河北衡水哈勵遜國際和平醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科
聶穎譯，王金榮 校
重癥行者翻譯組
學(xué)習(xí)目標(biāo) |
?確定室性心動過速電風(fēng)暴的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 |
?概述門診和住院病人室性心動過速電風(fēng)暴的初步處理。 |
?了解哪些專業(yè)小組需要參與病人的持續(xù)管理。 |
前言
室性心律失常表現(xiàn)為多種形式，從孤立性早搏到持續(xù)性室性心動過速(VT)。可能發(fā)生在有或沒有結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，而且年齡范圍很廣。正如歐洲心臟病學(xué)會(ESC)心臟病專家核心課程第2.20節(jié)所證實的那樣，緊急處理持續(xù)室速，是所有心臟病專家的首要任務(wù)。本文將對這種令人生畏、威脅生命的疾病——室速電風(fēng)暴，最新進展進行綜述。還將解決植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)常規(guī)護理中，越來越多使用遠程監(jiān)控所帶來的獨特挑戰(zhàn)。
定義
根據(jù)最新共識指南，室速定義為連續(xù)發(fā)生≥3次室性心律失常，頻率>100次/min(周期時長<600ms)。持續(xù)性室速的定義是持續(xù)時間超過30秒或由于血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要干預(yù)。
室速電風(fēng)暴定義是在24小時內(nèi)發(fā)生3次以及以上持續(xù)室速，每一次都需要通過心臟復(fù)律、抗心動過速起搏(ATP)或除顫等干預(yù)措施來終止。在沒有ICD的患者中，進一步定義為(1)室速發(fā)作后不久(5min內(nèi))又發(fā)生室速；(2)持續(xù)和非持續(xù)性室速，24小時內(nèi)室性異位搏動次數(shù)大于竇性搏動次數(shù)。
在ICD患者中，定義容易出現(xiàn)以下情況：(1)設(shè)備開始計數(shù)時，如果頻次比臨床實際（較慢）更快，則為檢測不足；(2)對未被ATP或除顫而終止的室速進行重新檢測和分類。
眾所周知，電風(fēng)暴或心律失常風(fēng)暴，也包括3次心室顫動者，盡管并不常見。3次發(fā)作的定義有些武斷，最初在1996年描述為24小時內(nèi)發(fā)生2次以上血流動力學(xué)相關(guān)室速，作為溴芐胺與胺碘酮治療試驗的一部分。不管準(zhǔn)確定義是什么，該試驗死亡率(32%)與最近發(fā)表研究驚人地相似，證實了盡管過去20年在治療方面取得進展，但室速電風(fēng)暴患者始終是一個高風(fēng)險群體。
病因可逆
病史和初步臨床評估的一個關(guān)鍵問題，是確定室速電風(fēng)暴是否有可逆的誘發(fā)因素。常見臨床情況是，當(dāng)難治性室性心律失?？赡苁羌毙匀毖氖装l(fā)表現(xiàn)時，要求盡快進行初級冠狀動脈介入治療以逆轉(zhuǎn)缺血區(qū)域，同時繼續(xù)監(jiān)測是否存在再灌注心律失常。通常沒有可逆原因，這種情況下，臨床醫(yī)生需要根據(jù)基本知識進行臨床決策和優(yōu)先確定管理策略，這也是本文的重點。表1 總結(jié)了室速電風(fēng)暴的主要可逆和不可逆原因。
表1 室速電風(fēng)暴的主要可逆和不可逆原因 | |
可 逆 | 不 可 逆 |
電解質(zhì)失衡：低鉀、低鎂 | 心肌梗死引起的心室瘢痕 |
急性缺血 | 心律失常型心肌病 |
心力衰竭惡化 | 室壁瘤 |
膿毒癥 | 慢性腎衰竭 |
心臟結(jié)節(jié)病炎性期 | 心臟離子通道疾病 |
藥物治療：缺失或藥物性心律失常 | 心臟浸潤 /受壓，例如腫瘤 |
左室起搏 | |
治療重點
遠程監(jiān)控
在室速電風(fēng)暴評估和管理方面，這是一個相對較新的進展，因為許多起搏診室現(xiàn)在可以通過遠程報警來提醒治療，而非病人去尋求醫(yī)療救治。報警性質(zhì)因制造商而不同，圖1總結(jié)了報警性質(zhì)。
NSVT | VT/VF | ATP VT/VF | 休克VT/VF | 最大無效能量電擊 | >2開始沖擊 | 所有療法用盡 | 加速 | 長持續(xù)時間 | 24h發(fā)作 >3次 | |
百多力 | ?? | ?? | ?? | ?? | ?? | ?? | ?? | |||
波科 | ?? | ?? | ||||||||
理諾琺 | ?? | ?? | ?? | |||||||
美敦力 | ?? | ?? | ?? | |||||||
圣猶達 | ?? | ?? | ?? | ?? | ?? | ?? | ?? | ?? |
圖1 不同ICD制造商的報警比較
NSVT=圣猶達：非持續(xù)性室速定義為大于6次室速間隔但是小于6次室速計數(shù)；美敦力：非持續(xù)性心動過速發(fā)作可能存在于LIA框架。VT/VF=計算室速或室顫發(fā)作頻次（不必要的治療）
ATP=抗心律過速起搏；NSVT=非持續(xù)性室速；VF=室顫；VT=室性心動過速
如果收到報警，以下是初始關(guān)鍵步驟：
?查看下載的數(shù)據(jù)，檢查所提供的治療（ATP或除顫）。
?查看設(shè)備存儲的心電圖和程序，以檢查它是恰當(dāng)（室速）還是不恰當(dāng) （心房顫動、室上性心動過速、過度感應(yīng)）。
?聯(lián)系患者。
大多數(shù)ICD診室都有這樣規(guī)程，檢查ICD遠程數(shù)據(jù)的工作人員也會打電話給病人獲取更多細(xì)節(jié)，或者病人可能會要求醫(yī)生這樣做，以檢查癥狀和確認(rèn)治療時的情況。這種精確的工作流程因中心而異，但需要額外的規(guī)劃和資源分配，以便及時處理此類警報。
在某些情況下，在偶爾遠程ICD檢查中，會出現(xiàn)不發(fā)送警報以及檢測室速電風(fēng)暴(圖2)。
圖2遠程監(jiān)控顯示，在一個裝有ICD的病人身上，使用ATP成功治療了91次室速，但室速電風(fēng)暴沒有報警。這可能發(fā)生在美敦力和波科公司的設(shè)備上，它們只在電擊時發(fā)出報警。ATP，抗心動過速起搏；bpm，每分鐘心跳數(shù)；FVT，快速室速；ICD，植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；NS，非持續(xù)；RV，右心室；VF，心室顫動；VP，心室起搏；VS，心室感知；VT，室速。
對于通過遠程監(jiān)控檢測到室速電風(fēng)暴后，遠程評估患者所需的步驟沒有明確指導(dǎo)意見，但我們建議采用以下工作流程：
首先，聯(lián)系患者以評估臨床情況。如果情況良好，應(yīng)優(yōu)先在ICD診所就診，以進一步評估任何管理需求。如果身體不適且有癥狀，建議緊急復(fù)查和收住院，或者到當(dāng)?shù)靥幚碇行暮图痹\進一步治療。
對于只提供抗心律失常起搏的情況，檢查電解質(zhì)并調(diào)整藥物(增加β-受體阻滯劑或胺碘酮)。我們認(rèn)為任何除顫都需要緊急評估，所以建議患者當(dāng)天去起搏門診或急診就診。
遠程傳輸之外，假如患有室速電風(fēng)暴或有來自ICD的多種癥狀治療，處理方法如下：
立即處理
處理任何室速的第一步是遵循通用的先進生命支持算法，酌情進行搶救和治療。這可能涉及同步心臟復(fù)律或體外除顫。
任何可逆的原因都應(yīng)該得到糾正，特別是低血容量或電解質(zhì)紊亂，以鉀>4.5和鎂>1.0為目標(biāo)。如果病史、心電圖或超聲提示有缺血前兆，最好立即啟動初級經(jīng)皮冠狀動脈介入治療途徑。一旦患者病情穩(wěn)定，應(yīng)詳細(xì)記錄誘發(fā)因素、既往住院史、用藥史(包括近期變化)和依從性。
應(yīng)對心衰、心源性休克體征和設(shè)備位置進行重點臨床檢查。重點檢查靜脈血電解質(zhì)異常、腦利鈉肽和肌鈣蛋白，以幫助調(diào)查潛在原因。盡可能獲取室速12導(dǎo)聯(lián)心電圖，因為通過定位室速起源和機制有助于指導(dǎo)消融策略。
ICD重新編程
如果患者有ICD，有人建議停用除顫治療，以打破電擊－焦慮－電擊的循環(huán)，而不是使用外部除顫墊。如果患者沒有暈厥前兆，并且在室速時維持血壓，隨叫隨到的電生理學(xué)家可以延長室速的檢測參數(shù)(以延遲對心律失常的頻繁檢測和治療)，使發(fā)作自行終止，防止不必要的適當(dāng)電擊。另一種方法是，如果室速可以耐受，可以改變檢測的心率閾值，使其落在ICD治療區(qū)之外。如果沒有電生理學(xué)家，放置一塊磁鐵只關(guān)閉高壓治療，而心臟起搏器功能完好無損。防止電擊的編程選項包括優(yōu)化ATP，這應(yīng)該與設(shè)備專家一起進行，因為這也可能導(dǎo)致心律失常（圖3）?？啥ㄖ乒δ茉诓煌圃焐讨g有所不同，也超出本文范圍，但大體上包括ATP循環(huán)次數(shù)，每個ATP周期脈沖數(shù)量，開始使用的VT循環(huán)時間百分比（百分比越小越積極），以及每個節(jié)奏復(fù)合體之間的增量。
如果患者有癥狀、血流動力學(xué)受損或暈厥，建議保持設(shè)備開啟，但如果設(shè)備超時或停止工作，應(yīng)確保外部連接。大多數(shù)設(shè)備對任何一次室速發(fā)作都有六次電擊限制。一旦病人病情穩(wěn)定可以轉(zhuǎn)院，根據(jù)當(dāng)?shù)卣?，將病人送入冠心病或重癥監(jiān)護病房的遠程監(jiān)護病床。
圖3 ICD 設(shè)備跟蹤顯示室速反應(yīng)。A-B來自一位核纖層蛋白相關(guān)心肌病患者，EF36%。（A）周期為210-220毫秒的持續(xù)性室速，使用35.2焦耳的電擊成功除顫。（Bi）同一病人但不同情節(jié)，突發(fā)性ATP（270毫秒）無法終止室速，但隨后（Bii）斜坡式ATP（270-210毫秒遞減）成功終止。（Ci-iv）患有缺血性心肌病的患者，EF為30%，最初檢測到VT，280毫秒的突發(fā)性ATP使室速加速，間歇性落在室顫區(qū)內(nèi)（周期長度<300毫秒）。(Cii)另一個ATP，周期長度為250毫秒，進一步加速室速持續(xù)落在室顫區(qū)(Ciii)，導(dǎo)致41.0J電擊(Civ)，之后恢復(fù)了起搏心律。AS,心房感知;ATP,抗心動過速起搏;CL,周期長度;EF，射血分?jǐn)?shù);ICD，植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器;LVS:左心室感應(yīng);PVP:室性早搏后絕對不應(yīng)期;RV，右心室;RVP:右心室起搏;VF，心室顫動;VT,室性心動過速。
緊急處理
β-受體阻滯劑有助于阻斷心臟的交感作用，而交感神經(jīng)通常是室速電風(fēng)暴的主要誘因。在急性心肌梗塞相關(guān)持續(xù)性心室顫動中，24小時內(nèi)使用β-受體阻滯劑可改善12個月死亡率。靜脈注射艾斯洛爾作用極快，口服的美托洛爾半衰期也很短，如果血流動力學(xué)不能耐受，停藥后血壓會迅速改善。
在室速電風(fēng)暴管理中，已證明非選擇性β-受體阻滯優(yōu)于選擇性B1阻滯。有數(shù)據(jù)顯示，與抗心律失常治療相比，用β-受體阻滯劑或星狀神經(jīng)節(jié)阻滯劑進行自主神經(jīng)阻滯，對死亡率有好處。
對于通過遠程傳輸或報警的患者，首先是簡單增加普通長效受體阻滯劑劑量(如比索洛爾)，直到下一次面對面檢查。綜上所述，臨床評估和/或需要入院，應(yīng)遵循當(dāng)?shù)厝朐簶?biāo)準(zhǔn)，并盡早進行。
抗心律失常的藥物治療
如果患者沒有血流動力學(xué)障礙或其他禁忌癥，應(yīng)開始或加強抗心律失常治療。即使已口服維持治療，也應(yīng)靜脈注射胺碘酮。如果室速電風(fēng)暴是繼發(fā)于多形性室速和尖端扭轉(zhuǎn)，經(jīng)驗靜脈補鎂，是一線治療，即使>1.0也有額外獲益。利多卡因是先彈丸式給藥，然后再輸注，缺血室速以外病人可能有用。當(dāng)病人輸利多卡因時，要注意監(jiān)測神經(jīng)毒性作用。另一種替代胺碘酮和利多卡因的治療方法是普魯卡因胺，與胺碘酮相比，普魯卡因胺在開放標(biāo)簽隨機試驗中具有更快的療效，并且在北美更常用，納入心律協(xié)會/美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會指南中。聯(lián)合使用口服藥物，包括三聯(lián)療法，如β-受體阻滯劑、胺碘酮和美西律，在住院受限的時候，例如目前COVID-19大流行期間，可能特別有用。
對室速電風(fēng)暴的管理需要多學(xué)科協(xié)調(diào)。這一階段一旦患者病情穩(wěn)定，且已接受最大限度的藥物治療，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診。1）血管造影，如果有急性冠狀動脈綜合征的跡象；2）心力衰竭的病因研究，確保最佳負(fù)荷；3）心臟生理學(xué)家，確保最佳的設(shè)備編程，在少數(shù)情況下，考慮關(guān)閉左心室起搏，這可能會導(dǎo)致心律失常。如果不與上述治療同時進行，考慮超速起搏或室速消融，則下一步轉(zhuǎn)診至心臟電生理學(xué)。一些電生理中心提供24h/7d的室速消融服務(wù)，如果對上述措施不滿意，會考慮早期轉(zhuǎn)院或緊急進行室速消融。
升級
如果室速消融術(shù)不可用或轉(zhuǎn)院前需要穩(wěn)定病情，輔助措施是必要的(圖4)。當(dāng)?shù)乜捎玫拇胧Q定哪些更可取，但共同的機制是中樞交感神經(jīng)阻滯。鎮(zhèn)靜和插管、神經(jīng)肌肉麻痹和重癥監(jiān)護室降溫都有助于降低自主神經(jīng)張力，從而降低心臟興奮性。
同時，減少心臟負(fù)荷，如使用主動脈內(nèi)球囊反搏或心室輔助裝置（VAD），如Impella，可用于穩(wěn)定患者。室速消融術(shù)前VAD的預(yù)防性放置可以使用PAINESD分?jǐn)?shù)（肺部疾病、年齡、缺血性心肌病、紐約心臟協(xié)會分級、射血分?jǐn)?shù)、風(fēng)暴（VT）、糖尿病）來判斷，該評分在用于風(fēng)險分層時已證明會影響VT消融術(shù)后的生存率。（圖5）
圖4持續(xù)性室速（室速電風(fēng)暴）的總體方法。CSD，去中樞交感神經(jīng)支配術(shù)；GA，全身麻醉；IABP，主動脈內(nèi)球囊反搏；ICD，植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；PVC，室性早搏；SVT，室上性心動過速；VF，心室顫動；VT，室速。
圖5PAINESD風(fēng)險評分用于室速消融術(shù)前的風(fēng)險評估，但也有助于整體風(fēng)險評估。COPD，慢性阻塞性肺疾?。?/span>NYHA，紐約心臟協(xié)會;VT，室性心動過速。
圖6基于臨床環(huán)境的室性心動過速管理的多學(xué)科參與。CCU，冠心病監(jiān)護室；EP，電生理學(xué)；ICU，重癥監(jiān)護室。
多學(xué)科參與
許多團隊參與了室速電風(fēng)暴患者的管理工作，如圖6所示。
除了需要多個團隊緊急幫助外，還要經(jīng)常咨詢血管外科和胸外科以進行頸交感神經(jīng)切除術(shù)，以及在病人穩(wěn)定后咨詢成人心理學(xué)，以幫助處理ICD反復(fù)沖擊帶來的常見精神健康后遺癥。
心臟通道病患者的室速電風(fēng)暴
上述模式一般適用于心臟通道病患者，但也有一些注意事項，如下所述。
在長QT間期綜合征中，Schwartz評分定義QTc>450ms，應(yīng)評估任何可能導(dǎo)致電風(fēng)暴的藥物或電解質(zhì)失衡。一旦患者處于最大限度的β-阻斷治療，左心交感神經(jīng)支配和超速起搏是Ib級建議。在兒茶酚胺多形性室性心動過速中，增加治療包括氟卡因、左心交感神經(jīng)支配或ICD放置(Ib級)。在Brugada綜合征中，室速電風(fēng)暴的強化治療包括異丙腎上腺素、奎尼丁和導(dǎo)管消融(Ib級)。
室速電風(fēng)暴導(dǎo)管消融的指南和證據(jù)
2015年ESC指南推薦對出現(xiàn)電風(fēng)暴的患者進行緊急導(dǎo)管消融（Ⅰ類，證據(jù)級別B）。2017年ACC/AHA指南也將難治性室速導(dǎo)管消融作為Ⅰ類建議。最新的2019年心律協(xié)會/歐洲心律協(xié)會/亞太心律協(xié)會/拉丁美洲心律協(xié)會指南也指出，'對于缺血性心臟病和抗心律失常藥物難以治療的室速電風(fēng)暴，建議進行導(dǎo)管消融'（Ⅰ類，證據(jù)等級B-NR）。
與升級的抗心律失常藥物治療相比，室速消融術(shù)雖然沒有明確的降低死亡率優(yōu)勢，但最大的隨機試驗顯示，導(dǎo)管消融術(shù)降低了死亡、室速電風(fēng)暴或合理ICD電擊的復(fù)合主要終點。在基線時服用胺碘酮的亞組中觀察到益處，藥物升級治療是增加胺碘酮或美西律，但在基線服用索他洛爾的亞組中沒有這一獲益，對這一亞組來說，服用胺碘酮是藥物升級治療的開始。進一步分析發(fā)現(xiàn)，在少數(shù)大劑量（每天>300毫克）胺碘酮難治性室速患者中，導(dǎo)管消融明顯優(yōu)于美西律。
其他大型、前瞻性、多中心隊列研究考察了導(dǎo)管消融術(shù)在減少缺血性心臟病患者復(fù)發(fā)室速方面的作用，這些患者盡管接受了抗心律失常藥物治療，但大部分仍有復(fù)發(fā)室速，并進行自身對照，在消融術(shù)前6個月和后6個月報告室速發(fā)作情況。在每項研究中，都觀察到消融后室速發(fā)作持續(xù)減少。
結(jié)論
自遠程監(jiān)測出現(xiàn)以來，室速電風(fēng)暴越來越常見，對如何進行快速評估提出了新的保障需求。急性期管理的重點是治療可逆轉(zhuǎn)的病因，并確保藥物使用。早期導(dǎo)管消融非常重要，并得到所有共識指南的認(rèn)可。它需要多學(xué)科合作貫穿始終，電生理學(xué)家、外科醫(yī)生、麻醉師和危重護理必須快速有效地溝通，以確保在需要時迅速升級。展望未來，即將到來的進展可能有助于改善技術(shù)和患者安全，但更好地了解潛在機制仍然是預(yù)防和快速治療的關(guān)鍵。
關(guān)鍵點 |
?室性心動過速(VT)風(fēng)暴的死亡率很高，其死亡率在過去三十年中保持一致。 |
?快速評估和治療應(yīng)遵循高級生命支持和高級心臟生命支持指南。 |
?患者應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診到提供緊急導(dǎo)管消融的?？浦行?。 |
?在治療的所有階段都需要多學(xué)科的方法。 |
?風(fēng)險評分可以預(yù)測誰在 VT 消融期間需要機械支持，并識別風(fēng)險較高的子組患者。 |
