臨床工作中大家應(yīng)該有發(fā)現(xiàn)，專(zhuān)家們面對(duì)琳瑯滿目的內(nèi)固定器械，總是能迅速鎖定最合適的且快速安全植入，成功率也非常高。選擇標(biāo)準(zhǔn)是什么，快速植入的秘籍又是什么？我們?cè)鯓硬拍芟駥?zhuān)家們一樣游刃有余的做好內(nèi)固定呢？
01
知識(shí)理論級(jí)
「內(nèi)固定技術(shù)」，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是指當(dāng)發(fā)生骨折時(shí)用螺釘、鋼板、髓內(nèi)針、鋼絲等物直接在斷骨內(nèi)將斷骨連接固定起來(lái)的手術(shù)。骨折內(nèi)固定其實(shí)也沒(méi)有那么神秘，是每位骨科醫(yī)生必須具備的技能。
按照骨折固定穩(wěn)定性，又可分為絕對(duì)穩(wěn)定（如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、簡(jiǎn)單的骨干部骨折）和相對(duì)穩(wěn)定（如粉碎性骨折）。
1）絕對(duì)穩(wěn)定：
拉力螺釘/ 鋼板
加壓鋼板
2）相對(duì)穩(wěn)定：
髓內(nèi)釘
外固定
橋接鋼板
螺絲釘：用于骨折部位固定的內(nèi)固定器件。單獨(dú)或與接骨板組合使用。有皮質(zhì)螺釘、松質(zhì)骨螺釘、自攻螺釘、自鉆螺釘、空心釘、鎖定釘、鋼板螺釘、拉力螺釘、位置螺釘、錨釘、推拉螺釘、復(fù)位螺釘、阻擋釘?shù)?。常用的有松質(zhì)骨螺釘、皮質(zhì)骨螺釘和空心螺釘?shù)取?/p>
接骨板：帶孔板狀骨折內(nèi)固定器件。常與骨螺釘或接骨絲配合使用，分為普通接骨板和加壓接骨板兩類(lèi)，根據(jù)不同用途可制成條形、Y形、L形、T形等。
髓內(nèi)釘：有三個(gè)棱角，打入髓腔內(nèi)，有三個(gè)點(diǎn)卡在髓腔內(nèi)壁，骨折斷端不易發(fā)生旋轉(zhuǎn)，固定牢靠，術(shù)后一般不需要外固定。大致分為普通髓內(nèi)釘（非交鎖）和交鎖髓內(nèi)釘。
不銹鋼絲：鋼絲具有直徑細(xì)和可屈的特點(diǎn)，可以穿過(guò)骨內(nèi)人工隧道環(huán)扎或固定，能有效地保持某些骨折的復(fù)位。
不銹鋼帶：易改形，堅(jiān)韌，捆扎后只是釘突與骨面接觸，帶與骨面之間留有間隙，不致影響骨面血液循環(huán)，而且固定的較堅(jiān)固。
克氏針與斯氏針：用途廣泛，多用于肢體骨折骨牽引。直徑小于1.5mm的稱(chēng)為克氏針，大于1.5mm的稱(chēng)為斯氏針。
固定的作用：為了維持已整復(fù)的位置，實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位；保證骨折端血運(yùn)，保障正常骨愈合過(guò)程的進(jìn)行；堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，為早期的肌肉關(guān)節(jié)活動(dòng)創(chuàng)造條件；鎮(zhèn)痛、解除肌肉痙攣及預(yù)防繼發(fā)損傷，使骨折一期愈合。
這些都是最基礎(chǔ)的骨折內(nèi)固定技術(shù)相關(guān)知識(shí)，但你若問(wèn)如何運(yùn)用？選擇原則是什么？--答案：根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)合理選擇！
02
動(dòng)手實(shí)戰(zhàn)級(jí)
臨床工作中，大部分情況下都是可以根據(jù)臨床實(shí)際很好的制定內(nèi)固定策略，并安全準(zhǔn)確的植入。
鋼板：常用于骨干或干骺端等特殊部位。普通鋼板長(zhǎng)度應(yīng)為骨干直徑的4~5倍；鋼板與固定的螺絲釘材質(zhì)保持一致；至少要固定兩枚螺絲釘控制旋轉(zhuǎn)軸線。
如鎖定鋼板：
1.如果沒(méi)有良好的皮質(zhì)接觸或骨折端加壓，使用鎖定接骨板，尤其是不銹鋼接骨板，會(huì)因剛度過(guò)大，消除骨折部位的有利微動(dòng)，阻礙骨折二期愈合；
2.如果術(shù)中實(shí)施牽引，再施以鎖定接骨板固定，骨折斷端間隙將被保留，導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合；
3.如果簡(jiǎn)單骨折未復(fù)位、加壓，載荷經(jīng)接骨板傳遞，產(chǎn)生應(yīng)力集中，易導(dǎo)致接骨板斷裂。
螺絲釘：螺絲釘必須與骨干垂直；穿過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)骨，釘頭露出骨外2~3mm；鉆透直徑與螺絲釘柱直徑相同；置釘順序、螺釘數(shù)量、排布需嚴(yán)格把控，規(guī)范置釘可節(jié)省很多不必要的麻煩
如楔形骨折（B3）：
1.以1-2枚拉力螺釘垂直骨折線進(jìn)行加壓，拉力螺釘可通過(guò)鋼板，或不通過(guò)鋼板；
2.再打鋼板兩末端鎖定釘；
3.再于骨折區(qū)兩旁各打一枚保護(hù)螺釘（鎖定釘）。
保護(hù)螺釘與末端螺釘間視情況再各加打1~2枚鎖定釘。但仍需注意遵循長(zhǎng)鋼板、少螺釘?shù)膽?yīng)力分散原則。
髓內(nèi)釘：適用于多段骨折、粉碎性骨折(需相對(duì)穩(wěn)定固定符合髓內(nèi)釘固定原理)、某些 Gustilo Ⅰ、Ⅱ型開(kāi)放骨折、多發(fā)性損傷、某些不愈合或加壓鋼板固定失敗、皮膚條件較差(如燒傷)、骨質(zhì)疏松性骨折(最適合髓內(nèi)釘固定)等。
技術(shù)要點(diǎn)：針嵴向外，凹面向內(nèi)（V形針）；防止卡針，如果是粗細(xì)問(wèn)題，則可通過(guò)更換細(xì)髓內(nèi)釘或擴(kuò)髓來(lái)實(shí)現(xiàn)，如果是方向不對(duì)，卡針時(shí)容易出現(xiàn)邊打邊退，切勿強(qiáng)行打入；要注意防止斷端分離（骨折端分離多是由于髓內(nèi)釘方向偏斜或粗細(xì)不適所致），可重新調(diào)正打入，消除間隙以免形成遲緩愈合或不愈合。
長(zhǎng)骨干粉碎性骨折--推薦髓內(nèi)釘：
1.符合髓內(nèi)釘適應(yīng)癥；
2.生物學(xué)優(yōu)勢(shì)：對(duì)軟組織條件的要求低、對(duì)軟組織的二次損傷小、擴(kuò)髓的自體植骨效應(yīng)、閉合手術(shù)、出血少；
3.力學(xué)優(yōu)勢(shì)：中軸支撐，軸向固定；彈性固定，符合粉碎性骨折的固定要求(相對(duì)穩(wěn)定原理)；
4.髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展；
5.手術(shù)技術(shù)的提高。
臨床工作中，通過(guò)不斷的積累、學(xué)習(xí)大咖的成功經(jīng)驗(yàn)，力爭(zhēng)將每一次手術(shù)做好，減少固定失敗和術(shù)后并發(fā)癥。
03
思考創(chuàng)新級(jí)
在熟悉的基礎(chǔ)上更進(jìn)一步，雖然是很常用的內(nèi)固定器械，但喜歡深入研究其更巧妙的用法，不僅要將手術(shù)做好，更要做精，有自己“原創(chuàng)”的心得體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)技巧，尤以克氏針最常見(jiàn)。
【克氏針導(dǎo)向作用】將克氏針緊貼于骨表面插入，可以為后續(xù)的鉆孔、置入螺釘提供導(dǎo)向作用，提高成功率（常用于骨盆、股骨頸、股骨髁等位置）。
【克氏針過(guò)線技術(shù)】穿針引線是骨科手術(shù)的基本功，運(yùn)用鋼絲或縫合線作捆綁固定時(shí)，使用與針頭相連的小輸液器管，套在2.0克氏針上，里面可以?shī)A入一根引導(dǎo)線，進(jìn)行引導(dǎo)穿過(guò)骨骼。
【克氏針撬撥技術(shù)】U型克氏針，利用杠桿原理，對(duì)側(cè)方移位的骨折端進(jìn)行撬撥，前提是骨折端得充分牽開(kāi)，沒(méi)有骨性阻擋。
【克氏針?shù)摻z縫合技術(shù)】先將克氏針插入雙側(cè)皮緣的真皮層內(nèi)，然后用鋼絲經(jīng)克氏針縫合，這樣操作可以分散皮緣的牽引拉力，使得創(chuàng)面愈合能力增強(qiáng)。
【克氏針皮膚牽張術(shù)】將克氏針穿入雙側(cè)皮緣內(nèi)，組成菱形，使用手套橡皮條進(jìn)行彈性牽引，逐漸閉合創(chuàng)面。
【克氏針內(nèi)鉸鏈技術(shù)】對(duì)于外翻型后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的損傷，外側(cè)副韌帶尺側(cè)束的損傷一期修復(fù)后仍然不穩(wěn)的，可運(yùn)用克氏針內(nèi)鉸鏈技術(shù)來(lái)增加穩(wěn)定性。
克氏針，對(duì)于骨科醫(yī)生在來(lái)說(shuō)雖再熟悉不過(guò)了，尤其是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生，克氏針的使用已成為一種日常。但你是否曾想到，原來(lái)普通的克氏針竟然有這么多“五花八門(mén)”的妙用？骨科大咖又是經(jīng)歷了怎樣曲折、復(fù)雜的過(guò)程才能將內(nèi)固定運(yùn)用得如此出神入化？為什么他們就能成功呢？先問(wèn)一句：你做了多少、想了多少、總結(jié)了多少、研究了多少。
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