心室電風(fēng)暴（VES）患者容易出現(xiàn)心理障礙、心力衰竭和死亡率增加。VES的管理是多學(xué)科的，包括但不限于徹底的臨床評(píng)估、復(fù)蘇技能、通過(guò)鎮(zhèn)靜進(jìn)行的危重護(hù)理管理、ICD程控、藥物治療、導(dǎo)管消融和交感神經(jīng)調(diào)節(jié)等。
毫無(wú)疑問(wèn)，VES可能需要耗費(fèi)大量的醫(yī)療資源，因此及時(shí)識(shí)別VES和實(shí)施快速治療可能降低死亡率。今天小編帶您全面回顧VES相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)，可有助于提高對(duì)VES理解和管理。VES是一種臨床情況，其特征是短時(shí)間內(nèi)連續(xù)發(fā)生多次持續(xù)性室性心律失常。多年來(lái)，VES存在多種定義，但接受度最高的定義是在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生3次或3次以上持續(xù)性室性心律失常，每次事件間隔至少5分鐘，需要抗心動(dòng)過(guò)速起搏（ATP）或植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療。
可以預(yù)見的是，結(jié)構(gòu)性心臟病是VES的首要病因。然而，心臟結(jié)構(gòu)正常的個(gè)體也可能由于遺傳性心律失常綜合征，如兒茶酚胺多形性室速（CPVT），Brugada綜合征，長(zhǎng)QT綜合征（LQTS）而易患VES。心室電風(fēng)暴由以下因素相互作用而來(lái)：A.存在敏感的電生理基礎(chǔ)：各類型的心肌病中，心肌瘢痕為折返性室性心律失常提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。B.誘發(fā)因素：激發(fā)因素可能包括缺血、失代償性心力衰竭、感染、內(nèi)分泌急癥、電解質(zhì)紊亂和抗心律失常藥物副作用。在細(xì)胞水平，鈣離子失衡和蛋白磷酸化紊亂也被認(rèn)為是心律失常誘發(fā)心肌病的潛在機(jī)制。雖然解決可逆病因是最謹(jǐn)慎的方法，但根據(jù)先前的研究，在大多數(shù)情況下無(wú)法確定可逆病因。
C.自主神經(jīng)失調(diào)：某些慢性心臟疾病可能預(yù)示著神經(jīng)重構(gòu)，這包括副交感神經(jīng)輸入的減少，以及交感神經(jīng)過(guò)度支配。交感神經(jīng)活動(dòng)的短暫增加可能導(dǎo)致心律失常發(fā)作。此外，ICD電擊增加了腎上腺素能張力，這可能導(dǎo)致VES的惡性循環(huán)。
D.此外，遺傳性心律失常綜合征可能為VES提供必要的基礎(chǔ)，即使在沒(méi)有結(jié)構(gòu)性心臟病的情況下也是如此。
令人欣慰的是，在由缺血等其他原因發(fā)展成VES的患者中，也發(fā)現(xiàn)了Brugada綜合征和早期復(fù)極等遺傳性疾病的致病基因。這種聯(lián)系引出了一個(gè)有趣的問(wèn)題：VES只是幾個(gè)疾病的綜合表現(xiàn)，還是它本身就是一個(gè)獨(dú)立的實(shí)體？答案仍然難以捉摸。
相對(duì)代償較多的患者，特別是室性心律失常較慢的患者，在發(fā)生暈厥之前可能會(huì)出現(xiàn)心悸和頭暈的癥狀。持續(xù)室性心律失常且心率較慢（100~120次/分鐘）的患者也可能表現(xiàn)血性心力衰竭惡化的癥狀。
ICD患者可能有各種各樣的表現(xiàn)--從接受ATP治療的室性心律失常發(fā)作完全沒(méi)有癥狀到ICD電擊。頻繁ICD電擊的患者有發(fā)展心理障礙的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是嚴(yán)重的焦慮和抑郁。
及時(shí)識(shí)別VES是至關(guān)重要的，以便快速處理。治療方法取決于患者是否植入了ICD。對(duì)于那些沒(méi)有ICD的患者，臨床醫(yī)生必須仔細(xì)分辨12導(dǎo)聯(lián)心電圖。大多數(shù)VES患者存在單形性室速，這是一種由心肌瘢痕形成的折返性心律失常。
另一方面，在急性缺血、電解質(zhì)紊亂、QT間期延長(zhǎng)和遺傳性離子通道病變中也可見到多形態(tài)室速和室顫。
通常情況下，區(qū)分單形性室速和室上性心動(dòng)過(guò)速（SVT）伴差異性傳導(dǎo)并不容易。在模棱兩可的情況下，特別是在結(jié)構(gòu)性心臟病的情況下，廣泛復(fù)雜的心動(dòng)過(guò)速應(yīng)該被視為室性心律失常，除非有其他證據(jù)證明。如果情況允許，全面排除以下情況：
A.已有束支傳導(dǎo)阻滯的室上性心動(dòng)過(guò)速：因此，與先前的心電圖進(jìn)行比較至關(guān)重要。
B.室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)：右束支差異性傳導(dǎo)更為常見，但也可出現(xiàn)左束支差異性傳導(dǎo)。
C.逆行性房室折返性心動(dòng)過(guò)速：任何通過(guò)旁道順行的室上性心動(dòng)過(guò)速都能產(chǎn)生寬QRS波群。通過(guò)仔細(xì)觀察QRS的形態(tài)，可以辨認(rèn)出預(yù)激時(shí)有一個(gè)δ波。
D.電解質(zhì)紊亂，如高鉀血癥。
E.藥物：包括鈉通道阻滯劑，如I類抗心律失常藥物（奎尼丁、普魯卡因胺、氟卡尼等）。如果時(shí)間允許，應(yīng)該詳細(xì)的追問(wèn)病史，以排除使用興奮劑，如可卡因和安非他明，這些藥物可能具有類似的QRS波群增寬的作用。
F.起搏節(jié)律：ICD患者必須考慮某些特殊原因，如起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速等。
對(duì)于ICD患者，第一步必須驗(yàn)證治療是否確實(shí)合適。室性心律失常以外的原因引起的電擊被稱為不適當(dāng)?shù)碾姄?，盡管有辨別裝置，但仍有高達(dá)40%的ICD患者接受不恰當(dāng)?shù)碾姄?。一些已確定的不適當(dāng)電擊的原因包括SVT速率在室速/室顫速率區(qū)間，心室導(dǎo)聯(lián)的過(guò)度感知，例如T波過(guò)度感應(yīng)和導(dǎo)聯(lián)故障（與導(dǎo)聯(lián)斷裂相關(guān)的噪音檢測(cè)），或失去導(dǎo)聯(lián)絕緣。
未完待續(xù)，敬請(qǐng)期待......
Kowlgi GN, Cha YM. Management of ventricular electrical storm: a contemporary appraisal. Europace. 2020 Dec 23;22（12）:1768-1780. doi: 10.1093/europace/euaa232. PMID: 32984880.
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