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只要遵循一定的原則，可在手的任何部位行皮膚切口（圖64-15，圖64-16)。實(shí)際上，應(yīng)避免在深絨褶處做切口，因?yàn)?，此處皮下脂肪很薄，易于積聚汗液，浸漬皮膚切口的邊緣。切口應(yīng)足夠長(zhǎng)，以顯露深層結(jié)構(gòu)而不致過度牽拉皮膚邊緣，若將皮膚和皮下脂肪自其下方筋膜向上切開，則可得到更廣泛的顯露。要求切口的位置僅限于皮膚，而進(jìn)入深層組織的入口則需根據(jù)深層組織的解剖而定，其方向可能與皮膚切口方向相反。例如，在手木治療de Quervain狹窄性腱鞘炎時(shí)，其腕橈側(cè)的皮膚切口可能是橫向的，而深部狹窄腱鞘的切口卻是縱向的。

一般說來，由于手背皮膚活動(dòng)度更大，此處切口可以較短。例如，通過腕背中部做一直形或“S”形縱向切口，可以顯露自腕的最橈側(cè)至最尺側(cè)。

相距很近或太長(zhǎng)的2個(gè)平行或接近平行的切口，由于損傷血供，可能愈合緩慢，甚至發(fā)生皮膚環(huán)死。故應(yīng)子以避免。應(yīng)盡可能避免與下面的組織（特別是骨骼）粘連的瘢痕。有時(shí)用到錯(cuò)位切口(ofisetincision）：第1個(gè)切口是先切開皮膚及皮下脂肪，然后在切口的一側(cè)進(jìn)行潛行分離，最后在旁開井平行與皮膚切口做深層切口，切開筋膜和肌肉。

關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)平面大致與該處皮紋的長(zhǎng)軸垂直。因此，皮膚切口不應(yīng)以直角或近直角的方向跨過這些皮紋，因?yàn)橛纱松傻鸟：蹟伩s可能會(huì)限制肢體運(yùn)動(dòng)。雖然這個(gè)原則在身體其他部位同樣適用，但是在處理手部，特別是手指疾患時(shí)顯得尤其重要、因?yàn)榇颂幚羁s將導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙。

側(cè)正中切口能夠使血管、神經(jīng)束與切口的掌側(cè)皮瓣一起掀向掌側(cè)，或者只在血管、神經(jīng)束的淺面切開。如果在血管、神經(jīng)束的淺面進(jìn)行解剖，應(yīng)注意不要使皮瓣太薄。

01

手指的側(cè)正中切口手術(shù)技術(shù)

• 要將血管神經(jīng)束移向掌側(cè)，側(cè)正中切口應(yīng)從近側(cè)指橫紋水平開始，沿指的側(cè)正中方向向遠(yuǎn)側(cè)延伸，至近側(cè)指間關(guān)節(jié)處，使切口恰好位于屈側(cè)皮膚皺褶的背側(cè)；接著沿中節(jié)指骨向遠(yuǎn)側(cè)延伸，切口仍自遠(yuǎn)側(cè)皮膚皺褶背側(cè)經(jīng)過；最后繼續(xù)沿此方向向遠(yuǎn)端延伸直至指甲的側(cè)緣（圖64-17)。由于屈側(cè)皮膚皺褶環(huán)繞手指稍過其一半，因此，該切口事實(shí)上略靠背側(cè)面。

• 略微游離背側(cè)皮瓣有助于縫合切口。

• 示、中指的橈側(cè)和小指的尺側(cè)，應(yīng)盡可能地保留，特別是要保護(hù)指神經(jīng)的背側(cè)分支（圖64-18)。

• 在近節(jié)和中節(jié)指骨處從皮下脂肪層向掌側(cè)掀起皮瓣，但近側(cè)指間關(guān)節(jié)處脂肪稀少，應(yīng)注意不要誤入關(guān)節(jié)。

• 切開脂肪后，即神經(jīng)血管束的深層向掌側(cè)解剖，顯露腱鞘。然后可切開腱鞘，或進(jìn)一步解剖顯露血管神經(jīng)束（圖64-19)。由于對(duì)側(cè)的血管、神經(jīng)束位于前外側(cè)，故經(jīng)該人路也可子以顯露。

• 第2種基本的指?jìng)?cè)正中切口是在血管、神經(jīng)束的淺層掀起皮瓣。

• 做同樣的側(cè)正中皮膚切口，但在指遠(yuǎn)側(cè)的屈側(cè)皮膚皺褶以遠(yuǎn)，將切口斜向指腹。

• 通過皮下脂肪掀起掌側(cè)皮瓣時(shí)，仔細(xì)隔離血管神經(jīng)束；在中節(jié)的中段最易找到血管、神經(jīng)束。

• 通過皮下脂肪掀起掌側(cè)皮辦時(shí)，仔細(xì)游離血管神經(jīng)束；然后顯露屈肌腱鞘。

• 為進(jìn)一步擴(kuò)大皮瓣，必要時(shí)可繼續(xù)向遠(yuǎn)端的指腹深層解剖，但應(yīng)注意不要損傷神經(jīng)和動(dòng)脈，還可向近側(cè)延長(zhǎng)切口進(jìn)人手掌。

運(yùn)用以上所闡述的原則，可對(duì)手指做一些廣泛的顯露。廣泛應(yīng)用的手指掌側(cè) “Z” 字形切口（圖64-16B和C）不需要游離神經(jīng)血管束就能夠直接顯露屈肌腱鞘的掌側(cè)面。然而，在攣縮的皮膚表面，此切口將變直，形成預(yù)想的線樣瘢痕。在這種情況下，多重“Z”字形切口可取得更滿意的效果。不管采用何種類型的切口，都必須注意保護(hù)血管神經(jīng)束。

掌側(cè)中線斜切口（圖64-16K）可用手多種手術(shù)，通常可替代掌側(cè) “Z”字形切口?？偟膩碚f，此切口安全，易于縫合。該切口在血管、神經(jīng)束之間的指中線處越過屈側(cè)皺紋，顯露屈肌腱鞘。

手指的側(cè)正中切口也適用于拇指，橈側(cè)更易進(jìn)入；該切口可以通過弧形延長(zhǎng)位于掌骨中段的近端及在拇指掌側(cè)形成皮瓣（圖64-15C)。應(yīng)注意避免損傷橈神經(jīng)淺支向拇指橈側(cè)發(fā)出的背側(cè)支。由于形成的皮瓣可充分顯露拇指絕大部分的屈肌腱表面，故可用于肌腱移植，且不需要另外做切口。由于拇指指間關(guān)節(jié)的側(cè)面脂肪組織稀少，在探查屈肌腱鞘時(shí)可能錯(cuò)誤地切開關(guān)節(jié)囊的掌板。在掌指關(guān)節(jié)水平做橫切口治療拇指扳機(jī)指時(shí)，應(yīng)注意避開拇指屈肌 腱兩側(cè)的2條指神經(jīng) （圖 64-15L）。

通常，掌部遠(yuǎn)側(cè)切口是橫向的；在掌部近側(cè)，切口則趨于縱向，且切口遠(yuǎn)端向橈側(cè)彎曲，并與最近的大的掌紋平行。只要深面的指神經(jīng)和其他重要結(jié)構(gòu)受到保護(hù)，掌部的切口可以取需要的任意長(zhǎng)度。皮膚及其下面的脂肪切開后，應(yīng)將脂肪連同皮瓣從掌腱膜上分離。若皮瓣需廣泛潛行游離，應(yīng)保留穿透掌腱膜的小血管，盡管十分費(fèi)力但是值得的。此外，絕大多數(shù)重要結(jié)構(gòu)位于掌腱膜深面。在掌部遠(yuǎn)側(cè)，位于掌骨頭之間的結(jié)構(gòu)沒有掌腱膜的保護(hù)。牽開皮瓣后，為擴(kuò)大顯露，可沿任意方向切開筋膜，也可切除。然后可看到肌腱和與之平行的神經(jīng)血管束。若需更深層的顯露，應(yīng)將掌淺弓予以保護(hù)。掌部近側(cè)的切口應(yīng)與魚際紋平行，然而，當(dāng)切口延長(zhǎng)至腕部近側(cè)時(shí)，不要呈直角經(jīng)過屈側(cè)腕橫紋。魚際部最重要的結(jié)構(gòu)是正中神經(jīng)的返支，若其準(zhǔn)確位置不能確定，則應(yīng)顯露并保護(hù)之。另外，必須注意避免損傷正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的掌側(cè)皮支。解剖學(xué)研究顯示，掌部近側(cè)沒有一個(gè)縱向切口能夠完全避開正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的掌側(cè)皮支（圖64-20，圖64- 21).

早期縫合手部的傷口可以減少感染和形成大瘢痕的機(jī)會(huì)，否則可能導(dǎo)致手部重要滑動(dòng)結(jié)構(gòu)的損壞。在骨、軟骨和肌健裸露時(shí)，必須立即子以覆蓋，否則，這些組織將變得干燥。只要可能，應(yīng)在無張力的情況下直接縫合皮膚，這是關(guān)閉傷口的最好方法。在手或碗的背側(cè)、即使可移動(dòng)的皮膚有相當(dāng)大的缺損，有時(shí)也可通過背伸腕部，減少?gòu)埩Χ苯涌p合傷口，但必須注意不要過伸掌指關(guān)節(jié)（圖64-22)。

采用此種方法閉合手背或腕背部大的缺損后，腕和指的屈曲可能受限，以后可能需行植皮術(shù)。表皮和各層組織都要與傷口對(duì)側(cè)的相應(yīng)層面準(zhǔn)確地縫合，否則，通過直接縫合的一期封閉傷口的優(yōu)點(diǎn)將受到削弱。手指、掌部和手背部的皮 下縫合一般沒有必要?？p合太稀或太接近皮緣將影響傷口順利愈合，表現(xiàn)為深面組織愈合差，2針縫線間皮膚邊緣易出現(xiàn)分離以及縫線周圍的皮膚發(fā)生壞死（圖64-23)。 

在撕裂傷或擇期皮瓣手術(shù)中，縫合銳角處的頂點(diǎn)縫線非常有用，它能夠有效地固定皮瓣，且不影響頂點(diǎn)處的血液循環(huán)（圖64-24)。有時(shí)，皮緣不規(guī)則傷口縫合后,遊留“狗耳”狀的多余組織。將“狗耳” 順中線切開，形成2個(gè)三角形，再分2次從基底部切除“狗耳”。一側(cè)的切除線可用做切除對(duì)側(cè)的標(biāo)記。另一種切除 “狗耳”的方法見圖 64-23。

如果不能在無過度張力的情況下直接縫合傷口，可選擇某種皮膚移植來關(guān)閉傷口，通常在5d以內(nèi)，不應(yīng)長(zhǎng)期拖延。有些情況下保持手掌傷口開放是有一定優(yōu)勢(shì)的，比如Dupuytren攣縮（掌腱膜攣縮癥）或其他慢性孿縮。對(duì)于橫行傷口，即使其有2~ 3cm 寬，也可在6～8周自然愈合。這種技術(shù)可使份口的滲出液得以流出，這也許會(huì)減低腫脹及感染的發(fā)生率。即使在掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)存在開放創(chuàng)口，也可通過二期處理達(dá)到愈合。

02

手術(shù)技術(shù)（圖64-26）

• 沿需松解的攣縮線做“Z”字形的中央臂切口（圖64-27)。

• 再做 “Z' 字形的兩臂切口，其長(zhǎng)度與中央臂相等。每臂與中央臂的夾角相等，通常約為 60°，大于此 角度將使皮瓣轉(zhuǎn)位時(shí)產(chǎn)生顯著的張力，小于此角度將減小松解張力的效果并破壞皮瓣的血供。

• 夾持皮瓣的頂點(diǎn)時(shí)應(yīng)仔細(xì)，否則很容易壞死，用頂點(diǎn)縫合法縫合每個(gè)頂角。

• 如果瘢痕太長(zhǎng)不能用一個(gè) “Z”字形來矯正且皮瓣轉(zhuǎn)位后產(chǎn)生的瘢痕位置更滿意時(shí)，可行多重“Z”字成形術(shù)（圖64-28，圖64-29）。

MoGregor改良了標(biāo)準(zhǔn)的多重“Z”字成形術(shù)，用于手和手指掌側(cè)的固定皮膚（圖64-16A）。其臂長(zhǎng)是可變的，以使鄰近皮瓣按照需要或大或??；但每一個(gè)“Z”宇形的臂長(zhǎng)應(yīng)是相等的。斜臂可呈弧形以加寬皮瓣尖部，增加皮瓣的血供。皮膚的三維排列有助于減經(jīng)第2、3、4指蹼的蹼間攣縮 （圖 64-30）。

本文僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)，不代表骨今中外官方立場(chǎng)。希望大家理性判斷，有針對(duì)性地應(yīng)用。