專家解讀：骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防
骨科大手術(shù)是指THA、TKA和髖部骨折手術(shù)（hip fractures surgery，HFS，股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折的內(nèi)固定手術(shù)）兩個版本大原則變化不大，但有細化，新指南中更新了最新型的抗凝藥物。專門針對創(chuàng)傷骨科的血栓預(yù)防進行闡述涉及到關(guān)節(jié)外科、脊柱外科和創(chuàng)傷骨科本內(nèi)容主要是引用了這四篇文獻及其參考文獻的相關(guān)內(nèi)容。（venous thromboembolism, VTE）指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病［1］。VTE包括兩種類型：深靜脈血栓和肺動脈血栓栓塞癥，兩者相互關(guān)聯(lián)，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。（deep vein thrombosis，DVT）約占VTE的2/3，可發(fā)生于全身各部位靜脈，多見于下肢深靜脈，一般無臨床癥狀。根據(jù)部位，下肢DVT可分為：近端（腘靜脈或其近側(cè)部位，如股靜脈）和遠端（小腿肌肉靜脈叢）［2］。（pulmonary thromboembolism，PTE）指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈主干或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙［3］；是導(dǎo)致住院患者死亡的重要原因之一。肺栓塞血栓栓子主要來源于下肢深靜脈血栓，當下肢近端存在深靜脈血栓栓子時，發(fā)生PTE的風(fēng)險更高。國內(nèi)陸蕓等［4］報告骨折手術(shù)后DVT發(fā)生率：股骨干骨折術(shù)后為30.6％，髖部骨折術(shù)后為15.7％。膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后為14.5％，脛腓骨骨折術(shù)后為10.8％，多發(fā)骨折(3個部位以上)術(shù)后為50.0％。Goel ［5］等報告膝關(guān)節(jié)以遠單發(fā)骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為10.5％(25/238)。
靜脈內(nèi)膜損傷。
靜脈血流淤滯。
高凝狀態(tài)。
創(chuàng)傷、手術(shù)、化學(xué)性損傷、感染性損傷等。既往VTE病史、術(shù)中應(yīng)用止血帶、癱瘓、制動等。高齡、肥胖、全身麻醉、中心靜脈插管、紅細胞增多癥、巨球蛋白血癥、骨髓增生異常綜合征、人工血管或血管腔內(nèi)移植物等。包括Caprini血栓風(fēng)險因素評估［7］，Autar評分［8］，Padua評分，Davison評分等。Caprini靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險因素評估表將VTE危險因素評分分為1、2、3、5分項，包括年齡、性別、既往史、并存疾病、手術(shù)類型及手術(shù)時間等45項，每分項評分可累加。根據(jù)評分情況分為低危（0-1分）、中危（2分）、高危（3-4分）及極高危（≥5分）4個等級。根據(jù)該評估表，下肢關(guān)節(jié)置換手術(shù)及髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折、急性脊髓損傷、多發(fā)性創(chuàng)傷均為5分項危險因素，屬于極高危，均應(yīng)采取藥物預(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防措施。但在《指南》(2009版及2016版)中所指的骨科大手術(shù)僅僅包含了下肢關(guān)節(jié)置換手術(shù)及髖部骨折手術(shù)，其它幾種指南中并未提及，而僅體現(xiàn)在《專家共識》（2012版和2019版）中。其實這些手術(shù)無論是在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及手術(shù)復(fù)雜程度上均堪稱“大手術(shù)”，而且這部分患者具有VTE形成的高危因素。相信隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的充分支持，更加完善的中國骨科VTE預(yù)防指南會應(yīng)運而生［9］。2.Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險評估表 病人在不同的時期隨著其 活動能力的改變其Autar評分是不一樣的,其風(fēng)險等級也不一樣的。
共納入年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、活動、特殊風(fēng)險、創(chuàng)傷風(fēng)險、高危疾病和外科手術(shù)7個大項34小項，總分為28分，根據(jù)評分情況分為低危（≤10分）、中危（11-14分）及高危（≥15分）3個等級。由于其評分隨活動能力改變而變化，而且包含創(chuàng)傷風(fēng)險這一評分項，因此更適合在骨科創(chuàng)傷患者中進行運用。骨今中外
基本預(yù)防措施
物理預(yù)防措施
藥物預(yù)防措施
手術(shù)操作規(guī)范，避免靜脈內(nèi)膜損傷；
正確使用止血帶；
術(shù)后抬高患肢，促進靜脈回流；
常規(guī)進行靜脈血栓的相關(guān)知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、做深呼吸和咳嗽動作，特別是老年患者這一點尤為重要；
圍手術(shù)期適度補液，多飲水，避免血液濃縮；
建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及血脂等。
充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴重水腫；
下肢DVT形成、肺栓塞發(fā)生或血栓（性）靜脈炎；
間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）；
下肢血管嚴重動脈硬化或狹窄、其他缺血性血管?。ㄌ悄虿⌒缘龋┘跋轮珖乐鼗蔚?。
對于出血風(fēng)險高的患者，只有當預(yù)防血栓的獲益大于出血風(fēng)險時，才考慮使用抗凝藥物。常見的出血風(fēng)險包括：①大出血病史；②嚴重腎功能不全；③聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物；④手術(shù)因素（既往或此次手術(shù)中出現(xiàn)難以控制的手術(shù)出血、手術(shù)范圍大、翻修手術(shù)）［6］。②嚴重出血并發(fā)癥少，較安全，但仍必須注意小概率的肝素誘發(fā)血小板減少癥的發(fā)生；③一般無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測，有出血傾向時檢測血小板計數(shù)。 ①直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班、阿哌沙班，阿哌沙班是國內(nèi)最新的可用于骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防藥物；口服，應(yīng)用方便；與華法林相比，藥物及食物相互作用少。②間接Xa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，安全性與依諾肝素相似［10］。對于重度腎功能不全，肌酐清除率<20ml/min的患者，禁忌使用磺達肝癸鈉；肌酐清除率<15ml/min的患者，不建議使用直接Xa因子抑制劑。其價格低廉，可用于長期下肢DVT預(yù)防。維生素K拮抗劑的不足：①治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值（international normalizedratio，INR），調(diào)整劑量控制 INR 在2.0-2.5，INR＞3.0會增加出血風(fēng)險；③顯效慢，半衰期長［11］。需注意的是，如應(yīng)用該藥物，則在手術(shù)前20h必須使用。阿司匹林主要通過抑制血小板聚集，發(fā)揮抗動脈血栓作用，在VTE預(yù)防上有一定作用。阿司匹林可以用于下肢靜脈血栓的預(yù)防［12］。對存在肝、腎功能損害的患者，應(yīng)注意調(diào)整藥物劑量。低分子肝素、Xa因子抑制劑等不適用于嚴重腎損害患者，可以選擇應(yīng)用普通肝素［6］。抗凝藥物可引起椎管內(nèi)血腫,雖然少見但后果嚴重。因此，在行椎管內(nèi)操作（手術(shù)、穿刺、硬膜外置管拔除等）前12h、后2-4h，應(yīng)避免使用抗凝藥物。服用阿哌沙班時，需要在末次給藥20-30h后才能取出硬膜外導(dǎo)管；服用利伐沙班時，需要在末次給藥18h后才能取出硬膜外導(dǎo)管；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18h后拔管；磺達肝癸鈉半衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。佩戴心臟起搏器、冠心病需長期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者，術(shù)前7d停用氯吡格雷，術(shù)前5d停用阿司匹林，停藥期間橋接應(yīng)用低分子肝素。對于使用口服抗凝藥預(yù)防VTE的患者，需關(guān)注術(shù)后嘔吐癥［13］。- 肝素誘發(fā)血小板減少癥病史者，禁用肝素和低分子肝素；
骨今中外
創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防的具體方案［14-15］
基本、物理、藥物三種預(yù)防方式聯(lián)合應(yīng)用。
有高出血風(fēng)險的手術(shù)患者，推薦采用物理預(yù)防，不推薦藥物預(yù)防；當高出血風(fēng)險下降時再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防。藥物的聯(lián)合應(yīng)用會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。對于出血風(fēng)險較高或?qū)λ幬锖臀锢硌A(yù)防具有禁忌證的患者，不建議放置下腔靜脈過濾裝置作為常規(guī)預(yù)防PTE的措施。建議術(shù)前進行雙下肢靜脈多普勒超聲檢查。在患者存在危險因素的情況下，以及有下肢DVT癥狀時，建議出院前再次進行超聲檢查［16］。
應(yīng)考慮VTE預(yù)防和出血風(fēng)險的平衡。術(shù)前需評估出血風(fēng)險，如既往出血史、家族史及實驗室檢查。術(shù)前檢測凝血指標異常者，應(yīng)篩查血友病、活動性肝病（肝損傷）等可導(dǎo)致大出血事件的合并癥。應(yīng)合理選擇抗凝藥物，術(shù)后對出血進行評估和處理[6]。圍手術(shù)期DVT形成的高發(fā)期是術(shù)后24h內(nèi)，故預(yù)防應(yīng)盡早進行；手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達4周，術(shù)后DVT形成的危險性可持續(xù)3個月。藥物預(yù)防時間最少10-14d，個別患者術(shù)后VTE風(fēng)險仍高者可延長至35d。術(shù)前12h停用低分子肝素，術(shù)后12h以后（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4h可應(yīng)用依諾肝素），可皮下注射預(yù)防劑量的低分子肝素。
磺達肝癸鈉半衰期長，不建議術(shù)前使用。術(shù)后6-24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4h）開始應(yīng)用，2.5mg，皮下注射。
阿哌沙班2.5mg，2次/d，口服；術(shù)后12-24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后5h）給藥。
利伐沙班10mg，1次/d，口服；術(shù)后6-10h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6h）開始使用。
1.骨盆、髖部、股骨、膝關(guān)節(jié)周圍骨折和膝關(guān)節(jié)以遠多發(fā)骨折2.膝關(guān)節(jié)以遠單發(fā)骨折(延遲手術(shù)) 骨今中外
對骨科創(chuàng)傷患者，應(yīng)評估其VTE的危險因素。
應(yīng)采取基本、物理及藥物預(yù)防相結(jié)合的方式。嚴格把握物理及藥物預(yù)防的適應(yīng)癥及注意事項。應(yīng)根據(jù)藥物的特點、手術(shù)時機、手術(shù)部位的不同采取相應(yīng)的藥物預(yù)防方案。
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