本文原載于《
中華骨科雜志》2016年第2期
指南背景：中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會自2004年3月開始組織50位骨科專家對骨科大手術(shù)后深靜脈血栓（deep vein thrombosis, DVT）的發(fā)生率、危險因素、預(yù)防策略等16個子課題進(jìn)行調(diào)查研究。2005年7月組織多位骨科專家對研究結(jié)果進(jìn)行討論，達(dá)成初步共識后邀請心內(nèi)科、血管外科等相關(guān)專業(yè)專家對爭議點進(jìn)行討論，將多專業(yè)觀點與骨科特殊專業(yè)性相結(jié)合。2005年11月于北京召開指南發(fā)布會暨學(xué)術(shù)報告會，2006年1月發(fā)表預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議。自2006年專家建議發(fā)表后，經(jīng)過3年的臨床實踐并結(jié)合國際研究進(jìn)展于2009年1月發(fā)布指南草案。草案發(fā)布后，得到了廣大學(xué)者的認(rèn)可，經(jīng)多次總結(jié)、討論后于2009年6月發(fā)布了2009版《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》。
中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會及《中華骨科雜志》編輯部于2015年5月啟動'中國骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南更新'項目，該項目以2009版指南為基礎(chǔ)，經(jīng)過華南、華北、華東等地多次會議，邀請國內(nèi)各地區(qū)多位骨科知名專家及心內(nèi)科、血管外科、血液科專家進(jìn)行討論研究，最終形成現(xiàn)有版本。
靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）是骨科大手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，也是患者圍手術(shù)期死亡及醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要因素之一。對骨科大手術(shù)患者施以有效的抗凝預(yù)防措施，不僅可以降低VTE的發(fā)生率、死亡率，而且可以減輕患者痛苦，降低醫(yī)療費用[
1,
2]。
2009版《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》推廣應(yīng)用以來，我國人工全髖關(guān)節(jié)置換（total hip arthroplasty，THA）術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率由20.6%~47.1%[
3,
4,
5]降低至2.4%~6.49%[
6,
7]，人工全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率由30.8%~58.2%[
3,
4,
5]降低至3.19%[
8]。
近年來，隨著新型抗凝藥物的研發(fā)及應(yīng)用、抗凝理論和循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，為更好指導(dǎo)臨床應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會及《中華骨科雜志》編輯部于2015年5月啟動'中國骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南更新'項目，該項目以2009版指南為基礎(chǔ)，以最新發(fā)布的美國胸科醫(yī)師協(xié)會（American College of Chest Physicians，ACCP）抗栓與血栓預(yù)防指南第9版（AC- CP9）和美國醫(yī)師協(xié)會（American Association of OrthopaedicSurgeons，AAOS ）指南為參考，收集近年來的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)骨科專家及相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜矣懻撔纬?。本指南僅為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見，臨床實施方案必須依據(jù)臨床具體情況制定。
一、定義
?。ㄒ唬┕强拼笫中g(shù)
本指南中指THA、TKA和髖部骨折手術(shù)（hip fractures surgery，HFS，股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折的內(nèi)固定手術(shù)）[
9]。
因在VTE循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中，骨科大手術(shù)中的THA、TKA和HFS三種手術(shù)獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較充分，故我們將骨科大手術(shù)定義為以上三種手術(shù)。
（二）靜脈血栓栓塞癥
指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病[
10]。VTE包括兩種類型：深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE），兩者相互關(guān)聯(lián)，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。
1．深靜脈血栓形成：
約占VTE的2/3，可發(fā)生于全身各部位靜脈，多見于下肢深靜脈，骨科大手術(shù)后常發(fā)生，一般無臨床癥狀。根據(jù)部位，下肢DVT可分為：近端（腘靜脈或其近側(cè)部位，如股靜脈）和遠(yuǎn)端（小腿肌肉靜脈叢）[
11,
12]。近端血管直徑大，此部位栓子脫落后，易出現(xiàn)致命性PTE。
2．肺動脈血栓栓塞癥：
指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈主干或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙[
13,
14]；是導(dǎo)致住院患者死亡的重要原因之一。肺栓塞血栓栓子主要來源于下肢深靜脈血栓，當(dāng)下肢近端存在深靜脈血栓栓子時，發(fā)生PTE的風(fēng)險更高。
二、流行病學(xué)
骨科大手術(shù)VTE預(yù)防后的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：歐、美洲D(zhuǎn)VT發(fā)生率為2.22%~3.29%，PTE發(fā)生率為0.87%~1.99%，致死性PTE發(fā)生率為0.30%[
15,
16]；亞洲D(zhuǎn)VT發(fā)生率為1.40%，PTE發(fā)生率為1.10%[
17]；中國DVT發(fā)生率為1.8~2.9%[
18]。
VTE預(yù)防后THA、TKA、HFS術(shù)后歐、美洲、亞洲、中國的DVT和PTE發(fā)生率見
表1，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：歐、美洲與亞洲國家DVT和PTE發(fā)生率相仿，我國DVT發(fā)生率較其他國家偏高，但是PTE發(fā)生率稍低。這說明骨科大手術(shù)后常規(guī)進(jìn)行VTE預(yù)防，可以顯著降低DVT與PTE的發(fā)生率。
三、VTE的危險因素
靜脈血栓形成包括三方面主要因素：靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流淤滯以及高凝狀態(tài)。凡涉及以上因素的臨床情況均可增加靜脈血栓形成風(fēng)險。
靜脈內(nèi)膜損傷因素：創(chuàng)傷、手術(shù)、化學(xué)性損傷、感染性損傷等。
靜脈血流淤滯：既往VTE病史、術(shù)中應(yīng)用止血帶、癱瘓、制動等。
高凝狀態(tài)：高齡、肥胖、全身麻醉、中心靜脈插管、紅細(xì)胞增多癥、巨球蛋白血癥、骨髓增生異常綜合征、人工血管或血管腔內(nèi)移植物等。
接受骨科大手術(shù)的患者均具有以上三方面危險因素，是VTE發(fā)生的極高危人群[
9,
32,
33]。當(dāng)骨科大手術(shù)伴有其他危險因素時，發(fā)生VTE的風(fēng)險更高。
血栓危險因素評估方法包括：Caprini血栓風(fēng)險因素評估（
圖1）[
34]，Padua評分，Davison評分，Autar評分等。由于Caprini風(fēng)險評估是基于臨床經(jīng)驗和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)設(shè)計的一個有效且簡單可行、經(jīng)濟(jì)實用的VTE風(fēng)險預(yù)測工具，所以本指南采用該風(fēng)險評估表。Caprini風(fēng)險評估的VTE危險因素評分分為1、2、3、5分項，每分項評分可累加；臨床應(yīng)用時，應(yīng)權(quán)衡抗凝與出血風(fēng)險后進(jìn)行個體化預(yù)防。根據(jù)Caprini評分情況分為低危、中危、高危和極高危四個等級（
表2）[
34]。骨科大手術(shù)患者評分均在5分以上，屬于極高危人群。
對中危伴出血者，首選物理預(yù)防，待出血風(fēng)險降低后再加用藥物預(yù)防；對有爭議疑難的特殊病例或復(fù)雜問題請相關(guān)科室會診。
此外，對既往有嚴(yán)重靜脈血栓或多次發(fā)生靜脈血栓的患者警惕遺傳缺陷性疾病，如抗凝血酶缺乏癥、遺傳性蛋白C缺陷癥等。這些疾病雖發(fā)病率低，但是風(fēng)險極大。
四、預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施
對接受骨科大手術(shù)的患者需常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防，根據(jù)VTE危險度評分情況選擇預(yù)防措施。預(yù)防措施包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防。
（一）基本預(yù)防措施
1．手術(shù)操作規(guī)范，減少靜脈內(nèi)膜損傷[
35,
36]。
2．正確使用止血帶[
35,
36]。
3．術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流[
35,
36]。
4．注重預(yù)防靜脈血栓知識宣教，指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉[
35,
36]。
5．圍手術(shù)期適度補(bǔ)液，避免血液濃縮[
35,
36]。
?。ǘ┪锢眍A(yù)防措施
足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用壓力促使下肢靜脈血流加速，減少血液淤滯，降低術(shù)后下肢DVT形成的風(fēng)險，且不增加肺栓塞事件的發(fā)生率[
37]。VTE風(fēng)險分度中、高?；颊撸扑]與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用（
表2）。單獨使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險的患者；待出血風(fēng)險降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對側(cè)肢體實施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌證。
下列情況禁用或慎用物理預(yù)防措施：①充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；②下肢DVT形成、肺栓塞發(fā)生或血栓（性）靜脈炎；③間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）；④下肢血管嚴(yán)重動脈硬化或狹窄、其他缺血性血管?。ㄌ悄虿⌒缘龋┘跋轮珖?yán)重畸形等。
?。ㄈ┧幬镱A(yù)防措施
由于骨科大手術(shù)后的患者是VTE發(fā)生的極高危人群，所以應(yīng)充分權(quán)衡患者的血栓風(fēng)險和出血風(fēng)險利弊，合理選擇抗凝藥物。對于出血風(fēng)險高的患者，只有當(dāng)預(yù)防血栓的獲益大于出血風(fēng)險時，才考慮使用抗凝藥物。
常見的出血風(fēng)險包括：①大出血病史；②嚴(yán)重腎功能不全；③聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物；④手術(shù)因素（既往或此次手術(shù)中出現(xiàn)難以控制的手術(shù)出血、手術(shù)范圍大、翻修手術(shù)）。
我國現(xiàn)有抗凝藥物包括普通肝素，低分子肝素，Xa因子抑制劑類，維生素K拮抗劑，抗血小板藥物。
1．普通肝素：
可以降低下肢DVT形成的風(fēng)險，但目前臨床已減少應(yīng)用。使用時應(yīng)高度重視以下問題：①常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間，以調(diào)整劑量；②監(jiān)測血小板計數(shù)變化，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的血栓事件和出血事件；③治療窗窄，有增加大出血發(fā)生的風(fēng)險[
38]，如應(yīng)用后引起嚴(yán)重出血，則可靜脈滴注硫酸魚精蛋白進(jìn)行急救。
2．低分子肝素：
采用皮下注射的方式應(yīng)用，可以顯著降低骨科大手術(shù)后患者DVT與PTE的發(fā)生率，且不增加大出血發(fā)生風(fēng)險[
38]。低分子肝素的特點：①可根據(jù)體重調(diào)整劑量；②嚴(yán)重出血并發(fā)癥少，較安全，但仍必須注意小概率的肝素誘發(fā)血小板減少癥的發(fā)生；③一般無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測，有出血傾向時檢測血小板計數(shù)。
3．Xa因子抑制劑：
治療窗寬，劑量固定，無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測。Xa因子抑制劑可分為兩種：①直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班、阿哌沙班，阿哌沙班是國內(nèi)最新的可用于骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防藥物；口服，應(yīng)用方便；與華法林相比，藥物及食物相互作用少。②間接Xa因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，安全性與依諾肝素相似[
37]。對于重度腎功能不全，肌酐清除率< 20 ml/min的患者，禁忌使用磺達(dá)肝癸鈉；肌酐清除率< 15 ml/min的患者，不建議使用直接Xa因子抑制劑。
4．維生素K拮抗劑：
華法林，可降低VTE的發(fā)生風(fēng)險，但有增加出血風(fēng)險趨勢。其價格低廉，可用于長期下肢DVT預(yù)防。維生素K拮抗劑的不足：①治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR ），調(diào)整劑量控制INR在2.0~2.5, INR>3.0會增加出血風(fēng)險；②易受藥物及食物影響；③顯效慢，半衰期長[
38]。需注意的是，如應(yīng)用該藥物，則在手術(shù)前20 h必須使用。
5．抗血小板藥物：
阿司匹林主要通過抑制血小板聚集，發(fā)揮抗動脈血栓作用，在VTE預(yù)防上有一定作用。阿司匹林可以用于下肢靜脈血栓的預(yù)防[
39]。
6．藥物預(yù)防的注意事項
?。?）由于各種抗凝藥物作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量等存在差異，且每種藥物均有其各自的使用原則、注意事項及不良反應(yīng)，所以在應(yīng)用時需參照說明書。
（2）對存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意調(diào)整藥物劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班、阿哌沙班等不適用于嚴(yán)重腎損害患者，可以選擇應(yīng)用普通肝素。
（3）椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（手術(shù)、穿刺、硬膜外置管拔除等）前12 h、后2~4 h，使用抗凝藥物會增加出血風(fēng)險[
39]。服用阿哌沙班時，需要在末次給藥20~30 h后才能取出硬膜外導(dǎo)管；服用利伐沙班時，需要在末次給藥18 h后才能取出硬膜外導(dǎo)管；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18 h后拔管；磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。
（4）佩戴心臟起搏器、冠心病需長期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者，術(shù)前7 d停用氯吡格雷，術(shù)前5 d停用阿司匹林，停藥期間橋接應(yīng)用低分子肝素。
（5）對于使用口服抗凝藥預(yù)防VTE的患者，需關(guān)注術(shù)后嘔吐癥[
40]。
7．藥物預(yù)防禁忌證
?。?）絕對禁忌證：①近期有活動性出血及凝血功能障礙；②骨筋膜間室綜合征；③嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；④血小板計數(shù)< 20×109/L；⑤肝素誘發(fā)血小板減少癥病史者，禁用肝素和低分子肝素；⑥華法林具有致畸性，孕婦禁用。
?。?）相對禁忌證：①近期顱內(nèi)出血、胃腸道出血病史；②急性顱內(nèi)損害或腫物；③血小板計數(shù)減少至20×109/L~100× 109/L ；④類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病，有眼底出血風(fēng)險者。
五、預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的具體方案
?。ㄒ唬┤y關(guān)節(jié)置換術(shù)及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)
基本、物理、藥物三種預(yù)防方式聯(lián)合應(yīng)用?；绢A(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第四部分相關(guān)內(nèi)容，以下為藥物預(yù)防的具體方案。
1．手術(shù)前12 h使用低分子肝素，出血風(fēng)險增大。術(shù)后12 h以后（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4 h可應(yīng)用依諾肝素），可皮下注射預(yù)防劑量（參見各藥物說明書）的低分子肝素[
38,
39]。
2．磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，皮下注射；術(shù)后6~24 h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4 h）開始應(yīng)用[
38]。
3．阿哌沙班2.5 mg, 2次/d，口服；術(shù)后12~24 h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后5 h）給藥[
39]。
4．利伐沙班10 mg, 1次／d，口服；術(shù)后6~10 h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6 h）開始使用[
38]。
對于出血風(fēng)險較高或?qū)λ幬锖臀锢硌A(yù)防具有禁忌證的患者，不建議放置下腔靜脈過濾裝置作為常規(guī)預(yù)防PTE的措施[
39]。
有高出血風(fēng)險的全髖或全膝關(guān)節(jié)置換患者，推薦采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪預(yù)防，不推薦藥物預(yù)防；當(dāng)高出血風(fēng)險下降時再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防。
（二）髖部骨折手術(shù)
基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第四部分相關(guān)內(nèi)容。以下為藥物預(yù)防的具體方案。
1．傷后12 h內(nèi)手術(shù)患者：
?、傩g(shù)后12 h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4 h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素[
39]。②磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，術(shù)后6~24 h皮下注射[
38]。
2．延遲手術(shù)患者：
自入院之日開始綜合預(yù)防。①術(shù)前12 h停用低分子肝素。②磺達(dá)肝癸鈉半衰期長，不建議術(shù)前使用。③若術(shù)前已使用藥物抗凝，則手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。④術(shù)后預(yù)防用藥同傷后12 h內(nèi)手術(shù)者[
39]。
3．高出血風(fēng)險者：
推薦采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪，不推薦藥物預(yù)防。當(dāng)高出血風(fēng)險下降時，可再與藥物聯(lián)合預(yù)防[
38,
39]。對于出血風(fēng)險較高或?qū)λ幬锖臀锢眍A(yù)防具有禁忌證的患者，不建議放置下腔靜脈過濾裝置作為常規(guī)預(yù)防PTE的措施[
39]。
?。ㄈ╊A(yù)防DVT形成的開始時間和時限
骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT形成的高發(fā)期是術(shù)后24 h內(nèi)，故預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行；而骨科大手術(shù)后初級血小板血栓形成穩(wěn)定血凝塊的時間約為8 h[
41]，故越早進(jìn)行藥物預(yù)防發(fā)生出血的風(fēng)險也越高。因此，確定DVT形成的藥物預(yù)防開始時間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險與收益。
骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后DVT形成的危險性可持續(xù)3個月。對施行THA、TKA及HFS患者，藥物預(yù)防時間最少10~14 d，THA術(shù)后患者建議延長至35 d[
38,
39]。
六、VTE的診斷方法
VTE的診斷包括DVT與PTE的診斷兩部分。診斷手段呈現(xiàn)多樣化，精準(zhǔn)化。多種手段相結(jié)合可以早期、快速、精準(zhǔn)診斷DVT與PTE[
42,
43]。
（一）DVT輔助檢查方法
1．彩色多普勒超聲探查：
靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法；但是對于腹部、盆腔DVT診斷性較差。
2．螺旋CT靜脈造影：
可同時檢查腹部、盆腔、下肢深靜脈情況。
3．血漿D-二聚體測定：
反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，對診斷急性DVT的靈敏度較高。需要說明的是，如結(jié)果陰性則可證實無血栓，而陽性則證實纖溶亢進(jìn)，但并不能證明血栓形成。
4．阻抗體積描述測定：
根據(jù)下肢血流量在不同阻力下的變化判定DVT情況，操作簡便，費用低，但對無癥狀的DVT敏感性差。
5．放射性核素血管掃描檢查：
利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯像，是對DVT診斷有價值的無創(chuàng)檢查。
6．靜脈造影：
是DVT診斷的'金標(biāo)準(zhǔn)'；在其他檢查難以確定診斷時，如無靜脈造影禁忌證，則應(yīng)立即進(jìn)行。
?。ǘ㏄TE輔助檢查方法
1．心電圖：
因急性肺動脈堵塞、肺動脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張均可引起心電圖改變，故對診斷PTE無特異性。
2．胸部X線片：
可觀察到肺動脈栓塞引起的肺動脈高壓或肺梗死。
3．血氣分析：
是診斷PTE的篩選指標(biāo)，但其不具有特異性，約20％確診為PTE的患者血氣分析結(jié)果正常。
4．血漿D-二聚體：
在血栓栓塞時，因血栓纖維蛋白溶解而使其在血液中的濃度升高，其敏感度高，但特異性低。
5．CT或增強(qiáng)CT：
可直觀判斷肺動脈栓塞大小及位置，但對亞段及以遠(yuǎn)端肺動脈血栓的敏感性較差。
6．放射性核素肺通氣灌注掃描：
敏感度較高，與胸部X線片、CT肺動脈造影相結(jié)合可提高診斷的特異度和敏感度。
7．動脈造影：
是診斷肺栓塞的'金標(biāo)準(zhǔn)'；在其他檢查難以確定診斷時，如無靜脈造影禁忌證，則應(yīng)立即進(jìn)行。
8．經(jīng)胸多普勒超聲心動檢查：
對于臨床中懷疑PTE并伴有休克或低血壓患者，通常無條件行肺動脈增強(qiáng)CT確診，此時最有效的輔助檢查為床旁經(jīng)胸多普勒超聲心動檢查，以觀察右心高負(fù)荷表現(xiàn)，并明確診斷。
七、本指南的補(bǔ)充說明
1．采用各種預(yù)防措施前應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)商提供的產(chǎn)品說明書。
2．對VTE高危者應(yīng)采用基本、物理和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。有高出血風(fēng)險患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施。
3．應(yīng)考慮VTE預(yù)防和出血風(fēng)險的平衡。術(shù)前需評估出血風(fēng)險，如既往出血史、家族史及實驗室檢查[
44]。術(shù)前檢測凝血指標(biāo)異常者，應(yīng)篩查血友病、活動性肝?。ǜ螕p傷）等可導(dǎo)致大出血事件的合并癥。應(yīng)合理選擇抗凝藥物，術(shù)后對出血進(jìn)行評估和處理[
45,
46]。氨甲環(huán)酸是關(guān)節(jié)置換術(shù)中較多使用的抗纖溶止血藥物，研究顯示使用氨甲環(huán)酸并不影響DVT發(fā)生，但我們應(yīng)充分重視抗纖溶藥物與抗凝藥物的平衡[
46]。
4．雖然未發(fā)現(xiàn)下肢DVT，但并不能否定PTE的存在[
47]。
5．聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物有增加出血并發(fā)癥的可能。
按上述建議進(jìn)行預(yù)防后，仍有可能發(fā)生DVT和PTE。一旦發(fā)生上述情況，應(yīng)立即請有關(guān)科室會診，及時診斷和治療。
附錄
一、Caprini血栓風(fēng)險因素評估表
Caprini血栓風(fēng)險因素評估表由Joseph A. Caprini于20世紀(jì)80年代后期開始研究設(shè)計，用于內(nèi)、外科住院患者血栓風(fēng)險評估，經(jīng)臨床效果證實后于2005年發(fā)表，2009年修改部分選項內(nèi)容，2010年發(fā)布了新版評估表。該評估表是一個加權(quán)風(fēng)險分層、血栓風(fēng)險評估工具。由于不同風(fēng)險因素對血栓形成的作用大小不同，所以不同的風(fēng)險因素項有不同的分值。加權(quán)作用可以更好地體現(xiàn)不同影響因素的作用大小，使結(jié)果更加精準(zhǔn)化。Caprini血栓風(fēng)險因素評估表是臨床經(jīng)驗與研究數(shù)據(jù)的結(jié)合，綜合了循證醫(yī)學(xué)、專家共識，并考慮到邏輯、情感與臨床經(jīng)驗的因素。本指南選用2010版Caprini血栓風(fēng)險因素評估表。
二、血小板減少癥
血小板減少癥是因血小板數(shù)量減少或功能減退而導(dǎo)致的血栓形成不良和出血，數(shù)量低于正常范圍，即100×109/L~ 300×109/L ）。血小板數(shù)量減少可能源于血小板產(chǎn)生不足、脾臟對血小板的阻留、血小板破壞或利用增加以及被稀釋。
肝素導(dǎo)致的血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia, HIT），又稱肝素導(dǎo)致的血小板減少癥伴血栓形成（heparin-inducedthrombocy topeniaand thrombosis, HITT），可分為HITⅠ型和Ⅱ型。
HITⅠ型：約10%~20％的患者在接受肝素治療后第1~3天會出現(xiàn)短暫輕度的血小板減少，但很少低于100×109/L，通常無臨床癥狀，繼續(xù)肝素治療，血小板可恢復(fù)正常。這種肝素導(dǎo)致的血小板減少癥稱為HITⅠ型。發(fā)病機(jī)制：因肝素有輕度血小板聚集效應(yīng)，并有增強(qiáng)血小板聚集誘導(dǎo)劑——二膦酸腺苷、免疫復(fù)合物和細(xì)菌及其產(chǎn)物的作用，可導(dǎo)致體內(nèi)血小板輕度聚集，脾內(nèi)血小板分裂增多或聚集的血小板被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除增多，故在肝素治療的前幾天發(fā)生血小板數(shù)量輕微下降。此型與免疫無關(guān)。
HITⅡ型：常發(fā)生在肝素開始治療后的第6~12（平均7~ 8）天，為免疫介導(dǎo)型，血小板計數(shù)常低于30×109/L~55×109/L，或下降超過50%，可導(dǎo)致血栓栓塞性并發(fā)癥。發(fā)病機(jī)制：Ⅱ型HIT為免疫介導(dǎo)反應(yīng)，是肝素依賴性抗體誘導(dǎo)的Fc受體介導(dǎo)的血小板活化所致；肝素應(yīng)用后在體內(nèi)與血小板結(jié)合，促使血小板α顆粒釋放血小板因子4，肝素與血小板因子4結(jié)合形成抗原復(fù)合物，通過免疫介導(dǎo)產(chǎn)生抗肝素-血小板因子4復(fù)合物抗體（主要為IgG），IgG在血小板表面與抗原復(fù)合物結(jié)合，通過Fc受體交聯(lián)并活化血小板。在用肝素治療后5~ 7 d，肝素依賴性IgG抗體通?？稍谘h(huán)血液中被檢測到，IgG與Fc受體結(jié)合可導(dǎo)致血小板顆粒釋放，生成血栓烷，引起強(qiáng)烈的血小板聚集，導(dǎo)致血小板減少和血栓形成。
三、橋接治療
許多因VTE、機(jī)械性心臟瓣膜或房顫長期給予華法林抗凝治療的患者在行重大外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時需停用華法林。在圍手術(shù)期以治療性劑量普通肝素或低分子肝素暫時替代維生素K拮抗劑治療的方法稱為橋接抗凝治療。
橋接治療指因藥理作用會增加手術(shù)出血風(fēng)險，故術(shù)前在保證藥用效果及安全性的同時更換其他藥物繼續(xù)治療（如患者長期應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷等藥物，術(shù)前需停用，改為低分子肝素治療），兩種藥物銜接治療的過程稱為橋接治療。
參考文獻(xiàn)（略）
?。ㄊ崭迦掌冢?015-12-28）
（本文編輯：閆富宏）
