急性缺血性卒中最有效的治療方式為及時(shí)開(kāi)通閉塞血管，恢復(fù)腦組織血流灌注。研究發(fā)現(xiàn)，每延遲1分鐘開(kāi)通閉塞血管，患者預(yù)期壽命縮短1周；每延遲15分鐘開(kāi)通血管，患者獲得良好預(yù)后的可能性則降低10%。因此，對(duì)于急性缺血性卒中患者，開(kāi)通閉塞血管再早也不過(guò)分。但是，臨床實(shí)踐中，患者從發(fā)病到血管開(kāi)通總會(huì)遇到各種延誤
對(duì)于以上三種延誤，短期內(nèi)能夠做到的是優(yōu)化院內(nèi)流程，減少院內(nèi)延誤。目前我國(guó)相關(guān)共識(shí)和/或指南推薦入院到股動(dòng)脈穿刺時(shí)間為60-90分鐘，入院到血管成功再通時(shí)間為90-120分鐘。多數(shù)醫(yī)院院內(nèi)延誤有相似之處，但具體原因和可行的解決辦法千差萬(wàn)別，很難用統(tǒng)一的模式解決每家醫(yī)院的具體問(wèn)題。很多優(yōu)秀的高級(jí)卒中中心成功縮短院內(nèi)延誤的經(jīng)驗(yàn)，或多或少的能為其他單位提供借鑒。1年多前澳大利亞皇家墨爾本醫(yī)院高級(jí)卒中中心發(fā)表文章，詳細(xì)講述在他們中心如何將DNT中位時(shí)間縮短至25分鐘！他們的經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)、借鑒。
急性缺血性急診救治這項(xiàng)很有意義的工作，靠某一科室或個(gè)人是不肯能完成的，必須組建“腦卒中綠色通道”（簡(jiǎn)稱(chēng)“綠道”）。綠道由急診、放射和神經(jīng)科及其他相關(guān)科室的醫(yī)護(hù)人員共同組成，為了一個(gè)共同的目的—縮短急性缺血性卒中患者從入院到血管再通時(shí)間，即各負(fù)其責(zé)又通力合作。綠道包括的人員及其分工如下圖：
重要的一點(diǎn)，這些人員必須保證7*24小時(shí)待命狀態(tài)，已確保急性缺血性卒中患者救治的及時(shí)。卒中綠道團(tuán)隊(duì)組建后，從以下五個(gè)方面入手開(kāi)展工作：
當(dāng)院前急救系統(tǒng)接診考慮急性卒中的患者，急救醫(yī)護(hù)人員會(huì)通過(guò)電話提前通知院內(nèi)急診負(fù)責(zé)人，并告知患者的基本信息如：姓名、年齡、癥狀、發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)和預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間。院內(nèi)急診負(fù)責(zé)人接到院前通知后，立即啟動(dòng)院內(nèi)綠道（如下圖）。綠道相關(guān)醫(yī)護(hù)人員接到通知后，盡快到達(dá)急診室等候患者到來(lái)，對(duì)于一些不清楚的病史，可通過(guò)電話聯(lián)系院前急救人員或患者家屬進(jìn)一步了解。放射科醫(yī)生接到通知后，會(huì)盡快完成其他患者的檢查或準(zhǔn)備其他CT檢查機(jī)器，以保證院前通知的可疑卒中患者到來(lái)后能夠及時(shí)檢查。
患者到達(dá)醫(yī)院后，綠道醫(yī)生首先評(píng)價(jià)患者生命體征是否平穩(wěn)，如生命體征穩(wěn)定，則直接去CT室行頭部CT檢查。如果患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則立即到急診搶救室進(jìn)行高級(jí)聲明支持。該階段縮短時(shí)間的關(guān)鍵在于避免臨床評(píng)估導(dǎo)致的CT檢查延誤。
到達(dá)CT室準(zhǔn)備檢查的過(guò)程中也可繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，研究發(fā)現(xiàn)與急診室評(píng)估相比，在準(zhǔn)備CT檢查的過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估能夠縮短入院到影像檢查時(shí)間。CT檢查后，在放射科醫(yī)師出具正式報(bào)告前，綠道醫(yī)生自行判斷CT檢查結(jié)果，并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)決定是否進(jìn)行靜脈溶栓治療。少數(shù)情況下，對(duì)于一些卒中診斷不明確或進(jìn)展性卒中患者，需要進(jìn)行CTP檢查，有時(shí)也需要進(jìn)行CTA檢查協(xié)助診斷是否存在大血管閉塞，以便于協(xié)助決策是否進(jìn)行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療。
如患者存在靜脈溶栓指征，平掃CT檢查結(jié)束后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行靜脈溶栓治療，如果需要其他影像學(xué)檢查可在靜脈溶栓的同時(shí)完成。如果患者同時(shí)存在血管內(nèi)機(jī)械取栓指征，應(yīng)先進(jìn)行靜脈溶栓，靜脈溶栓的同時(shí)轉(zhuǎn)至導(dǎo)管室進(jìn)行橋接治療。研究證實(shí)，這種橋接模式能夠提高血管再通率，改善患者預(yù)后。
如果患者有血管內(nèi)機(jī)械取栓指征，綠道醫(yī)生及時(shí)聯(lián)系介入評(píng)估醫(yī)師。介入評(píng)估醫(yī)師根據(jù)患者臨床資料和影像學(xué)資料決定是否進(jìn)行血管內(nèi)機(jī)械取栓，以及能否耐受局麻下手術(shù)操作。如果患者需要血管內(nèi)取栓，介入評(píng)估醫(yī)師啟動(dòng)介入團(tuán)隊(duì)，并通知麻醉醫(yī)師。對(duì)于由其他醫(yī)院為了血管內(nèi)治療轉(zhuǎn)來(lái)的患者，入院后直接至導(dǎo)管室進(jìn)行手術(shù)治療；有時(shí)也可能需要進(jìn)一步完善其他的影像學(xué)評(píng)估，影像評(píng)估完成后再?zèng)Q定是否啟動(dòng)血管內(nèi)介入治療團(tuán)隊(duì)。
以上五方面可能會(huì)遇到的問(wèn)題及對(duì)策總結(jié)如下表：
從以上流程管理中，需要學(xué)習(xí)和借鑒的經(jīng)驗(yàn)有很多，但如何把院內(nèi)流程中的“串聯(lián)性工作”變成“并聯(lián)性工作”來(lái)完成是縮短院內(nèi)流程的關(guān)鍵，院內(nèi)各方面的支持和綠道及相關(guān)團(tuán)隊(duì)的通力合作是縮短院內(nèi)流程的基本保障。上述經(jīng)驗(yàn)來(lái)自澳大利亞皇家墨爾本醫(yī)院，如果您感覺(jué)看文字的經(jīng)驗(yàn)不夠具體而想去家類(lèi)似的高級(jí)卒中中心進(jìn)行實(shí)地考察，可選擇到首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，看看這家醫(yī)院是如何短期內(nèi)處理好各種程序，將DNT由原來(lái)的>60分鐘縮短至<30分鐘，將年靜脈溶栓量由<100例提高至400例左右，聆聽(tīng)馬青峰主任的綠道管理經(jīng)驗(yàn)。
Wang, Hongjin, et al. 'Streamlining Workflow for Endovascular Mechanical Thrombectomy: Lessons Learned from a Comprehensive Stroke Center.' J Stroke Cerebrovasc Dis 26.8(2017):1655-1662.
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