8月5日，在“中國卒中學(xué)會第八屆學(xué)術(shù)年會暨天壇國際腦血管病會議（CSA&TISC 2022）”「卒中二級預(yù)防Ⅰ-殘余風(fēng)險-Ⅰ」論壇上，來自南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院的徐運(yùn)教授進(jìn)行了“從理念到實(shí)踐——2021 AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南解讀”的主題演講，對指南更新的亮點(diǎn)及意義進(jìn)行了詳細(xì)介紹。
新指南更新亮點(diǎn)概覽
2021 AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南首次提出以下三大概念：
共同決策模式；
將卒中/TIA的診斷評估作為二級預(yù)防的干預(yù)依據(jù)；
患者行為干預(yù)策略。
同時，新指南一如既往地強(qiáng)調(diào)血脂、血壓等血管危險因素的管理以及抗栓治療在卒中二級預(yù)防中的基石地位并作了不同程度的更新。
新指南更新亮點(diǎn)解讀
▌ 共同決策模式
與2014年的指南相比，新指南首次提出共同決策模式（SDM）概念，該決策是以患者為中心管理模式的關(guān)鍵組成部分。
共同決策模式對醫(yī)患雙方提出了新的要求。即建議患者主動參與決策過程，醫(yī)患共同作決策。在共同決策模式下，醫(yī)生向患者描述可供選擇的治療方式以及相應(yīng)的獲益、風(fēng)險，同時幫助患者基于個人目標(biāo)以及顧慮審慎考慮后作出決策。盡管該指南基于一系列循證證據(jù)提供指導(dǎo)，但醫(yī)生仍需與患者共同制定管理計(jì)劃，兼顧患者的愿望、目標(biāo)、顧慮。
如何在卒中管理過程中引入共同決策模式？徐運(yùn)教授總結(jié)了如下8點(diǎn)建議：
1.前期宣傳；
2.任命組織中的代表；
3.將共同決策模式納入HCP培訓(xùn)課程；
4.職業(yè)培訓(xùn)；
5.了解患者關(guān)注什么；
6.讓患者親屬加入；
7.通過卒中服務(wù)和管理系統(tǒng)實(shí)施；
8.了解區(qū)域可利用的基層卒中管理機(jī)構(gòu)。
在卒中管理過程中引入共同決策模式
該部分內(nèi)容的更新是對臨床正在踐行的醫(yī)患決策模式的進(jìn)一步梳理和規(guī)范。
▌ 卒中/TIA的診斷評估
新指南增加了缺血性卒中診斷評估章節(jié)，并根據(jù)病因亞型對建議進(jìn)行分類，為預(yù)防策略提供依據(jù)。
具體分型如下：
缺血性卒中診斷評估依據(jù)的病因亞型
新指南描述了缺血性卒中后診斷檢查的建議，以明確缺血性卒中的病因（如果可能），并確定治療目標(biāo)，降低缺血性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險。
總體而言，針對卒中二級預(yù)防的診斷評估與急性期治療時期的評估內(nèi)容有所重合但不等同。具體建議包括：
1.對于懷疑卒中和TIA患者，推薦心電圖檢查，以篩查房顫、房撲和其他心臟異常；
2.對于缺血性卒中和TIA患者，推薦診斷評價，目的是深入了解病因和計(jì)劃最佳的預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的策略，檢查應(yīng)該在就診48小時內(nèi)完成；
3.對于癥狀性前循環(huán)腦梗死和TIA可以血運(yùn)重建的患者，為了篩查血管狹窄，推薦進(jìn)行無創(chuàng)頸動脈影像學(xué)檢查，包括頸動脈超聲、CT血管成像和磁共振血管造影；
4.對于懷疑卒中和TIA患者，推薦CT或MRI檢查，以明確診斷；
5.對于確診的缺血性腦血管病患者，推薦血液學(xué)檢查，包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、PT、PTT、血糖 HbA1C、肌酐、空腹或非空腹血脂，目的是獲得危險因素和相應(yīng)治療目標(biāo)的信息；
6.對于隱源性卒中患者，有或無對比劑的超聲心動檢查是合理的，可評估腦血管栓塞的來源，可能為心源性或非心源性；
7.對于無抗凝禁忌證的隱源性卒中患者，包括移動遠(yuǎn)程監(jiān)測、植入式心電監(jiān)測或其他方式的長時程心電監(jiān)測是合理的，可測定有無陣發(fā)性房顫；
8.對于懷疑有缺血性卒中或TIA的患者，如果CT或MRI沒有發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的腦梗死，有理由進(jìn)行CT或MRI隨訪復(fù)查，以明確診斷；
9.對于缺血性卒中和TIA患者，使用CTA或MRA獲得顱內(nèi)大動脈影像，可有效識別顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾??；
10.對于隱源性卒中患者，進(jìn)行遺傳性或獲得性高凝狀態(tài)、血液或腦脊液感染、引起中樞神經(jīng)血管炎的炎癥（HIV、梅毒）、藥物濫用（可卡因、安非他明）、全身炎癥等的檢查和遺傳學(xué)檢查是合理的，可明確病因和危險因素；
11.對卒中和TIA患者，應(yīng)用MRA或CTA可有效評估顱內(nèi)外前后血管系統(tǒng)，找出如動脈粥樣硬化、夾層、煙霧病及其他血管病變；
12.對準(zhǔn)備抗凝治療的缺血性卒中患者，在治療前可考慮進(jìn)行CT或MRI檢查，以評價出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險和最終梗死面積的大??；
13.對于原因不明的栓塞性卒中（ESUS）患者，經(jīng)食道超聲心動圖檢查、心臟CT或MRI對于明確腦血管栓塞的來源可能是合理的；
14.對于可能考慮卵圓孔封堵治療的缺血性卒中或TIA患者，經(jīng)顱多普勒超聲檢查對于篩查右向左分流可能是合理的。
卒中二級預(yù)防診斷評估流程圖
▌ 患者行為干預(yù)策略
新指南首次提出患者行為干預(yù)策略概念，并作了詳細(xì)推薦：
1.對于缺血性卒中或TIA患者，推薦針對卒中知曉程度、生活方式、藥物依從性的行為干預(yù)，可以減少心血管事件；
2.對于缺血性卒中或TIA患者，教會他們自我管理技能或使用行為改變理論（如動機(jī)訪談），可以有助于改善藥物依從性；
3.對于卒中或TIA患者，運(yùn)動聯(lián)合行為干預(yù)可能比單獨(dú)的行為干預(yù)、單獨(dú)的運(yùn)動干預(yù)或常規(guī)干預(yù)對于降低如收縮壓等生理性卒中危險因素更有價值；
4.對于TIA或非致殘性卒中患者，參與有針對性的二級預(yù)防項(xiàng)目（如心臟康復(fù)項(xiàng)目或運(yùn)動和生活方式咨詢項(xiàng)目）有助于減少危險因素和再發(fā)缺血性事件；
5.對于出院的殘疾卒中患者，參與有針對性的二級預(yù)防項(xiàng)目（例如，適應(yīng)的心臟康復(fù)項(xiàng)目或有組織的鍛煉，包括有氧運(yùn)動和健康生活方式咨詢）有助于降低血管風(fēng)險因素和死亡率；
6.對于卒中后TIA患者，向他們提供有關(guān)健康及卒中預(yù)防的信息是必須的。但是，在缺乏行為干預(yù)的情況下提供健康信息或建議，對于改變可改變的、與生活方式相關(guān)的危險因素以減少未來的缺血事件是無效的。
研究顯示，基于運(yùn)動的行為干預(yù)有助于控制卒中/TIA患者的收縮壓水平，多模式行為干預(yù)可顯著降低卒中/TIA患者的心血管事件風(fēng)險，是卒中二級預(yù)防的有效策略。
▌ 血管危險因素管理重要更新之——血脂篇
與2014年的指南相比，新指南明確阿托伐他汀80mg qd降脂治療用于心源性缺血性卒中合并高膽固醇血癥患者，可全面減少卒中復(fù)發(fā)，推薦級別升至1A級（最高級別）。但徐運(yùn)教授特別指出，該推薦主要基于國外研究，在中國，考慮到血脂過低導(dǎo)致的風(fēng)險，臨床常用于心源性缺血性卒中合并高膽固醇血癥患者的阿托伐他汀降脂治療劑量為40/20mg qd，因此治療方案應(yīng)因人而異，指導(dǎo)中國臨床需要更多針對中國人群的循證研究。
同時，新指南明確了缺血性腦卒中/TIA患者的降脂目標(biāo)，建議LDL-C目標(biāo)值為70mg/dl（1.8 mmol/L）以減少遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生風(fēng)險，并引用TST研究作為1A級參考證據(jù)。TST研究證實(shí)，降低LDL-C至1.8mmol/L以下可顯著降低缺血性卒中/TIA患者的遠(yuǎn)期心血管事件風(fēng)險，且長期安全性良好。
▌ 血管危險因素管理重要更新之——血壓篇
新指南確認(rèn)，對于大部分合并高血壓的卒中/TIA患者，推薦血壓控制低于130/80mmHg，可以降低卒中復(fù)發(fā)以及血管事件風(fēng)險，對于無高血壓病史但血壓≥130/80mmHg的卒中/TIA患者，降壓藥物可降低卒中復(fù)發(fā)、腦出血以及其他血管事件風(fēng)險。
▌ 抗血小板治療
新指南推薦，對于近期非心源性小卒中（NIHSS評分＜3）或高風(fēng)險TIA（ABCD2評分＞4）患者，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)早期啟用（最理想的是在發(fā)病12-24小時內(nèi)或至少7天以內(nèi)）。雙抗應(yīng)持續(xù)21-90天，之后選用單抗，則可降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。
對于近期（＜24小時）的輕、中度卒中（NIHSS評分＜5）或高風(fēng)險TIA（ABCD2評分＞6）患者或癥狀性顱內(nèi)外動脈狹窄＞30%的患者，應(yīng)用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林30天可降低30天卒中風(fēng)險，但會增加如腦出血的嚴(yán)重出血風(fēng)險。
對于非心源性卒中或TIA患者，超過90天的雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）或三聯(lián)抗血小板治療會增加出血風(fēng)險。
總結(jié)
? 患者既有知情權(quán)，又有決策權(quán)。共同決策模式是以患者為中心的管理模式的關(guān)鍵組成部分，有利于改善醫(yī)療資源的利用并改善臨床結(jié)局；
? 缺血性卒中后的影像學(xué)診斷評估可明確診斷，并以病因?yàn)橐罁?jù)（如果可能），確定治療目標(biāo)，有助于降低缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險；
? 行為干預(yù)策略對于患者用藥依從性、心血管危險因素的改善以及心血管疾病風(fēng)險的降低都十分重要；
? 新指南明確，阿托伐他汀80mg qd降脂治療用于非心源性缺血性腦卒中合并高膽固醇血癥患者可全面減少卒中復(fù)發(fā)，但指導(dǎo)中國臨床還需更多臨床循證；
? 對于合并高血壓的卒中/TIA患者，新指南推薦將血壓控制至＜130/80mmHg；對于無高血壓病史但血壓≥130/80mmHg的卒中/TIA患者，降壓藥物亦可降低卒中復(fù)發(fā)、腦出血以及其他血管事件的風(fēng)險；
? 新指南將雙抗治療推薦時間延長至90天，并警示超過90天的雙抗治療會增加出血風(fēng)險；此外，指南新增了替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療30天用于降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的推薦，并提示可能會增加如腦出血的嚴(yán)重出血風(fēng)險。
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