浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 呼吸科 吳曉虹 邱園華
【病史概述】
孫某，女性，52歲，既往體健，不吸煙。
2012年體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，隨訪。
2013-08-02 PET-CT：右肺下葉類圓形結(jié)節(jié)，大小2.4×1.9 cm，雙肺散在分布小病灶0.5 cm，SUVmax10.2，邊緣毛糙，牽拉臨近胸膜，異常放射性濃聚。
2013-07-26 術(shù)前行頭顱MRI，未發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移灶。
【首次活檢】
2015-12-28 至上海市某醫(yī)院就診，行“胸腔鏡輔助右肺楔形切除活檢術(shù)”。
2016-01-08 病理示：
右上肺腺癌（中-低分化）最大徑1.4 cm；
右中肺結(jié)節(jié)腺癌（中-低分化，部分為乳頭型）最大徑1.2 cm；
右下肺結(jié)節(jié)腺癌（中-低分化，部分為乳頭型）最大徑1 cm。
初步診斷：
pT4N0M0，IIIa期，腺癌。
建議患者行輔助化療，患者拒絕，予中藥治療。
2016-08 出現(xiàn)腹部疼痛，呈脹痛，疼痛程度無法形容，伴少量咳嗽咳痰，痰白。
上腹部CT示：右肝后段占位，考慮轉(zhuǎn)移瘤，腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，大網(wǎng)膜多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、腹水。
胸水脫落細(xì)胞示：右側(cè)胸水涂片找到少量腺癌細(xì)胞。
【一線治療方案】
原手術(shù)標(biāo)本行EGFR檢測(cè)提示21 L858R突變。
治療方案：埃克替尼 125 mg tid。2016-12-20，2017-7-11予奈達(dá)鉑針50 mg腔內(nèi)化療1次，深部熱療1次。
開始治療時(shí)間：2016-12-14
PFS：9個(gè)月
療效評(píng)價(jià)：
2017-07 患者自覺腹痛反復(fù)。
2017-09 腹痛加劇，遂至上海市肺科醫(yī)院就診，查胸水提示腺癌。
2017-09-28 ECT示：左側(cè)髂骨骨轉(zhuǎn)移性病變可能。
診斷：肺腺癌，cT4N2M1c，IVb期。
2017-10 胸腔穿刺 胸水引流，胸水標(biāo)本EGFR基因檢測(cè)提示Exon 21 L858R、Exon 20 T790M突變。
治療方案：入組國(guó)產(chǎn)三代EGFR-TKI臨床試驗(yàn)80 mg qd
開始治療時(shí)間：2017-11-11
療效評(píng)價(jià)：
服藥1個(gè)月后：
右肺底：
肝臟：
大網(wǎng)膜：
2018-03-15 CT示：肝右葉下級(jí)團(tuán)塊占位，較前片病變?cè)龃?，惡性腫瘤考慮，轉(zhuǎn)移可能，請(qǐng)結(jié)合臨床。
右肝病灶：
總體療效評(píng)估：
【第三次活檢】
右肝占位穿刺病理：
免疫組化：TTF-1（ ）、NapsinA（ ）、ALK（D5F3）（-）、ROS1（-）、PD-L1（-）、Hepatocyte（-）、Glypican-3（-）。
（肝臟穿刺）低分化癌，符合肺腺癌轉(zhuǎn)移。
【后續(xù)治療】
治療方案：開始服用奧希替尼80 mg qd 治療，右肝進(jìn)展病灶行體部立體定向放療（SBRT）。
開始治療時(shí)間：2018-03-20
療效評(píng)價(jià)：SD
董宇超 教授
第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 副主任
多項(xiàng)III期隨機(jī)臨床研究均證實(shí)，存在EGFR突變的晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者一線EGFR-TKI治療，與傳統(tǒng)的含鉑雙藥的標(biāo)準(zhǔn)化療方案相比，可明顯改善患者的客觀緩解率（ORR）及無進(jìn)展生存期（PFS）。但是大部分晚期NSCLC患者初始應(yīng)用一線EGFR-TKI治療9～11個(gè)月后會(huì)出現(xiàn)獲得性耐藥。針對(duì)常見耐藥機(jī)制T790M 突變，第三代EGFR-TKI奧希替尼通過AURA系列研究的可靠數(shù)據(jù)，成為EGFR-TKI耐藥后T790M突變晚期NSCLC患者二線治療的標(biāo)準(zhǔn)選擇。
本例患者首次活檢并基因檢測(cè)顯示EGFR 21 L858R突變，一線應(yīng)用?？颂婺嶂委?，研究數(shù)據(jù)顯示PFS略短，但符合L858R突變的臨床特征。二次活檢提示，Exon 21 L858R、Exon 20 T790M突變陽(yáng)性，入組到國(guó)產(chǎn)三代EGFR-TKI臨床研究中，治療4個(gè)月后肝右葉出現(xiàn)新發(fā)轉(zhuǎn)移灶，總體評(píng)價(jià)進(jìn)展，隨即出組，與以往奧希替尼臨床研究數(shù)據(jù)相比，療效欠佳。隨后，基于奧希替尼的臨床研究結(jié)果及指南推薦，患者后續(xù)換用奧希替尼聯(lián)合局部放療，目前療效穩(wěn)定，仍在隨訪觀察中。
國(guó)內(nèi)外共識(shí)/指南均強(qiáng)調(diào)對(duì)于EGFR-TKI耐藥患者應(yīng)先行組織活檢，血液檢測(cè)可作為有效補(bǔ)充，明確EGFR、ALK、ROS1等基因狀態(tài)。當(dāng)前，對(duì)晚期NSCLC患者進(jìn)行組織活檢來測(cè)定 EGFR 或ALK基因的狀態(tài)亦或是不同的組織分型已經(jīng)是臨床診療的重要依據(jù)，能夠幫助醫(yī)生準(zhǔn)確掌握患者的基因突變情況，為患者選擇最合適的個(gè)體化靶向治療。
該病例最大的亮點(diǎn)是每次疾病進(jìn)展都有再次活檢的組織學(xué)依據(jù)及基因檢測(cè)來指導(dǎo)治療方案的調(diào)整，保證了患者獲得確切的治療獲益。但是外科手術(shù)的指征把握不夠嚴(yán)格，并且沒有在術(shù)后進(jìn)行基因檢測(cè)，在一定程度上延誤了治療時(shí)機(jī)。同時(shí)，在埃克替尼治療7個(gè)月出現(xiàn)腹痛時(shí)，可能提示已有進(jìn)展，如果盡早評(píng)估，可能能夠延緩骨破壞的出現(xiàn)。
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