹空調(diào)，常熬夜，近日仍有雙膝冷痛，左髖痛復(fù)作，昨日逛街久，后覺(jué)雙膝關(guān)節(jié)痛，雙下肢下蹲起身時(shí)欠利，稍有僵滯感。納眠可，二便調(diào)，苔薄白。檢查：CRP＜0.494mg/L，RF 55.9IU/ml，ASO 35.6U/ml，BUN 3.23mmol/L，Cr 70.1μmmol/L，ESR 7mm/h，血常規(guī)正常。 處理：①痹通湯，補(bǔ)骨脂30g，骨碎補(bǔ)30g，鹿角片10g，生黃芪30g，澤蘭、澤瀉各20g，鳳凰衣8g，莪術(shù)8g，生白芍30g，川桂枝10g，巴戟天15g，淡蓯蓉15g，制川烏10g，拳參30g，忍冬藤30g。30劑。②新協(xié)定5號(hào)，每次3g，每日2次，口服。 十四診（2011年11月18日）：服方守上。 隨訪情況良好，病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。 【按語(yǔ)】 寒痹日久，非溫不通，此案例大僂合并尪痹，腎虛督虧、絡(luò)阻不通甚為明顯，故用補(bǔ)腎壯督、益氣血、活血定痛諸法并治之，補(bǔ)腎壯督用熟地黃、仙靈脾、蜂房、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉，補(bǔ)益氣血用黃芪、當(dāng)歸、黨參、白芍；附片、桂枝、雞血藤、鹿角片溫經(jīng)通痹；全蝎、地鱉蟲(chóng)、地龍、元胡活血定痛，伴頸項(xiàng)痛者加用葛根，腰背痛者，加用獨(dú)活、桑寄生、狗脊等加減。雖患者因不注意生活調(diào)攝，致治療效果反復(fù)，但最終取效明顯。 【診治思路】 強(qiáng)直性脊柱炎，其重者，相似于中醫(yī)“腎痹”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“腎痹者，尻以代踵，脊以代頭”，形象地描述了該病特征。朱師認(rèn)為本病以腎督虧虛為本，邪侵絡(luò)痹為標(biāo)，故治療側(cè)重于益腎壯督、補(bǔ)益氣血，輔以蠲痹通絡(luò)、散瘀止痛。
本案患者因“全身多關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛10個(gè)月，雙髖疼痛4個(gè)月”在外院經(jīng)系統(tǒng)檢查診斷為：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骶髖關(guān)節(jié)致密性骨炎、髖關(guān)節(jié)?。ù牛?。予以相應(yīng)治療，療效不顯，來(lái)診見(jiàn)其陽(yáng)虛寒濕瘀阻明顯，乃以“益腎壯督、蠲痹通絡(luò)”法治之，以痹通湯加仙靈脾、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、鹿角片、鹿銜草、甘杞子、山萸肉以補(bǔ)腎督，以穿山龍、青風(fēng)藤、制南星、徐長(zhǎng)卿通絡(luò)止痛，兼服濃縮益腎蠲痹丸、蝎蚣膠囊以溫壯腎督、活血止痛。服藥1.5個(gè)月后患者病情即減輕30%～40%，出現(xiàn)水樣便1～3次/日。分析：大便水樣為正氣漸充實(shí)、祛邪外出反應(yīng)，加炒白術(shù)、車前子以健脾滲濕利水、助濕邪外排。繼服1個(gè)月余，髖關(guān)節(jié)疼痛緩解80%左右，雙側(cè)指關(guān)節(jié)略有疼痛，排病反應(yīng)更為明顯，大便呈水樣臭穢，并出現(xiàn)夜間咳嗽、咽癢無(wú)痰的癥狀，此為內(nèi)伏之邪持續(xù)外排之佳兆。守法繼進(jìn)，服藥6個(gè)月余后，患者手指關(guān)節(jié)疼痛未再發(fā)作，髖部無(wú)痛，唯勞累后隱痛不適。守法再進(jìn)，前后共治療8個(gè)月，復(fù)查X線示骶髂關(guān)節(jié)與2010年9月相比未見(jiàn)進(jìn)展。其后患者因癥狀緩解自行停藥，受寒復(fù)作而來(lái)診，畏寒怕冷尤其明顯。繼以溫經(jīng)散寒、蠲痹通絡(luò)處理，原方加制川烏、川桂枝、川續(xù)斷加強(qiáng)溫陽(yáng)驅(qū)寒、通絡(luò)止痛。藥后患者腰背酸痛釋，兩側(cè)髖痛明顯緩解，稍有僵滯感，活動(dòng)片刻即可緩解。守法再進(jìn)，諸癥明顯緩解。 【跟診體會(huì)】 此案在治療過(guò)程多次出現(xiàn)排病反應(yīng)，如溫補(bǔ)治療而大便質(zhì)愈稀，愈溫補(bǔ)大便卻愈稀，并無(wú)感冒情況卻出現(xiàn)咳嗽等，醫(yī)者當(dāng)對(duì)此心中明了，否則一見(jiàn)便稀或咳嗽即考慮是否出現(xiàn)變證或藥物的問(wèn)題等，甚至改投寒涼劑，豈不誤哉！ 另外，痹證患者生活調(diào)攝亦須注意，本案患者因熱天經(jīng)常吹空調(diào)兼且常熬夜，導(dǎo)致病情反復(fù)：雙膝冷痛、左髖痛復(fù)作、雙下肢下蹲起身時(shí)欠利，稍有僵滯感等。生活調(diào)攝實(shí)是不可不注意的重要方面。
案4
朱良春教授辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
——腎虛絡(luò)痹，痰濁瘀阻證 楊某，女，40歲，初診2011年4月14日。 主訴：雙手腕關(guān)節(jié)疼痛3年。 患者3年前無(wú)明顯原因下出現(xiàn)左手腕關(guān)節(jié)疼痛，未在意，漸出現(xiàn)雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予以中藥湯劑控制病情。2011年4月4日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查：ESR 38mm/h，抗CCP抗體61.6rU/ml，ASO 20.7U/ml，RF 150.9IU/ml?？滔拢弘p手腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，尤其以右手腕為甚，雙手指關(guān)節(jié)都有晨僵現(xiàn)象，活動(dòng)后數(shù)分鐘可以緩解，晨僵遇陰雨天加重。素體畏寒肢冷，易疲勞，納谷尚可，眠淺易醒，二便如常，舌淡苔薄白，脈細(xì)弦。 X線：頸椎病，腰椎輕度退行性變，骶髂關(guān)節(jié)寬度稍變窄，局部關(guān)節(jié)面模糊。 中醫(yī)診斷：尪痹（腎虛絡(luò)痹，痰濁瘀阻）；西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
治則：益腎蠲痹通絡(luò)。 首診處理：①痹通湯，穿山龍50g，補(bǔ)骨脂30g，骨碎補(bǔ)30g，鹿角片15g，生黃芪30g，澤蘭30g，葛根30g，川芎10g，仙靈脾15g，制南星30g，生白芍30g，鳳凰衣8g。20劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣膠囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。 二診（2011年4月30日）：患者喜食萵苣，近日感覺(jué)雙手腕疼痛加重，時(shí)有晨僵，納眠尚可，二便調(diào)。4月15日風(fēng)濕病醫(yī)院查：CRP 13.4mg/L，HLA-B27 40.9U/ml，查體腰椎壓痛（-），雙直腿抬高試驗(yàn)（-），雙“4”字征（-），舌淡苔薄膩，脈細(xì)弦。 處理：①上方加山慈菇15g，土貝母15g，制乳、制沒(méi)藥各6g，炒白芥子15g，秦艽10g，炙鱉甲20g。20劑。②中成藥同前。囑少進(jìn)寒涼之品。 三診（2011年5月29日）：患者訴雙手腕腫脹較前有所消退，但關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，痛甚時(shí)需服雙氯酚酸鈉止痛，納眠便調(diào)。近日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查：RF 160IU/ml，C反應(yīng)蛋白8.2rU/ml，ESR 3mm/h；血常規(guī)：HGB 117g/L；肝功能：球蛋白37.8U/L。 處理：①初診方加生地、熟地各20g，炒元胡30g，改制南星為35g。20劑。②中成藥同前。 四診（2011年6月17日）：患者電話自述，藥后關(guān)節(jié)腫脹有所緩解，關(guān)節(jié)時(shí)輕時(shí)重，雙手仍有晨僵，現(xiàn)服用吲哚美辛栓。納眠便調(diào)，苔薄白。ESR 3mm/h，RF 160IU/ml。處理：守上用藥。 五診（2011年7月6日）：患者藥后關(guān)節(jié)腫脹較首診緩解20%，關(guān)節(jié)疼痛時(shí)輕時(shí)重，影響活動(dòng)，稍有灼熱感，不能用力提重物。雙手指近端指間關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵3～4小時(shí)，遇熱或活動(dòng)后可緩解，目前仍服用吲哚美辛栓，每晚1粒，塞肛。進(jìn)入梅雨季節(jié)后，患者雙肩、雙膝關(guān)節(jié)游走性疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可，得溫則舒，納眠便可，苔薄白燥，脈細(xì)小弦，尺弱。續(xù)當(dāng)原法出入。近日復(fù)查血常規(guī)：WBC 5.21×1012/L，RBC 3.96×109/L，HGB 108g/L，PLT 286×109/L。ESR 86mm/h，RF 136.3IU/ml，CRP 16.4mg/L。 處理：①痹通湯，穿山龍50g，忍冬藤30g，生黃芪30g，制南星30g，制川烏10g，川桂枝10g，生白芍30g，鳳凰衣8g，莪術(shù)8g，鉆地風(fēng)20g，（分吞）。30劑。②中成藥加用金龍膠囊口服，同時(shí)吲哚美辛栓，1粒，每晚塞肛。 后因服藥后覺(jué)胃脘不適，予以生白及10g加入后癥狀緩解。 六診（2011年9月16日）：患者來(lái)電話自述，藥后病情緩解，手指腫脹明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)使用吲哚美辛栓后關(guān)節(jié)疼痛不顯，左手食指活動(dòng)欠利，晨僵約1小時(shí)，仍有脫發(fā)，納可眠安，二便調(diào)，苔薄白。續(xù)服前方，晨僵明顯減輕，氣交之變時(shí)關(guān)節(jié)疼痛明顯，手足不溫，怯寒喜暖，納可眠欠佳，多夢(mèng)，二便調(diào)。原方加用補(bǔ)腎壯督之品。 七診（2011年11月19日）：患者電話自述，藥后癥情緩解，已停用吲哚美辛栓，雙腕略有腫痛，余關(guān)節(jié)腫痛已消，乏力亦緩，時(shí)有口干，勞累及情緒不穩(wěn)時(shí)左顳側(cè)脹痛，納可，眠轉(zhuǎn)安，二便調(diào)，苔薄白。 處理：①上方30劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③扶正蠲痹1號(hào)、扶正蠲痹2號(hào)，每粒0.4g，每次1.6g，每日3次，口服。 經(jīng)治7個(gè)月，兩手指關(guān)節(jié)腫痛已釋，晨僵消失，唯腕關(guān)節(jié)腫痛未消，月經(jīng)來(lái)潮淋漓不盡，歷時(shí)10天左右，苔薄白質(zhì)淡，脈細(xì)小弦。續(xù)當(dāng)益腎蠲痹法繼治。原方繼續(xù)溫腎壯督、通絡(luò)止痛，同時(shí)加用茜草炭30g，地榆炭30g，海螵蛸30g，失笑散20g（包）。7劑。（治療月經(jīng)淋漓不盡） 八診（2012年1月9日）：患者服上藥后癥狀減輕約50%，但仍髖關(guān)節(jié)疼痛，彎腰時(shí)明顯。處理：守上方案，續(xù)服月余，癥狀基本緩解。繼續(xù)原方案。 隨訪良好。 【診治思路】 患者素體畏寒肢冷，易疲勞，來(lái)診時(shí)明顯特點(diǎn)是疼痛、腫脹、受寒晨僵加重。四診合參，為腎虛絡(luò)痹、痰濁瘀阻，故立“益腎蠲痹通絡(luò)”法，以痹通湯、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、鹿角片、仙靈脾以培補(bǔ)腎陽(yáng)，以生黃芪、穿山龍、川芎、制南星、生白芍、澤蘭、葛根益氣活血定痛，并濃縮益腎蠲痹丸、蝎蚣膠囊口服。后患者多食萵苣感覺(jué)雙手腕疼痛加重，加山慈菇、土貝母、制乳香、制沒(méi)藥等以消腫散結(jié)止痛。藥后雙手腕腫脹較前有所消退，但關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，此為正氣漸復(fù)有抗?fàn)幹?，遂繼續(xù)溫通之。其后進(jìn)入梅雨季節(jié)，患者雖關(guān)節(jié)游走性疼痛，但關(guān)節(jié)活動(dòng)已較前改善，繼續(xù)加強(qiáng)溫通之力，加制川烏、川桂枝、鉆地風(fēng)等。服藥5個(gè)月患者手指腫脹明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服用至6個(gè)月雙手晨僵明顯減輕，雙手腕、雙手掌指近端關(guān)節(jié)腫痛仍有時(shí)作，氣交之變時(shí)疼痛明顯。至7個(gè)月時(shí)，患者癥情緩解，已停用吲哚美辛栓，雙腕略有腫痛，余關(guān)節(jié)腫痛已消服。此后病情更進(jìn)一步緩解。 此案例與前案例并無(wú)特殊之處，溫腎蠲痹通絡(luò)為基本大法，貫穿治療始終，不再做詳細(xì)分析。案5
朱良春教授辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
——腎虛絡(luò)痹，痰濁瘀阻證 張某，女，45歲。初診2011年4月4日。 主訴：四肢關(guān)節(jié)痛6年，加重2個(gè)月。 患者6年前出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)痛，外院確診為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予以相應(yīng)處理后病情一直未能緩解，癥狀漸加重，每因天氣變化或寒冷氣候時(shí)疼痛加重，并出現(xiàn)小關(guān)節(jié)變形，生活不能自理，需輪椅代步。近2個(gè)月癥狀加重，雙膝癱瘓不能行走，局部腫脹，完全輪椅，患者四肢關(guān)節(jié)痛不能自已，遂由家人推送來(lái)診。舌淡苔黃膩，脈弦細(xì)小數(shù)。 目前仍在使用甲氨蝶呤、注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白（益賽普）、來(lái)氟米特等治療。 中醫(yī)診斷：尪痹（腎虛絡(luò)痹，痰濁瘀阻）；西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 治則：益腎蠲痹，化痰通絡(luò)。 首診處理：①穿山龍50g，全當(dāng)歸10g，生地、熟地各15g，仙靈脾15g，蜂房12g，地鱉蟲(chóng)10g，烏梢蛇12g，菟絲子15g，補(bǔ)骨脂30g，制南星30g，徐長(zhǎng)卿15g，炒元胡30g，甘草6g。14劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③新癀片每粒0.32g，每次0.96g，每日3次，口服。 二診（2011年4月25日）：患者關(guān)節(jié)仍痛，腫脹，身痛，全身燥熱，手掌烘熱，服上藥后覺(jué)胃脘不適，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈細(xì)弦。此非矢不中的，乃力不及鵠，前法繼進(jìn)。 處理：①穿山龍50g，青風(fēng)藤30g，忍冬藤30g，生地黃20g，銀柴胡10g，白薇15g，地龍15g，地鱉蟲(chóng)10g，澤蘭、澤瀉各30g，生苡仁30g，虎杖20g，徐長(zhǎng)卿15g，寒水石15g，炒元胡30g，甘草6g。14劑。②芙黃膏10盒，每支加六神丸4支、犀黃丸2支，拌成藥膏，外敷患部，每日一換。③濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。④新癀片，每粒0.32g，每次0.96g，每日3次，口服。 三診（2011年5月9日）：患者服藥后身痛、燥熱減輕，腫脹仍有，手指皮膚濕疹瘙癢，進(jìn)食、藥后嘔吐，汗多，舌紅，苔微黃，脈細(xì)弦數(shù)，前法繼進(jìn)。
處理：①穿山龍50g，忍冬藤30g，地龍15g，生地黃30g，地鱉蟲(chóng)10g，寒水石30g，姜半夏15g，僵蠶12g，知母12g，桑枝30g，炒元胡30g，甘草6g。20劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③新癀片，每粒0.32g，每次0.96g，每日3次，口服。 四診（2011年5月30日）：患者惡心嘔吐已瘥，周身疼痛明顯，汗多，燥熱，口干欲飲，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)，前法繼進(jìn)。目前益賽普2支/周。 處理：①穿山龍50g，赤芍20g，生地黃40g，知母15g，寒水石40g，水牛角30g，葎草40g，炒黃柏15g，土茯苓40g，地龍15g，炒子芩15g，炒元胡30g，甘草6g，白薇15g，浮小麥30g。30劑。②中成藥同前。 五診（2011年6月20日）：患者全身關(guān)節(jié)痛減輕，身烘燥熱，進(jìn)食前仍有嘔吐，食欲不振，口干欲飲，二便正常，舌質(zhì)微紅，苔薄膩，脈細(xì)弦?？紤]癥情頑固，邪氣偏重，郁熱未清，前法繼進(jìn)。 處理穿山龍40g，赤芍、白芍各15g，姜半夏15g，蜂房10g，竹茹10g，烏梢蛇10g，徐長(zhǎng)卿15g，僵蠶10g，生地黃15g，炒元胡30g，青風(fēng)藤30g，忍冬藤30g，鳳凰衣10g，玉蝴蝶8g，甘草6g。5劑。 六診（2011年7月4日）：患者胃脘痛好轉(zhuǎn)，自覺(jué)燥熱，口干，口苦，全身疼痛，目糊溲黃，舌紅苔薄，脈細(xì)弦。自述服白薇后病情加重，已試過(guò)兩次均如此，已自行停之。前法繼進(jìn)。 處理：上方姜半夏改為10g，生地黃改為20g，加川石斛20g，甘杞子15g，女貞子20g。7劑。 七診（2011年7月18日）：患者近兩周以來(lái)燥熱、嘔吐均未再發(fā)作，唯仍有全身關(guān)節(jié)疼痛，不寐，舌紅苔薄，脈細(xì)弦。藥既奏效，前法繼進(jìn)。 處理：①穿山龍40g，川石斛15g，生白芍20g，忍冬藤30g，地龍15g，僵蠶10g，蜂房10g，炒元胡30g，徐長(zhǎng)卿15g，生地黃15g，甘草4g。7劑。②新癀片，每粒0.32g，每次0.96g，每日3次，口服。③腫痛安膠囊2粒，每日3次，口服。 八診（2011年8月1日）：患者燥熱已無(wú)再發(fā)作，唯關(guān)節(jié)仍痛同前，RF、CRP已正常，ESR 31mm/h，舌質(zhì)紅，苔薄微膩，脈細(xì)弦。前法繼進(jìn)。 處理：①穿山龍50g，生地黃20g，川石斛15g，全當(dāng)歸10g，僵蠶10g，蜂房10g，烏梢蛇10g，制南星30g，赤芍、白芍各15g，炒元胡30g，甘草6g。14劑。②腫痛安膠囊2粒，每日3次，口服。③吲哚美辛栓1粒/晚，塞肛用。 九診（2011年8月15日）：患者訴口干，周身關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)不利，舌紅苔薄，脈細(xì)弦。復(fù)查相關(guān)檢查：ESR 63.6mm/h，CRP 16.1mg/L，ASO 202U/ml，RF 18.9IU/ml，前法繼進(jìn)。 處理：①上方加青風(fēng)藤30g，葎草30g，拳參20g，谷芽、麥芽各15g，藿香6g。20劑。②吲哚美辛栓1粒/晚，塞肛用。③復(fù)方夏天無(wú)2粒，每日3次，口服。十診（2011年9月5日）：患者藥后關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，胃納一般，偶爾惡心嘔吐，口干口苦，舌紅，苔薄，脈細(xì)弦，前法繼進(jìn)。 處理：上方加澤漆15g，姜竹茹15g，雞內(nèi)金10g。20劑。 十一診（2011年9月26日）：患者藥后已無(wú)惡心嘔吐，但關(guān)節(jié)痛再發(fā)，手足心熱，舌紅苔薄膩，脈細(xì)弦。ESR 69mm/h，CRP 16.4mg/L，RF 18.5IU/ml，ASO 149.96U/ml，前法繼進(jìn)。
處理：穿山龍50g，生地、熟地各15g，全當(dāng)歸10g，拳參20g，青風(fēng)藤30g，蜂房10g，地鱉蟲(chóng)15g，徐長(zhǎng)卿15g，葎草30g，女貞子20g，甘草6g。20劑。 十二診（2011年10月11日）：患者關(guān)節(jié)痛減輕，惡心嘔吐又作，自行停藥后關(guān)節(jié)痛再作，舌淡紅苔白微膩，脈細(xì)弦。前法繼進(jìn)。 處理：①上方加制南星30g，炒元胡30g。20劑。②復(fù)方夏天無(wú)片，2粒，每日3次，口服。③獨(dú)一味，1包，每日3次，口服。
隨訪雖仍時(shí)有發(fā)熱，但較前明顯改善。 【按語(yǔ)】 此為筆者跟診過(guò)程中所見(jiàn)一例頑固的“熱痹”案例。該頑痹患者突出問(wèn)題是燥熱、嘔吐反復(fù)。筆者認(rèn)為原因不排除熱痹，或者甲氨蝶呤、益賽普、來(lái)氟米特等藥物不良反應(yīng)所致。 【診治思路】 患者6年前出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)痛，確診為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予以相應(yīng)處理后病情一直未能緩解，并出現(xiàn)小關(guān)節(jié)變形、疼痛、腫脹，生活不能自理，來(lái)診時(shí)舌淡苔黃膩，脈弦細(xì)小數(shù)。一直服用甲氨蝶呤、益賽普、來(lái)氟米特等治療。此為腎督虧虛、痰濁阻閉重癥頑痹，故立“益腎蠲痹，化痰通絡(luò)”為法，以穿山龍、全當(dāng)歸、生地、熟地、仙靈脾、蜂房、地鱉蟲(chóng)、烏梢蛇、菟絲子、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎督通經(jīng)絡(luò)，以制南星、徐長(zhǎng)卿、炒元胡通絡(luò)止痛，并濃縮益腎蠲痹丸口服?；颊甙Y狀非但沒(méi)有減輕，并出現(xiàn)全身燥熱、手掌烘熱，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈細(xì)弦等癥。此與正氣漸復(fù)、祛邪外出，而絡(luò)阻不通相關(guān)，故培補(bǔ)腎督當(dāng)繼續(xù)用，同時(shí)加強(qiáng)“通絡(luò)”之功，并適當(dāng)加用甘寒之品以助開(kāi)閉達(dá)郁、促使熱邪迅速挫降，以穿山龍、青風(fēng)藤、忍冬藤、徐長(zhǎng)卿、炒元胡通絡(luò)止痛，以澤蘭、澤瀉、生苡仁以泄?jié)駶?，生地黃、銀柴胡、白薇、虎杖并寒水石清解內(nèi)熱，地龍、地鱉蟲(chóng)活血利水通絡(luò)，并以芙黃膏、六神丸、犀黃丸拌成藥膏，外敷患部。三診時(shí)患者身痛、燥熱減輕，但出現(xiàn)手指皮膚濕疹瘙癢，進(jìn)食、藥后嘔吐，并出現(xiàn)汗多，舌紅，苔微黃，脈細(xì)弦數(shù)等，效不更方，上方加姜半夏、僵蠶以開(kāi)結(jié)破滯，加用知母、桑枝清熱滋陰并通絡(luò)。20劑后，患者雖惡心嘔吐已瘥，但周身疼痛明顯、汗多、燥熱、口干欲飲、舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)，一派“燥熱內(nèi)盛”之象，遂于前方基礎(chǔ)上加水牛角、葎草、地龍、炒子芩以清熱化燥通絡(luò)，炒黃柏引火下行，并白薇、浮小麥清虛熱、安神。五診時(shí)，患者全身關(guān)節(jié)痛減輕，身烘燥熱，進(jìn)食前仍有嘔
吐，食欲不振，口干欲飲，舌質(zhì)微紅，苔薄膩，脈細(xì)弦。考慮癥情頑固，邪氣偏重，郁熱未清，前法繼進(jìn)。5劑后，患者胃脘痛好轉(zhuǎn)，但全身疼痛，仍有燥熱，口干口苦，目糊溲黃，舌紅苔薄，脈細(xì)弦。繼續(xù)原治療方案，加大生地黃劑量，加川石斛、甘杞子、女貞子滋肝腎之陰、清絡(luò)中余熱。此后患者燥熱、嘔吐均未再發(fā)作。服藥近6個(gè)月，諸癥減輕，關(guān)節(jié)痛減，唯惡心嘔吐間有發(fā)作。 【朱師經(jīng)驗(yàn)】 治熱痹以“通”為用 此為典型“熱痹”。熱痹成因多由外感熱邪，或陰虛感受外邪，邪從熱化，或感受寒濕郁而化熱，《經(jīng)》曰“熱者寒之”，但對(duì)“熱痹”則需多方面考慮。無(wú)論熱痹或是風(fēng)寒濕痹，其共同點(diǎn)為“閉”，尤其是痹證后期，絡(luò)道不利的因素占據(jù)了主導(dǎo)地位。“不通”則氣血不能正常營(yíng)運(yùn)，筋脈肉皮骨得不到滋養(yǎng)，而有廢用之變；“不通”則陽(yáng)氣敷布溫煦通道受阻，不能發(fā)揮溫養(yǎng)全身之功能，“不通”則易瘀滯化熱，故治熱痹應(yīng)以“通”為用，以通為先機(jī)。 朱師認(rèn)為熱痹是在全身陽(yáng)氣不足的基礎(chǔ)上發(fā)生的局部熱變，如僅用寒涼之品，不但不能流通氣血、開(kāi)閉通痹，甚則有冰伏邪氣、加重痹證之嫌，故臨證多用辛溫之品配合清熱藥物。對(duì)于溫、清之藥的比例，則強(qiáng)調(diào)因證、癥及病變程度進(jìn)行調(diào)整。朱師自制“烏桂知母湯”加減，以川桂枝、制川烏、制草烏配生地、知母、寒水石，痛甚加用元胡、六軸子（煎劑，成人每日2g）。 治熱痹不避寒藥 朱師強(qiáng)調(diào)治熱痹不避寒藥，當(dāng)用則用，但前提是須正確辨識(shí)“熱象”，區(qū)別真假寒熱，方不致誤用。朱師認(rèn)為“熱象”辨證除關(guān)節(jié)紅腫熱痛外，主要鑒別點(diǎn)為口干而苦，口干欲飲，舌紅苔黃。若有兩點(diǎn)并見(jiàn)，即當(dāng)從熱痹考慮，以溫通之品佐清熱通絡(luò)之品并用，劑量視寒熱進(jìn)退而增減。
案6
朱良春教授辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
——腎虛絡(luò)痹，痰濁瘀阻證 周某，女，50歲，初診2010年8月25日。 主訴：全身多處關(guān)節(jié)痛3年余。 患者3年前出現(xiàn)肩頸、雙肘、雙腕、指膝關(guān)節(jié)疼痛，未予重視，癥狀漸重。2009年于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，服藥不詳，現(xiàn)已停服。刻下：頸部、雙肩部酸痛明顯，每逢氣交之變尤甚，雙手晨起略有腫脹，晨僵2～3分鐘，雙膝關(guān)節(jié)僵硬不舒，左膝為甚，左小腿受涼后僵硬明顯，余關(guān)節(jié)偶有酸痛，口干，目眥癢，納可便調(diào)，眠差，多夢(mèng)，苔薄白，質(zhì)紅，脈細(xì)小弦。 PE：雙直腿抬高（-），雙“4”字征（-），轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)（+），臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+）。頸椎壓痛（-）。檢查：血常規(guī)正常，ESR 19mm/h，RF 60.2IU/ml，CRP、CIC正常。既往有腎盂腎炎、胃炎病史。 中醫(yī)診斷：頑痹（腎虛絡(luò)痹，痰濁瘀阻）；西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 治則：益腎蠲痹，溫經(jīng)通絡(luò)。 首診處理：①痹通湯加葛根20g，骨碎補(bǔ)30g，補(bǔ)骨脂30g，生白芍30g，生黃芪30g，澤蘭、澤瀉各30g，鹿角片15g，炒白芥子15g，靈磁石30g，鳳凰衣8g，莪術(shù)8g。21劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣膠囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。 二診（2010年9月17日）：患者電話自述藥后指腕關(guān)節(jié)痛較前減輕，唯仍雙肩、膝關(guān)節(jié)酸痛同前，納眠均佳，二便自調(diào)，苔薄黃。 處理：①守上方案。30劑。②中成藥同前。 三診（2010年10月15日）：患者電話自述，藥后癥情較首診減輕10%左右，雙肩、指、腕關(guān)節(jié)疼痛逢陰雨天氣明顯加重，仍口干多夢(mèng)，納可，便調(diào)，苔薄黃。 處理：①上方加生地、熟地各20g，酸棗仁40g。30劑。②中成藥同前。 四診（2010年11月17日）：患者電話自述藥后癥情較首診好轉(zhuǎn)15%，雙側(cè)肩、指、膝關(guān)節(jié)疼痛未已，逢氣交之變明顯，晨僵5分鐘左右，納眠可，便調(diào)，苔薄白。 處理：①上方加鉆地風(fēng)20g，川桂枝6g。60劑。②中成藥同前。 五診（2011年2月23日）：患者電話自述近1個(gè)月以來(lái)病情未有明顯緩解，頸肩部、膝關(guān)節(jié)仍有疼痛，天氣寒冷時(shí)尤甚，勞累后腰部酸痛不適。手指關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，無(wú)明顯晨僵。近1個(gè)月來(lái)藥后腹脹明顯，矢氣則舒，隱隱作痛，大便日行，成形。 處理：①上方加羌活、獨(dú)活各10g。30劑。②中成藥同前。
六診（2011年3月23日）：患者藥后頸肩痛已消，唯雙手指仍疼痛，以雙手食指為甚，持重物乏力，氣交之變尤甚，晨僵約數(shù)分鐘后緩解，左膝關(guān)節(jié)仍有疼痛，時(shí)有彈響聲，口干，納谷尚可，眠中多夢(mèng)，二便自調(diào)，舌紅苔薄，脈細(xì)弦。查血常規(guī)無(wú)異常。ESR 18mm/h，RF 114IU/ml，CRP 5.8mg/L，ASO 252U/ml。此乃頑痹之候，經(jīng)脈痹阻，繼前法。 處理：①痹通湯加青風(fēng)藤30g，穿山龍50g，澤蘭、澤瀉各30g，川桂枝8g，制川烏8g，生白芍30g，骨碎補(bǔ)30g，補(bǔ)骨脂30g，鹿角片10g，莪術(shù)8g，仙靈脾15g，等。30劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣膠囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。 七診（2011年4月7日）：患者現(xiàn)雙手指疼痛已不顯，晨僵約幾分鐘后可緩解，頸肩部、左膝關(guān)節(jié)不適偶作，仍口干，納谷尚可，眠時(shí)好時(shí)壞，二便如常，舌紅苔薄白，脈細(xì)弦。藥既獲效，率由舊章。 八診（2011年5月25日）：患者電話自述現(xiàn)腰酸不顯，右手指間關(guān)節(jié)腫痛，以夜間明顯，頸肩部及膝關(guān)節(jié)痛偶作，納可，眠時(shí)好時(shí)差，仍口干，二
便如常，舌紅苔薄白，前方加虎杖20g。 九診（2011年6月24日）：患者電話自述，藥后頸肩部酸痛基本已釋，口干明顯改善，右手中指、左手拇指疼痛、略腫，晨僵數(shù)分鐘，膝、踝酸痛，怯冷，納可，眠一般，二便如常，苔薄淡黃?；颊咴诋?dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院查：RF 40.4IU/ml，ESR 24mm/h。處理：前法繼進(jìn)。 十診（2011年7月25日）：患者電話自述，藥后頻發(fā)口腔潰瘍，自服瀉火藥后好轉(zhuǎn)，頸肩部有酸痛，針灸治療后減輕，右手中指、左手拇指、足踝腫痛依舊，痛稍減輕，納可，二便調(diào)，眠可，近日復(fù)查：ESR 23mm/h。 處理：①上方加甘中黃8g。30劑。②中成藥同前。 十一診（2011年8月23日）：患者電話自述，藥后癥情明顯緩解，右手中指略有腫痛，左手食指每晨起僵滯疼痛，活動(dòng)片刻后癥狀消失，仍在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院針灸治療。頸肩部及膝關(guān)節(jié)有明顯好轉(zhuǎn)，口腔潰瘍已無(wú)發(fā)作。納眠便調(diào)，近日復(fù)查：ESR 18mm/h。 隨訪情況良好。
【診治思路】
此為治療取效類風(fēng)濕案例?；颊哂?年前出現(xiàn)多關(guān)節(jié)疼痛，未予重視，癥狀漸重，每逢氣交之變癥尤甚，并出現(xiàn)雙手晨起略有腫脹，晨僵，雙膝關(guān)節(jié)僵硬不舒，受涼后僵硬明顯，口干。此為腎虛絡(luò)痹、痰濁瘀阻、陽(yáng)虛失濡所致。故立“益腎蠲痹、溫經(jīng)通絡(luò)”為法，以痹通湯加骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、鹿角片等培補(bǔ)腎督、益氣養(yǎng)血，以葛根、生白芍升陽(yáng)益氣、通絡(luò)止痛，并澤蘭、澤瀉、炒白芥子泄化濕濁、開(kāi)結(jié)散腫，靈磁石潛斂浮陽(yáng)，兼服濃縮益腎蠲痹丸、蝎蚣膠囊益腎壯督。服藥2個(gè)月半余，患者癥情較首診好轉(zhuǎn)15%，雙側(cè)肩、指、膝關(guān)節(jié)疼痛未已，晨僵5分鐘。繼守原方，鉆地風(fēng)、川桂枝以搜
風(fēng)溫通。六診時(shí)患者頸肩痛已消，其他癥狀無(wú)明顯緩解，頑痹寒濕纏頑十分難解，乃加大溫通之力，原方繼加川桂枝、制川烏、仙靈脾，并以穿山龍、拳參、羌活、獨(dú)活以祛濕通絡(luò)、利關(guān)節(jié)。患者雙手指疼痛已不顯。其后患者諸癥緩解。唯仍口干，舌紅苔薄白，考慮患者陽(yáng)氣漸復(fù)，此時(shí)滋陰無(wú)傷陽(yáng)之弊，加虎杖后患者口干明顯改善，唯怕冷加重。此為陽(yáng)虛之本底顯露，故繼續(xù)溫運(yùn)之力。十診時(shí)，患者訴藥后頻發(fā)口腔潰瘍自服瀉火藥后好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)頸肩部有酸痛，此為陽(yáng)漸復(fù)之象，不可投以寒涼，當(dāng)引火下行為要，上方加甘中黃以引火下行。服藥1年后，患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，口腔潰瘍已無(wú)發(fā)作。繼續(xù)服藥調(diào)整。 【跟診體會(huì)】 案例最終取得較好效果，有兩處值得重視。 其一，初診時(shí)，筆者曾有疑問(wèn)：患者有口干、目眥癢、多夢(mèng)，舌質(zhì)紅，脈細(xì)小弦等證，可否為熱證？朱師指出，此當(dāng)整體審觀，患者因寒而發(fā)，受寒后癥情明顯，四肢腫痛、僵硬不舒為一派寒涼之象，寒邪侵于內(nèi)，層層內(nèi)伏于骨髓，已傷陽(yáng)礙氣，邪氣郁久化熱，虛陽(yáng)浮于上而有口干、舌紅等證，此非熱也，而由寒郁久而化熱，故當(dāng)整體辨證基礎(chǔ)上，酌加甘涼之品，或竟勿用涼品，僅以培補(bǔ)腎督為要。
其二，患者在加大溫補(bǔ)藥后頻發(fā)口腔潰瘍，自服瀉火藥后好轉(zhuǎn)，但本已好轉(zhuǎn)的頸肩部再發(fā)酸痛，后用“甘中黃”以引火下行。朱師指出，此“虛火”，為陽(yáng)氣漸復(fù)表現(xiàn)，此時(shí)治療當(dāng)引火下行或繼續(xù)溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，勿用寒涼傷其陽(yáng)氣。
案7
朱良春教授辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
——腎虛絡(luò)痹，痰濁瘀阻證 渠某，女，32歲，河南人。初診2010年6月21日。 主訴：四肢關(guān)節(jié)痛7年余，兩目模糊1年。 患者7年前開(kāi)始出現(xiàn)手指、腕、踝、膝、肩關(guān)節(jié)痛，僵硬，肩部變形，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，外院診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，近1年出現(xiàn)兩目模糊，目前使用注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白（益賽普）、來(lái)氟米特治療。多關(guān)節(jié)變形痛，脫發(fā)，乏力，夜尿多而頻，納眠欠佳，二便尚可，舌質(zhì)淡紅、苔薄，脈細(xì)弦。輔助檢查：ESR 21mm/h。 中醫(yī)診斷：尪痹（腎虛絡(luò)痹，痰濁瘀阻）；西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 治則：益腎蠲痹通絡(luò)。 首診處理：①穿山龍50g，仙靈脾15g，全當(dāng)歸10g，制附片15g，制南星30g，蜂房10g，烏梢蛇12g，地鱉蟲(chóng)10g，炙全蝎4g，澤蘭、澤瀉各30g，青風(fēng)藤30g，甘草6g。24劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。 二診（2011年1月11日）：患者多關(guān)節(jié)變形痛，下蹲困難，視眊、牙齦出血，經(jīng)事較短，脫發(fā)，乏力，夜尿多而頻的情況較前改善，舌淡紅、苔薄膩，脈細(xì)弦。復(fù)查：ESR 14mm/h；血常規(guī)：WBC 3.4×1012/L；肝腎功能正常。 處理：①上方熟附片改為18g，制南星40g，加甘杞子15g。50劑。②中成藥同上。 三診（2011年2月28日）：患者牙齦出血、脫發(fā)、乏
力均瘥，關(guān)節(jié)痛不著，唯手掌陣發(fā)性烘熱，唇干，二便正常，舌質(zhì)微紅，苔薄，脈細(xì)弦。檢查：乙肝兩對(duì)半正常；ASO 151U/ml，RF 218IU/ml，ESR 10mm/h。原法出入。 處理：①上方去制附片，加忍冬藤30g。45劑。②中成藥同前。 四診（2011年4月25日）：患者視眊已瘥，關(guān)節(jié)痛已不明顯，僵硬癥狀減輕，唯感背冷，下肢作脹，二便正常，舌偏紅，苔薄少，脈細(xì)弦。檢查：血常規(guī)、肝腎功能均正常；ESR 5mm/h，RF 192.5IU/ml。
處理：①穿山龍50g，仙靈脾15g，全當(dāng)歸10g，制南星30g，蜂房10g，烏梢蛇12g，地鱉蟲(chóng)10g，炙全蝎4g，澤蘭、澤瀉各30g，青風(fēng)藤30g，制附片15g，千年健20g，鹿銜草20g，甘草6g。40劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③龍血蝎膠囊，每次6粒，每日3次，口服。 五診（2011年6月20日）：患者藥后關(guān)節(jié)癥狀進(jìn)一步減輕，益賽普已遞減，唯不能久坐，視力復(fù)又欠清，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)弦。前法繼進(jìn)。 處理：①上方加鬼箭羽20g，40劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③龍血蝎膠囊，每次6粒，每日3次，口服。 六診（2011年8月15日）：患者藥后癥減，唯遇風(fēng)則關(guān)節(jié)酸痛，手足心熱，益賽普已停用2個(gè)月。舌質(zhì)淡苔薄膩，脈細(xì)弦。復(fù)查：ESR 14.5mm/h，CRP 14.8mg/L，RF 117.5IU/ml。分析：效不更方，前法繼進(jìn)。 處理：①上方去鬼箭羽，加腫節(jié)風(fēng)20g，伸筋草30g，15劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③龍血蝎膠囊，每次6粒，每日3次，口服。 隨訪情況良好，癥情穩(wěn)定改善。 【按語(yǔ)】 本案類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，時(shí)間較長(zhǎng)達(dá)7年，來(lái)診時(shí)多個(gè)關(guān)節(jié)已出現(xiàn)變形，兩目模糊，并且已使用益賽普、來(lái)氟米特治療。此為腎督虛損、絡(luò)阻不通之重癥尪痹，但收效十分明顯。頗多值得思考。 【診治思路】 首診以穿山龍、仙靈脾、全當(dāng)歸、蜂房、制附片以溫滋肝腎，以烏梢蛇、地鱉蟲(chóng)、炙全蝎溫通止痛，制南星、澤蘭、澤瀉、青風(fēng)藤通絡(luò)止痛，并以濃縮益腎蠲痹丸口服。二診時(shí)患者下蹲困難，夜尿多而頻的情況較前改善，出現(xiàn)牙齦出血、乏力，舌淡紅苔薄膩。藥已見(jiàn)效，繼續(xù)溫通，上方熟附片加至18g，制南星加至40g，并加甘杞子以補(bǔ)肝腎之精血、滋水涵木。其后患者牙齦出血、脫發(fā)、乏力均消失，關(guān)節(jié)痛亦不顯著，唯手掌陣發(fā)性烘熱，唇干等。遂上方去制附片，加忍冬藤以通絡(luò)?；颊甙Y情進(jìn)一步改善，四診時(shí)視物不清已瘥，關(guān)節(jié)痛已不明顯，僵硬癥狀減輕，下肢作脹，唯感背冷。此為本氣虛寒之象顯露，仍以原方加制附片、千年健、鹿銜草，溫陽(yáng)通絡(luò)、滋陰壯水以防陽(yáng)熱過(guò)亢，兼服溫腎壯督之中成藥。患者關(guān)節(jié)不適等癥狀進(jìn)一步減輕，益賽普已遞減，唯不能久坐，視力復(fù)又欠清。此為肝腎之精血虧虛，濁濕內(nèi)阻也，繼續(xù)溫補(bǔ)并加鬼箭羽以化濁瘀外出。服藥8個(gè)月余，患者諸癥皆明顯減輕，益賽普已停用。前法繼進(jìn)，患者痹阻之征進(jìn)一步改善。 【朱師經(jīng)驗(yàn)】 關(guān)于尪痹的病因病機(jī)已在多篇病例中進(jìn)行分析，本案例著重分析穿山龍、鬼箭羽二藥。此兩味藥是朱師辨治痹證常用之品，朱師有獨(dú)到見(jiàn)解。 穿山龍：該藥具有祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)止嗽之功。朱師認(rèn)為本品剛性純厚、力專功捷，是一味吸收了大自然靈氣和精華的祛風(fēng)濕良藥。穿山龍性平，諸證型痹證皆可用之，寒證配以川烏、附子、桂枝，熱證佐以鬼箭羽，寒熱夾雜者則并用之。用量需達(dá)50g以上。臨床實(shí)踐有力地證明了本品在治療痹證方面的獨(dú)特作用，值得臨床觀察研究。 鬼箭羽：鬼箭羽以干有直羽如持箭矛自衛(wèi)之狀，故又名衛(wèi)矛，味苦性寒，善入血分，具有破血通絡(luò)、解毒消腫、蠲痹止痛之功?！墩憬耖g常用草藥》載本品為治風(fēng)濕病用藥，用量可至60～90g；《本草述鉤元》謂本品：“大抵其功精專于血分”。朱師認(rèn)為，本品味苦善于堅(jiān)陰，性寒入血，又擅解陰分之燥熱。亦是朱師治療熱痹的常用藥，尤其對(duì)于合并糖尿病辨為陰虛燥熱者，常以本品配萆薢為對(duì)藥；但朱師告誡虛寒證患者慎用之。 【跟診體會(huì)】 區(qū)別“標(biāo)本”，勿為標(biāo)象所惑 《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》曰：“有其在標(biāo)而求之于標(biāo)，有其在本而求之于本，有其在本而求之于標(biāo)，有其在標(biāo)而求之于本，故治有取標(biāo)而得者，有取本而得者，有逆取而得者，有從取而得者，故知逆與從，正行無(wú)間，知標(biāo)本者，萬(wàn)舉萬(wàn)當(dāng)，不知標(biāo)本，是謂妄行?！北宰C之因，為腎督虧虛、風(fēng)寒濕邪侵襲、伏于內(nèi)所致，治療過(guò)程中，隨著陽(yáng)氣漸復(fù)尚不到位的情況，部分患者會(huì)出現(xiàn)諸如“牙痛、牙齦出血、失眠”等，若標(biāo)本辨識(shí)不清，極易改弦易張。即如本案例患者持續(xù)溫壯腎督、散寒通絡(luò)過(guò)程中，出現(xiàn)“上火”情況（牙齦出血、手掌陣發(fā)性烘熱等），朱師認(rèn)為患者腎督虧虛之根本未發(fā)生改變，其脈仍“細(xì)弦”，故守法繼進(jìn)，附子、川烏當(dāng)用則用，不必拘泥。相較于脈象在一定時(shí)間內(nèi)較為固定，舌象則變化較多，若不能清晰辨識(shí)病之“標(biāo)本”，甚易誤標(biāo)害本，而犯虛虛實(shí)實(shí)之誡。即如本案患者初診為舌“淡紅”，經(jīng)持續(xù)溫補(bǔ)，舌轉(zhuǎn)至“偏紅”，再到“舌紅”，最終至舌“淡”?？芍渥畛跎嘞笾凹t”，非真正內(nèi)有實(shí)熱，乃為邪阻于內(nèi)、郁久化熱所致，若不分“標(biāo)本”，徑以清熱涼營(yíng)之劑，更傷其陽(yáng)、冰伏其邪。臨證非長(zhǎng)期觀察、反復(fù)體驗(yàn)，不能有此體會(huì)！ 正確處理風(fēng)濕病并發(fā)視物不清 本案還有一個(gè)情況值得注意：風(fēng)濕病并發(fā)視物不清時(shí)如何認(rèn)識(shí)處理。朱師認(rèn)為，肝腎同源，肝腎精血上注，目竅始明；目不明之原因一責(zé)之肝血虛，一則考慮與水寒不能上溫養(yǎng)所致。本案以溫補(bǔ)藥治療后，視物不清的情況并未明顯緩解，但繼續(xù)經(jīng)溫補(bǔ)肝腎加入甘杞子后，患者雙目清亮。體會(huì)：痹證并發(fā)目盲時(shí)，當(dāng)從肝腎陰血不足，及寒水內(nèi)盛考慮。
案8
朱良春教授辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
——腎虛絡(luò)痹證 張某，女，55歲。初診2008年10月11日。 主訴：四肢關(guān)節(jié)痛3年。 患者3年前出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛，漸進(jìn)性加劇，晨起指關(guān)節(jié)僵硬，握拳無(wú)力，持續(xù)半小時(shí)左右。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院：RF（+），診為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，服中藥治療效果不顯。來(lái)診見(jiàn)：指、膝、踝關(guān)節(jié)隱痛不舒，納眠可，小便調(diào)，大便較干。舌質(zhì)襯紫苔薄白，脈細(xì)弦。查體：雙手指脹痛，握拳不緊，活動(dòng)后緩解，直腿抬高（-），右“4”字征（±）。3年前因“膽囊炎”行“膽囊切除術(shù)”。 輔助檢查：WBC 4×1012/L，RBC 4.35×109/L，Hb 129g/L，PLT 286×109/L，ESR 8mm/h。X線征：①右髖骨增生；②類風(fēng)濕（待排）。 中醫(yī)診斷：頑痹（腎虛絡(luò)痹）；西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 治則：蠲痹痛絡(luò)止痛。
首診處理：①痹通湯，青風(fēng)藤30g，穿山龍50g，拳參30g，忍冬藤30g，生黃芪30g，澤蘭、澤瀉各30g，生白芍20g，川桂枝10g，制川烏10g，骨碎補(bǔ)30g，補(bǔ)骨脂20g，鹿角片15g，莪術(shù)6g，鳳凰衣8g，五爪龍30g。10劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣膠囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。 二診（2008年10月20日）：患者服藥后疼痛減輕，晨僵已不明顯，雙食指、無(wú)名指麻木，納可，大、小便正常，苔黃膩，質(zhì)紅有紫氣，脈細(xì)弦。補(bǔ)述有小三陽(yáng)病史。IgG 16.72mg/L，RF（+），284.2IU/ml，CRP 1.7mg/L。復(fù)查X線片：雙手骨質(zhì)輕度疏松征象，指趾關(guān)節(jié)變窄，提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 處理：①上方+葛根20g，炒白芥子10g，靈磁石30g。每日1劑，共30劑。②中成藥同前。 三診（2009年2月13日）：患者堅(jiān)持服藥4個(gè)月后，諸癥均有不同程度好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)偶痛，無(wú)明顯晨僵。手指麻木不明顯。近日感腰背酸痛，以兩側(cè)腰背脊為主。納眠可，二便調(diào)。IgG 16.81mg/L，RF 233.8IU/ml。血常規(guī)（-），ESR 6mm/h。苔薄白，中根黃膩，質(zhì)淡紅，脈細(xì)弦，原法出入。
處理：①痹通湯，青風(fēng)藤10g，穿山龍50g，拳參30g，忍冬藤30g，生黃芪30g，澤蘭、澤瀉各30g，川桂10g，制川烏10g，骨碎補(bǔ)30g，補(bǔ)骨脂30g，葛根20g，炒白芥子15g，靈磁石30g，鳳凰衣8g，莪術(shù)8g。每日1劑，共30劑。②余同上。 四診（2009年6月17日）：患者藥后癥情平穩(wěn)，晨僵已由30分鐘降至數(shù)秒，苔薄白微黃，脈細(xì)弦。ESR 6mm/h。 處理：①痹通湯，青風(fēng)藤30g，穿山龍50g，拳參30g，忍冬藤30g，豨薟草20g，骨碎補(bǔ)30g，補(bǔ)骨脂30g，生黃芪30g，澤蘭、澤瀉各30g，鹿角片15g，制南星30g，鳳凰衣8g，莪術(shù)8g。②余同上。 五診（2009年10月15日）：患者服上藥關(guān)節(jié)痛減60%，苔薄白，脈細(xì)弦。CRP 5.1mg/L，RF 159.5IU/ml。 六診（2010年1月12日）：患者服上藥后關(guān)節(jié)痛好轉(zhuǎn)80%，苔薄白，脈細(xì)弦。復(fù)查：RF 143.9IU/ml。ESR 4mm/h，血RT（-）。 處理：①澤蘭、澤瀉各30g，鹿角片15g，制南星30g，鳳凰衣8g，莪術(shù)8g，骨碎補(bǔ)30g，補(bǔ)骨脂30g。45劑。②余同上。 七診（2010年4月28日）：患者RF 80.2IU/ml，CRP 14.5mg/L，ESR 4mm/h。納可，二便調(diào)，眠汗，苔薄白，脈平，原法出入。 處理：①上方+山萸肉20g，浮小麥30g，全蝎粉2.25g，蜈蚣粉2.25g。②余同上。 八診（2010年8月24日）：患者受涼后稍有雙踝、足趾關(guān)節(jié)隱痛，雙手脹滯，得溫舒，納眠佳，二便調(diào)，苔薄白根黃膩，脈細(xì)弦。ESR 3mm/h，RF 56.9IU/ml，CRP、Ig、CIC正常。 處理：①痹通湯，穿山龍50g，生黃芪30g，澤蘭、澤瀉各30g，骨碎補(bǔ)30g，補(bǔ)骨脂30g，鹿角片15g，蒲公英30g，姜半夏15g，制川烏10g，川桂枝10g等。②中成藥同前。 九診（2010年12月27日）：患者全身關(guān)節(jié)現(xiàn)無(wú)明顯疼痛。左足第1足趾關(guān)節(jié)偶痛，納眠均可。苔薄白，根黃膩，質(zhì)紅，脈細(xì)弦。復(fù)查X線片：局部軟組織腫脹較前改善，ESR 3mm/h，RBC 3.63×109/L，RF 64.12IU/ml，Ig、CIC（-）。 處理：①痹通湯，蒲公英
30g，生白及10g，炙牛角腮30g，油松節(jié)30g，甘杞子15g，骨碎補(bǔ)30g，補(bǔ)骨脂30g，鹿角片15g，鳳凰衣8g，莪術(shù)8g。②余同上。 藥后患者關(guān)節(jié)已無(wú)明顯痛。續(xù)服藥調(diào)理善后。 【診治思路】 頑痹患者，恙起三年，病情逐漸加重，多關(guān)節(jié)隱痛，雙手指脹痛，握拳不緊，晨僵明顯，舌質(zhì)襯紫苔薄白，脈細(xì)弦。此由腎督內(nèi)虛、絡(luò)脈痹阻所致之頑痹，治宜“蠲痹痛絡(luò)止痛”。首診以痹通湯加骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、鹿角片溫補(bǔ)腎督，并黃芪、川桂枝、制川烏溫經(jīng)通絡(luò)止痛，以青風(fēng)藤、穿山龍、拳參、忍冬藤、澤蘭、澤瀉、生白芍等以通絡(luò)止痛。10劑后患者關(guān)節(jié)疼痛減輕，晨僵減輕。堅(jiān)持服藥4個(gè)月后，諸癥均不同程度好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)偶痛，手指麻木不明顯。經(jīng)1年治療，患者關(guān)節(jié)痛減60%。繼續(xù)服藥兩個(gè)月余，關(guān)節(jié)痛好轉(zhuǎn)80%，4個(gè)月后，患者癥狀進(jìn)一步改善，一直關(guān)心的RF居高不下的情況也得明顯改善，由原來(lái)284.2IU/ml降至80.2IU/ml。至九診時(shí)，患者全身關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛，復(fù)查X線片：局部軟組織腫脹較前改善，RF進(jìn)一步下降到64.12IU/ml。
【跟診心得】
本案例提示辨治過(guò)程注意兩方面情況：一為“汗”的問(wèn)題；一為久病氣血虛弱或過(guò)用溫燥藥后應(yīng)當(dāng)陰陽(yáng)濡潤(rùn)并用。 陰陽(yáng)調(diào)和而止汗 患者眠中出汗當(dāng)為陰陽(yáng)內(nèi)外不能調(diào)和所致?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰“陽(yáng)氣者，一日而主外，平旦陽(yáng)氣生，日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣已虛，氣門乃閉，是故暮而收拒，無(wú)擾筋骨，無(wú)見(jiàn)霧露，反此三時(shí)，形乃困薄”。夜間陽(yáng)不能入于陰，出現(xiàn)兩種情況：一者盜汗，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》：“陽(yáng)加于陰，謂之汗”；一者為躁擾。二者皆由陰傷陽(yáng)損，陰陽(yáng)不能和合所致，故加用山萸肉、浮小麥以溫?cái)孔剃?，山萸肉溫?cái)扛￡?yáng)。浮小麥味甘而皮涼，歸心除虛熱，止汗?！侗窘?jīng)逢原》謂其“消克斂盜汗，取其散皮膝之熱也”，并加全蝎粉、蜈蚣粉以通利絡(luò)道。 陰陽(yáng)濡潤(rùn)并用 值得好好體會(huì)的是，朱師認(rèn)為久病多虛多寒，脾腎陽(yáng)虛，運(yùn)化不及多致氣血虛弱，蟲(chóng)類藥多燥，易傷人陰血津液，培補(bǔ)陽(yáng)氣的同時(shí)不可不顧陰血之虛耗，故加炙牛角腮、油松節(jié)、補(bǔ)骨脂以陰陽(yáng)并補(bǔ)、氣血并濡。此“知常知變”“未病先防”也。
案9
朱良春教授辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
——腎虛絡(luò)痹證 盛某，女，36歲。初診2009年6月6日。 主訴：多指關(guān)節(jié)疼痛2年，再發(fā)加重2個(gè)月。 患者于2007年3月始發(fā)現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)疼痛，漸起雙手指關(guān)節(jié)略疼痛，1年前癥情加重，雙手多指關(guān)節(jié)、右腕關(guān)節(jié)疼痛，跖趾關(guān)節(jié)足底疼痛，晨僵約90分
鐘。查RF、ASO、ESR一直正常。2009年5月19日復(fù)查：RF 47.93IU/ml，CRP、ESR（-）。現(xiàn)服某藥（具體不詳），2～4片/d，癥情相對(duì)平穩(wěn)。今來(lái)本院要求中醫(yī)藥治療。近日納可，便調(diào)，眠安，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。 刻下：雙手多指關(guān)節(jié)疼痛，左側(cè)為甚，右腕疼痛，雙手晨僵約90分鐘，右側(cè)頸肩酸痛，時(shí)有肢麻、雙足第1、5跖趾關(guān)節(jié)疼痛。PE：左手指2、3、4、5壓痛（+），腫脹（-），余指關(guān)節(jié)無(wú)腫脹壓痛，直腿抬高（-），“4”字征（-），腰椎壓痛（-），頸椎壓痛（+），臂叢神經(jīng)牽拉征（-），雙足皮色發(fā)紅、第1、5跖趾關(guān)節(jié)腫脹（+），壓痛（+）。 輔助檢查：本院X線片：頸椎生理曲線輕度反向，小關(guān)節(jié)部分模糊，右足趾近端邊緣有局限性小點(diǎn)狀破壞，左足未見(jiàn)異常。雙手未見(jiàn)異常。血常規(guī)正常。ESR 24mm/h，RF 52.3U/ml，CRP 6.6mg/L，UA 214μmol/L。 中醫(yī)診斷：頑痹（腎虛絡(luò)痹）；西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 治則：益腎蠲痹通絡(luò)。 首診處理：①痹通湯，骨碎補(bǔ)30g，鹿角片8g，川桂枝10g，穿山龍50g，拳參30g，青風(fēng)藤30g，忍冬藤30g，鳳凰衣8g，莪術(shù)8g，炒元胡30g，澤蘭、澤瀉各30g。14劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣膠囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。 二診（2009年6月27日）：患者癥情較前改善，續(xù)配半個(gè)月量的藥。 處理：①前方14劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣膠囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。 三診（2011年11月29日）：患者述藥后諸癥皆釋，遂自行停藥。近2個(gè)月來(lái)反復(fù)發(fā)作四肢大關(guān)節(jié)疼痛，伴四肢麻木，無(wú)頭暈、惡心，近日偶發(fā)單側(cè)足第1跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，雙手、足指關(guān)節(jié)無(wú)僵痛，晨起腰背無(wú)僵痛，尤畏風(fēng)寒，盜汗，汗?jié)裾匆?。補(bǔ)訴有“頸椎病”4年。查體：指地距、枕墻距0cm，雙直腿抬高試驗(yàn)（-），雙“4”征（±），頸、胸椎壓痛（+），腰椎壓痛（-）。納眠差，二便調(diào)，苔薄淡黃，脈細(xì)。近日檢查：ESR 14mm/h，RF 44.6U/ml。分析：根本病機(jī)未改變，原法繼進(jìn)。 處理：①上方加仙靈脾15g，制南星30g，山萸肉30g，豨薟草30g。20劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣膠囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。 隨訪患者因癥狀明顯緩解，又自行停藥。 【按語(yǔ)】 本案頑痹取效十分明顯，首診后即明顯起效，雖案例僅來(lái)診三次，但臨床療效相當(dāng)突出，惜患者因癥情明顯緩解，經(jīng)常中斷治療。此為相當(dāng)部分患者的常見(jiàn)問(wèn)題：見(jiàn)效就停藥，病根難除。
【診治思路】 年輕女性，多指關(guān)節(jié)疼痛2年余，伴晨僵。此為腎督虧虛、絡(luò)痹不通致，故以痹通湯加骨碎補(bǔ)、鹿角片、川桂枝以溫補(bǔ)腎督，穿山龍、拳參、青風(fēng)藤、炒元胡、忍冬藤以通絡(luò)止痛，澤蘭、澤瀉化濕濁，鳳凰衣、莪術(shù)以護(hù)膜止瘍，兼服益腎蠲痹丸等溫補(bǔ)腎督。服藥14劑，患者癥情改善，續(xù)服半月藥，病情大減。復(fù)因受涼后復(fù)發(fā)大關(guān)節(jié)紅腫疼痛，尤畏風(fēng)寒，盜汗，汗?jié)裾匆隆４嘶颊吣I督本虛，伏邪深留，遇觸即發(fā)，故仍以益腎蠲痹通絡(luò)為法，乃于原方加仙靈脾、山萸肉以補(bǔ)腎精之不足，以制南星、豨薟草止痛通絡(luò)，輔以濃縮益腎蠲痹丸、蝎蚣膠囊益腎蠲通絡(luò)止痛，取效明顯。可惜的是，患者因癥情明顯緩解，又自行停藥。 【朱師經(jīng)驗(yàn)】 朱師辨治痹證，藥簡(jiǎn)效宏，原因在于病機(jī)辨識(shí)準(zhǔn)確、用藥精到。把頑痹根本病機(jī)歸于腎督虧虛是朱師獨(dú)到見(jiàn)解。朱師認(rèn)為，痹之成因，是正氣已虛于內(nèi)、復(fù)受風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵所致，非但陽(yáng)虛，精血亦不有足。若片面采用祛風(fēng)、散寒、除濕之法，不但治療效果不理想，對(duì)深伏之邪亦無(wú)明顯祛除作用。故朱師提出“益腎壯督、通絡(luò)止痛”治法，其中溫壯腎督尤為治本之法，包括補(bǔ)益腎督精血、溫壯腎督之陽(yáng)氣兩個(gè)方面。朱師認(rèn)為痹證固然以人身陽(yáng)氣不足在先，但如若過(guò)用溫燥，則猛峻攻邪之劑則傷人陰精更甚，故當(dāng)慎用剛愎之品，而以溫而通為當(dāng)，常以熟地黃、補(bǔ)骨脂、巴戟天、仙靈脾、骨碎補(bǔ)、肉蓯蓉、鹿角膠（片）、紫河車、鹿銜草等填精補(bǔ)髓，以熟附片、制川烏、川桂枝、全當(dāng)歸以溫通陽(yáng)氣。至若痹久、寒痰死血深伏，則以蜂房、地鱉蟲(chóng)、烏梢蛇、蘄蛇等搜剔深伏之頑痰死血，并可加強(qiáng)溫通腎督、通絡(luò)化瘀之力。如此，益腎壯督提高機(jī)體抗病能力，并能有效防止通絡(luò)之品之辛溫宣散、走而不守之性，穩(wěn)定有序發(fā)揮益腎壯督通絡(luò)之功，突出“扶正”之“不治而治，正妙于治”的作用，這是朱師辨治痹證臨床療效十分突出的重要原因。
案10
朱良春教授辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
——腎虛絡(luò)痹證 王某，男，54歲，江蘇常熟市。初診2010年3月17日。 主訴：全身多關(guān)節(jié)疼痛5年余。 患者長(zhǎng)期在冰庫(kù)里工作，近5年出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，未予以重視，自服芬必得等藥可暫時(shí)緩解，2010年2月13日在常熟市某醫(yī)院行相關(guān)檢查：RF 62.8IU/ml，CRP 111.6mg/L，ASO 204.8U/ml，ESR 30mm/h。予以元胡止痛膠囊、虎力散等效果不佳，來(lái)診求治。刻下：肩肘、膝、腕關(guān)節(jié)疼痛、僵滯不舒，活動(dòng)后作響，雙手指關(guān)節(jié)輕度腫脹，晨僵不明顯，納可，眠欠安，大便日行2次，不成形，小便自調(diào)，苔薄白、中根膩、中裂，脈細(xì)小弦。既往史：慢性結(jié)腸炎病，十二指腸炎病史。 中醫(yī)診斷：頑痹（腎虛絡(luò)痹）；西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 治則：益腎蠲痹，通絡(luò)止痛。 首診處理：①痹通湯，穿山龍50g，青風(fēng)藤30g，忍冬藤30g，拳參30g，補(bǔ)骨脂30g，骨碎補(bǔ)30g，鹿角片12g，生黃芪30g，澤蘭、澤瀉各30g，懷牛膝15g，獨(dú)活20g，鳳凰衣8g，莪術(shù)8g，蜈蚣粉2.25g（沖），全蝎粉2.25g（沖）。14劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③堅(jiān)持服藥。 二診（2010年4月5日）：患者藥后癥平，關(guān)節(jié)疼痛減而未已，胃脘痛，納可，眠安，大便日行2次，質(zhì)稀，小便自調(diào)，苔薄白微膩、中裂，脈弦。分析：此非矢不中的，乃力不及鵠。續(xù)當(dāng)原法出入。
處理：①痹通湯，穿山龍50g，青風(fēng)藤30g，忍冬藤30g，拳參30g，補(bǔ)骨脂30g，骨碎補(bǔ)30g，鹿角片10g，蒲公英30g，竹瀝夏10g，金錢草30g，廣郁金20g，生黃芪30g，澤蘭、澤瀉各30g，鳳凰衣8g，莪術(shù)8g，生白芍30g，蜈蚣粉2.25g，全蝎粉2.25g。30劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③朱氏溫經(jīng)蠲痛膏1貼，外用，每12小時(shí)1次。 三診（2010年5月5日）：患者服藥2個(gè)月，關(guān)節(jié)疼痛漸平，唯膝、肩關(guān)節(jié)游走性疼痛，外用朱氏溫經(jīng)蠲痛膏后可緩解，但大便稀，日1～2次，呈水樣，便后胃脘不適緩解，苔薄黃，根微膩，脈細(xì)小弦。續(xù)當(dāng)原法出入，酌加健脾祛濕之品。 處理：①上方加仙鶴草30g，桔梗10g，白槿花10g，炒白術(shù)30g。30劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。 四診（2010年6月2日）：患者服藥2個(gè)半月，自述關(guān)節(jié)痛減輕60%（晴天時(shí)），苔薄黃微膩、中裂，脈細(xì)小弦。檢查：ESR 12mm/h。處理：①續(xù)當(dāng)原法出入。30劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。
五診（2010年6月30日）：患者關(guān)節(jié)疼痛較上月減輕，唯胃脘疼痛仍存，大便日3次，質(zhì)稀，小便自調(diào)，眠欠安，不易入睡，苔薄白、中裂，脈細(xì)弦。 處理：①上方加烏梅炭20g。30劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。 六診（2010年7月31日）：患者關(guān)節(jié)疼痛已不明顯，唯天氣變化時(shí)雙膝、右肩關(guān)節(jié)略有酸脹，胃脘部服藥后略感不適（但較前好轉(zhuǎn)），苔薄白、中根黃膩、中裂，脈細(xì)小弦。續(xù)當(dāng)原法出入。 處理：30劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蜈蚣粉2.25g（沖），全蝎粉2.25g（沖）。 七診（2010年9月1日）：患者藥后右肩關(guān)節(jié)疼痛、酸脹減而未已，大便日1～2次，不成形，納眠均可，小便自調(diào)。苔薄黃膩，質(zhì)淡紅，脈細(xì)小弦。續(xù)當(dāng)原法出入。 處理：①痹通湯，補(bǔ)骨脂30g，骨碎補(bǔ)30g，鹿角片15g，竹瀝夏10g，生黃芪30g，澤蘭、澤瀉各30g，仙鶴草30g，桔梗10g，白槿花10g，鳳凰衣8g，莪8g，木瓜30g，金錢草30g，廣郁金20g，烏梅炭20g，羌活12g。30劑。②縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣膠囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。 八診（2010年10月7日）：患者藥后癥情緩解，雙膝、右肩關(guān)節(jié)疼痛不明顯，遇冷及天氣變化、勞累后偶有發(fā)作，大便每日1～2次，質(zhì)稀，納食可，眠欠安，易醒，小便調(diào)，苔薄白，脈弦細(xì)。宗原法繼治。 處理：①上方加炒白術(shù)30g。30劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣膠囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。 九診（2010年11月5日）：患者經(jīng)治自覺(jué)癥情減輕80%左右，唯氣交之變時(shí)雙膝關(guān)節(jié)隱痛，得溫則減，納食可，眠安，大便每日1～2次，質(zhì)稀，小便調(diào)，苔薄白，脈弦小細(xì)。宗原法繼治。 處理：②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣膠囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。 十診（2010年12月7日）：患者藥后癥情穩(wěn)定，唯氣交之變時(shí)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，上下樓梯欠利，得溫則舒，無(wú)腹脹痛，納食可，眠安，大便每1～2次，質(zhì)稀，小便調(diào)，苔薄白微膩、質(zhì)紅，脈細(xì)小弦。檢查：RF 14IU/ml，CRP 4mg/L，CIC 10.5rU/ml，ESR 13mm/h，續(xù)當(dāng)原法出入。 處理：①濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。②扶正蠲痹1號(hào)、扶正蠲痹2號(hào)，每粒0.4g，每次1.6g，每日3次，口服。 隨訪情況良好，穩(wěn)定改善中。
【按語(yǔ)】 朱師治療痹證，以“攻不傷正、補(bǔ)不礙邪”為原則。張介賓曰：“痹證，大抵因虛者多，因寒者多，唯氣不足，故風(fēng)寒得以入之，唯陰邪留滯，故經(jīng)脈為之不利，此痹之大端也?！敝鞄熣J(rèn)為，痹證，首先要從“正虛”角度認(rèn)識(shí)其病本，其次從邪實(shí)角度認(rèn)識(shí)痹證逐步發(fā)展的過(guò)程，處理好“扶正與祛邪”是治療痹證中的重要環(huán)節(jié)。 【診治思路】 此案例患者長(zhǎng)期處于極寒涼環(huán)境工作，關(guān)節(jié)疼痛5年但未予以重視，僅自服止痛藥，癥狀漸重，出現(xiàn)全身多個(gè)關(guān)節(jié)疼痛、僵滯不舒，關(guān)節(jié)輕度腫脹，大便稀溏，而舌脈亦表現(xiàn)為陽(yáng)氣不足、虛實(shí)夾雜之象。此為寒痹重癥，首重“益腎蠲痹”，以痹通湯加補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、鹿角片、生黃芪、懷牛膝、獨(dú)活等補(bǔ)腎壯督祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)，兼顧“通絡(luò)止痛”，以穿山龍、青風(fēng)藤、忍冬藤、拳參、澤蘭、澤瀉以通絡(luò)止痛、泄?jié)衢_(kāi)瘀，蜈蚣、全蝎以祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)，兼服濃縮益腎蠲痹丸溫通腎督。服藥2個(gè)月，患者關(guān)節(jié)疼痛漸平，唯膝、肩關(guān)節(jié)游走性疼痛，外用朱氏溫經(jīng)蠲痛膏后可緩解，但大便稀呈水樣。此為正虛漸復(fù)，祛邪外出之象，續(xù)當(dāng)原法出入，酌加仙鶴草、桔梗、白槿花、炒白術(shù)等健脾祛濕以排濁濕外出。續(xù)服藥2個(gè)半月時(shí)，患者關(guān)節(jié)痛減輕60%。前法繼進(jìn)治療4個(gè)月時(shí)，患者癥情減輕80%左右。此后患者病入坦途，僅以中成藥口服鞏固治療。 【朱師經(jīng)驗(yàn)】 朱師辨治痹證十分重要顧護(hù)正氣，認(rèn)為病之初起即要充分顧護(hù)正氣，遑論長(zhǎng)期久病者。故朱師治療痹證，補(bǔ)腎壯督如補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、鹿角片、生黃芪、懷牛膝、獨(dú)活等，扶正思維貫穿治療整個(gè)過(guò)程；隨證加入通絡(luò)止痛之品，如青風(fēng)藤、穿山龍、拳參、忍冬藤等。對(duì)于病久失治，陰陽(yáng)氣血虧損，病邪深入經(jīng)髓骨骱，諸邪混雜，更難剔除者，朱師則強(qiáng)調(diào)要考慮督脈與腎，蓋腎主骨，而督主一身之陽(yáng)也，常加用蜂房、仙靈脾、熟地黃等補(bǔ)腎督，逐邪則加用全蝎、蜈蚣、地鱉蟲(chóng)、水蛭等搜剔之品，并合附桂溫通。此已在朱師臨證及醫(yī)案中反復(fù)提及，不再一一復(fù)述。
案11
朱良春教授辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
——腎虛骨痹證 高某，女，35歲，初診2010年5月6日。 主訴：多指關(guān)節(jié)僵痛3年余。 患者2007年1月開(kāi)始出現(xiàn)雙手各指近端指間關(guān)節(jié)腫痛、僵滯，伴雙肩疼痛，1月12日在南通市某醫(yī)院查：RF 13.8U/ml，CRP 2.8mg/L，Ig（-），ESR 9mm/h，予以MTX（3個(gè)月后停服），SASP、吡羅昔康（炎痛昔康）服用至今，關(guān)節(jié)疼痛未已?；颊?天前加服雷公藤多苷片，每日1粒，1日1次，今來(lái)本院求中醫(yī)藥治療?？滔拢何凤L(fēng)寒、肩臂疼痛，舉肩受限。雙手各指近端指間關(guān)節(jié)腫痛、僵滯，晨僵1小時(shí)，納可，夜眠欠安（因肩痛原因），苔薄白，脈弦。 檢查：WBC 5.25×1012/L，N 0.784。ESR 20mm/h；CRP 3.6mg/L，RF 13.2U/ml，IgG、IgM、IgA正常。X線：①頸椎退變；②雙手指腕關(guān)節(jié)軟組織腫脹。
中醫(yī)診斷：尪痹（腎虛骨痹）；西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 治則：益腎蠲痹通絡(luò)。 首診處理：痹通湯加骨碎補(bǔ)30g，補(bǔ)骨脂30g，鹿角片12g，穿山龍50g，青風(fēng)藤30g，仙靈脾15g，生黃芪30g，澤蘭、澤瀉各30g，炒元胡30g，鳳凰衣8g，全蝎粉2.25g（分吞），蜈蚣粉2.25g（分吞）。 二診（2010年7月2日）：患者癥情緩解，已無(wú)明顯頸肩酸痛，夜已能安睡，雙側(cè)指腕關(guān)節(jié)腫痛較前減輕，晨僵減至45分鐘左右，時(shí)雙側(cè)足趾關(guān)節(jié)隱痛，近日納可，便調(diào)，眠安，苔薄白，質(zhì)紅，脈細(xì)弦。今查血常規(guī)（-），ESR 18mm/h。藥既合拍，率由舊章。 處理：①上方加生白芍30g。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。 三診（2010年9月3日）：患者訴藥后關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，晨僵時(shí)間減至20分鐘，右腕關(guān)節(jié)痛減輕，唯久坐后腰背痛，活動(dòng)后緩解。苔薄白，脈細(xì)稍弦。分析：病機(jī)不變，續(xù)當(dāng)原法出入。 處理：①上方繼服。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣膠囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。 四診（2010年11月1日）：患者藥后癥情較首診好轉(zhuǎn)，唯久坐后腰背疼痛，晨起腰背及右手指僵滯，晨僵時(shí)間減少至約5分鐘，活動(dòng)后可緩解，余無(wú)不適感；納眠可，二便調(diào)，苔薄白，脈細(xì)稍弦。PE：腰椎輕壓痛，雙直腿抬高試驗(yàn)（-），雙“4”字征（-），指地距0am，枕墻距0am。相關(guān)檢查：血常規(guī)正常，ESR 6mm/h，RF、CRP、IgG、IgA、IgM正常，HLA-BA27（-）。處理：繼續(xù)原方案治療。 五診（2010年12月9日）：藥后患者已基本無(wú)關(guān)節(jié)痛，唯右手第2、3指間關(guān)節(jié)晨起、夜間僵痛，遇熱或活動(dòng)后癥狀緩解；訴平時(shí)怯冷喜暖，四肢末端冰冷，納可，眠安，便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)弦。續(xù)當(dāng)原法出入。 處理：①痹痛湯加穿山龍50g，青風(fēng)藤30g，生黃芪60g，澤蘭、澤瀉各30g，制川烏10g，川桂枝10g，防風(fēng)10g，熟附片10g，干姜3g，生白芍30g，鳳凰衣8g，莪術(shù)8g，生白術(shù)30g。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣膠囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。六診（2011年1月7日）：患者藥后癥情平穩(wěn)，晨起指關(guān)節(jié)有脹感，腰骶僵滯不適，納可，眠尚安，大便日行1～2次，不成形，小便自調(diào)，苔薄白，脈細(xì)小弦。續(xù)當(dāng)原法出入。 處理：①上方生白術(shù)改為炒白術(shù)。30劑。②中成藥同前。 七診（2011年2月23日）：患者藥后兩手指關(guān)節(jié)已無(wú)晨僵，腰骶僵硬亦緩，苔薄白，質(zhì)紅，脈細(xì)小弦。續(xù)當(dāng)原法出入。 處理：①上方二劑，服3天。②中成藥同前。 八診（2011年6月27日）：已停藥半月，目前癥情穩(wěn)定，基本無(wú)關(guān)節(jié)痛，手指關(guān)節(jié)無(wú)晨僵，腰骶僵滯已緩解，納眠可，二便調(diào)。苔薄白，脈細(xì)小弦。續(xù)當(dāng)原法出入。維持原治療方案。 隨訪良好，以益腎蠲痹丸善后。 【診治思路】 此尪痹患者寒象明顯，來(lái)診已多指關(guān)節(jié)僵痛3年余，畏風(fēng)寒、肩臂疼痛，雙手各指近端指間關(guān)節(jié)腫痛、僵滯，并有晨僵，舉肩受限?！瓣?yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，患者正當(dāng)壯年，而發(fā)本病，當(dāng)與其先天命門火虧，復(fù)受寒邪，陽(yáng)氣虛而外不能溫煦濡養(yǎng)筋脈肉骨、內(nèi)不能濡潤(rùn)臟腑，故而發(fā)病，則“溫腎壯督、通絡(luò)止痛”是為根本治法。首診以痹通湯加骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、鹿角片、生黃芪、仙靈脾補(bǔ)腎精、溫腎陽(yáng)，以穿山龍、青風(fēng)藤、澤蘭、澤瀉、炒元胡祛風(fēng)濕、舒筋活血利水，全蝎、蜈蚣祛風(fēng)濕、通閉結(jié)。二診時(shí)患者癥情緩解50%左右，已無(wú)明顯頸肩酸痛，夜已能安睡，雙側(cè)指腕關(guān)節(jié)腫痛較前減輕，晨僵由1小時(shí)減至45分鐘左右。三診時(shí)關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)65%，晨僵減至20分鐘。服藥半年后，病情較首診好轉(zhuǎn)80%左右，唯久坐后腰背疼痛，晨起腰背及右手指僵滯，持續(xù)約5分鐘，活動(dòng)后可緩解。至五診時(shí)（治療約7個(gè)月），基本無(wú)關(guān)節(jié)痛，唯四肢末端冰冷，怯冷明顯。原方加制川烏、熟附片、干姜、川桂枝、防風(fēng)、生白術(shù)，一取“四逆湯”意溫下元、散寒凝，一取“玉屏風(fēng)”意固表護(hù)衛(wèi)陽(yáng)?；颊卟∏榉€(wěn)定好轉(zhuǎn)，次年2月份，關(guān)節(jié)已無(wú)疼痛晨僵，腰骶僵硬亦緩，改二劑藥，服3天。其后關(guān)節(jié)痛、晨僵、腰骶僵滯已無(wú)。以丸藥善后。 【朱師經(jīng)驗(yàn)】 痹者，閉也，貫穿于痹證全程，尤其在痹證中后期，因筋絡(luò)不通、氣血流通不利所導(dǎo)致的疼痛成為患者最主要的痛苦?！安煌ā眲t氣血不能正常營(yíng)運(yùn)，筋、脈、肉、皮、骨得不到滋養(yǎng)，而有廢用之變；“不通”則陽(yáng)氣溫煦通道受阻，不能協(xié)同氣血共同發(fā)揮溫養(yǎng)全身之功能。故朱師認(rèn)為治痹應(yīng)以“通”為用，以“通”為先機(jī)。治療痹證除了著名成藥“益腎蠲痹丸”以補(bǔ)腎蠲痹外，朱師創(chuàng)制的“痹通湯”更著力于以“通”為用，方中主要成分：僵蠶、地龍、丹參、威靈仙，亦皆以“通”見(jiàn)長(zhǎng)，俾血脈流行，陰陽(yáng)氣血輸布全身，始發(fā)揮溫、通之用。
案12
朱良春教授辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
——腎虛絡(luò)阻證 金某，女，55歲，初診2011年7月18日。 主訴：四肢關(guān)節(jié)痛2個(gè)月。 患者近2個(gè)月余出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)痛，不能緩解，左膝彎曲欠利，并出現(xiàn)晨僵，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查CRP、ASO、RF陰性，來(lái)診求中藥治療。納眠一般，二便尚調(diào)，舌淡苔白膩，脈細(xì)。
中醫(yī)診斷：痹證（腎虛絡(luò)阻）；西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（待排）。 治則：益腎通絡(luò)。 首診處方：穿山龍40g，青風(fēng)藤30g，制南星30g，炙全蝎4g，炙蜂房10g，澤瀉30g，山慈菇15g，赤芍、白芍各15g，皂角刺15g，生黃芪30g，漢防己20g，紅花10g，甘草6g。8劑。 2011年7月25日轉(zhuǎn)朱師診：患者藥后癥狀同前，手指腫脹、晨僵明顯，肘部不適，舌淡苔白脈細(xì)。分析：腎虛督虧，治則益腎蠲痹。
處理：①穿山龍50g，制南星30g，蜂房10g，全當(dāng)歸10g，仙靈脾15g，烏梢蛇10g，地鱉蟲(chóng)10g，炒元胡30g，澤蘭、澤瀉各30g，徐長(zhǎng)卿15g，甘草6g。14劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③龍血蝎膠囊，每次6粒，每日3次，口服。 二診（2011年8月8日）：患者藥后仍手指腫脹、晨僵，下肢腫痛，舌淡苔白，脈細(xì)。守法繼進(jìn)。 處理：①上方加生黃芪30g，全蝎6g，漢防己20g。14劑。②中成藥同前。
三診（2011年8月22日）：患者藥后手指腫脹減輕，手指疼痛、晨僵仍存在，近幾日咳嗽明顯，無(wú)明顯咳痰，納眠一般，二便尚可，舌淡苔白，脈弦細(xì)。 處理：①上方加射干10g，炙白前10g，桑寄生30g。14劑。②中成藥同前。 四診（2011年9月5日）：患者手指腫脹明顯消退，咳嗽已瘥，晨僵仍存，納眠一般，二便尚可，舌淡苔白脈弦細(xì)。 處理：①二診方制南星改為35g。14劑。②中成藥同前。
五診（2011年9月19日）：患者藥后諸癥減，唯易感冒、汗出，余無(wú)特殊不適，納眠便可，舌淡苔白脈弦細(xì)。 處理：①上方加生白術(shù)30g，炒防風(fēng)10g，20劑。②中成藥同前。 六診（2011年10月10日）：患者關(guān)節(jié)已無(wú)明顯疼痛、腫脹，晨僵不明顯，手指能握拳。納眠便可，舌偏紅，苔白，脈弦細(xì)。 處理：①穿山龍50g，全當(dāng)歸10g，雞血藤30g，蜂房10g，豨薟草30g，赤芍、白芍各20g，絡(luò)石藤30g，甘草6g。14劑。②中成藥同前。 隨訪患者諸癥進(jìn)一步緩解，病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。 【按語(yǔ)】 類似痹證案例取效已多，前面多有分析。本案例欲分析下“晨僵”問(wèn)題。 【朱師經(jīng)驗(yàn)】 本案與前案有共同點(diǎn)：痹證緩解后，患者出現(xiàn)易感冒、汗出等衛(wèi)陽(yáng)虧虛、不能固密肌表的表現(xiàn)，其實(shí)是寒濕等伏邪被祛除后，本氣虧虛之本底顯露的表現(xiàn)。故朱師常在固本基礎(chǔ)上，加用益氣固表之品，如“玉屏風(fēng)散”加減等。
【跟診體會(huì)】 醫(yī)家多有從“濕”論晨僵，《說(shuō)文》《玉篇》皆云：“痹，濕病也”，認(rèn)為濕邪重著黏滯為晨僵之主要病因，筆者不以為盡然?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》曰：“結(jié)陽(yáng)者，腫四肢”，表明陰陽(yáng)之氣不和，自結(jié)而為病也，四肢為諸陽(yáng)之本，氣歸形，氣結(jié)故形腫。那么，此處“陰陽(yáng)不和”是否意味著“腫在四肢”不僅是“陽(yáng)氣虛”的問(wèn)題，也有“陰虛”“不和于陽(yáng)”的原因在內(nèi)？因?yàn)槿松碇畾?，陰?yáng)相貫，外內(nèi)循環(huán)，如陰不得陽(yáng)氣以和之，則陰爭(zhēng)于內(nèi)，陽(yáng)不得陰氣以和之，則陽(yáng)擾于外。陰陽(yáng)不和的結(jié)果形成諸多有形的“標(biāo)象”，例如局部紅腫熱痛，例如晨僵。如果從這個(gè)角度來(lái)看，則“晨僵”的形成是陰陽(yáng)不和的結(jié)果，則其治療雖應(yīng)著力于溫陽(yáng)益氣，但養(yǎng)血、活血、散結(jié)之品亦應(yīng)參用，如此，方能使“益陰和陽(yáng)”。因此，朱師治療晨僵除了溫腎通絡(luò)外，所用雞血藤、全當(dāng)歸、蒼術(shù)、薏苡仁、澤瀉、川芎、桃仁等滲濕、養(yǎng)血活血、通絡(luò)，更與溫陽(yáng)協(xié)同增效。此案例初期由他人接診，因效果不明顯轉(zhuǎn)而求診于朱師，觀立法處方，辨證基本相同，而朱師所用溫陽(yáng)壯督更為明顯，而且處方加入全當(dāng)歸、地鱉蟲(chóng)、炒元胡、徐長(zhǎng)卿“以陰和陽(yáng)”、通絡(luò)止痛。此亦當(dāng)為朱師效果明顯優(yōu)于其他醫(yī)家的原因所在。 另外，“徐長(zhǎng)卿”一味值得注意。本品在《本經(jīng)》載“疫疾、邪惡氣、溫瘧”有辟穢作用。徐長(zhǎng)卿有較好的祛風(fēng)鎮(zhèn)痛、止咳、利水消腫、活血解毒作用，被廣泛地用于風(fēng)濕、寒凝、氣滯、血瘀所致的各種痛癥。《別錄》認(rèn)為本品有“益氣”之用，近后世用于祛風(fēng)止癢、宣痹定痛，似與本品“理氣活血”有關(guān)。朱師治療各型痹證，尤其是因于病邪深伏經(jīng)隧，閉阻不通而疼痛明顯時(shí)多加徐長(zhǎng)卿，亦多獲明顯止痛效果。另外，筆者于去年治一老婦因糖尿病導(dǎo)致左下肢脈管炎，辨證寒濕瘀阻中焦，仿朱師之用，以附子理中湯加徐長(zhǎng)卿30g，5劑而獲顯效。徐長(zhǎng)卿在痹證中之效用，值得深入觀察。
案13
朱良春教授辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
——腎虛絡(luò)阻證 宋某，女，24歲，初診2011年2月26日。 主訴：全身多關(guān)節(jié)對(duì)稱性疼痛6年。 患者于2005年開(kāi)始出現(xiàn)雙手腕疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查各項(xiàng)指標(biāo)正常，2006年7月在湖北某醫(yī)院確診為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，相繼在外院服來(lái)氟米特片（愛(ài)諾華）及中藥治療，病情控制可，后因西藥影響肢體功能而停用。2009年患者因病情加重求診于洪湖某醫(yī)院服中成藥和藥酒，癥情緩解不明顯，并出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，停服藥后亦未恢復(fù)正常，今來(lái)診要求調(diào)治。刻下：四趾小關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，晨僵3～4小時(shí)，陰雨天或雨天晨僵甚，畏寒怯冷。月經(jīng)：13歲初潮，經(jīng)期約5天，周期平均29～30天，量可，色鮮紅時(shí)夾少量血塊，白帶少。納食可，眠安，二便調(diào)，舌質(zhì)紅襯紫、苔薄白。 輔助檢查：2011年2月21日湖北某醫(yī)院檢查：ESR 17mm/h，ASO 99.22U/ml，RF 48.3IU/ml，CRP 13.5mg/L，雙足X線片：未見(jiàn)明顯異常。 中醫(yī)診斷：頑痹（腎虛絡(luò)阻）；西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 治則：益腎蠲痹通絡(luò)。 首診處理：①痹通湯，穿山龍50g，生地、熟地各15g，仙靈脾15g，補(bǔ)骨脂30g，骨碎補(bǔ)30g，生黃芪30g，澤蘭、澤瀉各30g，川桂枝10g，炒元胡30g，生白芍30g，鳳凰衣8g。28劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣膠囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。④新癀片，每粒0.32g，每次0.96g，每日3次，口服。⑤協(xié)定5號(hào)。 二診（2011年3月8日）：患者不能按時(shí)吃藥，僅服藥7天。全身關(guān)節(jié)疼痛，大便日行1～2次，色黃，不成形，納可，眠少，小便自調(diào)。囑正規(guī)繼續(xù)服藥。 三診（2011年3月23日）：患者電話自述手指、手腕關(guān)節(jié)疼痛，肩、踝、膝關(guān)節(jié)疼痛較前明顯，陰雨天尤其明顯。晨僵3～4小時(shí)，得溫或活動(dòng)后緩解。納少眠安，大便2次/日，成形，小便尚可。續(xù)配1個(gè)月量的藥。 處理：①上方加制南星30g，羌活、獨(dú)活各15g，六軸子2g。30劑。②中成藥同前。 四診（2011年3月30日）：患者藥后關(guān)節(jié)疼痛加重，出現(xiàn)全身游走性痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查：RF 87IU/ml，CRP 138mg/L，ESR 40mm/h。 處理：上方加青風(fēng)藤30g，拳參30g，忍冬藤30g，秦艽15g，虎杖20g，制川烏10g。 五診（2011年4月19日）：患者述藥后癥情平穩(wěn)，關(guān)節(jié)游走性疼痛有所減輕，納眠皆可，二便調(diào)。藥既見(jiàn)效，守上處理同前。 六診（2011年5月30日）：患者電話自述藥后疼痛緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，服藥明顯效果以本次為著。納眠皆可，二便調(diào)。處理：治守前方案。 七診（2011年7月11日）：患者電話自述，藥后疼痛幾乎未發(fā)作，氣候變濕時(shí)有發(fā)作，但關(guān)節(jié)痛的程度明顯減輕。囑其原方繼服。 【按語(yǔ)】 跟師學(xué)習(xí)的一個(gè)很深體會(huì)即朱師辨治準(zhǔn)確、用藥精專，起效快、效果顯著，尤其對(duì)于頑痹等疑難雜癥。 【診療思路】 該案例年輕女性，來(lái)診已是全身多關(guān)節(jié)對(duì)稱性疼痛6年，相繼在外院、外省醫(yī)院服“愛(ài)諾華”及中藥湯方和藥酒，病情緩解不明顯并出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，來(lái)診時(shí)癥狀明顯加重至出現(xiàn)四肢疼痛、腫脹，晨僵3～4小時(shí)，畏寒怯冷，一派腎督陽(yáng)虛表現(xiàn)。朱師從溫腎蠲痹著手，以痹通湯加生地、熟地、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，生黃芪、川桂枝溫通經(jīng)絡(luò)，穿山龍、澤蘭、澤瀉、炒元胡、生白芍祛瘀滲濕止痛，兼以濃縮益腎蠲痹丸、蝎蚣膠囊溫壯腎督、搜剔透絡(luò)止痛?；颊哧P(guān)節(jié)疼痛較前明顯，此為體內(nèi)陽(yáng)氣已有所恢復(fù)，正氣能與邪相爭(zhēng)之排病反應(yīng)。繼續(xù)前法，原方加制南星、羌活、獨(dú)活、六軸子止痛。患者藥后排病反應(yīng)進(jìn)一步加重：關(guān)節(jié)疼痛加重，此為陽(yáng)氣漸盛、祛邪外出也，原方加制川烏以加強(qiáng)溫通之功，并加青風(fēng)藤、拳參、忍冬藤、秦艽、虎杖通絡(luò)助邪外解。藥后患者關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加。治療4個(gè)月余，患者疼痛未再度發(fā)作。 【朱師經(jīng)驗(yàn)】 標(biāo)本同治 朱師強(qiáng)調(diào)治本并不忽視對(duì)“標(biāo)”的處理，認(rèn)為“治標(biāo)”也是對(duì)治本的很好的協(xié)同作用，運(yùn)用得當(dāng)，有助力于“本氣”之快速恢復(fù)，邪氣加快外排。本案在治療過(guò)程中，患者隨著正氣漸盛、祛邪外出之力增強(qiáng)，正邪交爭(zhēng)明顯，而出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛加重等標(biāo)象，則通絡(luò)止痛之青風(fēng)藤、拳參、忍冬藤、秦艽、虎杖通絡(luò)助邪外解而痛，為當(dāng)下當(dāng)用。實(shí)是對(duì)《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》：“病發(fā)而有余，本而標(biāo)之，先治其本，后治其標(biāo)，病發(fā)而不足，標(biāo)而本之，先治其標(biāo)，后治其本”靈活發(fā)揮。 關(guān)于“持重”與“應(yīng)機(jī)” 朱師強(qiáng)調(diào)治療慢性久病、疑難雜癥，要掌握“持重”與“應(yīng)機(jī)”的原則，所謂“持重”即辨證既明，用藥宜專，所謂“應(yīng)機(jī)”，即癥情既變，立法用藥亦應(yīng)隨變。即如此案例治療全程再次展現(xiàn)。
案14
朱良春教授辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
——腎虛頑痹，寒濕入絡(luò)，經(jīng)脈痹阻證 冷某，女，49歲。 主訴：四肢關(guān)節(jié)痛15年。 患者于1996年無(wú)明顯原因出現(xiàn)雙膝、肘關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)明顯晨僵。在上海某醫(yī)院查RF（+），診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，予MTX（氨甲蝶呤）5～6粒/周，治療欠佳。漸出現(xiàn)雙手指、膝、趾關(guān)節(jié)腫痛。2003年患者至中國(guó)人民解放軍八五醫(yī)院行穴位封閉治療，予MTX每周25mg，癥狀可緩解月余，后關(guān)節(jié)腫痛又發(fā)，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。現(xiàn)每10日注射MTX一次?？滔拢弘p肩、膝、髖關(guān)節(jié)游走性疼痛，關(guān)節(jié)痛時(shí)略有畏寒，無(wú)晨僵，納可，夜間略有口干，夜眠尚可，二便調(diào)，苔薄白，脈細(xì)弦。 PE：脊椎無(wú)明顯壓痛，雙直腿抬高試驗(yàn)（-），雙下肢“4”征：右（+），左（-）。彎腰指地距0cm，臀地距40cm，雙肘關(guān)節(jié)不能伸直。 輔助檢查：2009年9月12日RF 145IU/ml，CRP 2.3mg/L，CCP＜25rU/ml，ESR 7mm/h。X線：①左肘退變；②左橈骨小頭骨折可能。WBC 8.99×1012/L，N 0.646，RBC 4.21×109/L，ESR 28mm/h，RF（+）148IU/ml，IgG 20.72mg/L，CIC（+）。X線：①腰椎退變?cè)錾?；②類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎Ⅱ級(jí)。 中醫(yī)診斷：頑痹（腎虛頑痹，寒濕入絡(luò)，經(jīng)脈痹阻）。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，腰椎退變?cè)錾?治則：益腎蠲痹，溫經(jīng)散寒。 首診處理：①痹通湯，川桂枝10g，制川烏10g，生黃芪30g，青風(fēng)藤30g，穿山龍50g，拳參30g，忍冬藤30g，生白芍30g，鳳凰衣8g，莪術(shù)8g，澤蘭、澤瀉各30g，每日1劑，共30劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③金龍膠囊，每粒0.25g，每次1.0g，每日3次，口服。④新癀片，每粒0.32g，每次0.96g，每日3次，口服。 二診（2011年3月30日）：患者關(guān)節(jié)腫脹已消，唯關(guān)節(jié)游走性疼痛減而未已，左肩、肘部、手抬舉受限，右腿根部疼痛牽掣至右腿痛，右膝關(guān)節(jié)痛，稍行走不利，翻身欠利，略畏寒，納谷一般，眠欠安（疼痛所致）。二便如常，舌淡苔薄白罩黃，少許齒痕，脈細(xì)弦。朱師會(huì)診意見(jiàn)：此非矢不中的，乃力不及鵠。 處理：①上方+骨碎補(bǔ)30g，補(bǔ)骨脂30g，姜半夏12g，生赭石30g。每日1劑，共30劑。②中成藥同前。 三診（2011年4月25日）：患者電話自述上月回去后雙膝關(guān)節(jié)腫痛加重，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行穴位封閉治療，關(guān)節(jié)痛劇時(shí)行輸液治療。藥后關(guān)節(jié)游走性痛，現(xiàn)雙手指腫脹，用力時(shí)痛，雙髖關(guān)節(jié)、左踝行走時(shí)痛，雙肘不能伸直，彎曲時(shí)痛，行走欠利，翻身可，納眠可。求配服用1個(gè)月量的藥。 處理：①上方加制南星30g，炒元胡30g。每日1劑，共30劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③金龍膠囊，每粒0.25g，每次1.0g，每日3次，口服。 四診（2011年6月7日）：患者雙手指關(guān)節(jié)腫脹已消，無(wú)明顯痛及晨僵，唯雙髖關(guān)節(jié)痛反復(fù)，右側(cè)甚，時(shí)牽掣感。雙肘左足底略痛，行走欠利，時(shí)有頸項(xiàng)牽掣痛，右手指麻木，納可，睡眠受痛的影響，二便調(diào)，苔薄黃微膩，質(zhì)淡，脈細(xì)弦。近日檢查：ESR 59mm/L，BRT（-）。追問(wèn)患者疼痛時(shí)服用激素及抗生素，目前疼痛明顯，要求盡快止痛。分析：病情反復(fù)，已使用激素，不可貿(mào)然撤除。 處理：守法出入，標(biāo)本兼治。①上方14劑；②朱氏溫經(jīng)蠲痛膏，外用，每12小時(shí)1貼；③潑尼松、金龍膠囊、新癀片同前。 患者依從性差，隨訪服藥間斷，間中仍去輸液，疼痛反復(fù)。 【按語(yǔ)】 此為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎15年案例，確切來(lái)講，該患者沒(méi)有完全收效。原因多方面，下面試分析。
【診治思路】 患者于15年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)雙膝、肘關(guān)節(jié)腫痛，先后予MTX注射及穴位封閉治療，關(guān)節(jié)腫痛未有緩解，并漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，后來(lái)依靠注射MTX（約10日1次），漸成“頑痹”。此由腎虛督虧、寒濕入絡(luò)，漸成痼疾，非“益腎蠲痹”不能固其本，非“溫經(jīng)散寒”不能開(kāi)其“痹”。故首診以痹通湯加川桂枝、制川烏、生黃芪、當(dāng)歸以溫腎益氣通絡(luò)，以青風(fēng)藤、穿山龍、拳參、生白芍、澤蘭、澤瀉、忍冬藤以通絡(luò)止痛，輔以益腎蠲痹丸口服。二診時(shí)，患者關(guān)節(jié)腫脹已消，唯關(guān)節(jié)游走性疼痛減而未已，尤以左肩、肘部、手抬舉受限，右側(cè)下肢疼痛、翻身欠利，畏寒。朱師會(huì)診后認(rèn)為，此非矢不中的，乃力不及鵠，長(zhǎng)期服用激素者，腎虛更為明顯。在原方基礎(chǔ)上加骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、姜半夏以加強(qiáng)溫腎通痹。但患者因雙膝關(guān)節(jié)腫痛加重不可耐受，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行穴位封閉、輸液治療，出現(xiàn)關(guān)節(jié)游走性痛、腫脹加重。復(fù)診繼續(xù)溫腎益氣通絡(luò)治之，雖指關(guān)節(jié)腫脹已消，但雙髖關(guān)節(jié)痛反復(fù)，并足底痛、頸項(xiàng)牽掣痛，腎督虧虛十分明顯。當(dāng)此之時(shí)，溫腎督之陽(yáng)、祛寒濕止痹痛為正治，但患者痛不可忍，要求快速止痛。故除繼續(xù)前法治療及外用朱氏溫經(jīng)蠲痛膏，在患者要求下重新使用潑尼松。
【跟診體會(huì)】 頑痹證多錯(cuò)綜復(fù)雜，朱師認(rèn)為該病具有“久病多虛、久病多瘀、久病入絡(luò)、久病傷腎”的特點(diǎn)，尤其使用了MTX、激素，或更損患者腎督陽(yáng)氣，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜的情況，治療難度更大。腎陽(yáng)不足者，尤其長(zhǎng)期服激素，更要重視補(bǔ)腎治療。本案患者發(fā)病長(zhǎng)達(dá)15年，風(fēng)寒濕諸邪已層層入里，伏于腑、臟，病及多臟腑，病情更為復(fù)雜，治療不易速效。而且，在痹證疼痛發(fā)作時(shí)，多數(shù)患者以輸液作為止痛手段，殊不知，輸入的液體皆可算作“陰”性物質(zhì)，痹證患者本已是機(jī)體陽(yáng)氣虧虛，輸液后機(jī)體內(nèi)多了“陰寒”之物，豈不更傷陽(yáng)氣哉？況且輸液所參用多為激素、抗生素或其他止痛藥，雖暫時(shí)能緩解關(guān)節(jié)痛，但患者后來(lái)出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)游走性痛、腫脹，雙肘不能伸直等絡(luò)道不通“陰寒痹阻”情況，難道不是更傷陽(yáng)氣所致？除了藥物治療，取效的原因更多在于改變觀念。正確的保健、防病教育何其重要！
案15
朱良春教授辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
——寒濕入絡(luò)，經(jīng)脈痹阻證 黃某，女，47歲，初診2010年2月28日。 主訴：四肢關(guān)節(jié)痛10年余。 患者于10年前開(kāi)始出現(xiàn)手指、腕、肩、肘等多關(guān)節(jié)疼痛，呈游走性，逢氣交之變則疼痛加重，無(wú)晨僵及關(guān)節(jié)腫脹，未做特殊處理及診治，疼痛一直未能緩解，今來(lái)診要求中醫(yī)藥治療。納眠尚可，二便正常，舌質(zhì)淡苔薄膩，脈弦細(xì)。 輔助檢查：CRP 37.5mg/L，ESR 44mm/h，ASO正常。 中醫(yī)診斷：寒濕痹（寒濕入絡(luò)，經(jīng)脈痹阻）；西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 治則：溫腎蠲痹通絡(luò)。 首診處方：穿山龍50g，生黃芪30g，川桂枝12g，仙靈脾15g，蜂房10g，地鱉蟲(chóng)10g，獨(dú)活20g，巴戟天20g，制附片15g，生姜4片，紅棗7枚，甘草6g。28劑。 服用上方半年，除間斷停藥外，病情穩(wěn)定。
二診（2011年3月14日）：患者偶爾手指、腕、肩稍疼痛，舌淡邊有齒痕，苔白微膩，脈弦細(xì)。ESR 22mm/h（較前已下降）。 處方：穿山龍50g，生黃芪30g，仙靈脾15g，全當(dāng)歸10g，蜂房10g，烏梢蛇10g，熟地黃20g，補(bǔ)骨脂30g，巴戟天20g，甘草6g。28劑。 三診（2011年6月1日）：患者訴病情穩(wěn)定，手指、腕、肩關(guān)節(jié)基本無(wú)痛，唯吹空調(diào)時(shí)有冷感，余無(wú)不適；舌質(zhì)淡、齒痕明顯，苔白薄，脈細(xì)。 處理：效不更方。穿山龍50g，生黃芪30g，仙靈脾15g，全當(dāng)歸10g，蜂房10g，烏梢蛇10g，制川烏10g，獨(dú)活15g，熟地黃20g，補(bǔ)骨脂30g，巴戟天20g，甘草6g。30劑。 四診（2011年8月24日）：患者自行停藥，感身體不適時(shí)才服藥，病情尚穩(wěn)定，多關(guān)節(jié)痛無(wú)明顯發(fā)作，唯不能耐受風(fēng)寒，吹風(fēng)受冷即感不適。納眠尚可，二便一般，舌淡苔薄白，脈細(xì)緩。分析：此為寒濕久伏，陽(yáng)氣重傷，不可速效，須耐心堅(jiān)持服藥，以根除痼疾。守上方30劑。囑其不可自行停藥。 五診（2011年9月30日）：患者病情進(jìn)一步改善，自覺(jué)體質(zhì)較前改善，無(wú)特殊不適，來(lái)電要求購(gòu)藥善后。 隨訪穩(wěn)定。 【按語(yǔ)】 此為取得顯效案例，患者病程既久，又未能及時(shí)就診服藥，又不按醫(yī)囑，竟能全功，個(gè)中原因，頗值得思考。 【診治思路】 痹證是臨床常見(jiàn)疑難之證，其辨治之難，不亞于腫瘤，有人喻為“不死的癌癥”。本病與風(fēng)寒濕邪直接相關(guān)。如《素問(wèn)·痹論》曰：“所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也”“不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”。朱師認(rèn)為無(wú)論是從痹病之始，還是其變化過(guò)程，均以腎氣虧虛為基礎(chǔ)，立“溫腎壯督，通絡(luò)止痛”作為根本治法，認(rèn)為該法在痹證早期有開(kāi)閉達(dá)郁、促使熱邪速退之效，中期有燮理陰陽(yáng)、防止寒涼傷中之功，后期有激發(fā)陽(yáng)氣、祛邪外出之能。 即如本案例，患者來(lái)診時(shí)病已長(zhǎng)達(dá)10年，風(fēng)寒濕之邪由表及里，層層入侵，深伏骨骱，氣交之變則伏邪蠢蠢欲動(dòng)，故出現(xiàn)多關(guān)節(jié)游走性疼痛、加重。朱師認(rèn)為，此種寒濕痹阻非重用溫藥不得通、非補(bǔ)腎督無(wú)以祛邪外出，故選穿山龍、生黃芪、川桂枝、仙靈脾、蜂房、地鱉蟲(chóng)、獨(dú)活、巴戟天、制附片等溫腎壯督、通絡(luò)之品?；颊卟⑽磮?jiān)持服藥，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎仍控制穩(wěn)定，偶爾手指、腕、肩疼痛，復(fù)查ESR較前下降，繼續(xù)加用熟地黃、補(bǔ)骨脂、巴戟天以溫補(bǔ)腎督?；颊卟∏榉€(wěn)定改善。 本案用方簡(jiǎn)而效優(yōu)，充分體現(xiàn)了朱師辨治此類疾病的基本原則，和獨(dú)到而靈活的用藥經(jīng)驗(yàn)。痹者，閉也，乃是正虛于內(nèi)、風(fēng)寒濕邪痹阻不通所致，開(kāi)“閉”與“溫補(bǔ)”孰先孰后？這些在朱師辨治過(guò)程俱已提示。如第二診時(shí)，患者關(guān)節(jié)痛等改善，即停用地鱉蟲(chóng)，加用熟地黃、補(bǔ)骨脂、巴戟天以溫補(bǔ)腎督為主。朱師從《內(nèi)經(jīng)》：“壯火食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣”得到啟示，認(rèn)為痹證雖倡“溫壯腎督”為基本法，但亦不可偏頗。大熱大辛之品不能長(zhǎng)期用于慢性風(fēng)濕病患者，此類疾病多已有陰陽(yáng)兩傷之基礎(chǔ)，過(guò)用辛熱之品難免有傷陰之弊，而且蟲(chóng)類藥雖具草木不能比擬之開(kāi)“閉”之能，但多具溫燥之性，故要注意“中病即止”，防止重傷陰津。當(dāng)然，如果患者寒凝濕阻較重，非重用溫燥不能開(kāi)痹，當(dāng)用則用，不必拘泥。 【朱師經(jīng)驗(yàn)】 溫柔濡潤(rùn)、陰陽(yáng)并補(bǔ)治痹證 對(duì)于長(zhǎng)期久病、陰陽(yáng)偏虛之體，朱師認(rèn)為此時(shí)仍用大劑溫燥之品雖有溫養(yǎng)臟腑、溫煦肌表之功，但因?yàn)槿狈ξ镔|(zhì)基礎(chǔ)，難免傷陽(yáng)，繼而傷陰，終至陰陽(yáng)俱損。前賢張介賓言：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助，而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升，而泉源不竭。”陰陽(yáng)并補(bǔ)，而使水火互濟(jì)方能長(zhǎng)久。如桂枝、補(bǔ)骨脂、仙靈脾、地黃、鹿角霜、生姜等，皆是朱師治療陰陽(yáng)兩虛的常用之品，其中尤其喜用藥對(duì)仙靈脾、地黃。
案16
朱良春教授辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
——寒濕入絡(luò)，郁而化熱，經(jīng)脈痹阻證 梁某，女，47歲，初診2010年4月15日。 主訴：指腕關(guān)節(jié)痛2年余。 患者2年前始有指腕關(guān)節(jié)痛，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后擬“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”予以治療（具體不詳），乏效。繼起雙肩、肘、足、趾關(guān)節(jié)疼痛，逢氣交之變諸癥加重。平素畏寒怕冷。今來(lái)
診：精神疲倦，右腕腫脹（+），壓痛（+），關(guān)節(jié)持續(xù)僵滯，得溫則舒，雙目干澀，納眠可，二便調(diào)。苔薄白，質(zhì)紅，舌尖有珠點(diǎn)，脈細(xì)小弦。 既往月經(jīng)每次先期7天至，近1年來(lái)每次愆期1～2周，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，無(wú)明顯不適。 輔助檢查：RF 422IU/ml，ASO 91IU/ml，ESR 17mm/h；血常規(guī)：PLT 100×109/L。X線：右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松。 中醫(yī)診斷：頑痹（寒濕入絡(luò)，郁而化熱，經(jīng)脈痹阻）；西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 治則：溫經(jīng)蠲痹，散寒止痛。 首診處理：①痹通湯，補(bǔ)骨脂30g，骨碎補(bǔ)30g，鹿角片10g，制川烏6g，川桂枝6g，穿山龍50g，青風(fēng)藤30g，忍冬藤30g，拳參30g，鳳凰衣8g，莪術(shù)8g，生白芍30g。30劑。②金龍膠囊，每粒0.25g，每次1.0g，每日3次，口服。③協(xié)定5號(hào)3g，每日2次，口服（飯前半小時(shí)）。④朱氏溫經(jīng)蠲痛膏1貼，外用，12小時(shí)1次。 二診（2010年6月13日）：患者藥后癥平，指腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛，晨起關(guān)節(jié)僵滯不適，活動(dòng)后緩解。雙膝關(guān)節(jié)腫脹，納可，眠安，二便調(diào)，舌光紅，苔薄白，脈細(xì)小弦。分析：藥既取效，守法繼進(jìn)。 處理：①上方加生地、熟地各15g，生苡仁30g。60劑。②金龍膠囊，每粒0.25g，每次1.0g，每日3次，口服。③濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。④朱氏溫經(jīng)蠲痛膏1貼，外用，12小時(shí)1次。 三診（2010年8月9日）：患者電話自述，癥情平，續(xù)配1個(gè)月量的中成藥。 四診（2010年9月15日）：患者電話自述手指關(guān)節(jié)腫痛明顯緩解，肩部痛仍較明顯，近來(lái)發(fā)熱汗較多，動(dòng)則汗出，輕度脫發(fā)，納可，眠安，便調(diào)。求配1個(gè)月量的藥。 處理：①上方中制首烏20g，五爪龍50g。30劑。②金龍膠囊，每粒0.25g，每次1.0g，每日3次，口服。③濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。④朱氏溫經(jīng)蠲痛膏1貼，外用，12小時(shí)1次。 五診（2010年10月18日）：患者電話自述癥情平穩(wěn)，續(xù)配前藥。 六診（2010年11月6日）：患者自述后病情較首診時(shí)減輕25%以上，指腕關(guān)節(jié)痛減而未已，唯右肩關(guān)節(jié)疼痛明顯，畏寒喜暖，納眠均可，二便調(diào)，苔薄黃微膩，脈細(xì)小弦。2010年11月4日當(dāng)?shù)貦z查：RF 362.7IU/ml，ASO 137U/ml。分析：藥既合拍，率由舊章。 處理：①痹通湯，青風(fēng)藤30g，穿山龍50g，拳參30g，忍冬藤30g，補(bǔ)骨脂30g，骨碎補(bǔ)30g，制川烏8g，川桂枝8g，鹿角片10g，制首烏20g，生白芍30g，鳳凰衣8g，莪術(shù)8g，生地、熟地各15g。90劑。②金龍膠囊，每粒0.25g，每次1.0g，每日3次，口服。③濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。④化瘀膠囊0.2g，每日3次，口服。 七診（2011年2月11日）：患者電話自述右肩關(guān)節(jié)痛較上次就診減輕50%左右，右腕關(guān)節(jié)腫痛明顯緩解，唯手指關(guān)節(jié)腫痛仍作；月經(jīng)已2個(gè)月未至，納眠可，二便調(diào)，購(gòu)1個(gè)月量的藥。 八診（2011年3月24日）：患者電話自述藥后癥情平穩(wěn)，右肩、右腕關(guān)節(jié)腫痛減而未已，雙手指關(guān)節(jié)腫痛仍作；月經(jīng)已來(lái)，納可眠安，二便如常。求購(gòu)1個(gè)月量的藥。處理：守上治療方案。 九診（2011年5月4日）：患者電話自述藥后癥情平穩(wěn)，手指關(guān)節(jié)略有紅腫，氣交之變時(shí)指、腕關(guān)節(jié)略痛；月經(jīng)規(guī)則，余無(wú)特殊。苔薄白。 處理：①上方加鬼箭羽30g。60劑。②金龍膠囊，每粒0.25g，每次1.0g，每日3次，口服。③濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。 十診（2011年7月17日）：患者電話自述諸癥平穩(wěn)，要求繼服藥。承上。 隨訪病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)紅腫疼痛基本消失。 【按語(yǔ)】 此例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者取得明顯效果，患者病情持續(xù)好轉(zhuǎn)，基本痊愈。 【診治思路】 我們回顧一下治療過(guò)程：患者2年前始有指腕關(guān)節(jié)痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，繼起雙肩、肘、足、趾關(guān)節(jié)疼痛，畏寒怕冷，逢氣交之變諸癥加重，關(guān)節(jié)持續(xù)僵滯，遇寒痛劇，得溫則舒。此為寒濕入絡(luò)，經(jīng)脈痹阻所致也，故以痹通湯加補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、鹿角片、制川烏、川桂枝、穿山龍等益腎壯督、散寒通絡(luò)之品，以青風(fēng)藤、忍冬藤、拳參藤類除濕通絡(luò)止痛，兼服以蟲(chóng)類藥為主的中成藥，以及外用止痛之品。前后共約服120劑，患者手指關(guān)節(jié)腫痛明顯緩解，但有發(fā)熱汗較多，動(dòng)則汗出明顯?？紤]為患者腎督陽(yáng)氣漸復(fù)，乃加制首烏、五爪龍溫陽(yáng)養(yǎng)陰并用。繼續(xù)服用1.5個(gè)月，患者病情較首診時(shí)減輕25%以上，指腕關(guān)節(jié)痛減而未已，右肩關(guān)節(jié)疼痛明顯，仍畏寒喜暖，乃加制川烏至8g以加強(qiáng)溫陽(yáng)散寒之力。藥后患者肩關(guān)節(jié)痛減輕50%左右，腕關(guān)節(jié)腫痛明顯緩解。守法服藥，病情穩(wěn)定。 【朱師經(jīng)驗(yàn)】 朱師認(rèn)為，痹證成因復(fù)雜，正氣虧虛、風(fēng)寒濕熱諸邪膠固難解貫穿全程，則固本基礎(chǔ)上，須“寒者溫之、熱者清之、留者去之、虛者補(bǔ)之”。如患者初起或病程不長(zhǎng)，整體情況尚可，則祛邪之力適當(dāng)加強(qiáng)；若久病邪未去而已正傷，痰瘀、寒濕乃至濕熱互結(jié)，呈現(xiàn)正邪膠著狀態(tài)，則當(dāng)以“攻不傷正”“補(bǔ)不礙邪”為基本原則，“持重”“應(yīng)機(jī)”并用。另外，“邪之所湊，其氣必虛”，正氣內(nèi)虛是導(dǎo)致痹證的前提，如張介賓言“痹證大抵因虛者多，因寒者多，唯氣不足，故風(fēng)寒得以入之；唯陰邪留滯，故筋脈為之不利，此痹之大端也”。故，即使初期朱師亦強(qiáng)調(diào)充分顧護(hù)正氣，多以補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、鹿角片、仙靈脾、熟地黃溫補(bǔ)腎督之精，以制川烏、川桂枝、黃芪、穿山龍等益氣溫陽(yáng)，輔以青風(fēng)藤、忍冬藤、拳參藤類通絡(luò)除濕，搜剔通絡(luò)必伍以蟲(chóng)藥。如此，始能正氣充足，陽(yáng)得以運(yùn)，氣得以煦，血得以行，邪無(wú)容身，而頑痹向愈矣。
案17
朱良春教授辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
——寒濕入絡(luò)，郁久化熱證 龍某，女，43歲，初診2010年4月6日。 主訴：腕膝關(guān)節(jié)、多指關(guān)節(jié)腫痛8年。 患者8年前出現(xiàn)雙膝、腕關(guān)節(jié)、多指近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以“PG”治療乏效，6年前至四川大學(xué)華西醫(yī)院查：RF 282IU/ml，診為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予以潑尼松每日2粒治療，效果漸差，3年后漸停此藥，后又疊經(jīng)治療（包括激素、抗生素等，具體不詳），期間患者右腋、膝關(guān)節(jié)僵直，活動(dòng)受限。2009年9月7日當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院查：RF 57.03IU/ml，CRP 62mg/L，當(dāng)年10月份開(kāi)始服用“MTX、來(lái)氟米特、葉酸”等至今。今來(lái)診求中醫(yī)治療。刻下：畏風(fēng)寒，易感冒，雙手心發(fā)熱，雙手各指關(guān)節(jié)疼痛及晨僵不明顯，雙腕關(guān)節(jié)疼痛、僵直，以右側(cè)為甚，左膝關(guān)節(jié)僵直，納可，二便調(diào)，夜眠安，苔薄白、質(zhì)紅紫，脈細(xì)小弦。現(xiàn)服MTX 4粒/周，葉酸2粒/周，美洛昔康、來(lái)氟米特1粒/日。輔助檢查：ESR 43mm/h，血常規(guī)（-），RF 59.4IU/ml，CRP 19.7mg/L，ASO 238U/ml，IgG 16.82mg/L；X線片：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎Ⅲ期，肝功能（-）。 中醫(yī)診斷：頑痹（寒濕入絡(luò)，郁久化熱）；西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎Ⅲ期。 治則：溫經(jīng)散寒、蠲痹通絡(luò)，佐以清熱。 首診處理：①痹通湯，穿山龍50g，骨碎補(bǔ)30g，補(bǔ)骨脂30g，鹿角片15g，生黃芪30g，青風(fēng)藤30g，拳參30g，忍冬藤30g，澤蘭、澤瀉各30g，鳳凰衣8g，莪術(shù)8g，川桂枝8g，生白芍30g，水牛角30g，炒知母10g，全蝎粉2.25g（沖），蜈蚣粉2.25g（沖），生半夏15g（加生姜3片同煎），制川烏10g，焦山梔8g，淡豆豉15g，秦艽15g。30劑。②益腎蠲痹丸，每丸8g，3粒，每日3次，口服。③朱氏溫經(jīng)蠲痛膏。④忌口，堅(jiān)持服藥。 二診（2010年6月1日）：患者電話自述近日感冒，雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，行走不利，手中心熱，心煩易怒，雙指關(guān)節(jié)亦有腫痛，納眠便調(diào)，苔薄白，要求續(xù)配1個(gè)月量的藥。
處理：①上方加金銀花15g，赤芍10g。30劑。②益腎蠲痹丸，續(xù)上服。 三診（2010年7月31日）：患者電話自述用藥后癥狀好轉(zhuǎn)。雙側(cè)膝、指腕關(guān)節(jié)腫痛較前減輕，仍行走受限，盜汗，納眠便調(diào)；訴現(xiàn)有理療。 處理：①上方加葎草20g，癟桃干15g。30劑。②益腎蠲痹丸，續(xù)同前服。 四診（2010年11月1日）：患者電話自述癥情好轉(zhuǎn)50%以上，指腕關(guān)節(jié)痛減輕，唯仍雙膝關(guān)節(jié)屈伸不利，下蹲受限。
處理：①痹通湯，穿山龍50g，骨碎補(bǔ)30g，補(bǔ)骨脂30g，鹿角片15g，生黃芪30g，青風(fēng)藤30g，拳參30g，忍冬藤30g，澤蘭、澤瀉各30g，鳳凰衣8g，莪術(shù)8g，川桂枝8g，生白芍30g，水牛角30g，炒知母10g，全蝎粉2.25g（沖），蜈蚣粉2.25g（沖），生半夏15g（加生姜3片同煎），制川烏10g，焦山梔8g，淡豆豉15g，秦艽15g。30劑。②益腎蠲痹丸續(xù)前服用。③蝎蚣膠囊，4粒/次，每日3次，口服。五診（2010年12月1日）：患者電話自述服蝎蚣膠囊后病情有反復(fù)，雙膝關(guān)節(jié)疼痛不利，下蹲受限，指腕關(guān)節(jié)痛如前，近日左膝腫脹，苔薄白，余無(wú)其他。續(xù)配1個(gè)月量的藥。分析：久病正虛，緩而攻之。 處理：①上方去蝎、蚣，加制南星30g。30劑。②益腎蠲痹丸。③蝎蚣膠囊。 六診（2011年4月1日）：患者電話自述藥后病情稍減輕，但膝關(guān)節(jié)痛明顯，腫脹，不能伸直，出汗減少，納眠便調(diào)，苔薄淡黃脈弦。原法繼治。 處理：①痹通湯，穿山龍50g，骨碎補(bǔ)30g，補(bǔ)骨脂30g，生黃芪30g，鹿角片15g，青風(fēng)藤30g，拳參30g，忍冬藤30g，澤蘭、澤瀉各30g，鳳凰衣8g，莪術(shù)8g，生半夏15g（加生姜3片同煎），川桂枝8g，生白芍30g，水牛角30g，炒知母10g，制川烏8g，秦艽15g，制南星35g。30劑。②益腎蠲痹丸同前服用。 患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，隨訪情況可。 【診治思路】 此案例頑痹病程已8年，正氣方虛，邪氣阻滯，郁久化熱。雙膝、腕關(guān)節(jié)、多指近端指間關(guān)節(jié)、僵直、掌指關(guān)節(jié)腫痛，畏風(fēng)寒，易感冒，雙手心發(fā)熱，曾經(jīng)“PG”、激素、MTX、來(lái)氟米特、葉酸等治療至今。本虛基礎(chǔ)，復(fù)又疊加多種治療，不唯邪不能去，正氣亦大虛。 “痹”者“閉”也，成因多，寒凝、濕蘊(yùn)、痰瘀皆可致不通，熱邪入侵，阻滯氣血運(yùn)行，亦可致閉阻不通，故無(wú)論新久，皆為“不通”。尤其是病至中后期，正虛無(wú)力抗邪，諸邪得以深入，留伏關(guān)節(jié)、隱匿骱髓，阻滯氣血津液運(yùn)行，以致關(guān)節(jié)僵腫變形，疼痛難已，患者甚為所苦?！安煌ā眲t氣血不能正常營(yíng)運(yùn)，筋、脈、肉、皮、骨得不到滋養(yǎng)，而有廢用之變；“不通”則陽(yáng)氣失于周流，內(nèi)不能濡養(yǎng)五臟、外不能溫煦肌表筋脈。故朱師強(qiáng)調(diào)治痹應(yīng)以“通”為用、以通為先機(jī)，常以補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、蜂房、仙靈脾、紫河車、當(dāng)歸等補(bǔ)腎壯督，桃仁、紅花活血通絡(luò)，白芥子、南星、半夏祛痰開(kāi)竅散結(jié)，尤其喜用蟲(chóng)類藥搜剔竄透之品，以開(kāi)閉解結(jié)。 【朱師經(jīng)驗(yàn)】 朱師治頑痹的經(jīng)驗(yàn)，已在多篇文章中論述，此不贅述。著重朱師對(duì)“熱痹”的辨治思考。 朱師認(rèn)為，“熱痹”亦是在整體正氣虧虛的基礎(chǔ)上所致的局部郁而化熱，亦當(dāng)以“通”為法，佐以清熱，強(qiáng)調(diào)寒溫共用、辛散流通治熱痹。醫(yī)圣張仲景《金匱要略》的白虎加桂枝湯，治療熱痹發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛為后世所廣泛應(yīng)用。宋代《圣濟(jì)總錄》熱痹門方，或以犀角、羚羊角配羌活、桂枝，或以生地配附子，或以烏藥、玄參、麥冬配羌活、桂枝，皆為后世提供了典范。再如葉天士《臨證指南醫(yī)案》治熱痹以石膏配桂枝、羚羊角配桂枝，皆為范例。 朱師辨治熱痹尤重桂枝?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“壯火散氣，少火生氣”，陽(yáng)亢則火壯而生氣反衰，陽(yáng)和則火平而生氣壯盛。認(rèn)為能“少火生氣”者莫若桂枝。桂枝，性溫入肝經(jīng)而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營(yíng)郁，最調(diào)木氣，能舒筋脈之急攣，利關(guān)節(jié)之壅阻，通經(jīng)絡(luò)而開(kāi)痹澀。除了熱痹外，朱師還巧妙運(yùn)用桂枝配伍治療各種疾病，如他常以桂枝配白術(shù)以助中焦脾陽(yáng)溫運(yùn)化濕，使氣布濕散；配當(dāng)歸、川芎以行氣活血；配石膏以辛散熱邪、通絡(luò)止痛，療效甚佳。此不多述。
案18
朱良春教授辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
——寒濕入絡(luò)，腎虛脈痹，郁久化熱證 盧某，女，25歲，初診2010年11月。 主訴：肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)不利半年，加重10天。 患者半年前受涼后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)不利，受涼后加重，活動(dòng)受限，下午加重，疼痛持續(xù)3天左右自行消失，行相關(guān)檢查外院診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”。近10天以來(lái)疼痛加重，伴右手拇指指間關(guān)節(jié)痛，無(wú)手臂麻木，無(wú)紅腫熱。納眠可，二便調(diào)，苔薄白膩、質(zhì)紅，脈細(xì)小弦。 外院檢查：ESR 12mm/h，血常規(guī)：WBC 10.7×1012/L，N 0.091，L 0.119，ASO 74U/ml，RF 82IU/ml，CRP 5.98mg/L，ENA系列（-）。 中醫(yī)診斷：頑痹（寒濕入絡(luò)，腎虛脈痹，郁久化熱）；西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 治則：益腎蠲痹、通絡(luò)止痛，兼解郁熱。 首診處方：痹通湯，穿山龍50g，補(bǔ)骨脂30g，生黃芪30g，青風(fēng)藤30g，澤蘭、澤瀉各30g，鳳凰衣8g，莪術(shù)8g，山萸肉20g，生白芍30g，生地、熟地各20g。30劑。 二診（2010年10月16日）：患者訴藥后有關(guān)節(jié)疼痛加重現(xiàn)象，后自行緩解。分析：正氣漸復(fù)，祛邪有力。處理：續(xù)服前藥30劑。 三診（2010年12月4日）：患者訴藥后關(guān)節(jié)已無(wú)疼痛，活動(dòng)自如，納眠皆可，二便調(diào)，遂自行停藥。建議繼續(xù)服藥?kù)柟?，情況不詳。 四診（2011年3月19日）：患者已自行停藥近3個(gè)月，近來(lái)因天氣變冷多關(guān)節(jié)游走性疼痛，以雙側(cè)肩關(guān)節(jié)為主，晨起掌指關(guān)節(jié)痛僵滯，得熱舒，活動(dòng)可緩解；感冒，乏力，咽痛伴癢，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)發(fā)熱。納眠可，大便2～3天一行，偏干，小便尚可。舌質(zhì)紅絳、苔薄白，脈細(xì)小弦。本院查：RF 58IU/ml，CRP 2.7mg/L，Ig系列（-），ESR 19mm/h。朱師會(huì)診，此乃頑痹之候，經(jīng)脈痹阻，風(fēng)熱搏結(jié)。 處方：痹通湯，穿山龍30g，青風(fēng)藤30g，拳參30g，忍冬藤30g，金銀花、連翹各10g，蟬蛻8g，金蕎麥60g，魚(yú)腥草30g，羌活6g，板藍(lán)根30g，炙麻黃6g，杏仁15g，生石膏10g，鳳凰衣8g，莪術(shù)8g。14劑。 電話隨訪，患者藥后關(guān)節(jié)痛緩解，感冒已愈，自行停藥。 【按語(yǔ)】 年輕女性得發(fā)此病，多為先天腎精不足，復(fù)因后天失調(diào)所致，治宜溫補(bǔ)先天、通絡(luò)止痛。以痹通湯、補(bǔ)骨脂、生黃芪、山萸肉、熟地填精補(bǔ)髓而養(yǎng)腎，以青風(fēng)藤、穿山龍、澤蘭、澤瀉、生白芍通絡(luò)止痛，鳳凰衣、莪術(shù)護(hù)膜止瘍、運(yùn)中焦。治療過(guò)程中，患者曾出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛有加重現(xiàn)象，此為陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，正邪相所引起的排病反應(yīng)，無(wú)須特殊處理，自行緩解。其后患者因關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，遂又自行停藥。但由于其脾腎兩本皆有不足，風(fēng)寒濕邪未完全清理外出，故氣候發(fā)生變化即再次復(fù)發(fā)。遂再以溫壯腎督、蠲痹通絡(luò)治之。而患者藥后癥減，又自行停藥。 此患者依從性甚差！ 【跟診體會(huì)】 該案例值得思考。 稟賦不足乃痹證之根本的內(nèi)因 張介賓指出：“痹證，大抵因虛者多，因寒者多，唯氣不足，故風(fēng)寒得以入之，唯陰邪留滯，故經(jīng)脈為之不利，此痹之大端也。”該患者年紀(jì)甚輕即發(fā)此病，則先天稟賦不足當(dāng)為其根本。故朱師倡溫補(bǔ)腎督以培其本，以痹通湯、補(bǔ)骨脂、生黃芪、山萸肉、熟地等填精補(bǔ)髓而養(yǎng)腎，以青風(fēng)藤、穿山龍、澤蘭、澤瀉、生白芍通絡(luò)化濁止痛。 男女痹證之不同 筆者竊以為，治療女性的痹證似有不同于男性。“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，四末為諸陽(yáng)之本，筋脈得濡、四肢能伸的重要前提：一是肝血充足，一是陽(yáng)氣正常溫煦。因此，《傷寒雜病論》曰：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之”。女子以血為用，“血虛寒厥”是此類女性的重要特點(diǎn)，那么，對(duì)于女性而言，痹證除溫壯腎督之外，是否同時(shí)考慮“血虛寒厥”的問(wèn)題？如此，則本案患者加用桂枝、全當(dāng)歸似乎更為妥當(dāng)？此為個(gè)人觀點(diǎn)，僅供參考。案19
朱良春教授辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
——腎督虧虛，絡(luò)痹不通證 申某，女，30歲，初診2002年6月17日。 主訴：四肢關(guān)節(jié)疼痛4年，加重半年。 患者4年前始出現(xiàn)四肢腕、肘、膝、肩關(guān)節(jié)游走性疼痛，每因天氣變化或受寒則發(fā)，患者未在意。近半年來(lái)四肢關(guān)節(jié)痛加重，遇寒或冷水則痛劇，甚至不可觸，伴口干咳嗽，大便數(shù)日一
行，小便可，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。 輔助檢查：ASO 233U/ml，RF、CRP均正常。 中醫(yī)診斷：頑痹（風(fēng)濕入絡(luò)，經(jīng)脈痹阻）；西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 治則：祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，溫腎督。 首診處方：全當(dāng)歸10g，辛夷20g，全瓜蔞20g，豨薟草20g，川石斛10g，青風(fēng)藤30g，蜂房10g，地鱉蟲(chóng)15g，徐長(zhǎng)卿15g，杜仲15g，生白術(shù)20g，仙靈脾15g，炒元胡20g，甘草6g，生地、熟地各15g。7劑。
二診：患者仍手指關(guān)節(jié)痛、怯冷，膚癢，口干，大便已正常，小便可，苔薄白，脈細(xì)。IgA 2.04mg/L，IgM 2.09mg/L（較前升高）?？紤]患者怯寒明顯，陽(yáng)氣不足為其主要原因，須加強(qiáng)溫通之力。 處理：①川桂枝10g，獨(dú)活20g，生地、熟地各15g，全當(dāng)歸10g，蜂房10g，烏梢蛇10g，徐長(zhǎng)卿15g，炒元胡20g，地膚子30g，玉蝴蝶8g，甘草6g。14劑。②益腎蠲痹丸，8g，每日3次，口服。 三診：時(shí)值盛夏，患者藥后仍肢體關(guān)節(jié)痛，手指、肘、膝關(guān)節(jié)為主，遇風(fēng)痛劇，晨僵超過(guò)30分鐘，大便偏稀，小便尚可，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弦。續(xù)前法出入，加辛夷通督。 處理：①上方+辛夷20g。②益腎蠲痹丸。③痹痛寧。30劑。 四診：患者訴服藥后痛減，遂自行停藥，手指、肘、膝關(guān)節(jié)痛再發(fā)，手指跳痛明顯，納可，大便偏稀，小便可，苔薄膩，脈細(xì)弦。訴7月中旬曾發(fā)頭暈、惡心，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查示：腦動(dòng)脈輕度痙攣，服擴(kuò)血管藥物治療，頭暈惡心改善。朱師指示：腎虛所致也。 處理：①太子參15g，甘杞子15g，丹參15g，徐長(zhǎng)卿15g，全當(dāng)歸10g，蜂房10g，炒白術(shù)15g，仙靈脾15g，川續(xù)斷15g，甘草6g。14劑。②中成藥同前。 五診：患者訴手指跳痛好轉(zhuǎn)，仍怕冷，下肢有烘熱感，咽部似阻，苔薄微膩，脈細(xì)。近日因胃部不適，行上消化道鋇劑示：胃下垂?；颊唛L(zhǎng)期久病，陽(yáng)氣虛損明顯，續(xù)溫補(bǔ)之，原法繼進(jìn)。 處理：①生黃芪20g，仙靈脾15g，全當(dāng)歸10g，太子參15g，綠萼梅12g，干地黃15g，淮山藥30g，甘草6g。14劑。②中成藥同前。 六診：患者藥后咽部梗阻感已無(wú)，唯雙膝疼痛，身熱燒灼感，下肢怯冷，二便正常，苔薄膩，脈弦細(xì)。分析：其身灼熱而下肢怯冷，非溫藥之力過(guò)，而是虛陽(yáng)上浮，不能下潛所致，遂加用懷牛膝等溫補(bǔ)腎氣并引浮陽(yáng)下行，同時(shí)繼續(xù)溫補(bǔ)腎陽(yáng)之功，守法出入。 處理：①全當(dāng)歸10g，穿山龍50g，懷牛膝15g，蜂房10g，赤芍、白芍各15g，獨(dú)活20g，桑寄生20g，甘草6g。30劑。②中成藥同前。 七診：患者訴服藥后四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛，下肢怯冷異常，關(guān)節(jié)疼痛。結(jié)合時(shí)令，為天氣轉(zhuǎn)冷，癥狀加重之故，所謂“同氣相求”也。故繼續(xù)溫腎通絡(luò)。
處理：①仙靈脾15g，當(dāng)歸10g，獨(dú)活20g，蜂房10g，烏梢蛇10g，炒元胡20g，川續(xù)斷20g，甘草6g，穿山龍50g，生黃芪30g。30劑。②中成藥同前。 八診：天氣進(jìn)一步轉(zhuǎn)冷，患者訴四肢肘、膝、髖關(guān)節(jié)游走性疼痛，怯冷，晨僵改善，余癥尚可，苔薄膩，脈弦細(xì)。加強(qiáng)溫補(bǔ)腎督之力，前法出入。 處理：①上方加川桂枝10g，補(bǔ)骨脂10g，熟地黃10g。30劑。②中成藥同前。 九診：患者訴四肢關(guān)節(jié)痛減而已，怯冷仍，苔薄膩，脈細(xì)弦。守法同前。
處理：①上方加鹿角霜10g，巴戟天10g。30劑。②中成藥同前。 十診：患者仍以四肢關(guān)節(jié)怯冷為著，苔薄脈細(xì)略澀。分析：患者本身陽(yáng)氣虛損，兼之脈絡(luò)欠暢，致陽(yáng)氣不能敷布固護(hù)周身，守法再進(jìn)前劑。 處理：①生黃芪30g，穿山龍50g，川桂枝10g，獨(dú)活20g，蜂房10g，雞血藤30g，鹿角片10g，制川烏10g，熟地黃15g，甘草6g。30劑。②中成藥同前。 十一診：患者四肢關(guān)節(jié)發(fā)作性疼痛，陣發(fā)性，發(fā)作短暫，怯冷，大便偏干，苔薄膩，脈細(xì)弦。守前繼進(jìn)。 處理：①上方再加川桂枝10g，尋骨風(fēng)30g。30劑。②中成藥同前。 十二診：患者關(guān)節(jié)疼痛較前減輕，仍有怯冷，苔薄膩，脈細(xì)弦。復(fù)查所有風(fēng)濕相關(guān)指標(biāo)均正常。守前繼進(jìn)。 處理：①第八診方，30劑。②中成藥同前。 患者以上方間斷服用，四肢關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，自覺(jué)病情已好，未再系統(tǒng)診治。時(shí)隔3年，患者再次因關(guān)節(jié)痛來(lái)診。 十三診（2009年12月18日）：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎再診，患者訴近日手指關(guān)節(jié)冷痛腫脹，肛門以上及腰怯冷，疼痛，納尚可，大便干結(jié)，舌淡紅苔薄膩，脈細(xì)弦。并訴舊年反復(fù)發(fā)作的蕁麻疹已愈年余，近又發(fā)作。血常規(guī)：WBC 11.9×1012/L，N 0.859，ESR 6mm/h，CCP、HLA-B27（-），CRP 6.4mg/L，ASO 103U/ml，RF 75IU/ml。X線片：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)密度增高，腰椎小關(guān)節(jié)退變，雙手關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。考慮患者體質(zhì)素虛，先天腎氣不足，“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，腎氣虛，外則不能溫煦周身，內(nèi)則不能濡養(yǎng)五臟六腑，筋脈關(guān)節(jié)瘀阻不通，則疼痛時(shí)作。分析：究其根本原因仍在于腎督不足、寒痰瘀阻所致，故擬益腎壯督通絡(luò)治之。 處理：①穿山龍50g，青風(fēng)藤30g，赤芍、白芍各15g，蟬蛻15g，地膚子30g，僵蠶12g，蛇蛻12g，蜂房10g，全當(dāng)歸10g，生錦紋10g，片姜黃10g，甘草6g。14劑。②益腎蠲痹丸、腰痹痛膠囊。服法同前。 十四診（2010年1月18日）：患者訴兩手指腫脹，以右手明顯。肛門怯冷，苔薄白、質(zhì)淡，脈細(xì)弦。分析：此乃腎氣不固，衛(wèi)表空虛，寒濕入絡(luò)，經(jīng)脈痹阻。治則益衛(wèi)固表、溫經(jīng)散寒、蠲痹通絡(luò)。 處理：①制川烏、制草烏各10g，川桂枝10g，熟附片12g，細(xì)辛3g，干姜3g，生黃芪60g，防風(fēng)15g，炒白術(shù)30g，黨參10g，蟬蛻10g，地膚子30g，拳參30g，穿山龍50g，鳳凰衣8g，莪術(shù)8g，生白芍30g，甘草6g。30劑。②濃縮益腎蠲丸、蝎蚣膠囊。 十五診（2010年2月22日）：患者訴服藥后手指疼痛，再發(fā)晨僵，腰部不適，怯冷，二便尚調(diào)，舌苔黃微膩，脈弦細(xì)。此為寒濕之邪外出之象，繼續(xù)溫陽(yáng)、補(bǔ)腎精以加強(qiáng)祛邪之力。 處理：①穿山龍50g，仙靈脾15g，全當(dāng)歸10g，川桂枝10g，蜂房10g，烏梢蛇10g，雞血藤30g，制南星30g，地膚子30g，豨薟草30g，甘草6g。30劑。②中成藥同前。 十六診（2010年3月29日）：患者腰痛怯冷均有改善，唯手指晨僵疼痛，月經(jīng)量少，納眠便調(diào)，舌淡苔薄脈細(xì)。 處方：①穿山龍50g，仙靈脾15g，全當(dāng)歸10g，熟地黃20g，制南星30g，雞血藤30g，蜂房10g，地鱉蟲(chóng)12g，烏梢蛇10g，豨薟草30g，甘草6g。30劑。②中成藥同前。 十七診（2010年4月26日）：患者手指晨僵同前，腰部冷痛，遇風(fēng)周身易出現(xiàn)蕁麻疹，舌苔薄，脈細(xì)?；颊哳B疾反復(fù)發(fā)作，固本為基礎(chǔ)，同時(shí)須注意祛標(biāo)，另外，注意辨別有無(wú)蟲(chóng)類藥過(guò)敏的情況，前法治之。 處理：①上方加白鮮皮30g，徐長(zhǎng)卿30g，鹿銜草10g。30劑。②中成藥同前。 十八診（2010年6月7日）：患者訴服藥后腰痛漸好轉(zhuǎn)，手指晨僵仍存，面部手臂肩背部皮疹減輕，右下肢疼痛，舌淡苔薄膩，脈弦細(xì)。守法繼進(jìn)。 處理：①上方加生地黃20g，僵蠶10g，蛇蛻10g。30劑。②中成藥同前。 十九診（2010年7月12
日）：患者藥后癥狀改善，皮疹減輕幾無(wú)，腰痛好轉(zhuǎn)，晨僵明顯改善，近兩天以來(lái)下嘴唇疼痛，舌脈同前。 處理：①穿山龍50g，全當(dāng)歸10g，生地、熟地各15g，仙靈脾15g，蜂房10g，地鱉蟲(chóng)10g，僵蠶10g，決明子15g，大貝母15g，甘草6g。30劑。②中成藥同前。 二十診（2010年7月26日）：患者服藥后下嘴唇痛已瘥，手指、腕關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，舌脈同前。目前正處月經(jīng)期間。分析：患者經(jīng)治療癥情有所改善，但關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)存在，腰痛明顯，可加蘇木以加強(qiáng)活血化瘀、通利關(guān)節(jié)之力。 處理：①上方去決明子、大貝母，加蘇木30g，威靈仙30g，雞血藤30g，地膚子30g，蛇蛻10g。30劑。②中成藥同前。 二十一診（2010年8月23日）：患者手指關(guān)節(jié)疼痛，臀部疼痛，怯冷，舌淡白苔白膩，脈弦細(xì)。 處方：①穿山龍50g，仙靈脾15g，全當(dāng)歸10g，川桂枝12g，制南星30g，蜂房10g，地鱉蟲(chóng)10g，獨(dú)活20g，蘇木30g，徐長(zhǎng)卿15g，甘草6g。14劑。②中成藥同前。
二十二診（2010年9月6日）：患者訴藥后關(guān)節(jié)冷痛較前改善，仍怯冷，背部冷痛仍作，時(shí)有皮疹稍癢，受寒大便即溏，月經(jīng)量少。舌淡白苔薄，脈細(xì)。分析：患者體內(nèi)陳寒痼冷較重，寒痰瘀交阻，纏綿不去，加用附片以加強(qiáng)溫化之力，合蛇蛻祛風(fēng)，原法出入。 處理：①上方加制川附片20g，蛇蛻10g。30劑。②中成藥同前。 二十三診（2010年10月11日）：患者藥后右手指關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，左手指關(guān)節(jié)仍痛，背部冷痛及皮疹好轉(zhuǎn)。大便1～2日一行，質(zhì)可，小便尚調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄，脈細(xì)弦。B超示子宮脫垂。分析：患者年紀(jì)尚輕，卻出現(xiàn)中氣下陷，氣虛可見(jiàn)一斑，有子宮脫垂之虞，須溫補(bǔ)脾腎兼益氣升。 處理：穿山龍50g，生黃芪40g，升麻10g，全當(dāng)歸12g，炒白術(shù)20g，蜂房12g，地鱉蟲(chóng)10g，烏梢蛇12g，制附片20g，熟地黃20g，補(bǔ)骨脂30g，甘草6g。20劑。 二十四診（2010年11月15日）：患者藥后手指痛、腰背痛好轉(zhuǎn)，唯口腔潰瘍，納差，大便2日一行，舌淡白苔白微膩，脈細(xì)弦。分析：此虛火也，不可因其口腔潰瘍誤認(rèn)為陽(yáng)氣盛壯而用
清寒之劑，當(dāng)引火下行，同時(shí)益火之源以育陰潛陽(yáng)。 處理：穿山龍50g，生地、熟地各20g，全當(dāng)歸10g，決明子15g，蜂房10g，地鱉蟲(chóng)10g，甘中黃10g，甘杞子20g，制南星30g，仙靈脾15g，甘草6g。20劑。 二十五診（2010年12月6日）：患者服藥后口腔潰瘍已愈，至今未再發(fā)，但經(jīng)常鼻血，臀部仍痛，二便正常，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。藥既獲效，率由舊章。 處理：上方去甘中黃，加制附片20g。15劑。
二十六診（2010年12月20日）：患者藥后疼痛減，腰背部冷痛，鼻血時(shí)作，口疳已消，自覺(jué)子宮下墜感亦消，舌脈同前。 處理：11月15日方加煅花蕊石30g，川續(xù)斷15g。15劑。 二十七診（2011年1月10日）：患者藥后鼻血未再出現(xiàn)，仍感怯冷，舌淡苔白，脈沉細(xì)。分析：沉寒痼疾，非一日可功，須做長(zhǎng)期打算，前法繼進(jìn)。 處理：穿山龍50g，生黃芪30g，全當(dāng)歸10g，仙靈脾15g，蜂房10g，烏梢蛇12g，益智仁15g，制附片20g，熟地黃15g，制南星30g，雞血藤30g，甘草6g。30劑。 二十八診（2011年2月21日）：患者訴藥后腰部怯冷減輕，手指有僵酸感，偶爾鼻血。舌淡苔薄膩，脈弦細(xì)。原法繼進(jìn)，上方加狗脊、巴戟天、地鱉蟲(chóng)、桑寄生。 處理：穿山龍50g，全當(dāng)歸10g，蜂房10g，金毛狗脊20g，巴戟天15g，地鱉蟲(chóng)10g，枸杞子15g，桑寄生30g，生黃芪20g，杜仲15g，甘草6g。20劑。 二十九診（2011年3月14日）：患者藥后鼻血、腰痛已瘥，雙手食指、中指關(guān)節(jié)疼痛，怯冷，舌淡苔白微膩，脈弦細(xì)。繼續(xù)加強(qiáng)溫腎督、通絡(luò)止痛。 處理：上方加仙靈脾20g，川桂枝20g。20劑。 三十診（2011年4月11日）：患者手指疼痛較前減輕，局部怯冷，皮膚發(fā)紅，舌淡苔白微膩，脈弦細(xì)。守法繼進(jìn)。 處理：穿山龍50g，仙靈脾15g，全當(dāng)歸10g，枸杞子20g，蜂房10g，烏梢蛇10g，巴戟天15g，熟地黃15g，雞血藤30g，甘草6g。20劑。 三十一診（2011年5月9日）：患者雙手掌指關(guān)節(jié)疼痛，稍腫，皮膚發(fā)紅，瘙癢，前胸皮膚有大片皮疹伴瘙癢，舌淡苔白微膩，脈弦細(xì)。考慮與過(guò)敏有關(guān)。 處理：上方加地膚子30g，白鮮皮30g，僵蠶12g。20劑。 三十二診（2011年8月1日）：患者藥后癥減，仍手指怯冷。舌淡苔白微膩，脈弦細(xì)。癥狀既減，守上處理。 處理：上方加紅景天30g（分沖），白鮮皮30g，豨薟草30g，20劑。 三十三診（2011年8月11日）：患者藥后癥減，仍有皮膚紅疹，痛癢，手指怯冷。舌淡苔白微膩，脈弦細(xì)。分析：皮膚紅疹反復(fù)出現(xiàn)不排除為里邪外出之象，繼續(xù)溫補(bǔ)以托透邪外出。 處理：穿山龍50g，生地、熟地各15g，仙靈脾15g，全當(dāng)歸10g，巴戟天15天，蜂房12g，烏梢蛇12g，生姜2片，紅棗7枚，甘草6g。20劑。 三十四診（2011年8月29日）：患者肢癢已瘥，手指怯冷疼痛，以右側(cè)為主。舌淡苔白微膩，脈弦細(xì)。 處理：①2011年8月11日方加片姜黃10g，20劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。 三十五診（2011年9月19日）：患者藥后癥減，手指疼痛稍減，舌淡苔白微膩，脈弦細(xì)。處理：上方加絡(luò)石藤20g，20劑。 三十六診（2011年10月10日）：患者手指偶爾有短暫性疼痛，受涼后腸鳴、泄瀉，舌淡苔白，脈弦細(xì)。 處理：①穿山龍40g，炒白術(shù)20g，廣木香8g，焦六曲20g，豨薟草30g，川續(xù)斷15g，干姜4g，甘草6g。20劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。 三十七診（2011年10月24日）：患者藥后疼痛減輕，時(shí)感脊柱怕冷，雙手指、食指短暫冷痛；泄瀉已瘥，大便成形，舌淡苔白，脈弦細(xì)。 處理：①穿山龍50g，仙靈脾15g，生黃芪30g，全當(dāng)歸10g，金狗脊15g，蜂房10g，川續(xù)斷15g，鹿角片12g，甘草6g。14劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。 患者病情持續(xù)穩(wěn)定，溫陽(yáng)壯督續(xù)用，隨訪尚可。 【跟師心得】 此案例是筆者跟師學(xué)習(xí)過(guò)程中，體會(huì)頗深的案例之一。該患者治療不但時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，而且治療過(guò)程中變證蜂起?？v觀整個(gè)治療過(guò)程，朱師始終抓住“腎督虧虛，絡(luò)痹不通”的根本病機(jī)，守“緩則治本，急則治標(biāo)”之原則，采用溫腎壯督，蠲痹通絡(luò)之法，隨證裁減?；颊邚?002年初診，直到獲得較好效果，頗多曲折?；颊咭虿∏楹棉D(zhuǎn)而一度停藥，復(fù)又不知保養(yǎng)再發(fā)，復(fù)診再予以溫補(bǔ)腎督之治反復(fù)調(diào)理，治療跨度超過(guò)9年，終取良效。 該患者的整個(gè)治療過(guò)程，較完整地反映了朱師對(duì)痹證從病因病機(jī)、誘發(fā)因素、治療原則、處方用藥的原則把握，以及治療此類疑難雜癥“持重”與“應(yīng)機(jī)”靈活應(yīng)用，區(qū)別認(rèn)識(shí)排病反應(yīng)與藥物不良反應(yīng)等。筆者在整理過(guò)程中，有感于朱師辨識(shí)疑難雜癥之精準(zhǔn)、標(biāo)本緩急處理先后、隨癥加減之用藥特色，冀通過(guò)對(duì)此案的還原整理能夠?qū)髮W(xué)者在處理疑難雜癥方面有一定啟發(fā)。 【診療思路】 患者9年始出現(xiàn)四肢腕、肘、膝、肩關(guān)節(jié)游走性疼痛，每因天氣變化或受寒則發(fā)，初未在意。后因反復(fù)四肢關(guān)節(jié)痛加重，遇寒或冷水則痛劇，甚至不可觸，伴口干間咳嗽，大便數(shù)日一行，舌淡，苔薄白，脈細(xì)而就診。初診考慮為腎督俱損、寒濕入侵，故處方以杜仲、仙靈脾、生地、熟地、蜂房、地鱉蟲(chóng)溫補(bǔ)腎督，以全當(dāng)歸、徐長(zhǎng)卿、生白術(shù)、炒元胡、辛夷、全瓜蔞、豨薟草、川石斛、青風(fēng)藤活血通絡(luò)止痛，并以益腎蠲痹丸口服溫腎壯督。二診時(shí)，患者疼痛明顯、怯冷明顯，并膚癢。時(shí)已近盛夏，患者緣何反而出現(xiàn)怯寒明顯、肢體關(guān)節(jié)痛加重、晨僵？《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·九針論》：“陽(yáng)病發(fā)于冬，陰病發(fā)于夏”，盛夏之時(shí)，大氣熱而上浮，人身之氣亦如此，對(duì)于素體寒盛的患者，則內(nèi)寒更甚。“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，陽(yáng)氣出表，里氣愈虛，即如此患者盛夏怯冷反而更為明顯之原因，則其本身陽(yáng)氣大虛可知也！故加強(qiáng)溫補(bǔ)之力，以川桂枝、獨(dú)活、生地、熟地，以后更加辛夷、痹痛寧以通絡(luò)止痛。 四診時(shí)患者訴服藥后痛減，遂自行停藥。五診時(shí)，患者訴痛好轉(zhuǎn)，仍怕冷、下肢烘熱，咽部似阻的情況，此為長(zhǎng)期久病，陽(yáng)氣虛損明顯，續(xù)溫補(bǔ)之。后又出現(xiàn)上半身熱、燒灼感，雙下肢怯冷疼痛，分析為陽(yáng)氣雖有所恢復(fù)，但仍浮虛于上，不能下潛腎水以溫養(yǎng)所致，遂繼續(xù)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，并加用懷牛膝等引浮陽(yáng)下行；其后更加鹿角霜、巴戟天以溫柔濡潤(rùn)、陰陽(yáng)并補(bǔ)?；颊咚闹P(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，此時(shí)患者陽(yáng)氣已有一定程度恢復(fù)，但體內(nèi)伏寒仍有留伏、五臟虛損修復(fù)尚需時(shí)日，若乘勢(shì)繼進(jìn)，可望進(jìn)一步獲效，惜患者自覺(jué)已好，未再診治。 時(shí)隔3年，患者再次因關(guān)節(jié)痛來(lái)診，并出現(xiàn)肛門以上及腰怯冷，疼痛，大便干結(jié)，舌淡紅苔薄膩，脈細(xì)弦，而舊年反復(fù)發(fā)作的蕁麻疹近期再次發(fā)作。相較初診，患者此次腎督之陽(yáng)受損甚為嚴(yán)重。督脈為“陽(yáng)脈之?！保鹩谛「箖?nèi)胞宮，下出會(huì)陰部，向后行于腰背正中至尾骶部的長(zhǎng)強(qiáng)穴，與太陽(yáng)之脈挾背下行，總督一身之陽(yáng)經(jīng)?；颊吒亻T以上及腰怯冷，究其根本原因?yàn)槟I督不足、陽(yáng)虛失煦、經(jīng)絡(luò)不通，故益腎壯督通絡(luò)為其正治。予以制川烏、制草烏、川桂枝、熟附片、細(xì)辛、干姜以溫補(bǔ)腎督，黨參、生黃芪、防風(fēng)、炒白術(shù)、生白芍，取建中之意，并調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血，輔以蟬蛻、地膚子祛風(fēng)止癢，輔以濃縮益腎蠲丸、蝎蚣膠囊以溫腎壯督、通絡(luò)止痛。隨癥加減以蜂房、地鱉蟲(chóng)、烏梢蛇等溫陽(yáng)通督之品?；颊甙Y狀逐漸改善，除了治療過(guò)程中皮疹反復(fù)出現(xiàn)，及有鼻出血、口腔潰瘍外，病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。至2011年10月24日第三十七診時(shí)，患者怕冷，四肢冷痛諸癥改善，時(shí)值天涼時(shí)節(jié)，亦不如過(guò)去畏冷。病情持續(xù)穩(wěn)定，溫陽(yáng)壯督續(xù)用以善后，隨訪尚可。 【朱師經(jīng)驗(yàn)】 溫腎陽(yáng)，壯腎督”為治療痹證之法 腎督之陽(yáng)氣為人一身陽(yáng)氣之基，對(duì)維持人體正常功能甚為重要。《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽(yáng)因而上衛(wèi)外者也”“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固，兩者不和，若春無(wú)秋，若秋無(wú)夏，因而和之，是謂圣度。故陽(yáng)強(qiáng)不能密，陰氣乃絕；陰平陽(yáng)秘，精神乃治，陰陽(yáng)離決，精神乃絕?！薄端貑?wèn)·生氣通天論》述：“陽(yáng)氣者精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開(kāi)闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！崩钪需靼殃?yáng)氣的重要性形象描述為“譬如春夏生而秋冬殺，向日之草木易榮，潛陰之花卉善萎也……” 朱師遵《內(nèi)經(jīng)》之旨、參《傷寒》之論，結(jié)合長(zhǎng)期臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為：痹證發(fā)生是腎督陽(yáng)氣不足在先，所關(guān)臟腑為腎、督。督為陽(yáng)脈之海，腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之，是調(diào)節(jié)各個(gè)臟器功能的中心、平衡維系機(jī)體矛盾統(tǒng)一的主宰。腎氣充足，則精力充沛，五臟六腑之陽(yáng)氣充足，百病少于，倘腎氣虧虛，腎陽(yáng)虛衰，臟腑失于溫煦，必然神氣衰憊、倦怠無(wú)力，百病叢生；腎氣虧虛，則衛(wèi)陽(yáng)衛(wèi)外功能不力，肌腠不能固密，予外邪可乘之機(jī)，正邪斗爭(zhēng)，又加重陽(yáng)氣的耗傷，風(fēng)寒濕燥等邪停留于肌肉、筋脈、臟腑，纏淹不去，終成痼疾。因此，無(wú)論是痹證之始，還是痹證發(fā)展過(guò)程，均以腎督虧虛為其根本因素。故朱師提出“溫腎陽(yáng)，壯腎督”為治療痹證之法，臨證已反復(fù)證明正確、有效性，實(shí)值得臨床推廣。 治病求本，辨“實(shí)熱”“虛火”朱師還強(qiáng)調(diào)不可誤把“虛火”當(dāng)“實(shí)熱”。本案例治療過(guò)程中因“虛陽(yáng)上浮”所表現(xiàn)出來(lái)的口腔潰瘍、鼻血等“假熱”征象，以及陽(yáng)浮于上、不能溫潛于下而出現(xiàn)的上半身熱而下半身冷的虛寒于內(nèi)、浮陽(yáng)于外的征象；另外，患者手指痛、腰背痛好轉(zhuǎn)，卻出現(xiàn)口腔潰瘍的征象，等等。朱師明確指出：此虛火也，不可清之解之，當(dāng)引火下行，并繼續(xù)益火之源以育陰潛陽(yáng)，加生地、熟地、甘中黃、甘杞子，患者口瘡愈。其后，患者又反復(fù)鼻血，考慮仍為陽(yáng)氣不足，浮于上，加制附片溫補(bǔ)下元；患者鼻血果未再發(fā)作。如果不是著眼于本病的根本病因病機(jī)，可能會(huì)犯見(jiàn)血止血、見(jiàn)火清火之誤?！爸尾∏蟊?，本于陰陽(yáng)”，通過(guò)整理本案，如何透過(guò)疾病的標(biāo)象，把握疾病本質(zhì)，給了筆者很大啟發(fā)。
臨證需區(qū)別“排病反應(yīng)”與“過(guò)敏反應(yīng)” “排病反應(yīng)”與“過(guò)敏反應(yīng)”的區(qū)別和治療在本案例辨治過(guò)程完整體現(xiàn)。在溫陽(yáng)壯腎督治療過(guò)程中，當(dāng)天氣溫暖之時(shí)，患者舊年蕁麻疹再次出現(xiàn)，不耐其癢。朱師從患者根本病機(jī)著手，結(jié)合“天、地、人利”三者關(guān)系，考慮是機(jī)體陽(yáng)氣漸復(fù)、逢天陽(yáng)開(kāi)泄，機(jī)體祛邪外出的反應(yīng)，宜乘勝追擊、繼續(xù)固本；而同時(shí)朱師注意有無(wú)蟲(chóng)類藥過(guò)敏的情況。輕病、初病，多病及一經(jīng)，長(zhǎng)期久病則病及多經(jīng)，甚至涉及腑、臟，朱師指出在診治此類長(zhǎng)期久病，反復(fù)發(fā)作的患者時(shí)，必須要考慮全面。正如朱師所判，隨著患者腰痛漸好轉(zhuǎn)，皮疹減輕。治療過(guò)程中出現(xiàn)的另外一個(gè)排病反應(yīng)是，患者服藥過(guò)程中出現(xiàn)下嘴唇疼痛，在繼續(xù)溫陽(yáng)壯腎督治療后，下嘴唇痛痊愈。 精研本草，實(shí)踐臨床 朱師精研本草，實(shí)踐于臨床，并在實(shí)踐中不斷豐富完善，挖掘了許多藥物沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)的效果，而且關(guān)注國(guó)內(nèi)外有關(guān)本草的最新進(jìn)展，加以思考運(yùn)用。例如，關(guān)于中藥“辛夷”，《日華子本草》載其：“通關(guān)脈……瘙癢”，朱師從《神農(nóng)本草經(jīng)》載其：“主五臟身體寒熱風(fēng)”，《別錄》謂其：“溫中解肌，利九竅，通鼻塞，涕出”的記載，認(rèn)為本品對(duì)痹證之關(guān)節(jié)肌竅不利有溫能開(kāi)閉之效。嘗試運(yùn)用辛夷治療痹證患者，發(fā)現(xiàn)了該藥具有通關(guān)竅、布陽(yáng)氣而助溫煦之功。據(jù)1996年日本木村康氏報(bào)道：“辛夷的有效成分對(duì)RA（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）引起內(nèi)皮細(xì)胞多種反應(yīng)的細(xì)胞因子具有明顯的抑制作用，且可控制血管增生及滑膜細(xì)胞增殖，從而控制RA病情進(jìn)展，其效果不僅不次于氫化可的松，而且還具有對(duì)慢性炎癥，尤其是對(duì)關(guān)節(jié)滑膜炎等選擇性作用的優(yōu)點(diǎn)”（《日本東洋醫(yī)學(xué)雜志》，1996，46（5））。朱師認(rèn)為，辛夷通利關(guān)竅之功，對(duì)于氣機(jī)壅塞，不論寒熱皆可用之，實(shí)發(fā)前人所未發(fā)，值得臨床進(jìn)一步觀察。 疑難雜癥，小蟲(chóng)擔(dān)大任 疑難雜癥、頑固性疾病，小蟲(chóng)可以擔(dān)大任。侍診見(jiàn)朱師運(yùn)用蟲(chóng)類藥得心應(yīng)手，獲效甚殊，如案例所用的蜂房、地鱉蟲(chóng)、烏梢蛇、僵蠶等。茲對(duì)此幾種蟲(chóng)類藥之用稍作分析。 烏梢蛇：《開(kāi)寶本草》曰：“主諸風(fēng)瘙隱疹，疥癬，皮膚不仁，頑痹諸風(fēng)。”《本草綱目》曰：“黑花蛇與白花蛇同，而性善無(wú)毒。其膏以棉裹豆許塞耳，治耳聾神效。其膽治大風(fēng)癘疾，木舌脹塞。”《本草分經(jīng)》則曰：“甘咸，溫，性竄，內(nèi)走臟腑，外徹皮膚，透骨搜風(fēng)，截驚定搐，治風(fēng)濕癰瘓疥癩。”朱師認(rèn)為烏梢蛇味甘，性平，有較好的祛風(fēng)通絡(luò)、定驚止痙之功，痹證用之，腫瘤亦用之，一切疑難雜癥皆可用之。 蜂房：《景岳全書(shū)》載其：“味微甘微咸，有毒。療蜂毒腫毒。合亂發(fā)、蛇蛻燒灰，以酒服二方寸匕，治惡疽、附骨疽、疔腫諸毒，亦治赤白痢，遺溺失禁，陰痿。煎水可洗狐溺瘡、乳癰、蜂螫惡瘡，及熱病后毒氣沖目。漱齒牙，止風(fēng)蟲(chóng)牙痛。炙研，和豬脂，涂瘰疬成瘺。”《名醫(yī)別錄》曰：“治諸惡疽、附骨癰，根在臟腑，歷節(jié)腫出，丁腫惡脈諸毒皆差?！敝鞄熡弥伪宰C必用此藥，而且在益腎蠲痹丸、痹通湯、消瘤丸中皆有此藥，用治腎陽(yáng)不足、命門火衰所致諸證，認(rèn)為有很好的強(qiáng)壯作用。 地鱉蟲(chóng)：《本經(jīng)》曰：“主心腹寒熱，血積癥瘕，破堅(jiān)，下血閉。”《本草經(jīng)疏》曰：“?蟲(chóng)，治跌撲損傷，續(xù)筋骨有奇效?！敝鞄熣J(rèn)為本品有活血化瘀、通絡(luò)止痛之功，治療腰腿痛有特殊療效，并根據(jù)肝久病多氣血郁滯、癥結(jié)癖積的病理機(jī)制，擬訂了以地鱉蟲(chóng)為主的“復(fù)肝丸”治療慢性肝炎、早期肝硬化，臨床與科研均證實(shí)療效可靠。 朱師對(duì)蟲(chóng)類藥的造詣之深、臨床經(jīng)驗(yàn)之豐富，實(shí)非一案所能盡述。
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