盧福恭 昌平傳統(tǒng)中醫(yī)工作室 今天
消渴病歷代學(xué)術(shù)考
1 病名考證
中醫(yī)學(xué)理論范疇內(nèi)并無糖尿病之名，但就其癥狀表現(xiàn)與病理特點(diǎn)與中醫(yī)消渴病比較類似。
消渴病的相關(guān)記載始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《靈樞·五變》、《素問·通評虛實(shí)論》將其稱為“消癉”，并按其發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)之不同，而有“消渴”“膈消”“肺消”“消中”等不同名稱。
西漢司馬遷的《史記·扁鵲倉公列傳》倉公淳于意“診籍”中，有“肺消癉”的醫(yī)案記載，可看作是對本病最早的病案記錄。
至東漢張仲景，在其著作《金匱要略》中，首以“消渴”作為篇名，篇中對消渴病的記載，融理法方藥為一體，理論及實(shí)踐體系較為完整，對后世醫(yī)家對消渴病的認(rèn)識影響頗深。至此以后，眾醫(yī)家在論述本病時，多以“消渴”命名。
由此可見，消渴病最早以“消癉”命名，并因其病變特點(diǎn)不同有不同的稱謂，亦有相關(guān)醫(yī)案記載，自東漢以后逐漸統(tǒng)稱為“消渴”。
2 病因病機(jī)考證
《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于消渴病的記載，散見于多篇之中，不僅是病名，對其病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治則預(yù)后等均有論述?！秲?nèi)經(jīng)》中將消渴病稱“消癉”，漢代許慎著《說文解字》將“消”譯為“盡也，從水”，將“癉”釋為“勞病也，從疒”，意為水液消耗性疾病。在《素問·奇病論篇》中有云：“此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”；又《靈樞·五變》所謂：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！瓌t氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”。指出消渴病的致病因素多與飲食不節(jié)過食肥甘高粱厚味、情志不調(diào)氣機(jī)失常及先天稟賦、臟腑功能不足有密切關(guān)聯(lián)。在病機(jī)方面，《素問·陰陽別論篇》云：“二陽結(jié)謂之消”；《素問·氣厥論篇》中說：“肺消者飲一溲二，……大腸移熱于胃，善食而瘦人”；《靈樞·師傳》謂之：“胃中熱則消谷，令人懸心善饑”。書中不僅明確指出熱結(jié)胃腸、津液耗傷是消渴病發(fā)病的主要機(jī)制，對于消渴病多飲、多尿、多食、消瘦等典型癥狀亦有記載。后世醫(yī)家基本承襲了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對于消渴病病因病機(jī)的論述，但在此基礎(chǔ)上亦有發(fā)展。
張仲景在其《金匱要略·消渴小便不利淋證脈證并治》中說：“跗陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅，氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅，堅數(shù)相摶，即為消渴”，認(rèn)為胃熱腎虛是消渴病發(fā)生的主要機(jī)制，并描述了消谷善饑、便秘溲數(shù)的主癥表現(xiàn)。
隋代巢元方在其《諸病源候論·消渴諸候》中提到：“夫消渴者，渴不止，小便多是也。由少服五石諸丸散，積經(jīng)年歲，石勢結(jié)于腎中，使人下焦虛熱”。五石散由石鐘乳、紫石英、白石英、石硫磺、赤石脂五種礦物藥組成，原用于治療傷寒證。后因其具有壯陽、強(qiáng)體力、治陽痿功效，對濕瘡、潰瘍亦有一定的效果，并在服用后可以讓人性情亢奮，渾身燥熱，身體肌膚觸覺敏感，而一度服用成風(fēng)。特別是魏晉時期至唐代，名士們趨之若鶩，歷經(jīng)數(shù)百年而未有間斷，且頗有發(fā)展。巢氏在書中提出了服用五石散，陽盛則陰傷，陰虛又生內(nèi)熱，燥熱內(nèi)結(jié)而發(fā)為消渴。
又如唐代王燾《外臺秘要·消中消渴篇》中提到：“由腎盛之時，不惜真氣，恣意快情，數(shù)使虛耗，石熱孤盛，則作消中”。指出房事不節(jié)，勞欲過度，腎精虧損，虛火內(nèi)生而致腎虛肺燥胃熱俱現(xiàn)，發(fā)為消渴。
至宋代《太平圣惠方·三痟論》中明確提出了“三痟”一詞，謂：“三痟者，一則飲水多而小便少者，痟渴也；二則吃食多而飲水少，小便少而赤黃者，痟中也；三則飲水小便下，小便味甘而白濁，腰腿消瘦者痟腎也”，不僅描述了三痟之不同，亦對后世醫(yī)家根據(jù)“三多”癥狀的偏重不同而將消渴分為上、中、下三消有重要的提示意義。
金元時期河間學(xué)派劉完素在“三痟論”的基礎(chǔ)之上又進(jìn)一步提出“三消燥熱”學(xué)說，在其三消燥熱學(xué)說專著《三消論》中有云：“飲食服餌失宜，腸胃干涸，而氣液不得宣平，或耗亂精神，過為其度，或因大病陰氣損而血液衰虛，陽氣悍而燥熱郁甚”，指出因飲食不節(jié)或情志不遂或久病重病耗傷體內(nèi)津液，陰津不足燥熱內(nèi)生而致消渴病的發(fā)生。
明清時期基本上沿襲了此前對于消渴病病因病機(jī)的論述，亦有醫(yī)家在此基礎(chǔ)上對上、中、下三消病位及病變臟腑有進(jìn)一步闡述。
清代醫(yī)家對消渴病病機(jī)認(rèn)識在汲取前人精華的基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新，如黃坤載、鄭欽安等認(rèn)為消渴之病發(fā)應(yīng)責(zé)之于肝，《醫(yī)理真?zhèn)鳌るs問》有云：“消癥生于厥陰，風(fēng)木主氣，蓋以厥陰下木而上火，風(fēng)火相煽，故生消渴諸癥”。此為消渴病從肝論治提供了理論基礎(chǔ)。雖此法在現(xiàn)代臨床并不多用，但亦為消渴病的病機(jī)及治法拓展了新的思路。
綜上，消渴病的病因病機(jī)的探討自《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始，歷經(jīng)漢隋唐至宋金元時期理論體系逐漸發(fā)展成熟，究其病因主要有稟賦不足臟腑虛損、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷及勞逸失度等，病機(jī)以上述病因所致機(jī)體陰虧津傷為本，內(nèi)生燥熱為標(biāo)，以多飲、多食、多尿、消瘦為典型癥狀表現(xiàn)，臨床可根據(jù)癥狀表現(xiàn)特征不同分為上、中、下三消，并進(jìn)一步確定病變臟腑在肺、在胃、在腎，以指導(dǎo)臨床辨證治療。
3 并發(fā)癥考證
關(guān)于消渴并發(fā)癥的記載始建于張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》有記載：“肺痿之病，從何得之……或從消渴，小便利數(shù)……重忘津液，故得之”。指出消渴病日久，津液損傷，肺臟不得津養(yǎng)而致肺痿。
隋代巢元方在其《諸病源候論·消渴諸候》中將消渴歸納為消渴候、渴利候、渴利后發(fā)瘡候、強(qiáng)中候等證候類型，明確指出消渴病患者易發(fā)癰疽、水腫及陽痿等生殖功能異常等并發(fā)癥。
至金元時期劉完素在其《三消論》中對消渴病的兼證也有論述：“消渴者，多變聾盲瘡癬痤痱之類”“蒸熱虛汗，肺痿勞嗽”，指出消渴病日久易至聽覺視覺異常及皮膚病變，亦可出現(xiàn)呼吸功能衰退等病理征象。
上述消渴病并發(fā)癥的論述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖尿病并發(fā)糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍血管病變及呼吸系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)功能異?；疽恢隆?/p>
4 治療考證
基于消渴病陰虧津傷、燥熱內(nèi)生的病理機(jī)制，其治療多采用養(yǎng)陰生津清熱等法。
消渴病的治療在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有論述，《素問·腹中論篇》謂：“數(shù)言熱中、消中，不可服高粱、芳草、石藥”。《素問·奇論篇》云：“治之以蘭，除陳氣也”指出消渴病患者應(yīng)禁服膏粱厚味及辛散、礦物類燥熱傷津之品，并提出蘭草性寒味甘生津止渴，可用于陰虛燥熱消渴病的治療。
張仲景在《金匱要略》中首創(chuàng)將白虎加人參湯、腎氣丸等應(yīng)用于消渴病的治療，其益氣養(yǎng)陰清熱等治療理論符合消渴病的病因病機(jī)，被后世極為推崇并沿用至今。
隋代巢元方在《諸病源候論·消渴諸候》中提出導(dǎo)引和散步是治療消渴病的有效途徑，提倡飯前“先行一百二十步，多者千步，然后食之”，此法雖與現(xiàn)代治療糖尿病提倡餐后散步略有出入，但已初步認(rèn)識到運(yùn)動療法對于消渴病治療的重要意義。
而唐代孫思邈《備急千金要方·消渴》中首次明確提出消渴病治療的飲食控制療法，并將此法推崇至消渴病治法之首。孫氏云：“能慎此者，雖不服藥而自可無他，不知此者，縱有金丹，亦不可救，深思慎之”。此為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過飲食控制來降低血糖，改善糖尿病癥狀提供了理論及實(shí)踐基礎(chǔ)。藥物療法多選用麥冬、地黃、天花粉等養(yǎng)陰清熱之品。
唐代王燾繼承并發(fā)展了孫氏利用飲食療法治療消渴病的理論，并援引南北朝時期著名醫(yī)家陶弘景的養(yǎng)生理論主張“食欲少而數(shù)，不欲頓而多”，食后不宜“飽食便臥及終日久坐”“人欲小勞，但莫至疲及強(qiáng)所不能”，提倡少食多餐，并在餐后進(jìn)行適度的運(yùn)動。王氏養(yǎng)生觀點(diǎn)雖非針對消渴病患者，但與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飲食運(yùn)動療法治療消渴糖尿病十分符合，是臨床上應(yīng)用飲食運(yùn)動療法治療該病的重要組成部分。
至宋金元時期，寒涼派代表劉完素在“三消燥熱”學(xué)說的基礎(chǔ)之上，提出三消的治療以“補(bǔ)腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實(shí)，除腸胃燥熱之甚，濟(jì)一身津液之衰”為原則，多以白虎、承氣類方以清熱瀉火，養(yǎng)陰生津，并創(chuàng)黃芪湯調(diào)補(bǔ)肺氣，通過加強(qiáng)肺主氣、氣行水既肺主行水通調(diào)水道的作用治療以飲多溲多為主癥之肺消，療效顯著。養(yǎng)陰派代表朱丹溪更是推崇利用滋陰清熱治法應(yīng)用到消渴病的治療，其創(chuàng)立的知柏地黃丸、大補(bǔ)陰丸等方在現(xiàn)代臨床治療糖尿病，特別是中醫(yī)辨證屬陰虛內(nèi)熱型患者十分常用。
明清時期眾醫(yī)家對消渴病治療的研究更為個性化，如明代戴思恭著重益氣，認(rèn)為“氣盡虛，則無能為力矣”；趙獻(xiàn)可、張介賓提倡治三消當(dāng)以治腎為本，趙氏在《醫(yī)貫·消渴論》中有云：“治消之法，無分上中下，先治腎為急”。李健齋、周慎齋等醫(yī)家又強(qiáng)調(diào)調(diào)養(yǎng)脾胃之法，多用參苓白術(shù)散。
至清代，健脾燥濕化痰之法逐漸在臨床上有所應(yīng)用。
近現(xiàn)代以來，有醫(yī)家結(jié)合消渴病其并發(fā)癥的病理特點(diǎn)，認(rèn)為瘀血是貫穿糖尿病發(fā)病始終的重要病機(jī)，應(yīng)在消渴病原有“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”的病機(jī)基礎(chǔ)上補(bǔ)充“瘀血為患”?；钛龇ǖ氖褂迷絹碓奖桓嗟尼t(yī)家所重視并得到廣泛應(yīng)用。而此治法特別是在治療消渴并發(fā)癥，既糖尿病多種以血管損害為病理基礎(chǔ)的并發(fā)癥，如糖尿病眼底病變、糖尿病腦血管病變、糖尿病心血管病變、糖尿病腎病等取得了較好的療效。
5 討論
隨著糖尿病發(fā)病率的逐年升高及眾多并發(fā)癥的出現(xiàn)，利用中醫(yī)學(xué)理論對其進(jìn)行治療發(fā)揮著越來越重要的作用。
經(jīng)過系統(tǒng)的考證，糖尿病的中醫(yī)學(xué)病名曾有過多個，側(cè)重點(diǎn)亦有所不同，后逐漸統(tǒng)一多用消渴命名。
消渴病因病機(jī)歷代認(rèn)識較為一致，多以稟賦不足或飲食、情志等因素所致陰液不足、燥熱內(nèi)生為主要病機(jī)變化。
治療上以滋陰清熱潤燥為主，按其具體病位采用潤肺、健脾、益腎等法，并根據(jù)其病變特點(diǎn)及是否出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥輔以活血祛瘀、燥濕化痰等辨證論治。其中滋陰清熱潤燥一直備受歷代醫(yī)家推崇，也是目前臨床應(yīng)用中醫(yī)藥理論治療糖尿病的核心組方原則。
來源：盧福恭，王漢卿，付慧玲，郭露秋.消渴病歷代學(xué)術(shù)考證.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報.2018年05期
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