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作者：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心臟科  謝坤 李勇

2019歐洲心臟病年會(huì)（ESC）于2019年8月31日發(fā)布了心血管領(lǐng)域5項(xiàng)最新指南，其中血脂管理指南也在萬眾矚目的期待中揭開面紗，這次2019版血脂管理指南是在2016年血脂管理指南基礎(chǔ)上的第一次更新，基于3年來大量隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)的支持做出了較大的變動(dòng)，提出了新目標(biāo)，推薦了新策略，開拓了新領(lǐng)域。

新目標(biāo)

2019血脂管理指南最顯而易見的變化是降脂目標(biāo)的全面大幅下移。極高?；颊週DL-C的目標(biāo)值從原來的1.8mmol/L（70mg/dL）且降幅≥50%直降至1.4mmol/L（55mg/dL）且降幅≥50%，高危患者和中?；颊叩腖DL-C目標(biāo)值也相應(yīng)下降至1.8mmol/L和2.6mmol/L，低?；颊弑３?.0mmol/L不變。特別指出2年內(nèi)有再發(fā)血管事件的ASCVD患者可考慮將LDL-C降至1.0mmol/L（40mg/dL）以下（表1）。該降脂幅度可謂巨大。

如此巨大的降幅是否會(huì)帶來不良反應(yīng)？目前認(rèn)為心血管的獲益歸根結(jié)底來源于LDL-C的降低幅度，2014年JACC發(fā)表的一項(xiàng)meta分析指出，當(dāng)LDL-C在75~99mg/dl時(shí)，主要心血管事件下降44%，當(dāng)LDL-C在50~74mg/dl時(shí)，主要心血管事件下降49%，當(dāng)LDL-C小于50mg/dl時(shí)，主要心血管事件更是能下降達(dá)56%(1)。目前尚未發(fā)現(xiàn)LDL-C降得“太低”會(huì)有什么不良反應(yīng)，相反在風(fēng)險(xiǎn)模型中當(dāng)LDL-C下降至30mg/dl時(shí)，心血管預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)可以下降至0。可見LDL-C水平越低，臨床心血管獲益越大。

除了LDL-C，根據(jù)不同危險(xiǎn)分層，指南對(duì)Non-HDL-C和ApoB也分別更新或提出了二級(jí)目標(biāo)值，對(duì)極高?；颊呒词筁DL-C達(dá)標(biāo)后，仍然建議考慮二級(jí)目標(biāo)。Non-HDL-C的目標(biāo)值是在LDL-C目標(biāo)值基礎(chǔ)上加0.8mmol/L（表2）。

表2. 不同危險(xiǎn)分層人群血脂管理的二級(jí)目標(biāo)值

新策略

2019血脂管理指南繼續(xù)穩(wěn)固了他汀類藥物在降低LDL-C領(lǐng)域不可動(dòng)搖的地位，但對(duì)于這么大的降幅和這么低的LDL-C目標(biāo)值，我們也需要有新的策略。依折麥布和PCSK9抑制劑在2019版指南中的地位較2016版明顯提升，在他汀的基礎(chǔ)上，依折麥布從IIa類指征躍為I類指征，PCSK9抑制劑從IIb類指征躍為極高危二級(jí)預(yù)防和家族性高膽固醇血癥領(lǐng)域的I類指征。

以他汀單藥治療為例，其降低LDL-C幅度在30-50%左右（表3），由此可見單藥治療并不能實(shí)現(xiàn)完全達(dá)標(biāo)，因此聯(lián)合治療將是大勢(shì)所趨。聯(lián)合降脂治療中，高強(qiáng)度他汀 依折麥布能降低LDL-C達(dá)65%, 高強(qiáng)度他汀 依折麥布 PCSK9抑制劑能降低LDL-C達(dá)85%，這樣的聯(lián)合降脂治療為臨床上大幅度降低LDL-C提供了新策略。 

表4. 不同降脂策略及聯(lián)合的推薦

新領(lǐng)域

2019血脂管理指南首次指出每個(gè)成年人有生之年至少要檢測(cè)一次Lp（a），Lp（a）＞180mg/dL（＞430mmol/L）預(yù)示著其ASCVD風(fēng)險(xiǎn)與雜合子型家族性高膽固醇血癥患者相當(dāng)。

既往煙酸及CETP的相關(guān)研究中曾發(fā)現(xiàn)Lp(a)的降幅能達(dá)到20-30%，但并未發(fā)現(xiàn)CVD事件的減少。而在PCSK9抑制劑的研究中發(fā)現(xiàn)Lp(a)降低可能使CVD事件減少。目前研究發(fā)現(xiàn)針對(duì)性降低Lp（a）的反義寡核苷酸能降低Lp（a）達(dá)80%，進(jìn)一步LP（a）的降低又會(huì)帶來多大的臨床獲益，相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究正在進(jìn)行中，非常值得期待。

2019年血脂管理指南在TG管理領(lǐng)域則有較多更新，雖然指南并沒有指出甘油三脂（TG）的目標(biāo)值，但認(rèn)為TG＜1.7mmol/L相對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低。因此，一方面在TG＞2.3mmol/L的患者中，他汀的推薦級(jí)別從IIb類指征上升為I類指征，另一方面大劑量n-3多不飽和脂肪酸（Icosapent Ethyl 2g Bid）也隆重進(jìn)入人們的視線，獲得了IIa類的推薦，即對(duì)極高危和高?；颊撸谒≈委熁A(chǔ)上若TG仍然為 1.5-5.6mmol/L，推薦他汀聯(lián)合n-3多不飽和脂肪酸治療（IIa）。n-3多不飽和脂肪酸的臨床依據(jù)來源于大家所熟悉的REDUCE-IT研究(3)，更多的研究正在進(jìn)行中，如PROMINENT研究和EVAPORATE研究，將進(jìn)一步探索降低TG、管理心血管殘留風(fēng)險(xiǎn)是否能縮小斑塊體積，減少心血管終點(diǎn)事件的發(fā)生。

根據(jù)2019血脂管理指南，我們將揮別1.8時(shí)代，開啟1.4時(shí)代，這也將是一個(gè)全新概念的降脂時(shí)代，人群基數(shù)變大了，目標(biāo)值變更低了，降脂策略更多了，血脂評(píng)估指標(biāo)也更豐富了，我們離ASCVD發(fā)病率的拐點(diǎn)也就更近了。

作者簡(jiǎn)介

李勇教授：主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教授；復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院內(nèi)科學(xué)（心血管病學(xué)）主任醫(yī)師；復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科副主任。

謝坤：畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)七年制，并獲復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。就職于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，任心內(nèi)科主治醫(yī)師。2017年至美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)臨床研究。2018年至意大利錫耶納大學(xué)醫(yī)院進(jìn)行臨床研修。一直致力于心律失常、高脂血癥、高血壓、心力衰竭及冠心病等心血管慢性疾病的優(yōu)化管理，擅長(zhǎng)心血管疾病的流行病學(xué)調(diào)查及臨床研究。

參考文獻(xiàn)

1.Boekholdt SM, Hovingh GK, Mora S, Arsenault BJ, Amarenco P, Pedersen TR, et al. Very low levels of atherogenic lipoproteins and the risk for cardiovascular events: a meta-analysis of statin trials. J Am Coll Cardiol. 2014;64(5):485-94.

2.Lloyd-Jones DM, Morris PB, Ballantyne CM, Birtcher KK, Daly DD, Jr., DePalma SM, et al. 2017 Focused Update of the 2016 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Non-Statin Therapies for LDL-Cholesterol Lowering in the Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol. 2017;70(14):1785-822.

3.Bhatt DL, Steg PG, Miller M, Brinton EA, Jacobson TA, Ketchum SB, et al. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia. N Engl J Med. 2018.