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ICU患者若發(fā)生重癥感染，其抗菌治療受多種因素影響，若同時進行持續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）1，將會使這一局面更加復雜化。給予AKI患者不合適的抗生素藥物劑量，可能導致血藥濃度無法達到或維持最小抑菌濃度（minimal inhibitory concentration，MIC），達不到治療效果，甚至會誘發(fā)病原體耐藥。而過高的抗菌藥物濃度，則可能導致不可逆的藥物不良反應，如發(fā)生肝、腎功能損傷等。因此，對于CRRT重癥患者，需要有效識別患者腎功能、CRRT技術以及藥物藥理特征等影響因素，以恰當調整抗生素劑量，充分發(fā)揮治療作用，并有效降低藥物的毒副反應。
于人：
AKI時，患者腎臟清除不及或太過，都會影響抗生素治療效果
AKI?？蓪е履I小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）降低，一些親水性的抗生素腎臟清除率與GFR息息相關，因此，當GFR下降時，需及時調整抗生素的使用劑量，以避免發(fā)生不良反應2。
然而，并非一旦發(fā)生AKI，患者的GFR即刻降低。另有一些患者，譬如，膿毒癥早期患者，或采用液體復蘇和血管加壓藥物的治療干預的患者，常表現(xiàn)為心輸出量增加，腎血流量增加，患者的腎清除率也相應增加3。當肌酐清除率（creatinine clearance ，CrCl）＞130mL/min/1.73m2時，即發(fā)生了臨床上稱之為腎臟清除率增強（augmented renal clearance，ARC）現(xiàn)象，20–65% 危重癥患者可發(fā)生ARC4。對于主要經腎臟清除的抗生素藥物，包括β-內酰胺，氨基糖苷和糖肽類等，若發(fā)生ARC，藥物經腎臟排除增加，結果就是藥物血漿濃度將迅速下降，治療效果自然會打折扣2。有研究發(fā)現(xiàn)，ARC患者萬古霉素治療血漿濃度較非ARC患者降低25–30%，萬古霉素治療前3天血漿濃度不達標，分析原因，與ARC強相關5。
于術：
CRRT模式與膜材料的特性是抗生素劑量調整的重要影響因素
臨床常采用的CRRT模式包括連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH），連續(xù)靜脈-靜脈血液透析（continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD），或連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）6。CRRT清除藥物、溶質機制，一個是對流，一個彌散。對流是液體在半透膜兩側的靜水壓和/或滲透壓梯度作用下跨膜發(fā)生超濾的過程中，通過溶劑的拖拽作用，溶解在液體中的溶質隨著液體一起清除。彌散是指溶質通過分子運動從濃度高的一側通過半透膜到達濃度低的一側的轉運方式，是小分子物質的主要清除機制。CVVH主要是利用對流原理，CVVHD主要是利用彌散原理，CVVHDF模式中對各種溶質、藥物的清除包括了彌散和對流。3種常見CRRT模式藥物清除效率CVVHDF＞CVVHD＞CVVH7。
此外，CRRT膜的通透性、膜的材料成分與表面積的大小等因素也會影響藥物的清除率8。藥物在CRRT膜中的清除率可以用篩選系數(shù)（sieving coefficient，SC）和飽和系數(shù)（saturation coefficient，SD）來表示，SC或SD是指超濾液（SC）或透析液（SD）中溶質濃度與血液中溶質濃度的比值9。CRRT清除率可以用SC或SD和流出流速來計算：對流清除率（mL/min）=SC×超濾率（mL/min）,彌散清除率（mL/min）=SD×透析液流率（mL/min）10。SC或SD值為0時，所有藥物都將會被膜攔截，一個也走不了；SC或SD值為1時，對于所有藥物而言，膜就是一道敞開的大門，大家都能過去，一個也不留。ICU常用抗生素SC/SD值見下文10。
如同口罩，普通口罩與N95口罩阻隔作用的大不相同， CRRT膜也一樣，雖然都是膜，發(fā)揮清除濾過作用，但不同的膜材料對藥物的清除率也大不相同8。此外，CRRT膜吸附藥物的時候，如同大塊海綿吸收的水比小塊海綿多，CRRT膜面積越大可能會吸附抗生素藥物就越多。
于己：
CRRT時抗生素劑量調整受其自身的藥理學特征影響
影響CRRT清除作用的藥物特征主要包括以下5點：藥物的代謝途徑、藥物的蛋白質結合率、藥物的分子量、表觀分布容積與抗生素表面所帶電荷。一般而言，藥物分子量大、藥物蛋白結合率高（≥80%）、表觀分布容積大（Vd＞1 L/kg）、帶有正電荷以及藥物可通過多種途徑代謝時，藥物被CRRT清除效率大大降低12,13。ICU常用抗生素主要藥理學特征見下表10。
ASM（美國微生物學會）ICU常用抗生素藥代/藥效參數(shù)
MW：分子量; f：游離分數(shù)；V：分布容積；SC：篩選系數(shù)；SD：飽和系數(shù)；t1/2：半衰期；H：肝；R：腎；U：未知；RRT：腎臟替代治療； EC/CL, 體外清除分數(shù); NA：無效；Y：是 （CLEC/CLTB ≥25%）；N：否 （CLEC/CLTB <25%)；V：變量；PK/PD：藥代動力學/藥效學靶點；AUC24/MIC：24 小時曲線下面積 (AUC) 與 MIC（可用時指定）比值；Cmax/ MIC, 峰值血清濃度與 MIC 的比值（可用時指定）；%T>MIC：高于 MIC 或 MIC 倍數(shù)的時間百分比
對于CRRT重癥患者，在抗生素藥物劑量調整時，應綜合考慮患者的腎臟功能、CRRT的治療模式、使用的膜材料特征、以及藥物本身的藥理學特征等因素進行決定，不僅要重視腎功能不足時抗生素藥物劑量調整，更不能忽視ARC時的劑量調整；同時還要考量CRRT模式、CRRT膜的通透性、膜材料成分與膜面積大小；而藥物本身的代謝途徑、藥物的蛋白質結合率與藥物的分子量等藥理學特征與藥物清除率亦密切相關。在此基礎上，探索詳細的、合理的、個體化的抗生素調整方案以達成有效的抗生素治療策略。
CN/MA/22/02-0223-04
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