“扭”出來的致命疾病
【為了加強(qiáng)急危重患者的規(guī)范化治療，近年來我國相繼建立了各種急救中心，例胸痛中心、卒中中心、危重產(chǎn)婦中心等等，旨在加速推進(jìn)中國對急危重病的系統(tǒng)化建設(shè)，提高救治能力，減少死亡率和致殘率，取得非常良好的效果。在規(guī)范化、程序化的過程中，同時(shí)帶來了思維簡單化等一系列問題，需要深入思考與改進(jìn)?！?/span>
初冬的一天下午，急診還如往常一樣繁忙，正忙得不可開交的時(shí)候，突然聽到120呼嘯而來……
救護(hù)車送來一名男性患者，隨車醫(yī)師一邊和我一起把患者從車上轉(zhuǎn)送到搶救室，一邊簡單介紹說：患者一小時(shí)前突然右下肢沒有力氣。一問只有39歲，這么年輕，長長嘆了一口氣，近年來中風(fēng)患者有年輕化傾向，都是吃得太多，運(yùn)動(dòng)不夠害的，真替他們感到惋惜，經(jīng)過仔細(xì)詢問，患者平時(shí)沒有什么疾病，并不胖，也沒有高血脂，不知道怎的，一小時(shí)前下樓梯時(shí)，自感扭了一下，感到骶尾部酸脹不適，一下右下肢完全沒有力氣，連走路都非常困難，癱瘓了，心想完了，感到特別恐懼，只能大口喘氣，越想越可怕，喘氣也就越來越急，最終全身四肢麻木，急忙打了120來急診。
檢查患者的生命體征，除血壓稍高一點(diǎn)外，其它基本正常（脈搏：96次/分 血壓：157/87mmHg，神志清），雙側(cè)瞳孔等大，光反射靈敏，伸舌居中，心肺腹部檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常，雙下肢無浮腫，只發(fā)現(xiàn)患者的右下肢運(yùn)動(dòng)完全障礙（肌力0級(jí)），似乎病情并不是非常嚴(yán)重。
突然起病，同時(shí)出現(xiàn)右下肢癱瘓，首先考慮血管性疾病，應(yīng)該是顱內(nèi)指揮下肢部位的血管出了問題，診斷基本明確。
好在發(fā)病才一小時(shí)，要知道發(fā)生中風(fēng)后“3小時(shí)”內(nèi)，只要盡快把堵塞的腦血管疏通，大多不會(huì)致殘，這一點(diǎn)非常重要。
立即開通卒中通道，嚴(yán)格按卒中路經(jīng),落實(shí)每一步診療措施。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生急會(huì)診后，也認(rèn)為腦卒中可能性大，爭分奪秒地完善頭顱CT檢查，CT未發(fā)現(xiàn)有明顯異常,說明沒有腦出血，想想也算是不幸中之大幸，因?yàn)椴皇悄X出血，就有機(jī)會(huì)可以溶栓治療，一旦堵塞的血管疏通，下肢運(yùn)動(dòng)障礙會(huì)很快改善，療效會(huì)非常好。
急性腦血管意外，又叫腦卒中，主要分二類，一是腦血管阻塞，又叫缺血性卒中，另一類是血管破裂出血，也叫出血性卒中，前者需要活血或溶栓，疏通血管，阻止血管堵塞對應(yīng)部位的腦組織壞死，相反，出血性卒中則需要盡快止血，二者的治療有很大的差異，而頭顱CT早期沒有發(fā)現(xiàn)異常只能排除出血性卒中，因?yàn)槿毖宰渲行〉脑挘话阍?8小時(shí)后CT才能發(fā)現(xiàn)異常，對于一個(gè)急性起病的病例，在局部肢體運(yùn)動(dòng)障礙，早期CT檢查沒有異常發(fā)現(xiàn)，診斷缺血性卒中似乎合情合理。
按照腦卒中搶救流程，應(yīng)該盡快溶栓的治療，不過，細(xì)心謹(jǐn)慎的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師還是多了一個(gè)心眼，這么年輕的患者，沒有高血壓糖尿病等發(fā)生腦血管意外的高發(fā)因素，雖說也可以發(fā)生中風(fēng)，但多是腦血管瘤破裂引起出血所致，發(fā)生缺血性卒中真還是不多。
做完頭顱CT后，這時(shí)出現(xiàn)一個(gè)比較奇怪的現(xiàn)象：患者右下肢肌力稍有好轉(zhuǎn)，怎么解釋？難道是阻塞的腦血管自行再通了？還是另有隱性（對每一個(gè)醫(yī)師來說，好奇心非常重要）？？要不要馬上溶栓治療，如何快速抉擇，就擺在醫(yī)師的面前：如果選擇不盡快溶栓治療，有可能錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，產(chǎn)生的后果會(huì)很嚴(yán)重，在和家屬進(jìn)行深入溝通后，決定還是先做個(gè)頭顱磁共振比較妥當(dāng)，經(jīng)多方協(xié)調(diào)努力，為患者爭取了一個(gè)最快的頭顱磁共振檢查機(jī)會(huì)，發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)腦半卵圓區(qū)有多發(fā)斑片狀影，脫髓鞘改變可能性大,沒有發(fā)現(xiàn)有腦血栓形成的證據(jù)，一下推翻了最初的判斷，感到非常迷茫；在送患者做磁共振檢查途中，還有一個(gè)小小插曲，發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)足背動(dòng)脈未觸及，右下肢皮膚溫度也比左側(cè)低，順道做了一下右下肢動(dòng)靜脈彩超檢查，彩超提示右側(cè)股動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈和腘動(dòng)脈頻譜異常，呈小慢波（提示動(dòng)脈血流明顯減少）。
患者檢查回來后血壓也開始飆升，最高210/110mmHg，全身不適越來越明顯，診斷一下失去方向，快速捋了一下患者思路：患者下樓時(shí)“扭”了一下，右下肢運(yùn)動(dòng)障礙，難道是脊髓損傷？血腫壓迫？為什么右下肢溫度那么低？超聲檢查發(fā)現(xiàn)右下肢動(dòng)脈血液供應(yīng)特別少，是局部的血管出了問題?？問號(hào)一個(gè)接著一個(gè)在腦海中浮現(xiàn)，越想越覺得不可思議，經(jīng)過反復(fù)思考，想到一個(gè)致命的疾病，最后本著“寧可錯(cuò)殺三千、不可放過一個(gè)”的想法，開具了胸腹主動(dòng)脈CT血管造影（CTA），結(jié)果讓我驚出一身冷汗，居然是一種致命性疾病：胸腹主動(dòng)脈夾層（Stanford B型），腸系膜上動(dòng)脈起始部也有血栓跡象。
是夾層動(dòng)脈瘤引起下肢動(dòng)脈部分阻塞引起右下肢供血不足，造成下肢“癱瘓”。
真是好險(xiǎn)啊，正是因?yàn)樵谒突颊咦龃殴舱竦耐局邪l(fā)現(xiàn)患者右側(cè)足背動(dòng)脈未觸及，皮膚溫度比左側(cè)肢體低，就是因?yàn)檫@個(gè)看上去不起眼的檢查和動(dòng)作，也因?yàn)轫樀雷隽薆超，防止了一個(gè)悲劇的發(fā)生，否則溶栓治療后果不堪設(shè)想。
一個(gè)“扭”出來的致命疾病，差點(diǎn)漏診，急診醫(yī)師的酸甜苦辣涌上心頭，這就是我們急診醫(yī)師真實(shí)的世界。
（本文王旭光供，宗建平改編）
【小帖士】
一、曾經(jīng)有一家省級(jí)大醫(yī)院，因?yàn)轭愃撇±?，同樣是突然出現(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)障礙，CT也沒有發(fā)現(xiàn)有出血，給予活血治療，結(jié)果夾層動(dòng)脈瘤沒有及時(shí)手術(shù)，造成死亡，最后走上法庭，教訓(xùn)深刻，本以為那醫(yī)院運(yùn)氣不好，這么難得的“機(jī)會(huì)”說不一定一輩子不會(huì)遇上，沒想到還是偶遇了。
二、夾層動(dòng)脈瘤的表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜。在《急診醫(yī)師值班日志》中我已經(jīng)寫過多篇，有孕婦腰背酸痛、膽囊炎、輸尿管結(jié)石、胰腺炎等疾病形式呈現(xiàn)在醫(yī)師面前，因?yàn)槿梭w的血管分布很廣，也很有特點(diǎn)，只要是急性突然起病的，一定要想到這種致命性疾??；只要是急性突然起病的，一定要做D——二聚體檢查。只有時(shí)刻保持好奇心，一旦發(fā)現(xiàn)有不合常規(guī)或不符合相應(yīng)疾病的特點(diǎn)，那怕在信息量不足的情況下，只要有一點(diǎn)點(diǎn)線索或信息，一定抓住，才能防止漏診，這才是硬道理。
三、隨著越來越多的危重疾病在急診走起流程化診斷，導(dǎo)致我們在疾病診斷和鑒別診斷方面的思考變的越來越少，思維越來越局限，漏診誤診的可能性也在不斷增加，作為急診一線的醫(yī)師，仔細(xì)體格檢查和“鑒別診斷”的“利劍”不能丟！
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