文丨李仁濤
來源丨醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道
美國癌癥協(xié)會（ACS）近期在著名的CA: A Cancer Journal for Clinicians（IF：244.585）雜志發(fā)表了題為《2019年美國癌癥篩查:美國癌癥協(xié)會癌癥篩查現(xiàn)行指南和當(dāng)前問題》的綜述。總結(jié)了包括乳腺癌、肺癌在內(nèi)的6種常見惡性腫瘤的最新篩查建議及相關(guān)問題。
表1.美國癌癥協(xié)會對無癥狀、一般人群的癌癥篩查建議
肺癌是影響男性和女性最常見的癌癥，也是癌癥死亡的主要原因。據(jù)ACS估計，2019年美國新增肺癌確診病例228,150例，同時有142,670人死亡，約占美國所有癌癥死亡人數(shù)的25%。肺癌發(fā)病率和死亡率的趨勢因性別而異。
自20世紀80年代以來，男性的發(fā)病率一直在下降，2011-2015年，經(jīng)年齡調(diào)整和延遲調(diào)整后的平均發(fā)病率每年下降2.9%。對于女性而言，發(fā)病率的下降趨勢要落后于男性。由于吸煙和戒煙模式的差異，女性的發(fā)病率直到2005年左右才開始下降，在2011-2015年間，經(jīng)年齡調(diào)整和延遲調(diào)整后的平均發(fā)病率每年下降1.5%。
男性的死亡率自1990年以來下降了45%，而女性的死亡率自2002年以來下降了19%。肺癌的篩查采用2013年的建議主體，并在2017年進行了部分語言上的改進（表1）。同時，ACS給出了早期肺癌篩查中使用低劑量螺旋CT（LDCT）時幫助決策的一些關(guān)鍵信息（表2）。
表2.關(guān)于早期肺癌采用LDCT篩查的關(guān)鍵信息——用于篩查決策的制定
獲益: LDCT篩查已被證明可以顯著降低死于肺癌的風(fēng)險
局限性：LDCT不能早期發(fā)現(xiàn)所有肺癌或所有早期肺癌，并不是所有被LDCT檢測出的肺癌患者都能避免死于肺癌
危害：出現(xiàn)假陽性結(jié)果的可能性很大，而一旦出現(xiàn)將需要額外的定期檢查，在某些情況下，還需要通過有創(chuàng)檢查來確定是否可以診斷為肺癌或某些非惡性病變。在1000名假陽性患者中，平均只有不到1出現(xiàn)了因診斷性檢查導(dǎo)致的嚴重并發(fā)癥。有文獻報道了診斷評估后60天內(nèi)死亡病例，但這種情況很少見，而且大多數(shù)發(fā)生在肺癌患者中
告誡當(dāng)前的吸煙者他們患肺癌的持續(xù)風(fēng)險，勸說其加入戒煙計劃;篩查并不是戒煙的替代品
幫助個體明確他們的價值觀可以促進有效的決策：（1）珍視篩查可能降低肺癌死亡風(fēng)險的人，愿意接受LDCT帶來的風(fēng)險與代價的人，愿意做進一步檢查即使可能因此出現(xiàn)極少但卻真是存在的并發(fā)癥的人，可能會選擇每年進行LDCT 作為篩查；（2）因為可能出現(xiàn)假陽性以及很小的并發(fā)癥風(fēng)險而極力避免檢查的人，清楚知道自己死于肺癌的概率遠遠大于篩查并發(fā)癥的人可能會拒絕LDCT的篩查。
在美國女性中，乳腺癌是最常見的癌癥，是第二常見的癌癥致死原因。據(jù)ACS估計，2019年在美國將有268600例浸潤性乳腺癌確診，41760人死亡。
對于普通人群的篩查建議（表1），ACS使用的是2015年制定的的版本，女性45歲開始強烈建議每年行乳腺鉬靶檢查，而40-45歲之間根據(jù)本人意愿也可以開始每年的篩查。
對于高危患者的篩查，2007年ACS曾建議對于有BRCA基因突變或其一級親屬者或根據(jù)模型計算的患癌風(fēng)險大于20%者等高危人群進行每年一次的乳腺鉬靶以及核磁共振的檢查，但由于其制定時證據(jù)不足，ACS擬于今年對其進行更新，值得大家期待。
據(jù)ACS估計，2019年美國將有13170名女性確診為侵襲性宮頸癌，4250人死亡。隨著宮頸細胞學(xué)檢查（Pap測驗）在20世紀中葉的開展，宮頸癌的發(fā)病率近年來持續(xù)下降。
2006-2015年，雖然降幅不顯著，但調(diào)整后的宮頸癌發(fā)病率以年均0.2%的速度下降。同時期，宮頸癌死亡率以平均年0.7%的平均水平在持續(xù)下降。宮頸癌的篩查建議以2012年的版本為主體，如表1，主要篩查手段為Pap測驗以及HPV DNA檢測。并分別在2015、2016、2017年進行了關(guān)于隨訪及HPV疫苗使用建議的更新。
雖然3種HPV疫苗已經(jīng)被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準，但是9價HPV疫苗是目前美國唯一提供的疫苗。ACS建議所有兒童應(yīng)在11歲或12歲時接種疫苗，以預(yù)防HPV感染，疫苗接種可以從9歲開始，22-26歲開始接種可能無法降低患癌風(fēng)險。2018年10月美國FDA批準了加德西9用于26-45歲成人。
根據(jù)ACS的估計，2019年美國將有145,600例新發(fā)結(jié)直腸癌，同時51,020人將死于該疾病。結(jié)直腸癌的篩查建議為2018年更新的版本，45-75歲人群需要根據(jù)所建議項目進行定期篩查，同時強烈建議50歲以上人群進行篩查。
同時給出了包括息肉狀腺瘤病史、持續(xù)炎性腸病病史、既往結(jié)直腸癌切除史、有一級親屬診斷為結(jié)直腸癌或晚期腺瘤家族史、懷疑或已知Lynch綜合征或家族性息肉狀腺瘤病、曾因癌癥接受過腹部或盆腔放療、伴囊性纖維化共7類高危人群，建議縮短監(jiān)測間隔與年齡，有條件盡可能可采用結(jié)腸鏡檢查。
2019年，據(jù)ACS估計在美國將有61880名女性被診斷出子宮體癌，12160名女性將死于子宮體癌(其中約92%是子宮內(nèi)膜癌)。從2006年到2015年，子宮體癌的發(fā)病率以每年1.3%的速度增長，死亡率在此期間也有類似的增長。近年來關(guān)于子宮內(nèi)膜癌的監(jiān)測建議仍舊沿用較早前的版本。在2001年，美國癌癥協(xié)會得出結(jié)論，沒有足夠的證據(jù)建議對婦女進行子宮內(nèi)膜癌篩查，無論是在高?；蚍歉呶Ｈ巳褐?。因此只能強烈建議絕經(jīng)期女性將任何不規(guī)則陰道出血及分泌物的出現(xiàn)及時告知醫(yī)生。
除皮膚癌外，前列腺癌是美國男性最常見的癌癥，據(jù)ACS估計在2019將有174,650個新發(fā)病例和31,620人死亡。前列腺癌篩查建議沿用2010年更新版本（表1），并同樣擬于今年進行再次更新。前列腺癌的篩查決策依賴于男性人群本身對前列腺癌的認知及知情后的決策。
因此ACS為男性人群羅列了前列腺癌篩查的核心要素信息（表3），用以協(xié)助他們關(guān)于前列腺癌篩選的抉擇。無高危風(fēng)險的男性應(yīng)該從50歲開始接受這一篩查信息。
風(fēng)險較高的男性，包括非裔美國男性和其家人(父親或兄弟)在65歲之前被診斷為前列腺癌的男性，應(yīng)從45歲開始接受這一篩查信息。風(fēng)險明顯較高的男性(多個家庭成員在65歲以前診斷為前列腺癌)應(yīng)該從40歲開始接受這一篩查信息。
表3.關(guān)于前列腺癌篩查的一些核心信息——用于男性篩查決策的制定
前列腺癌是影響男性非常重要的健康問題：
單獨使用前列腺特異性抗原（PSA）血液檢測進行篩查，或同時使用PSA檢測和直腸指檢（DRE）檢測，比不進行篩查可以更早發(fā)現(xiàn)癌癥；
前列腺癌篩查可能降低死于前列腺癌的風(fēng)險;然而，證據(jù)不一致，專家們對篩查的價值意見不一；
對于通過篩查發(fā)現(xiàn)前列腺癌的男性，目前無法預(yù)測哪些男性可能受益于治療;一些接受治療的男性可能會避免因前列腺癌死亡或致殘;其他接受治療的人在癌癥嚴重到影響他們的健康或縮短他們的生存期之前，可能已經(jīng)死于與癌癥無關(guān)的其他原因；
根據(jù)選擇的治療方法，前列腺癌的治療可能導(dǎo)致泌尿、腸道、性和其他健康問題;這些問題可能是嚴重抑或輕微的，可能是長期也或暫時的；
PSA和DRE可能出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果，這意味著沒有癌癥的男性可能出現(xiàn)異常結(jié)果，并進行不必要的額外檢測，而真正患癌的人群可能會漏診具有臨床意義的癌癥;假陽性結(jié)果可導(dǎo)致對前列腺癌風(fēng)險的持續(xù)焦慮；
PSA或DRE篩查的異常結(jié)果需要前列腺穿刺活檢來確定異常結(jié)果是否為癌癥；活檢可能導(dǎo)致痛苦發(fā)生，可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如感染或出血，并可能漏診具有臨床意義的癌癥；
并不是所有通過篩查發(fā)現(xiàn)前列腺癌的男性都需要立即治療，但他們可能需要定期的血液檢測以及前列腺活檢來確定未來治療的必要性；
在幫助男性根據(jù)個人價值觀做出篩查決定時，一旦他們了解了不確定性、風(fēng)險和潛在的好處，提供一些支持或反對篩查的原因可能會對某些男性的決定有所幫助；例如：（1）選擇接受篩查的男性可能更重視早期發(fā)現(xiàn)癌癥，可能更愿意在沒有明確預(yù)期獲益的情況下接受治療，也可能愿意接受損害泌尿、性和/或腸道功能的風(fēng)險；（2）選擇拒絕接受篩查的男性可能更重視避免篩查和治療而出現(xiàn)的潛在危害，比如焦慮或尿路、性或腸道功能受損的風(fēng)險。
同時該文章還總結(jié)分析了不同惡性腫瘤的篩查率（圖2），發(fā)現(xiàn)雖然結(jié)直腸癌篩查率穩(wěn)步上升，但宮頸癌篩查率自2005年以來持續(xù)下降，乳腺癌篩查率一直穩(wěn)定在一個未能令人滿意的水平，肺癌篩查的接受情況很難衡量。盡管未能達到美國人的滿意程度，但可以看出其大部分癌癥篩查項目的普及率高達50%-80%，不知這份調(diào)查在我國會如何呢?
圖2：不同惡性腫瘤的篩查率
參考文獻
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2.Noone AM, Howlader N, Krapcho M, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2015. Bethesda, MD: National Cancer Institute; 2018.
3. Siegel R, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin. 2019; 69:7-35.
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問題：不吸煙為何也得肺癌？最主要的3個原因是（多選）：
遺傳因素；
二手煙；
霧霾；
蜂窩煤等室內(nèi)燃料；
炒菜油煙。
所以，平時有沒有認真學(xué)習(xí)界哥發(fā)布的內(nèi)容，現(xiàn)在檢驗的時刻到了。如果有，相信這么簡單的問題您一定能回答正確啦！
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