38.風(fēng)濕病與風(fēng)和濕沒有關(guān)系，也不是分為風(fēng)濕和類風(fēng)濕
【注】風(fēng)濕病很容易與中醫(yī)的風(fēng)和濕產(chǎn)生聯(lián)想，這其實(shí)主要是翻譯的緣故。
中醫(yī)的六淫病因假說里有風(fēng)和濕兩種外邪，但它們并不是關(guān)節(jié)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的特異病因，而是和其他四淫一樣，是萬病之因；同時(shí)，中醫(yī)也絕不認(rèn)為關(guān)節(jié)病變只是由于風(fēng)和濕引起的。因此，中醫(yī)自身也從來就沒有把這一類病歸納為“風(fēng)濕病”。
西醫(yī)之風(fēng)濕?。╮heumatism）亦由來已久。大約在扁鵲同時(shí)代，希波克拉底就使用了這一概念，rheuma原意指白色粘液。當(dāng)時(shí)的四體液學(xué)說認(rèn)為人體內(nèi)有四種體液，紅色的血液、白色的粘液、黑膽汁和黃疸汁，白色粘液從頭部下流到四肢關(guān)節(jié)，就會(huì)引起關(guān)節(jié)疼痛。這和用風(fēng)與濕解釋關(guān)節(jié)炎一樣，是古人的一種想象推測(cè)，當(dāng)然也是錯(cuò)誤的理論。
1642年，法國(guó)醫(yī)生Baillou首次使用rheumatism一詞，定義其為“運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病”，他被尊為“風(fēng)濕病之父”。
1942年，美國(guó)病理學(xué)家Klempere建議用“膠原?。╟ollagen disease）”一詞代替風(fēng)濕病。這個(gè)病名我曾經(jīng)聽老一輩經(jīng)常掛在口邊。
1969年，日本大高裕一建議稱為“結(jié)締組織?。╟onective tissue disease，CTD）”，這一概念獲得廣泛認(rèn)同。
但直到今天，這一大類疾病也沒有統(tǒng)一的名稱，大約關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)炎及其相關(guān)疾病、風(fēng)濕性疾病、結(jié)締組織病等，都可以使用。
這是一大類疾病，美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)每十年就要討論一次分類問題，中國(guó)風(fēng)濕病專家把它大致分為八大類：彌漫性結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡等9種28個(gè)亞種）、滑膜炎及其周圍組織病（類風(fēng)濕等8種，23個(gè)亞種）、骨與軟骨疾?。?0種，7個(gè)亞種）、局部結(jié)締組織病與疼痛綜合征（6種，10個(gè)亞種）、其他系統(tǒng)疾病引起的關(guān)節(jié)?。?種，47個(gè)亞種）、免疫缺陷?。?1種）、遺傳性結(jié)締組織病（8種，15個(gè)亞種）、關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣關(guān)節(jié)?。?種，15個(gè)亞種），總共63種，153個(gè)亞種。
這真是一個(gè)大家族，即使風(fēng)濕病專家，恐怕也不可能掌握所有的風(fēng)濕病，也不大可能終其一生能碰上所有的風(fēng)濕病。
所以，“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”只是其中的一種，隸屬于滑膜炎一類，包含有4個(gè)亞病種；而“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”亦屬于此大類，是“與感染相關(guān)關(guān)節(jié)炎”的一個(gè)亞種“反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎”中的“急性風(fēng)濕熱”的一個(gè)臨床表現(xiàn)的亞型（以四肢大關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)）。
這153個(gè)風(fēng)濕病的病因千奇百怪，很多是自身免疫的問題，也有的是感染引起的炎癥反應(yīng)、晶體沉積（如痛風(fēng)）、內(nèi)分泌紊亂（如肢端肥大癥）、關(guān)節(jié)變性、神經(jīng)病變（Charcot關(guān)節(jié)）、血液病（血友病關(guān)節(jié)病、白血病等）、免疫缺陷、遺傳因素等等，唯獨(dú)沒有與風(fēng)和濕相關(guān)的。
所以，把rheumatic disease翻譯為風(fēng)濕病，把這一學(xué)科稱之為“風(fēng)濕”免疫科，都是特定文化使然，并不具有中醫(yī)風(fēng)邪濕邪的病理學(xué)含義。
39.使用中藥注射劑需做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備
【注】這不是我說的，而是國(guó)家藥監(jiān)局的意思。
搜索國(guó)家藥監(jiān)局官網(wǎng)，就修改中藥注射劑說明書發(fā)布過一系列的公告，要求其增加警示語：“本品不良反應(yīng)包括過敏性休克，應(yīng)在有搶救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，使用者應(yīng)接受過過敏性休克搶救培訓(xùn)，用藥后出現(xiàn)過敏反應(yīng)或其他嚴(yán)重不良反應(yīng)須立即停藥并及時(shí)救治。”
藥物說明書中抬頭就有這樣的黑框警示語，相當(dāng)驚悚，僅見于中藥注射劑。
但是，并不是所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都具有搶救條件，也不是所有的醫(yī)生都接受過規(guī)范的過敏性休克的培訓(xùn)。也就是說，一旦使用這些藥的過程中出現(xiàn)了嚴(yán)重過敏反應(yīng)，在很多基層醫(yī)院是無法做出有效搶救的。所以，國(guó)家醫(yī)保局有個(gè)規(guī)定，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及以上醫(yī)院才能使用這些中藥注射劑。其實(shí)這也難保，就算三級(jí)醫(yī)院，也不是每個(gè)科室都具有搶救條件，更不是每個(gè)醫(yī)生都掌握了相關(guān)搶救技術(shù)。
顯然，最保險(xiǎn)的方法就是，不用；因?yàn)闆]哪個(gè)病是需要冒著生命的危險(xiǎn)而用這些藥的。
這些藥有哪些呢？太多了，要保護(hù)隱私，不方便直接點(diǎn)名，如某平、某寧、某清、某胡、某脈、某麥、某黃、某麻、某連、某草……
40.盡管生物和靶向類新藥輩出，老藥甲氨喋呤仍然是類風(fēng)濕的首選
【注】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵治療是及早使用“改變病情抗風(fēng)濕藥（disease-modifying antirheumatic drug,DMARD）”,使用得越早，獲益越大，可降低致殘率，提高生活質(zhì)量。而抗炎藥和激素類只能短期快速止痛，并不能影響最終結(jié)局，因此，它們只是對(duì)癥的藥物，不治病之根本。
DMARD有三大類。
傳統(tǒng)DMARD如甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶等。
生物DMARD如TNF-α抑制劑依那西普、IL-6受體拮抗劑托珠單抗、抗CD20利妥昔單抗等。
靶向DMARD有JAK抑制劑如托法替布、巴瑞替尼等。
生物和靶向DMARD的出現(xiàn)確實(shí)大大改善了類風(fēng)濕的療效。但是，它們的副作用也不小，如導(dǎo)致感染和腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，而且也很貴，這限制了它們的使用。
綜合來看，甲氨蝶呤仍然是首先的DMARD。
甲氨蝶呤最早是抗腫瘤藥物（大劑量時(shí)），上世紀(jì)80年代開始小劑量地用于治療類風(fēng)濕，發(fā)現(xiàn)了其優(yōu)越的療效，并且比較安全。其小劑量的副作用主要是肝、肺毒性和感染風(fēng)險(xiǎn)，可以通過補(bǔ)充葉酸和加強(qiáng)免疫接種來預(yù)防。
只有在甲氨蝶呤無效或者有禁忌癥（妊娠或備孕、肝病、酗酒、慢性腎病等）時(shí)才考慮其他DMARD。所以，甲氨蝶呤被稱為類風(fēng)濕治療的“錨定”藥，這個(gè)詞可以理解為“定海神針”差不多的意思。
在美國(guó)，類風(fēng)濕病人的處方中最多的不是生物靶向藥，而是傳統(tǒng)的便宜藥 良心藥甲氨蝶呤（MTX），所以風(fēng)濕科醫(yī)生往往被昵稱為MTX醫(yī)生。
41.類風(fēng)濕合并乙肝不管轉(zhuǎn)氨酶和病毒DNA高不高，多數(shù)需抗病毒治療
【注】關(guān)于乙肝抗病毒治療適應(yīng)癥，中國(guó)最新指南是這樣說的：表面抗原陽性者只要有肝硬化、肝衰竭、肝癌等，立即抗病毒；表抗原 DNA均陽性則首先看轉(zhuǎn)氨酶ALT，ALT升高沒說的，抗病毒；ALT正常的話，則要看有沒有以下五者之一：肝穿組織學(xué)G或S至少2分、有肝硬化或乙肝后肝癌家族史且年齡大于30歲、有肝臟炎癥或肝纖證據(jù)、有乙肝相關(guān)肝外表現(xiàn)、處于代償期的肝硬化。
但對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等需要使用免疫抑制劑的又不幸合并乙肝的患者，這個(gè)適應(yīng)癥應(yīng)該放得更寬。因?yàn)槊庖咭种苿┛梢栽偌せ畛了囊腋尾《?，?duì)于ALT正常者，不看上述的五條，而是看用的什么藥。如果用利妥昔單抗，再激活的風(fēng)險(xiǎn)極高，需預(yù)防性抗病毒治療；使用大劑量激素是高風(fēng)險(xiǎn)，無激素的細(xì)胞毒藥物、抗TNF等中風(fēng)險(xiǎn)，用甲氨蝶呤則屬于低風(fēng)險(xiǎn)（再激活小于1%），這也是甲氨蝶呤作為首選藥的理由之一。
因此，符合乙肝治療標(biāo)準(zhǔn)的要抗病毒，不符合標(biāo)準(zhǔn)的也多數(shù)需要抗病毒治療。除非HBsAg陰性、抗-HBc陽性的已經(jīng)治療緩解的患者。即使這部分患者，也有可能再激活，應(yīng)盡量避免使用利妥昔單抗，并做好監(jiān)測(cè)。聯(lián)系客服
