周某，男，73歲，退休工人，1979年2月初診?；几哐獕阂寻四?。近兩年來記憶力障礙，判斷錯(cuò)誤，日漸增?。皇肿惆l(fā)麻，步履困難；常因瑣事而急躁發(fā)怒，動(dòng)輒破損家具，責(zé)罵家人。近一年來，誤將濟(jì)南當(dāng)做西安，誤把次子當(dāng)成長子，夜寐不寧，經(jīng)常吵鬧。近兩月來，意識(shí)不清，夜不能寐，終日吵鬧不休，大小便不能自理。近半月來更加煩躁，少食不眠，大便干，小便黃而少，近四日未大便。血壓210/140毫米汞柱。眼有老年環(huán)，目光呆滯。舌絳紫，苔黃燥，脈沉滑有力。辨證：熱邪內(nèi)擾，陽明腑實(shí)。治則：峻下熱結(jié)。處方：
大黃9克芒硝6克 厚樸18克枳實(shí)6克麥冬24克元參30克生地24克三劑。
二診：服首劑后，大便三次，第一次干硬；第二、三次為稀軟便，量多，有惡臭。服第二劑和第三劑后，每日三次稀便。煩躁大減，夜間已能入睡，吵罵停止，稍能進(jìn)食，口渴喜冷飲。舌絳，苔稍潤，色黃，脈兩關(guān)浮滑有力。處方石膏60克知母18克粳米18克 甘草12克麥冬24克服二十四劑，意識(shí)清楚，能識(shí)家人及鄰居，已自知身在濟(jì)南，夜寐安，易怒，血壓150/100毫米汞柱，后又服二診方三十劑，痊愈。《經(jīng)方驗(yàn)》
何某，女，19歲，鎮(zhèn)己縣草壩公社農(nóng)民。發(fā)狂兩月，語無倫次，近10天來病情加重，4天不語，而來院求治，余診：不進(jìn)飲食，性情急躁，兩目怒視，狂亂無知，不避親疏，棄衣欲走，叫喊不已，大便秘結(jié)，脈象浮滑洪緊，舌苔黃糙。證系怒傷肝脾，肝氣不疏，脾氣郁結(jié)，聚液成痰，痰氣郁結(jié)于包絡(luò)而發(fā)狂，法當(dāng)降氣以瀉陽明實(shí)熱，以大承氣湯加味治之：芒硝9克，大黃12克，枳實(shí)12克，厚樸12克，當(dāng)歸15克。
上藥1劑服后，即便數(shù)次，濁去清升，較為安靜，接服3劑，病情大減，神志較清，語言亦較正常，將上方加甘草6克，再服1劑后神識(shí)清楚，語言正常，唯有胸膈宿滿，噫氣連連，治以宣暢胸膈氣郁之劑，3付而愈出院。處方：瓜蔞實(shí)15克，法半夏12克，厚樸12克，枳實(shí)9克，白豆蔻4.5克，郁金9克，浙貝母9克，桂枝9克，甘草3克，薤白7枚。（朱有德.老中醫(yī)醫(yī)選.西中醫(yī)藥，1976，1：53）
按：狂證多實(shí)，一般臨床用鎮(zhèn)驚息風(fēng)劑。本案據(jù)其發(fā)狂便閉，苔黃燥，脈洪滑等，認(rèn)定為火郁肝脾，痰聚包絡(luò)，選用大承氣湯加味，通下陽明而迅速收效。可見，臨床看病治法在人，切不可死板教條，貽誤病機(jī)。《經(jīng)方臨證集要》
李克紹老中醫(yī)
張某，女，19歲，學(xué)生。病史：因思慮過多，經(jīng)常失眠。后遂言語失常，見人詈罵，不避親疏。飲食亦不規(guī)律，有時(shí)食不知飽，有時(shí)終日不食。心煩不寧，有時(shí)繞街狂跑，發(fā)作已有月余，越延越重。診其脈右側(cè)沉滑有力，大便三四日1行。辨證：痰涎蒙閉清竅。治法：通閉清熱，豁痰開竅。處方：生大黃20克，枳實(shí)12克，厚樸10克，元明粉12克，瓜蔞30克，石菖蒲12克，廣郁金10克。
連服2劑，每日溏瀉二三次，無明顯效果。后將大黃加至30克，服藥后，每日便瀉七八次，服至3劑，已疲憊不欲起立，精神逐漸清醒，不似以往之狂言亂語和心煩不眠，后以鎮(zhèn)逆化痰和胃之劑，調(diào)理而愈。由此可見，大承氣湯治療痰涎壅閉清竅，精神錯(cuò)亂，療效亦佳?！?/span>刑錫波醫(yī)案集》
錢某某，男，36歲，農(nóng)民。1999.年10月3日初診。半年前，因發(fā)現(xiàn)妻子有外遇，不由怒火中燒，很快出現(xiàn)神志失常，狂亂無知，急到本市精神病院，診為躁狂，服用西藥2月余，病情得以控制。5天前，因與妻子反目，又出現(xiàn)神志失?！，F(xiàn)癥：面紅目赤，神識(shí)不清，時(shí)而狂笑，時(shí)而罵詈叫號(hào)，毆人毀物，煩躁，腹脹，便秘。舌質(zhì)紅，苔黃厚干燥，脈滑實(shí)有力。診為狂證，辨證為肝火犯胃，陽明結(jié)熱，痰火擾心。治宜通腑瀉熱，舒肝解郁，滌痰醒神。擬大承氣湯合蒙石滾痰丸（為湯劑）加味，處方：大黃12克，枳實(shí)12克，厚樸15克，芒硝10克（藥煎成，去渣后納人，微煮令沸），檬石10克，黃芩10克，生白芍10克，郁金10克，沉香2克（后下），琥珀3克（沖）。水煎服。服2劑，腹瀉6次，神志轉(zhuǎn)清，已不狂躁，其他癥狀亦大為減輕，繼以前藥去大黃、芒硝、枳樸量減至10克，又服10劑，所有癥狀均消失。為鞏固療效，改擬中成藥消遙丸，囑服1月整，并囑悅情志，戒郁怒，心平氣和。1年后隨訪，病未復(fù)發(fā)。
岳美中
張某，男，20歲，太原某大學(xué)學(xué)生。因失眠，言行異常而輟學(xué)。先后在太原、北京幾家醫(yī)院就診，或謂憂郁癥，或謂精神分裂癥。心理治療加服喜普妙、維思通、阿普唑侖三月余，諸癥見好，然停藥復(fù)不眠，2007年6月12日求診于余?；颊呙嫔导t，如油如垢，肌豐肉厚，沉默癡坐，時(shí)作太息，舌尖紅，苔薄白。詢知病起于父母開賓館，養(yǎng)小姐，掙錢不光彩，感覺千夫所指，如芒在背，羞愧憤懣，難以入寐。且頭腦沉悶，胸腹憋脹，時(shí)情緒不能自控，或呼或笑，人不能制，憤怒時(shí)欲縱火焚樓。風(fēng)鶴頻驚，如臨暴力之境。臥多夢(mèng)魘，朦朧中有人掐壓喉嚨，難以呼吸，口不能言。胃納尚可，大便干秘，三四日始一行，臨廁前心煩不已。咽中有痰，欲吐不能。診其脈，沉滑有力，觸其腹，腹?jié)M堅(jiān)實(shí)，斷左拒壓。
人之初，性本善。純潔無瑕之心靈，難容污穢，強(qiáng)烈之正義感，疾惡如仇。面對(duì)雙親所為，投鼠忌器，難以啟齒，遂致肝氣郁結(jié)，不得疏泄，久則生痰。痰氣交阻，蒙蔽神明，是以為狂，心神昏亂。其為治，當(dāng)開竅豁痰，解郁安神。以其胸憋欲吐，邪有上逆之象，首宜瓜蒂散吐之，且涌吐中寓寄宣散，如是則痰得涌吐而神清，氣得宣散而暢達(dá)。擬：
豆鼓15克煎湯，乘熱送服瓜蒂粉3克，早空腹服之。二診：藥后一時(shí)許，嘔吐痰涎約兩碗，胸滿、沉默、呼笑并減。仍不寐，頭脹，大便不暢，臨廁心煩。診腹堅(jiān)滿拒壓，舌脈同前。
觀其脈癥，痰氣雖解，僅屬毫厘。臨廁心煩，大呼狂笑，舌尖紅赤，皆陽明氣盛、外并于陽之象。《素問?脈解篇》云“陽明絡(luò)屬心”，故陽明熱盛則心煩神狂。若火焰頓熄，自可心清神寧。如是攻下通腑、釜底抽薪，須緊步瓜蒂散后。擬大承氣湯：
大黃15g枳實(shí)10g厚樸10g芒硝10g五劑
三診：每日瀉十余次，停藥后日一行?？扇朊?，且嗜睡，情緒大好，再未見呼笑驚恐等失態(tài)言行。舌尖紅赤較前為淺，腹亦不似先之堅(jiān)實(shí)。偶頭悶，時(shí)沉默，脈仍沉滑。痰氣得解，然未盡解，舒肝解郁，化痰安神之治仍宜繼續(xù)。
柴胡10g黃芩10g半夏15g黨參10g龍牡各30g川軍10g桂枝10g茯苓15g石菖蒲15g遠(yuǎn)志10g白金丸3g十劑
2007年7月21日，其母來電云，近在網(wǎng)通學(xué)習(xí)，睡寐好，言行無異，需否服藥？余謂藥可以不服，錢不可亂掙，依兒之志，堂堂正正生財(cái)。蕭墻起火，能不深思？《經(jīng)方躬行錄》
劉某，女，17歲。1971年1月23日初診。病史：精神失常兩周。半月前，患者精神遭受刺激，開始時(shí)，日夜不能入睡，頭痛，煩躁，易怒，繼之，時(shí)而悲傷哭笑，時(shí)而罵詈、呼號(hào)、打人毀物，鬧得全家不得安寧。其堂兄特請(qǐng)來劉老醫(yī)生處方治療。劉老醫(yī)生認(rèn)為證屬氣郁痰結(jié)，蒙蔽清竅。治宜瀉火滌痰調(diào)氣為法，處方試服。處方：①厚樸12g，枳實(shí)15g，大黃9克，玄明粉（分兩次服）12g，陳皮12克，制天南星12g，檳榔15g，神曲9g，木香12g，甘草9g，青碟石15g，水煎兩遍，分兩次溫服。另處一方，陳皮12g，制天南星12g，生龍骨15g，炒酸棗仁45g，合歡皮18g，枳殼12g，瓜菱15g，生代赭石18g，百合15g，梔子12g，神曲12g，鉤藤15g，青碟石15g，燈心草2g，水煎服。煎服方法同前。另琥珀2.4g，朱砂1g，共研細(xì)粉，分兩次沖服。先按處方①服藥一付，令瀉四五次，以清瀉痰火，再換服第二方，以清肝化痰，養(yǎng)心安神。
2月24日家屬來述：服第一方后，瀉下7次，次日開始服第二方，連服3付，休藥1天，又服3付，精神完全恢復(fù)正常。摘自：戴岐，劉振芝，靖玉仲，劉惠民醫(yī)案/M].濟(jì)南：山東科技出版社，1978：261.《經(jīng)方治驗(yàn)神經(jīng)經(jīng)神疾病》
論：煩燥易怒，此是火旺不降，也是上條情緒不能自控之義。時(shí)悲哭，時(shí)詈罵，此是臟燥之義。
王某，女，14歲，1976年8月10日初診。發(fā)熱日半月余，一個(gè)月前去張家口市；適值該地防震時(shí)期，每日宿于院內(nèi)帳篷中，此后經(jīng)常頭痛，大便時(shí)干時(shí)稀，體溫37.6℃，按感冒治未效，后來體溫升至39℃左右，乃住院治療，曾輸液及注射青鏈霉素不效，后改卡那霉素、紅霉素亦不效，乃邀會(huì)診。會(huì)診發(fā)現(xiàn)：患者體溫39.4℃，頭面部有汗，腹部脹滿，但無移動(dòng)性濁音及波動(dòng)感，五日未行大便，納呆，腹部有時(shí)疼痛，有輕度壓痛，血常規(guī)：白細(xì)胞18000/毫米”，多核80%。舌苔黃燥，脈沉滑有力印象，陽明腑實(shí)。辨證；胃腑不通，邪熱內(nèi)閉。治則：瀉熱通腑。處方：大黃12克厚樸18克 枳實(shí)6克芒硝8克服頭劑后，有輕度腹痛腸鳴，先便硬糞七、八枚，后瀉大量稀便，色黑，味極為惡臭，連瀉四次，腹脹消，體溫降至38.2℃，又服二劑，服后均腹瀉三次，惡臭味消失，體溫降至正常，血常規(guī)化驗(yàn)正常。
《傷寒論》說：“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。”本例頗相符合，由于陽明腑實(shí)燥結(jié)不通，故雖汗出熱亦不解，用大承氣湯急下存陰，滿除熱退。《經(jīng)方驗(yàn)》
楊某，男，37歲，工人，2007年8月30日門診。間隙發(fā)熱十余年，初一年一熱，后漸至一月一病，八月份竟發(fā)熱兩次。熱時(shí)體溫可達(dá)39.5℃~40.5℃，持續(xù)十余日。始住院，傳染病如傷寒、布魯氏菌病、肝炎、結(jié)核病檢驗(yàn)皆呈陰性。CT肺，全消化道造影亦無異常發(fā)現(xiàn)。用抗生素、激素?zé)岵煌?/span>，遂作出不明原因發(fā)熱之診斷。詢知發(fā)熱期少進(jìn)飲食，三至七日可愈，病前有右髀膝疼痛、憋脹、發(fā)冷，失眠，兩三日不大便之先兆。今熱退七日，由其友陪診，刻下無不適，唯求發(fā)熱不再。望其形體雖瘦，二目炯炯有神，舌質(zhì)紅，苔膩微黃。診其脈沉滑有力，腹平坦，無壓痛。
十余年反復(fù)發(fā)熱，可謂頑疾矣。今日偵之，即使蛛絲馬跡癥狀亦捷覓無多，頗覺彷徨。三復(fù)思之，熱前二三日不便，陽明谷道不通，昭示邪在水谷之海；右髀膝脹痛，《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》“右懈有筋牽掣，右膝外旁痛”系大承氣湯癥，加之脈滑有力，舌苔黃膩，邀診為胃家宿食發(fā)熱。遣大承氣湯下海攪龍，以蕩其滯。擬：
大黃10g厚樸10g枳實(shí)10g芒硝10g一劑二診：藥后下屬穢甚多，脈舌如前，為盡其邪，復(fù)原方一劑。
2008年3月19日，余自瓊歸，電話相詢，知其未再發(fā)熱。按：《傷寒論》241條：“大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛著，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。”本案雖非六七日不便，然兩三日不便亦可視為腑氣盛塞；多食病期長，節(jié)食可速愈，明示熱源之多寡也，故斷為宿食。至于腹硬滿疼痛，不必一一悉具也。《經(jīng)方躬行錄》
論：發(fā)熱有抗生素，是很普遍的，而用激素者，好像不理解。這右髀膝疼痛，在另一個(gè)承氣湯醫(yī)案也看到了，看來這個(gè)癥也承氣癥的重要依據(jù)。本案發(fā)熱，有十余年之久，就是宿食。
惲鐵樵
李某，女，40歲，1985年4月就診?；颊唛g斷性低熱年余，發(fā)熱多在下午3時(shí)許，有時(shí)夜間亦作，體溫37℃至38℃之間，曾按陰虛治療而無效。內(nèi)服消炎藥（土霉素、四環(huán)素，磺胺）和中藥清熱劑，其熱可停，五六日或十余日復(fù)作，用攻下劑可使發(fā)作間隔時(shí)間延長。由于時(shí)間已久，其效不顯，改為輸液，其熱也可暫停，如此反復(fù)年余，多次檢查原因不明。來鄭再查，除膽囊收縮功能差外，無異常發(fā)現(xiàn)，邀余診治。癥見低熱37.5℃，口干舌燥，食少不馨，心煩腹?jié)M，大便秘結(jié)，三至五日一次，有時(shí)下硬糞數(shù)枚，人夢(mèng)則喃喃自語，如見鬼狀，舌紅苔黃，脈沉實(shí)有力。根據(jù)《傷寒論》212條“不大便五六日，上至十余日，日哺所發(fā)潮熱”為陽明腑實(shí)證的論述，予以大承氣湯一劑。處方：
大黃12克（后下），芒硝15克（沸化），厚樸12克，枳實(shí)9克。
服藥后2小時(shí)許，腑氣轉(zhuǎn)動(dòng)，腸鳴漉漉，大便日行八次，所下之物，為污濁之水和硬糞。陳積已除，脈靜身和，其病獲愈。[河南中醫(yī)1988，（1）：11~12]
按語：潮熱有虛、實(shí)之分，本案為燥熱結(jié)聚所致，實(shí)也。長期低熱，津液耗傷，易致燥熱結(jié)聚，當(dāng)其經(jīng)氣旺時(shí)而外張，是發(fā)潮熱。汪苓友說：“日晡所發(fā)潮熱者，腑實(shí)燥甚，故當(dāng)其經(jīng)氣旺時(shí)發(fā)潮熱也。”燥結(jié)成實(shí)，腑氣不通，則見大便秘結(jié)，腹?jié)M食少；邪熱上擾神明則心煩，甚則寐夢(mèng)自語，如見鬼狀，正所謂“語語由便硬，便硬由胃燥，胃燥由津少，層層相因，病情顯著”（徐靈胎語）。治當(dāng)以大承氣湯通腑瀉實(shí)，急下存陰，則低熱自除。《傷寒論名醫(yī)驗(yàn)案精選》
論：這個(gè)發(fā)熱，多在下午3時(shí)許，這個(gè)病就有線索了。從太陽到陽明，兩條提綱，則說明本案醫(yī)案病理。營衛(wèi)不和而汗出多，最早就一桂枝證，失桂枝之和解，則成陽明證。
太陽八，病人臟無他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此為衛(wèi)氣不和也，先于其時(shí)發(fā)汗則愈，桂枝湯主之。
陽明腑病，汗愈出而胃愈燥，故發(fā)熱汗出，而病不愈。病人臟氣平和，無他胃熱之證，時(shí)發(fā)熱，自汗出而不愈者，此為衛(wèi)氣得風(fēng)，郁勃而不和也。當(dāng)先于其時(shí)以桂枝發(fā)汗則愈，遲恐變生他病也。
陽明三十三，汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也，須下之，過經(jīng)乃可下之，下之若早，語言必亂，以表虛里實(shí)故也，下之則愈，宜大承氣湯。
汗多耗其胃津，糟粕失潤，結(jié)為燥屎，阻塞胃氣，胃熱不泄，消耗心液，故作譫語，此為木燥而風(fēng)生也。胃熱宜下，俟六日之外，已過經(jīng)期，而后下之。下之若早，里熱未實(shí)，語言必亂，而為鄭聲。以其汗多津亡，表虛里實(shí)，經(jīng)中清氣不敵腑中邪火之旺，原有譫語之根，里實(shí)未至，而遽下之，故實(shí)家之譫語，變?yōu)樘摷抑嵚曇病?/span>
胡希恕
66五心煩熱——閆云科醫(yī)案
王某，男，56歲。五心煩熱，雖手足置被外亦煩熱莫耐，難枕黃粱，至冬如是，已二年矣。尋醫(yī)皆謂陰虛內(nèi)熱，滋陰降火藥服之甚多，癥不見輕。于2006年7月16日來診?；颊咝误w不腴，目睛發(fā)紅，舌邊尖紅，根苔黃厚。胃納佳，易饑，口干苦，不思飲而思冷。痰多黏稠，大便干秘，腹不脹不痛。腹診心下硬實(shí)，切得脈象沉滑略數(shù)。五心煩熱，多責(zé)肝腎陰虛，與骨蒸勞熱、頭眩、耳鳴、腰膝酸痛、口干思飲、脈象細(xì)數(shù)等癥為伍。本案所示，并非虛損之癥，乃一派陽明火熱之象。陽明何以五心煩熱？《素問?脈解》篇云：“陽明絡(luò)屬心。”《靈樞?經(jīng)脈》篇云：“主脈所生病者，煩心，掌中熱。”患者養(yǎng)汽車，搞運(yùn)輸，生活無規(guī)律，長期酒脂厚味，致脾胃伏熱，蘊(yùn)蒸日久，遂見上述病癥。治當(dāng)釜底抽薪，以瀉伏熱。
大黃10g枳實(shí)10g芒硝6g生姜3片紅棗5枚三劑
二診：藥后日瀉五七次黏穢便，煩熱大減，睡寐亦有好轉(zhuǎn)，苔根仍黃厚。為凈余邪，原方三劑，囑生活規(guī)律，清淡飲食，方可永別此患。
按：本案非痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)共存之證，亦非急下存陰之證。用大承氣湯者，僅針對(duì)陽明伏熱也。以其腹不脹，減厚樸不用。復(fù)以病期久長，正氣難免虛損，加用生姜、大棗，既可攻下其熱，且使胃氣無傷。此《通俗傷寒論》之調(diào)胃承氣湯也。《經(jīng)方躬行錄》
論：眾醫(yī)即然知為陰虛內(nèi)熱，為何不瀉陽盛（明）燥熱呢？皆知滋陰，卻不知瀉陽。用滋陰降火之藥，為何不愈呢？典型的理論問題。瀉陽明之陽盛，以和里陰，陰陽和則病愈。
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