魏雪舫
內(nèi)容提要 仲景所述的陽旦證究競系何證？ 陽旦湯系何方?歷來眾說紛紜，莫衷一是。但歸納起來，不外兩說：一是從宋本《傷寒論》、《金匱要略》之說，認(rèn)為“陽旦證”病機(jī)屬于風(fēng)寒，而“陽旦湯”即桂枝湯；一是遵桂林古本《傷寒雜病論》的記載，認(rèn)為“陽旦證”屬熱證，治療不可再用辛溫之劑。二者孰是孰非，尚待今后進(jìn)一步探討。
主題詞 陽旦湯 寒熱辨證 壞病救治 中醫(yī)文獻(xiàn)
《傷寒論·太陽病上》30條“證象陽旦”，《金匱要略》婦人產(chǎn)后病第二十一“陽旦證續(xù)在耳，可與陽旦湯。” 因俱未載藥，究系何證何方，迄無定論。據(jù)《金匱》宋.林億注：“即桂枝湯方”。他如《脈經(jīng)》、《千金要方》等并謂“陽旦即桂枝湯”?！锻馀_(tái)秘要》卷二引《古今錄驗(yàn)》陽旦湯，方即桂枝湯加黃芩一味；至陳修園從《傷寒論》陽旦條有“因加附子參其間，增桂令汗出”等句悟出，應(yīng)為桂枝加附子湯。與20條“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止”，用之以止漏汗同義。據(jù)以上三說，陽旦證為太陽中風(fēng)證無疑，即“陽旦證續(xù)在”，依然屬太陽之表，故仍當(dāng)用桂枝湯以解其外。至于加黃芩或附子，不過隨證加減而已。
此外，論及“二旦”，影響較大的還有宋. 朱肱《傷寒活人書》桂枝湯方后“傷寒中風(fēng)，本方加黃芩一兩，名陽旦湯；內(nèi)寒外熱，虛煩，本方加干姜、黃芩各一兩，名陰旦湯”的記載。朱氏所云當(dāng)源于《千金》陰旦，《外臺(tái)》陽旦之說。而喻嘉言《傷寒尚論篇》以“桂枝湯中加黃芩為陽旦”之論，與《外臺(tái)》及《傷寒活人書》同。至于“以附子加入桂枝湯為陰旦”，則純屬臆測。難怪高學(xué)山謂其“即陽旦之名而撰出陰旦之可笑”。高氏對(duì)此的解釋是：“太陽者，如天如日，風(fēng)邪犯之，有晦冥而失其高明之象。煩熱郁之，有蒼茫而失其清爽之神。桂枝解肌，風(fēng)開云凈，一時(shí)晴光曙色，復(fù)還太虛。此曰陽、曰旦之義也。若夫陰晦為天地之病機(jī)，何取于旦為也。”（《傷寒尚論辨似》）
如上所述，歷來醫(yī)家據(jù)宋本《傷寒》《金匱》所載，對(duì)陽旦證從“寒”辨治者較多，但亦有認(rèn)為屬于“熱”者。從寒立論者以陳修園影響較廣，如其《金匱要略淺注》釋“產(chǎn)后陽旦證”云：“此言產(chǎn)后陽旦證未罷，病雖久而仍用其方也。《傷寒論·太陽篇上》（30條）有“因加附子參其間，增桂令汗出”之句。言因者，承上“病形象桂枝”，因取桂枝湯之原方也。言增桂者，即于桂枝湯原方外，更增桂枝二兩，合共五兩是也。言加附子參其間者，即于前方間，參以附子一枚也。孫真人于此數(shù)句，未能體認(rèn)，反以桂枝湯加黃芩為陽旦湯，后人因之，至今相沿不解，甚矣讀書之難也。然此方《傷寒論》特筆用“令汗出”三字，大是眼目。其與桂枝加附子湯之治遂漏者，為同中之異，而亦異中之同。蓋止汗漏者，匡正之功；令出汗者，驅(qū)邪之力；泛應(yīng)曲當(dāng)，方之所以入神也。上節(jié)里熱成實(shí)，雖產(chǎn)后七八日，與大承氣湯而不傷于峻；此節(jié)表邪不解，雖數(shù)十日之久，與陽旦湯而不慮其散，此中之奧妙，難與淺人道也?！柕?，坊本俱作桂枝湯加黃芩，今因《傷寒論》悟出，是桂枝湯增桂加附子?！焙蠖噘澩苏f。而認(rèn)為陽旦證屬于熱者，則如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中篇第五卷，“答徐韻英陽旦湯之商榷”所云：“陽旦湯即桂枝加桂湯再加附子，誠如君所言者。蓋此（30條）系他醫(yī)所治之案，其失處在證原有熱，因腳攣誤認(rèn)為寒，竟于桂枝中增桂加附，以致汗出亡陽，遂致厥逆。仲景因門人之問，重申之而明其所以厥逆之故，實(shí)因汗出亡陽。若欲挽回此證使至夜半可愈，宜先急用甘草干姜湯以回其陽；雖因汗多損液以致咽干，且液傷而大便燥結(jié)成陽明之譫語，亦不暇顧。迨夜半陽回腳伸，惟脛上微拘急，此非陽之未回，實(shí)因液傷不能濡筋也。故繼服芍藥甘草湯以復(fù)其津液，則脛上拘急與咽喉作干皆愈。更用（調(diào)胃）承氣湯以通其大便，則譫語亦遂愈也。所用之藥息息與病機(jī)相赴，故病雖危險(xiǎn)可挽回也?！倍现嗅t(yī)華廷芳先生更認(rèn)為此本“風(fēng)熱陰虛”之證，用桂枝法已屬誤治，而復(fù)加附子，增桂，令汗出，（盛其盛而虛其虛）導(dǎo)致陽盛亡陽致厥之危候。從而提出“陽旦證非桂枝證，陽旦湯亦非桂枝湯”的見解。[1]并就此對(duì)“陰盛亡陽與寒厥，陽盛亡陽與熱厥”的病機(jī)及證治作了深入地分析。如云：“不能將二者亡陽相混淆?！缛幾C，下利清谷，脈微欲絕，四肢厥冷，大汗不止，小便清白，惡寒身踡等癥狀，這屬于陰盛亡陽。得之原因，誤行汗吐下，或過服涼藥，或臟腑寒盛。治以四逆湯，通脈四逆湯，白通湯，附子湯等大辛大熱之藥，絕不能稍加涼藥。而熱盛亡陽，雖有四肢厥冷、自汗，但無下利清谷，小便清白，惡寒身踡，大汗不止，脈微欲絕等等寒癥。原因熱盛造成，或過服熱藥，正如原文‘附子溫經(jīng)亡陽故也’。治法初雖回陽，但應(yīng)藥味藥量不同，續(xù)則以涼藥收功。我們看芍藥甘草湯之清法，承氣湯之下法自知。”以上認(rèn)識(shí)，無論屬寒，屬熱，皆是從臨床而言。但自古以來，《傷寒》注家，對(duì)于原文，終因其義理難明而置之不論者亦復(fù)不少。直至今日，仍多以“存疑”而置于“未錄原文”之中。由此看來，二旦之名，疑云迷霧，已歷千載。然而陽旦湯到底是不是桂枝湯，《千金》陰旦湯與《外臺(tái)》陽旦湯又何其用藥相似而主證不同，諸多問題，尚須略作考證。據(jù)《敦煌古醫(yī)籍考釋》[2]所載《輔行訣用藥法要》撰引《湯液經(jīng)法》記錄漢代古方有“二旦，六神大小等湯”，其中與 《傷寒論》部分方劑基本相似，只是方名不同。陶氏認(rèn)為“張機(jī)撰 《傷寒論》避道家之稱，故其方皆非正名也。但以某藥名之，以推主為識(shí)耳?！庇纱丝磥?，張仲景確實(shí)是引用了漢代經(jīng)方的?，F(xiàn)從大小二旦方與《傷寒》、《金匱》、《千金》、《外臺(tái) 》等書相對(duì)應(yīng)的記載作一比較?！斗ㄒ贰靶￡柕?，治天行，發(fā)熱，自汗出而惡風(fēng)，鼻鳴干嘔者?！狈郊础秱摗饭鹬?，方后注：“若加飴一升，為正陽旦湯。”此與 《千金要方》卷九發(fā)汗湯第五，陽旦湯治傷寒中風(fēng)脈浮，發(fā)熱往來，汗出惡風(fēng)，頭項(xiàng)強(qiáng)，鼻鳴干嘔，桂枝湯主之。”方后注：“虛勞里急，正陽旦主之，煎得二升，內(nèi)膠飴半斤，為再服?！钡挠涊d，基本相同。其正陽旦湯即《傷寒論》小建中湯，只不過是沒有加倍芍藥用量?！斗ㄒ罚骸靶￡幍?，治天行，身熱，汗出，頭目痛，干嘔，下利者?！狈郊础秱摗伏S芩湯加生姜。與《太陽病下》172條“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之?！钡姆阶C亦相近似。而 《千金要方》卷九發(fā)汗湯第五，載有“陰旦湯治傷寒肢節(jié)疼痛，內(nèi)寒外熱，虛煩方。芍藥、甘草各三兩，干姜、黃芩各三兩，桂心四兩，大棗十五枚”。與《外臺(tái)秘要》卷二引 《古今錄驗(yàn)》“療中風(fēng)傷寒，脈浮，發(fā)熱往來，汗出惡風(fēng)，項(xiàng)頸強(qiáng)，鼻鳴干嘔，陽旦湯主之方。大棗十二枚，桂枝二兩、芍藥三兩、生姜三兩、甘草三兩炙、黃芩二兩”，則頗有出入。后世有謂“陽旦湯即桂枝湯加黃芩”之說，源出于此。據(jù)以上記載，《傷寒論》桂枝湯，即《法要》小陽旦湯無疑。而《千金》陰旦湯與《外臺(tái)》所引之陽旦湯，本系一方，唯主證與用量有異。然皆與《法要》小陰旦湯及與《傷寒論》相似之黃芩湯不同。
順便把大陽旦湯與大陰旦湯也一并錄出，以資研討?！斗ㄒ贰按箨柕?。治凡病汗出不止，氣息惙惙（chuo，疲勞），身勞力怯，惡風(fēng)涼，腹中拘急，不欲飲食，皆宜此方。若脈虛大者，為更切證也。黃芪五兩，人參、桂枝、生姜各三兩，甘草二兩炙，芍藥六兩，大棗十二枚，飴一升?！卑矗捍思础督饏T要略》之黃芪建中湯加人參。亦與黃芪桂枝五物湯，方后注：“一方有人參”者相近似?！斗ㄒ贰按箨幍?。治凡病頭目眩暈，咽中干，每喜干嘔，食不下，心中煩滿，胸脅支痛，往來寒熱方。柴胡八兩`，人參、黃芩、生姜各三兩，甘草二兩炙，芍藥四兩，大棗十二枚，半夏一升，洗?！卑矗捍思础秱摗分〔窈鷾由炙帯Ｖ髯C亦相同。而小柴胡方后加減中，原有加芍藥之法。通過比較，可知小陽旦湯，即《傷寒論》之桂枝湯；小陰旦湯即《傷寒論》之黃芩湯加生姜；大陽旦湯，即《金匱要略》之黃芪建中湯加人參；大陰旦湯，即《傷寒論》之小柴胡湯加芍藥。
二旦方證，歷來未能言其詳，自《法要》整理問世，方可知其大致情況。唯二旦命名之義，不得其解，或亦屬于道家語。黃竹齋《金匱要略集注》引日本古屋玄醫(yī)曰：“陽旦名義未詳?；蛟环幮吧?，爽快如朝日初出”。此說對(duì)于陽旦，或可參考，然于陰旦，仍無法理解。據(jù)《法要》記載，“弘景曰：陽旦者，升陽之方，以黃芪為主；陰旦者，扶陰之方，以柴胡為主”。由此可知，二旦方義，乃從藥效而言，亦即陽旦湯為治陰證之方；陰旦湯為治陽證之方。非陽旦證屬熱，陰旦證屬寒也。故《外臺(tái)》桂枝湯加黃芩之陽旦湯，與《千金》藥味相似之陰旦湯，皆與《法要》“陰旦者，扶陰之方”，為治療熱證者，迥然不同。至于《傷寒論》30條“證象陽旦，按法治之而增劇”，歷來對(duì)此的解釋是“太陽與少陰表里同病，按桂枝法治之，表證雖罷而里寒增劇，故宜桂枝加附子，解表兼溫里，不可專攻表也”。而桂林古本《傷寒雜病論》的條文與之有所不同，對(duì)此應(yīng)予注意。桂本為：“問日：太陽病，其證備，按桂枝法治之而增劇，厥逆，咽中干，煩躁，吐逆，譫語，其故何也? 師曰：此陽旦證，不可攻也。寸口脈浮，浮為風(fēng)，亦為虛，風(fēng)則生熱，虛則攣急；誤攻其表，則汗出亡陽，汗多則液枯，液枯則筋攣，陽明內(nèi)結(jié)，則煩躁譫語。用甘草干姜以復(fù)其陽，芍藥甘草以救液，調(diào)胃承氣以止其譫語，此壞病之治，必隨脈證也”。此后還有一段文字：“陽旦證，發(fā)熱不潮，汗出，咽干，昏睡不安，夜半反靜者，宜地黃半夏牡蠣酸棗仁湯主之；若口渴，煩躁，小便赤，譫語者，竹葉石膏黃芩澤瀉半夏甘草湯主之。”
按：此與諸書所說的陽旦湯方證，皆不相同。古本所論，證屬風(fēng)熱，非風(fēng)寒也。本是熱證，為辛溫誤攻其表，則汗出肢厥，陰傷液枯，筋脈攣急，且熱邪內(nèi)結(jié)，煩躁譫語。此雖誤汗致厥，但明言“脈浮”，則有別于脈微肢厥之亡陽，故只用甘草干姜湯以復(fù)其陽，即可“厥愈足溫”。繼與芍藥甘草湯養(yǎng)陰液以止攣急，意在先救其陽而后復(fù)其陰也。雖有熱邪內(nèi)結(jié)，出現(xiàn)“煩躁譫語，然畢竟是陰虛陽弱之際，只宜“少與調(diào)胃承氣”以清其結(jié)熱，不可過于苦寒瀉下，免犯虛虛之戒。陽旦證用辛溫發(fā)汗，本已誤治，若是再重用汗法，或加溫針如29條所云，將會(huì)導(dǎo)致陽亡陰竭之危，一旦如此，則只有用四逆湯以救陰陽之兩亡了。(桂本凡四逆湯皆有人參二兩)此節(jié)所論，原是陽旦證的誤治之變，故不得再用辛溫，斯時(shí)清熱養(yǎng)陰猶恐不及，怎么還能“增桂加附”呢？值得注意的是，桂林古本這里有“此壞病之治，必隨脈證也”一句?！秱摗诽崾尽皦牟 惫灿袃商帲阂粸?61條“此為壞病，桂枝不中與之也?！?桂本作“桂枝湯不可與也”)一為267條“柴胡證罷，此為壞病”。皆為誤用汗、吐、下或溫針?biāo)轮冏C，但都沒有列舉救誤的具體方法，根據(jù)本條“此壞病之治”的記載，可知29條“反與桂枝湯欲攻其表，此誤也，得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆，以及譫語”等癥，皆系誤汗之變，不可再用原法。而此處所說的“用甘草干姜以復(fù)其陽，甘草芍藥以救液，調(diào)胃承氣以止其譫語”等，實(shí)際上就是對(duì)“壞病”的所謂“觀其脈證，知犯何逆，以法治之”的具體示范。
劉仲邁對(duì)古本陽旦證有比較明確的解釋：[3]“此正示陽旦之證治也。陽旦證雖發(fā)熱有汗，而不似陽明外證潮熱之甚，故曰發(fā)熱不潮。 汗出，咽干者，陰虛而榮氣外泄，令胃津不能上布。昏睡不安者，血虛生燥，心氣浮越之候。夜半反靜者，晝則衛(wèi)氣行陽，夜則衛(wèi)氣行陰，夜半而陰生陽潛，病氣得天時(shí)之助，和其偏勝故也。治宜地黃半夏牡蠣酸棗仁湯主之。地黃滋水以養(yǎng)肝，半夏通液而降胃，棗仁、牡蠣斂精氣以安神魂，除虛煩而定驚悸。若加口渴 、 煩躁、小便赤、譫語者，此膽胃俱熱，氣血之兩燔也，治宜竹葉石膏黃芩澤瀉半夏甘草湯主之。竹葉、石膏雙清肺胃以解肌熱，黃芩瀉肝膽之上犯，澤瀉導(dǎo)心火以下行，半夏降胃逆，甘草和中府。病因由血熱并氣，故涼氣即所以清榮也?！?/p>
又桂林古本《婦人各病》篇，與《金匱》近似的條文為“產(chǎn)后中風(fēng)，數(shù)十日不解，頭痛，惡寒發(fā)熱，心下滿，干嘔，續(xù)自微汗出，小柴胡湯主之”。黃竹齋注日：[4]“本節(jié)中風(fēng)，頭痛，惡寒發(fā)熱，干嘔，汗出諸證皆是桂枝湯證，惟得之?dāng)?shù)十日之久不解，而心下滿則邪已入少陽之半表半里矣，故以小柴胡湯主之也。”按：桂本此條自“干嘔，汗出”以下，根本就沒有 “雖久，陽旦證續(xù)在耳，可與陽旦湯”一句，原不是“陽旦證”。產(chǎn)后外感，遷延不愈達(dá)數(shù)十日之久，即使沒有完全入里，已非盡為表證，以小柴胡湯和解其內(nèi)外，當(dāng)屬正治。若仍與桂枝湯以解表，即藥不對(duì)癥，亦難祛其邪。從臨床實(shí)際來看，若外邪稽留至數(shù)十日仍纏綿不愈者，也是以小柴胡湯之少陽證{濕熱}居絕大多數(shù)。陽明里熱，不會(huì)有此。太陽風(fēng)寒，亦很少有病至幾十天未愈，而不出現(xiàn)變證者。況且仲景固有“傷寒與中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”之明訓(xùn)。而本條所論，與《傷寒論》太陽中風(fēng)，小柴胡湯所主諸條之病機(jī)和方義，也是基本一致的。
這里需要特別指出，宋本《傷寒》、《金匱》所說的“陽旦證”，與桂林古本《傷寒雜病論》的記載，在性質(zhì)上有根本的區(qū)別。桂本陽旦證屬熱證，不可誤用辛溫攻表發(fā)汗。與宋本“陽旦湯所主之陽旦證”病機(jī)屬于風(fēng)寒者，概念不同。《金匱》“產(chǎn)后中風(fēng)”一條，桂本原是柴胡證，并非“陽旦證續(xù)在”，更與陽旦湯無關(guān)了。
另外，近年來，依通行本分析陽旦湯證的孫匡時(shí)氏基本依陳修園之說認(rèn)為：[5]“陽旦湯組成應(yīng)是桂枝湯原方增加桂枝用量，再加入附子，至于劑量應(yīng)視病情而定。因陽旦湯證情比桂枝加附子湯略重，故桂枝、附子用量還應(yīng)適當(dāng)增大，此二方藥物相同劑量有別”。并提出29條“本是陽旦湯證，陰陽已虛，反而誤用桂枝湯發(fā)表則陰陽之氣更虛?！倍?0條證象陽旦，“本是桂枝湯證．卻誤診為陽旦湯證，陽旦湯桂枝用量大則汗出增多能夠損傷陽氣，附子乃辛熱之品，既能溫經(jīng)也能傷陰，這樣一來故使患者陰陽俱虛?！保欢鴵?jù)古本傷寒探討陽旦湯方證理論的傅新樂氏認(rèn)為[6] “千古陽旦，其疑久蓄，細(xì)觀古本記載，所謂陽旦證，實(shí)際上不過是溫?zé)岵×T了?！闭缃厦t(yī)王邈達(dá)在其《漢方簡義》中所說：“古本內(nèi)有通行本所遺佚的三方：地黃半夏牡蠣棗仁湯，竹葉石膏黃芩澤瀉半夏湯，人參地黃龍骨牡蠣黃芩湯。前二方治陽旦病；后方為太陽中風(fēng)誤被火劫發(fā)汗以后，血?dú)饬饕缍冏C蜂起的救逆方（按：《傷寒論》111條，“太陽病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，……小便利者，其人可治?！焙鬅o方藥。古本則有“宜人參地黃龍骨牡蠣黃芩湯主之?！保┦箽v來研究《傷寒論》爭議較多的陽旦湯證，得到合理的解釋；后方則補(bǔ)充了自成無已以下諸家版本對(duì)該條文的簡脫。救亡補(bǔ)闕，功不可沒?！?由于傳世醫(yī)籍，文獻(xiàn)記載不同，討論內(nèi)容各異，故我們認(rèn)為，以上兩說，俱可并存，從理論研究和臨床實(shí)踐上，皆有待進(jìn)一步探討和驗(yàn)證。因此本文僅據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)對(duì)陽旦湯方證的論述，擇要錄出，指出其異同之處，以供參考。
參考文獻(xiàn)
[l] 華廷芳. 再論陽旦證 《哈爾濱中醫(yī)》1964；（4）：43。
[2] 馬繼興主編《敦煌古醫(yī)籍考釋》 江西科學(xué)技術(shù)出版社，1988年，第一版，115頁。
[3] 劉仲邁 《傷寒雜病論義疏》卷六，47頁。
[4] 黃竹齋. 《傷寒雜病論會(huì)通》 陜西省中醫(yī)藥研究院印，1982年，第—版，155頁。
[5] 孫匡時(shí)、等 .《傷寒論》陽旦湯證淺析。 陜西中醫(yī) 1984，(11)：45。
[6] 傅新樂. 桂林古本《傷寒雜病論》讀后感 張仲景研究 1988—1989，8(9)：36。
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