引言
陣發(fā)性交感神經過度興奮是一種自主神經功能調節(jié)障礙，最常見于急性腦損傷患者，尤其是重度創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury, TBI)[1]。該病表現為反復發(fā)作的交感神經過度活動，其起病迅速，常由刺激誘發(fā)，可在不同時長后自發(fā)緩解或頓挫用藥后緩解。識別PSH很重要，因為若不治療，PSH可持續(xù)存在并逐漸加重，可能導致嚴重并發(fā)癥[2]。此外，若未識別出PSH，可能會針對其他疾病進行不必要的檢查和治療[3]。
術語
PSH是一種臨床綜合征，表現為交感神經活動陣發(fā)性發(fā)作，見于重度急性腦損傷患者[4]。其核心臨床特征包括心動過速、高血壓、呼吸過速、發(fā)熱、出汗和/或肌張力增加，可能還有肌張力障礙姿勢。
PSH曾稱為自主神經風暴、交感風暴、下丘腦失調綜合征、自主神經功能障礙、陣發(fā)性自主神經不穩(wěn)伴肌張力障礙，甚至是間腦自主神經性癲癇(由于PSH本質上不是癲癇，該診斷是錯誤的描述)[5,6]。2014年召集了一個國際小組來定義該綜合征，并確定其首選術語和診斷標準[4]。最合適的名稱是PSH，因為其涵蓋了該綜合征的主要特征(突然發(fā)作性的交感神經過度活動表現)，并反映了目前對其病理生理機制的理解(單純交感神經過度活動)[4,7]。
病理生理學
PSH的病理生理機制尚未完全明確。據假設，急性腦損傷導致皮質抑制區(qū)與位于間腦(尤其是下丘腦)、腦干和脊髓的交感神經中心斷開。理論上，這種下行抑制性調節(jié)的中斷可導致交感神經對內部或外部刺激過度反應[1]，還會在脊髓水平產生適應不良的變化，造成興奮性中間神經元活動增加[8,9]。因此，非傷害性刺激即可引發(fā)脊髓過度反應，而更高水平的中樞神經系統(tǒng)會將其錯誤地感知為傷害性刺激[8]。
破壞中樞交感神經網絡的病變具體部位不明。由于自主神經控制由多個皮質區(qū)域和皮質下結構調節(jié)，單個局灶病變不太可能引發(fā)PSH。事實上，PSH患者通常有彌漫性或多灶性腦損傷。神經影像學檢查發(fā)現，PSH與以下有局部解剖關聯：彌漫性軸突損傷[10,11]，以及累及腦室周圍白質、胼胝體、間腦、中腦和腦橋的病變[12,13]。采用彌散張量成像MRI的研究提示，胼胝體后部和內囊后肢的白質束斷開可能參與了PSH的發(fā)病機制[14]。在重度TBI患者PSH發(fā)作期間，檢測到了高濃度的循環(huán)兒茶酚胺，腎上腺激素濃度也有較小程度升高[15]。
流行病學
發(fā)病率和危險因素 — 雖然TBI是最常發(fā)現PSH的基礎疾病，但在TBI患者中報道的PSH發(fā)生率存在差異。不同病例系列研究報道的重度TBI患者中PSH發(fā)生率為10%-20%，偶爾高達30%[2,5,7,10,16-20]。出現這些差異的原因可能是納入人群類型、評估時間、診斷標準和臨床情況(ICU vs 康復病房)不同。
中度和重度TBI患者均可發(fā)生PSH，TBI的嚴重程度并不明顯與PSH風險相關，但有些研究表明兩者有聯系[21,22]。一些研究提示，彌漫性軸突損傷患者更常見PSH[19,22]。據報道，較年輕TBI成人患者的PSH發(fā)生率高于年齡較大的TBI患者[1,3,7,10,17,22,23]，但在兒童研究中，重度腦創(chuàng)傷青少年發(fā)生PSH的風險可能高于年幼兒童[20]。PSH可能更常見于缺氧缺血性腦損傷患者，一些研究報道的發(fā)生率為30%-38%，但缺氧缺血性腦損傷不如TBI常見[23]。全腦缺氧缺血或腦炎后PSH似乎更常見于兒童患者[1,24]。相關疾病 — PSH最常見于腦創(chuàng)傷后，但也可見于非創(chuàng)傷性急性腦疾病后，包括心搏驟停后缺氧缺血性昏迷和顱內出血[3,5,25]。較少報道的相關疾病包括自身免疫性腦炎、缺血性腦卒中、腦積水和腦脂肪栓塞綜合征[3,5,7,24-27]。零星病例報道過的基礎疾病包括暴發(fā)性多發(fā)性硬化、細菌性和結核性腦膜炎、病毒性腦炎、丘腦和第四腦室腫瘤、低血糖、血管炎以及產后血管收縮[3,5]。在青少年型神經元蠟樣質脂褐質沉積病、Rett綜合征和唐氏綜合征患者中也報道過類似的非癲癇發(fā)作，但還不清楚這些非急性疾病發(fā)作是否有相同發(fā)病機制或是否對相同治療有反應[28,29]。
臨床特征
PSH通常見于無反應的重度TBI患者，表現為多種癥狀反復發(fā)作，
最常見的癥狀包括[3,4,30]：
●患者幾乎都存在心動過速，通常是竇性心動過速。
●高血壓，特別是收縮期高血壓，常伴脈壓升高。
●呼吸過速伴呼吸增強和呼吸性堿中毒。
其他常見癥狀包括：
●出汗可能特別劇烈，可迅速導致脫水。
●不一定存在發(fā)熱[3]，但出現發(fā)熱時體溫可能非常高[7]。
●肌張力障礙姿勢僅見于最嚴重的發(fā)作，可被誤認為強直性癲癇發(fā)作。PSH患者出現的異常姿勢通常是對稱的。
發(fā)作時通常不會出現副交感神經表現(心動過緩、低血壓)。
PSH會迅速發(fā)作，最常由外部刺激誘發(fā)，如氣管內導管抽吸、巨大噪聲、體位改變和尿潴留，但發(fā)病時也可能沒有明顯誘因[15]。每次發(fā)作的持續(xù)時間不一，取決于嚴重程度以及頓挫治療的時機和效果。未治療的發(fā)作可持續(xù)最長達20-30分鐘。
PSH可出現在急重癥情況下，最早見于腦損傷后第1日，也可能在之后的康復過程中首次發(fā)現[3,5,10,20,21,24,31]。一項危重癥監(jiān)護研究顯示，PSH癥狀和體征的出現高峰在第9-13日[20]。較晚出現可能反映了臨床表現延遲出現(原因可能是急性住院期間使用了阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑)、急性住院期間未識別出該綜合征或者發(fā)病時間延遲。
診斷
PSH是一種臨床診斷。尚無確認診斷的檢查方法。必要時可通過檢查來排除其他診斷，具體見下文。(參見下文'鑒別診斷’)
有人提出了一種PSH評估指標來協助診斷PSH(表 1)[4]。該指標包括兩部分：一是臨床特征量表，可對每次發(fā)作的交感神經表現嚴重程度進行分類，二是診斷可能性工具，可確定各次發(fā)作中有無增加PSH診斷確定性的特征。結合這兩部分可得到一個分數，從而能將PSH診斷的確信程度分為不可能、可能或很可能。臨床特征量表還用于監(jiān)測發(fā)作隨時間推移的嚴重程度，進而提高診斷的確信程度。
上述工具已在成人和兒童人群中得到驗證，有一些證據表明，其可降低誤診幾率、縮短住院時長并減少住院費用[10,20,32]。
鑒別診斷
PSH的鑒別診斷包括嚴重、甚至危及生命的神經系統(tǒng)和全身性并發(fā)癥[3,33]。但有經驗的醫(yī)生通常能可靠地識別出PSH，從而避免針對其他診斷進行昂貴和可能有害的檢查。醫(yī)生認為需要檢查時應迅速實施，以避免不必要和可能有害的治療，這樣還能盡早開始恰當治療[3]。
最?？紤]的鑒別診斷包括：
●肺栓塞(pulmonary embolism, PE)也可引起突發(fā)呼吸過速和心動過速。PE也可能危及生命，立即排除PE很重要，因為TBI后出血性挫傷或顱內血腫患者在急性期接受抗凝治療很危險。
PSH患者無嚴重缺氧，這是有用的鑒別特征。在明確發(fā)作模式前，PSH患者可能需要接受胸部CT血管造影來排除PE。(參見 “疑似急性肺栓塞非妊娠成人的臨床表現、評估與診斷”，關于'計算機斷層掃描肺血管造影’一節(jié))
●膿毒癥可能并發(fā)于急性創(chuàng)傷性損傷。雖然膿毒癥和PSH都可產生心動過速、呼吸過速和發(fā)熱，但膿毒癥的更典型表現為低血壓，而不是PSH特征性的高血壓。
在確認或排除感染前，應獲得培養(yǎng)并開始使用廣譜抗生素。(參見 “成人膿毒癥綜合征的流行病學、定義、臨床表現、診斷和預后”，關于'癥狀和體征’一節(jié))
●此時常考慮到顱內壓增高和即將發(fā)生的腦疝，但顱內壓增高典型的庫欣三聯征(心動過緩、呼吸抑制和高血壓)與PSH中的心動過速和呼吸過速不同。(參見 “成人顱內壓升高的評估與處理”，關于'臨床表現’一節(jié))
如果認為上述并發(fā)癥的可能性較高，則在PSH首次發(fā)作時可進行緊急腦影像學檢查，通常安排頭部CT平掃。
●強直性癲癇發(fā)作可類似于PSH發(fā)作，兩者都可伴有心動過速和高血壓。但癲癇發(fā)作時并不常見大量出汗和持續(xù)性呼吸過速。
診斷不明時行腦電圖監(jiān)測可能有幫助。(參見 “視頻腦電圖和動態(tài)腦電圖監(jiān)測在診斷癲癇發(fā)作和癲癇中的應用”)
●急性疼痛發(fā)作可產生與PSH相似的癥狀，也可誘發(fā)PSH。特別是沒有明確的PSH發(fā)作誘因時，醫(yī)生應考慮到未診斷的疼痛性疾病(如骨折、痛性痙攣、膽石病、深靜脈血栓形成、腎結石、便秘和尿潴留)可能是備選診斷，也可能是PSH誘因[21]。
●酒精戒斷可產生交感神經過度興奮表現，鑒別診斷時也應考慮到。鑒別特征包括震顫、激越和非陣發(fā)性發(fā)作。
治療
PSH的治療應包括一般治療措施、頓挫性藥物治療和預防性藥物治療。
一般治療和支持治療
急性期的支持措施包括：
●減少刺激(特別是觀察到可誘發(fā)癥狀的刺激)可限制PSH發(fā)作[34]。可給予鎮(zhèn)靜，但不能影響患者可靠地接受檢查。(參見 “急性中度和重度創(chuàng)傷性腦損傷的處理”，關于'鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛’一節(jié))
●應通過藥物和物理措施治療發(fā)熱，但發(fā)熱往往難治，最有效的控制方式是治療PSH本身。(參見 “急性中度和重度創(chuàng)傷性腦損傷的處理”，關于'體溫管理’一節(jié))
●確?；颊卟唤邮懿槐匾膲毫χС植⒈M快中止發(fā)作，可以緩解發(fā)作期間的過度通氣以及由此產生的低碳酸血癥。
發(fā)作性心動過速和高血壓的最佳處理方式是聯合頓挫用藥和預防性用藥，見下文。不鼓勵使用通常治療激越的精神活性藥物[18]。
PSH患者可逐漸出現脫水、電解質失衡和攣縮。異位骨化是另一種潛在的晚期并發(fā)癥。這些并發(fā)癥可通過充分監(jiān)測和干預來預防，包括當肢體活動不再誘發(fā)PSH時進行強化理療[35]。
此外，由于PSH發(fā)作會引起代謝需求增加，所以需要調整熱量攝入(通過間接測熱法指導)以防發(fā)生營養(yǎng)不良[35,36]。
重度TBI患者的處理詳見其他專題。
藥物治療 — 治療PSH發(fā)作需要聯合頓挫用藥和預防性用藥[21,37]。其目標是降低發(fā)作的頻率和嚴重程度。如果不加以控制，交感神經活動增加可能造成終末器官損傷(此時最明顯的是腦內出血)。
表中列出了現有藥物選擇(表 2)。β受體阻滯劑和可樂定等部分藥物既可用作頓挫藥物，也可用作預防藥物[37,38]。其他藥物最好僅用作頓挫藥物(如嗎啡[37,38])或預防藥物(如加巴噴丁[39])。
支持對PSH采用特定藥物干預的已發(fā)布證據僅限于小型病例系列研究[1,4,7,19,40,41]。根據我們的經驗，這些藥物可有效降低發(fā)作的頻率和嚴重程度。
我們常靜脈給予嗎啡(起始劑量為2mg)來中止持續(xù)超過數分鐘的發(fā)作，同時使用加巴噴丁(起始劑量為100-300mg，一日3次)和非心臟選擇性β受體阻滯劑(如普萘洛爾，起始劑量為10mg，一日3次)和/或可樂定(起始劑量為0.1mg，一日2次)，以預防反復發(fā)作[1,3]。最初數日往往需要頻繁調整藥物劑量，然后才可實現良好控制。低血壓常會限制這些藥物的使用。此時苯二氮卓類藥物和巴氯芬是有用的輔助藥物，另外也報道過溴隱亭是有用的預防藥物。應避免使用抗多巴胺能藥物。丹曲林是一種強效肌肉松弛劑，應僅用于難治性異常姿勢導致肌肉攣縮的患者。
藥物治療最好在ICU開始，并至少維持到初始康復階段，然后隨癥狀緩解而緩慢逐漸減量。
盡管治療(特別是及時開始治療)通常能充分控制PSH，但也有頑固性病例。缺氧性腦損傷或極重度彌漫性軸突損傷患者更常出現難治性PSH[1,3]。一項關于難治性PSH患者的病例系列研究報道，鞘內給予巴氯芬有效[42]。
預后
臨床病程 — 陣發(fā)性階段的持續(xù)時間并不固定[1]。根據一項病例系列研究，癥狀平均持續(xù)時間為18-162日，大多數病例在1年內緩解[43]。
一項研究納入已從臨床明顯PSH中恢復的患者，在腦損傷后數年，通過檢查發(fā)現了對傷害性刺激的交感神經過度反應[9]。該結果的臨床意義不明。
結局和并發(fā)癥 — 許多(但不是所有)關于TBI成人患者的研究顯示，PSH與更差的長期功能結局有關[1,2,5,10,17,18,43-45]。一些兒童研究[20,24,46]和缺氧性腦損傷患者研究[44]發(fā)現PSH還與預后較差有關。更頻繁和更嚴重的發(fā)作看起來會使結局惡化[2,25]。現有數據不足以確定PSH與較差功能結局有關是由于PSH是更嚴重腦損傷的替代指標，還是由于PSH本身對預后的直接影響。一些醫(yī)生注意到許多發(fā)生過PSH的患者都殘留有肌張力障礙和痙攣，但另一些患者已恢復且無后遺癥。此外，PSH患者出現某些遲發(fā)并發(fā)癥的風險增加，例如明顯體重減輕[36]、異位骨化所致關節(jié)腫脹[47]和肌肉攣縮，這些都可能妨礙康復并影響功能結局。
短期來看，PSH患者的住院時間往往較長[2,10,18,20,23,24,40,48]，氣管切開和/或較長時間呼吸機依賴的比例較高[25,40]，對腸道喂養(yǎng)的需求更大[46]。PSH患者也更常見感染性并發(fā)癥[17,40,47]。
總結與推薦
●陣發(fā)性交感神經過度興奮(PSH)是急性腦損傷的一種嚴重但可治療的并發(fā)癥，最常見于重度腦創(chuàng)傷成人患者。
●PSH臨床綜合征的表現包括反復發(fā)作的心動過速、高血壓、呼吸過速、發(fā)熱、出汗和肌張力障礙姿勢。PSH發(fā)作迅速，最常由外部刺激誘發(fā)。
●PSH的診斷是基于臨床特征和臨床情況。我們建議使用PSH評估指標(表 1)來協助臨床診斷PSH。
●鑒別診斷包括顱內壓增高、癲癇發(fā)作、膿毒癥和肺栓塞(PE)。臨床上?？蓞^(qū)分這些疾病，但有時需要評估，直到確定發(fā)作模式。
●PSH患者的一般治療和支持治療包括盡量減少刺激，調整液體補充、電解質補充和熱量攝入，以滿足代謝需求增加所致的丟失增多。
●我們建議通過藥物干預來中止PSH發(fā)作，同時使用預防藥物來緩解病情(Grade 2C)。建議的治療方案是按需靜脈給予嗎啡，同時使用加巴噴丁和可樂定，并逐漸調整劑量至起效。其他治療方法見表(表 2)。支持這些干預措施的證據大多是個案佐證。PSH可能在數周內復發(fā)，有時更長時間才復發(fā)。
●重度創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)患者若出現PSH，則恢復預后較差，出現并發(fā)癥的可能性也更高，包括氣管切開、較長時間住院、感染和體重減輕。
本文薈萃自網絡及文獻，只做學術交流學習使用，不做為臨床指導，本文觀點不代表數字重癥立場。
聯系客服
