患者，女性，27歲，因“發(fā)熱、頭痛伴精神行為異常半月余”入院?；颊甙朐虑盁o明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高至40℃，同時(shí)伴有頭痛，以前額部持續(xù)性脹痛為主，偶有惡心嘔吐，但無咳嗽咳痰、腹痛腹瀉。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診以抗生素治療無好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)胡言亂語，煩躁不安，伴有記憶力減退及定時(shí)定向障礙，癥狀逐漸加重。行腰穿腦脊液中WBC 160x106/L，其中MO74%；蛋白822 mg/L，葡萄糖4.0mmol/L，氯化物122 mmol/L；頭顱MRI檢查提示額葉、顳葉多發(fā)病灶伴有增強(qiáng)。予抗病毒及對癥支持等治療，患者無明顯好轉(zhuǎn)。1周后復(fù)查腰穿，腦脊液WBC 165x106/L，MO 55%；蛋白1008 mg/L，葡萄糖2.3 mmol/L，氯化物131 mmol/L。為進(jìn)一步診治收住入院。
自患病以來，患者胃納可，睡眠差，大小便正常，無體重明顯下降。
一、體格檢查
內(nèi)科檢查：T 37.6℃，P 82次/min,，BP 126 mmHg/81 mmHg，R 16次/min。雙肺呼吸音清，心律齊。腹軟，腸鳴音正常；肝脾無腫大。
神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神清呆滯，反應(yīng)遲鈍，查體不合作。對答部分切題，偶有胡言亂語，定時(shí)定向差，近時(shí)記憶力減退，計(jì)算不能。
顱神經(jīng)：雙側(cè)瞳孔直徑3 mm，等大等圓，對光反射良好；眼球各方向運(yùn)動正常；雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)鼻唇溝對稱，口角不偏。雙側(cè)軟腭上抬可，腭垂不偏，咽反射正常。伸舌居中，無舌肌萎縮及舌肌纖顫。
運(yùn)動系統(tǒng)：四肢肌力檢查不配合，四肢可見自主活動，肌張力無增減，肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、踝反射均雙側(cè)對稱(++)。雙側(cè)巴彬斯基征、戈登征(-)，腦膜刺激征(-)。
感覺系統(tǒng)及共濟(jì)功能：四肢針刺覺、輕觸覺、深感覺均對稱正常；復(fù)合感覺檢查不配合；患者共濟(jì)檢查不配合。
腦膜刺激征：無頸抵抗；克寧征( - )。
二、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查
血常規(guī)：RBC 4.12X1012/L，WBC 13. 5X109/L，N 85%；FBG 4.5 mmol/L。
肝功能：ALT 25 IU/L，AST 23 IU/L，γ-GT 27 IU/L，AKP 80 IU/L；TB 14 μmol/L，DB 5.3μmol/L，TP 65g/L，ALB 40g/L。
腎功能：BUN 4.4 mmol/L，Cr 52 μmol/L。
腦脊液常規(guī)：無色，透明度清，潘氏試驗(yàn)(+++)，RBC 1X105/L，WBC 53x106/L，多核細(xì)胞17%，MO 83%。
腦脊液生化：糖2.20 mmol/L，氯123 mmol/L；蛋白773 mg/L；同步血糖5. 50 mmol/L。
血清免疫學(xué)：抗核抗體、ENA抗體與ANCA均為陰性。
結(jié)核試驗(yàn)：T- SPOT(-)。
腫瘤標(biāo)志物全套：均為陰性。
血清病毒抗體檢測：除單純皰疹病毒I型抗體IgG為陽性，巨細(xì)胞病毒抗體IgM、巨細(xì)胞病毒抗體IgG、單純皰疹病毒I型抗體IgM、單純皰疹病毒II型抗體IgM、單純皰疹病毒II型抗體IgG、EB病毒衣殼抗原抗體IgG、EB病毒衣殼抗原抗體IgM、EB病毒早期抗原抗體IgM與EB病毒抗原抗體IgG均陰性。
心電圖檢查：竇性心律。
肺部CT檢查：兩肺下葉炎癥伴兩側(cè)少量胸腔積液；左下肺小結(jié)節(jié)影；肝門區(qū)致密影。
腦電圖檢查：雙側(cè)見散在2~3 Hz δ波、θ波；未見典型癇樣放電。
頭顱MRI檢查：雙側(cè)島葉及右側(cè)顳葉見片狀長T1長T2信號，flair相呈高信號，彌散相無異常(見下圖)。腦室系統(tǒng)顯示可，中線結(jié)構(gòu)無移位。雙側(cè)蝶竇黏膜增厚。
（頭顱CT）
三、診治經(jīng)過
1.診斷
病毒性腦炎。
2.處理
患者入院后完善各項(xiàng)檢查，尤其是血清病毒抗體檢測及腦電圖等檢查，腰穿測壓力220mmH2O。予更昔洛韋250mg q12h靜滴抗病毒治療；地塞米松10mg qd靜滴抗免疫炎癥治療；20%甘露醇100 ml q8h靜滴脫水降顱壓治療；予莫西沙星等抗生素治療肺部感染；奧氮平2.5 mg qn口服改善精神癥狀；維持酸堿平衡及水和電解質(zhì)平衡。監(jiān)測血常規(guī)、肝、腎功能及電解質(zhì)水平。
一周后患者病情逐漸穩(wěn)定，肺部感染得到控制，體溫逐漸恢復(fù)正常。2周后患者精神恢復(fù)，無胡言亂語等精神行為異常，近時(shí)記憶力較前有好轉(zhuǎn)，但認(rèn)知功能仍未完全恢復(fù)正常?；颊叱鲈?，定期隨訪。出院醫(yī)囑：健康生活方式，情緒穩(wěn)定，保證睡眠。
四、病例分析
1.病史特點(diǎn)
女性27歲，急性起病，因“發(fā)熱、頭痛伴精神行為異常半余'入院。
體格檢查：T 37.6℃，P 82次/min，BP 126 mmHg/81 mmHg，神清呆滯，反應(yīng)遲鈍，查體不合作，對答部分切題，偶有胡言亂語,定時(shí)定向差，記憶力減退，計(jì)算不能。腦神經(jīng)檢查未見明顯異常。四肢肌力檢查不配合，可見自主活動，肌張力未見異常，腱反射對稱(++)。病理征(-)，腦膜刺激征(-)。感覺未見明顯異常，共濟(jì)檢查不配合。
輔助檢查：外周血檢查提示血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分率增高。腰穿檢測壓力220 mmH2O。腦脊液生化：葡萄糖2. 20 mmol/L，氯化物123 mmol/L，蛋白773 mg/L。腦脊液常規(guī)：顏色無色，透明度清，潘氏試驗(yàn)(+++)，RBC 1x106/L，WBC 53x106/L，多核細(xì)胞17%，MO 83%。同步血糖5. 50 mmol/L。病毒抗體檢測：單純皰疹病毒I型抗體IgG(+)。頭顱MRI檢查：雙側(cè)島葉及右側(cè)顳葉見片狀長T1長T2信號，flair相呈高信號，相未見明顯異常。腦室系統(tǒng)顯示可，中線結(jié)構(gòu)無移位。腦電圖：雙側(cè)見彌漫性2~3Hzδ波、θ波，未見典型癇樣放電。
2.診斷與診斷依據(jù)
（1）診斷：單純皰疹病毒性腦炎
（2）診斷依據(jù)：
定位診斷：神清呆滯，反應(yīng)遲鈍，查體不合作，對答部分切題，偶有胡言亂語，定時(shí)定向差，近時(shí)記憶力減退，計(jì)算不能，余肢體活動及感覺檢查未見明顯異常，病理征及腦膜刺激征均為陰性，故定位于廣泛皮質(zhì)及皮質(zhì)下?lián)p害，以顳葉額葉為主。
定性診斷：患者為年輕女性，急性起病，發(fā)熱頭痛及精神行為異常為主訴。腰穿腦脊液蛋白明顯增高，細(xì)胞(53-165)x106/L，單核細(xì)胞為主；血清單純皰疹病毒I型抗體IgG(+)；頭顱MRI檢查提示雙側(cè)島葉及右側(cè)顳葉病灶伴增強(qiáng)；腦電圖檢查可見雙側(cè)彌漫性慢波，考慮單純皰疹病毒性腦炎的診斷。
3.鑒別診斷
（1）細(xì)菌性腦膜炎或腦膿腫：患者急性起病，頭痛發(fā)熱，有惡心嘔吐，MRI檢查見顱內(nèi)病灶，腦脊液細(xì)胞升高，蛋白升高，需考慮細(xì)菌性感染可能。而腦膿腫尤其是顆葉膿腫可有類似發(fā)熱、頭痛，頭顱CT檢查或MRI檢查可見顳葉區(qū)的異常信號。但腦膿腫常有敗血癥或耳源性感染等病灶。血常規(guī)及腦脊液中以中性粒細(xì)胞異常增高，因系細(xì)菌感染，故腦脊液糖和氯化物均降低，在膿腫形成后，強(qiáng)化CT或MRI檢查可見強(qiáng)化的膿腫壁和中間不被強(qiáng)化的壞死區(qū)。
（2）自身免疫性腦炎：患者為年輕女性，以頭痛發(fā)熱及精神行為異常起病，需與自身免疫性腦炎相鑒別，尤其是抗NMDAR腦炎鑒別。自身免疫性腦炎因其致病自身抗體不同，臨床表現(xiàn)也有所不同。
抗NMDAR腦炎好發(fā)于年輕女性，部分患者可伴有卵巢畸胎瘤，以突出的精神癥狀為顯著特點(diǎn)，可伴有癲癇發(fā)作及不自主運(yùn)動等，血清及腦脊液檢查可檢測到抗NMDAR抗體。
五、處理方案及理由
患者入院后予更昔洛韋250mg q12h靜滴抗病毒治療；地塞米松10mg qd靜滴抗免疫炎癥治療；20%甘露醇100ml q8h靜滴脫水降顱壓治療；由于肺部CT檢查提示肺部炎癥，血常規(guī)也提示感染可能，故請感染科會診，用莫西沙星等抗生素控制肺部感染；予奧氮平2.5 mg qn口服改善精神癥狀。此外，保持機(jī)體生理代謝的基線和保護(hù)各個(gè)臟器功能，維持酸堿平衡及水和電解質(zhì)平衡，監(jiān)測血常規(guī)、肝、腎功能以及電解質(zhì)水平。
六、要點(diǎn)與討論
單純皰疹病毒為寄生病毒，該病毒分為I型和II型。I型病毒在感染后沿神經(jīng)而入，寄生于三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)。病毒感染后并不出現(xiàn)臨床神經(jīng)癥狀，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低、免疫功能下降時(shí)，該病毒即可大量復(fù)制、繁殖，并穿破半月神經(jīng)節(jié)膜或沿三叉神經(jīng)分布到皮膚而出現(xiàn)皰疹。病毒穿破半月神經(jīng)節(jié)后，經(jīng)腦膜侵入鄰近的腦組織額葉底部和顳葉而產(chǎn)生神經(jīng)癥狀。病毒侵入腦組織出現(xiàn)水腫，出血與壞死。以病毒侵犯側(cè)額葉底部、顳葉為明顯，特別是顳葉內(nèi)側(cè)面和海馬，亦可累及枕葉。鏡下可見腦膜和腦內(nèi)血管周圍大量淋巴細(xì)胞浸潤和袖套狀膠質(zhì)細(xì)胞增生，神經(jīng)細(xì)胞壞死。神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)可見到嗜酸性包涵體，內(nèi)有病毒顆粒。
本病可見于任何季節(jié)與年齡，但在10歲以下和20-30歲間有兩個(gè)發(fā)病高峰。多數(shù)急性起病，發(fā)病前常有呼吸道感染、發(fā)熱、頭痛、乏力等非特異性癥狀，或發(fā)病前過度疲勞、抑郁等，數(shù)天后出現(xiàn)失眠、性格或行為異常、抽搐或昏迷。按其臨床癥狀可分為以下：
（1）癲癇型：表現(xiàn)為突然跌倒、抽搐、間歇或連續(xù)陣攣發(fā)作，發(fā)作后持續(xù)意識不清，或數(shù)次發(fā)作后轉(zhuǎn)為清醒，或再次連續(xù)發(fā)作后持續(xù)意識不清，昏迷，伴有抽搐發(fā)作。多數(shù)患者持續(xù)昏迷1至數(shù)周，重則持續(xù)1個(gè)月以上或因繼發(fā)嚴(yán)重腦水腫和肺部感染而亡。
（2）精神異常型：早期表現(xiàn)呆滯、反應(yīng)遲鈍、自言自語等精神癥狀，數(shù)天或十余天后出現(xiàn)煩躁沖動、大喊大鬧，或有豐富的幻覺和行為障礙。部分患者被誤認(rèn)為精神分裂癥或躁狂性精神病被送精神病院治療，直至出現(xiàn)昏迷后轉(zhuǎn)神經(jīng)科治療。
（3）自動癥：部分病情較輕的患者，僅表現(xiàn)為口角或口周的不自主抽動、咀嚼或突然做一些無目的性的摸索、跑動等動作，患者意識清楚。這種動作可以為短暫性，亦可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，可視為非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的一種亞型。
文 | 醫(yī)谷 二軍大
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