一、降脂治療獲益明確
以膽固醇酯為主的脂質(zhì)成分在動(dòng)脈壁沉積，是動(dòng)脈粥樣硬化的基本病理改變。藥物治療通過(guò)降低血液膽固醇水平，在一、二級(jí)預(yù)防中均顯示出不同程度改善患者長(zhǎng)期預(yù)后的效果。此外，風(fēng)險(xiǎn)越高的患者接受降脂治療獲益越明顯，且低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的降幅與血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低顯著相關(guān)。
對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的研究顯示，積極的他汀治療在降低LDL-C的同時(shí)，可顯著延緩甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展，并起到穩(wěn)定斑塊的作用。因此，目前國(guó)內(nèi)外指南均推薦，心血管事件高危人群（如冠心病及其等危癥者）應(yīng)接受積極調(diào)脂治療，以降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。然而，針對(duì)非急性冠脈綜合征（ACS）冠心?。ǚ€(wěn)定性冠心病）患者的調(diào)脂治療并不盡如人意，臨床實(shí)踐與指南要求尚存較大差距，縮小這一差距無(wú)疑成為當(dāng)前冠心病調(diào)脂治療中亟待解決的問(wèn)題。
二、指南推薦區(qū)分人群
目前，國(guó)內(nèi)外指南均對(duì)強(qiáng)化降脂的適用人群進(jìn)行了嚴(yán)格定義。2004年《美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組（NCEP ATP）Ⅲ》補(bǔ)充報(bào)告指出，強(qiáng)化降脂人群為高危（冠心病和冠心病等危癥）與極高危人群（己知?jiǎng)用}粥樣硬化性心腦血管病，同時(shí)合并吸煙、糖尿病、代謝綜合征或ACS）。高危人群的治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C＜100 mg/dl，但可選擇性地將LDL-C降低至70 mg/dl（尤其對(duì)于極高危患者）。對(duì)于高危和中等高危（10年冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)為10%~20%），推薦LDL-C至少降低30%~40%。2007年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》推薦，極高危（己知?jiǎng)用}粥樣硬化性心腦血管病合并糖尿病或ACS）人群的LDL-C治療目標(biāo)＜80 mg/dl；高危人群（冠心病和冠心病等危癥），LDL-C治療目標(biāo)仍＜100 mg/dl。上述兩部指南均不建議，中、低危人群接受強(qiáng)化調(diào)脂治療。
三、目前降脂治療現(xiàn)狀
2007年公布的《中國(guó)成人血脂異常防治指南》強(qiáng)調(diào)，應(yīng)將控制低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平作為首要目標(biāo)，根據(jù)心血管病的綜合危險(xiǎn)決定開(kāi)始干預(yù)的切點(diǎn)和干預(yù)須達(dá)到的目標(biāo)值,高危人群LDL-C目標(biāo)值應(yīng)<2.59 mmol/L （100 mg/dl），極高危人群LDL-C<2.07 mmol/L （80 mg/dl）。我國(guó)血脂達(dá)標(biāo)率有所升高，但現(xiàn)狀仍不容樂(lè)觀， 目前我國(guó)在降脂治療方面仍存在不少誤區(qū)，患者依從性差，達(dá)標(biāo)率低。
2000年，第一次中國(guó)血脂臨床控制狀況調(diào)查協(xié)作組對(duì)我國(guó)12個(gè)大城市25家三級(jí)甲等醫(yī)院2139例高膽固醇血癥患者的血脂控制狀況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，正在接受調(diào)脂藥物治療的高膽固醇血癥患者僅26.5%血脂水平達(dá)到了1997年《血脂異常防治建議》推薦的目標(biāo)值。經(jīng)過(guò)5年的宣傳教育，2006年第二次中國(guó)臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究，對(duì)全國(guó)21家省部級(jí)醫(yī)院和6家縣級(jí)醫(yī)院2237例正在服用調(diào)脂藥物的患者進(jìn)行調(diào)查顯示，按照2007年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》推薦的LDL-C目標(biāo)值，總達(dá)標(biāo)率為50%，低危、中危、高危和極高危組達(dá)標(biāo)率分別為91%、77%、49%和38%。危險(xiǎn)分層越高者，達(dá)標(biāo)率越低。
由此可見(jiàn)，我國(guó)住院冠心病患者LDL-C達(dá)標(biāo)率仍不甚理想，尤其對(duì)于高危和極高危冠心病患者，似乎存在風(fēng)險(xiǎn)越高，治療達(dá)標(biāo)率越低的現(xiàn)象，這在很大程度上與高?；颊週DL-C治療目標(biāo)更低有關(guān)，也表明臨床醫(yī)生對(duì)高?；颊哌M(jìn)行強(qiáng)化調(diào)脂的概念并未充分貫徹到臨床實(shí)踐中。需要指出的是，這項(xiàng)國(guó)內(nèi)調(diào)查涉及的醫(yī)院主要為國(guó)內(nèi)省部級(jí)醫(yī)院，因此所得結(jié)果可能不足以完全反映基層醫(yī)療單位對(duì)住院患者的治療情況，在基層醫(yī)療單位中患者LDL-C達(dá)標(biāo)率可能更低。
多種因素影響血脂達(dá)標(biāo)，醫(yī)生意識(shí)仍待加強(qiáng)，我國(guó)血脂異?？刂扑脚c指南推薦目標(biāo)值間的差距，可能與患者依從性、醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)療質(zhì)量、藥物的有效性、效價(jià)比和患者經(jīng)濟(jì)條件等多方面因素有關(guān)。
對(duì)我國(guó)10余個(gè)城市三級(jí)醫(yī)院1000 余位醫(yī)生進(jìn)行的調(diào)查顯示，36.0%的醫(yī)生不了解降脂治療首要目標(biāo)，35.6%不太清楚血脂檢測(cè)對(duì)象，25.4%依據(jù)化驗(yàn)單參考值診斷血脂異常，9.3%使用療效不確切的降脂藥物，40.0%左右不了解復(fù)查血脂的時(shí)間，27.0 %不清楚安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)。由此看來(lái)，醫(yī)師的再教育對(duì)促使患者接受規(guī)范的降脂治療，提高達(dá)標(biāo)率至關(guān)重要。
四、提高血脂達(dá)標(biāo)率的對(duì)策
積極宣傳指南。我國(guó)于2004 年開(kāi)始推行中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃，對(duì)廣大臨床醫(yī)師進(jìn)行深入、持久和系統(tǒng)的教育，已取得一定成效，但仍面臨巨大挑戰(zhàn)。積極宣傳、推廣和深入貫徹指南精神，可引導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者及時(shí)主動(dòng)更新知識(shí)、轉(zhuǎn)變觀念、提高認(rèn)識(shí)，把指南轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，使患者獲益。
關(guān)注治療性生活方式改變。飲食和生活方式與血脂異常密切相關(guān)，部分患者即使采用正規(guī)降脂治療，但因生活方式不良 (吸煙、高膽固醇攝入、缺乏運(yùn)動(dòng)等)，嚴(yán)重影響了降脂治療達(dá)標(biāo)率。改善生活方式（合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、減低體重）是最經(jīng)濟(jì)的方式，在此基礎(chǔ)上加用調(diào)脂藥物更利于血脂達(dá)標(biāo)。
合理選擇藥物劑量。首先根據(jù)患者心血管病危險(xiǎn)因素，判定治療目標(biāo)值，然后根據(jù)患者血LDL-C或總膽固醇水平與目標(biāo)值間的差距，依據(jù)不同他汀特點(diǎn)（作用強(qiáng)度、安全性、藥物相互作用）及患者具體條件選擇合適的降脂藥物。對(duì)于高危和極高危患者，如血LDL-C水平與目標(biāo)值相差較大，須采用標(biāo)準(zhǔn)劑量或大劑量他汀，使血脂盡快達(dá)標(biāo)。開(kāi)始治療后須定期復(fù)查血脂，根據(jù)血脂水平及安全性指標(biāo)及時(shí)調(diào)整用藥及劑量。
正確認(rèn)識(shí)降脂藥物安全性。對(duì)調(diào)脂藥物安全性的顧慮是影響患者依從性的主要原因之一，也影響部分醫(yī)生為患者開(kāi)具處方。大規(guī)模臨床試驗(yàn)及長(zhǎng)期實(shí)踐證明，大多數(shù)人對(duì)調(diào)脂藥物耐受性良好。他汀類藥物主要副作用包括肝酶升高（0.5%~2%）和肌?。?.1%~0.2%），嚴(yán)重橫紋肌溶解癥<1例/百萬(wàn)處方。因此，正確認(rèn)識(shí)他汀類藥物安全性，長(zhǎng)期使用并注意監(jiān)測(cè)安全性指標(biāo)，利于提高達(dá)標(biāo)率，使患者更多獲益。
聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂藥物。在他汀基礎(chǔ)上加用另一種降脂藥有利于提高LDL-C達(dá)標(biāo)率及糾正混合型血脂異常，如他汀與依折麥布、貝特類、煙酸或ω-3不飽和脂肪酸合用，但須監(jiān)測(cè)安全性。
綜上所述，目前穩(wěn)定性冠心病患者的調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)率與指南要求差距明顯，即使在醫(yī)療資源充分豐富的國(guó)家，治療狀況也不令人滿意，而我國(guó)形勢(shì)更為嚴(yán)峻，我們應(yīng)在充分了解現(xiàn)狀的前提下，采取切實(shí)可行的措施，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生的培訓(xùn)并普及高?；颊呓逃瑢⒏咧Y列入社區(qū)慢性病管理，只有依靠醫(yī)生、患者、家屬及整個(gè)社會(huì)的共同努力，才能盡快提高冠心病患者血脂控制達(dá)標(biāo)率。
表4 血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)
分層
TC
LDL-C
HDL-C
TG
合適范圍
邊緣升高
升高
降低
＜5.18 mmol/L
（200 mg/dl）
5.18～6.19 mmol/L
（200～239 mg/dl）
≥6.22 mmol/L
（240 mg/dl）
＜3.37 mmol/L
（130 mg/dl）
3.37 ～ 4.12 mmol/L
（130～159 mg/dl）
≥4.14 mmol/L
（160 mg/dl）
≥l.04 mmol/L
（40 mg/dl）
≥1.55 mmol/ L
（60 mg/dl）
＜1.04 mmol/L
（40 mg/dl）
＜1.70 mmol/L
（ 150 mg/dl）
1.70～2.25mmol/L
（150～199mg/dl）
≥2.26 mmol/L
（200 mg/dl）
表5 血脂異常危險(xiǎn)分層方案
危 險(xiǎn) 分 層
TC5.18-6.19mmol/L
（200-239mg/dl）或
LDL-C3.37-4.12 mmol/L
（130-159 mg/dl ）
TC≥6.22mmol/L
（240mg/dl）或
LDL-C≥4.14mmol/L
（160mg/dl）
無(wú)高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)<3
高血壓或其他危險(xiǎn)因素≥3
高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)≥1
冠心病及其等危癥
低危
低危
中危
高危
低危
中危
高危
高危
注:其他危險(xiǎn)因素包括年齡（男≥45歲，女≥55歲）、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心管病家族史
表6 血脂異常患者開(kāi)始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值
危險(xiǎn)等級(jí)
TLC開(kāi)始
藥物治療開(kāi)始
治療目標(biāo)值
低危：10年危險(xiǎn)性＜5％
中危：10年危險(xiǎn)性5～10％
高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性10-15
極高危：ACS或缺血性心血管病合并DM
TC≥6.22mmol/L（240 mg/dl）
LDL-C≥4.14mmol/L（160 mg/dl）
TC≥5.18mmol/L（200 mg/dl）
LDL-C≥3.37mmol/L（130 mg/dl）
TC≥4.14mmol/L（160mg/dl）
LDL-C≥2.59mmol/L（l00mg/dl）
TC≥3.11mmol/L（120 mg/dl）
LDL-C≥2.07mmol/L（80mg/dl）
TC≥6.99mmol/L（270 mg/dl）
LDL-C≥4.92mmol/L（190 mg/dl）
TC≥6.22mmol/L（240 mg/dl）
LDL-C≥4.14mmol/L（160 mg/dl）
TC≥4.14mmol/L（160mg/dl）
LDL-C≥2.59mmol/L（l00mg/dl）
TC≥4.14mmol/L（160mg/dl）
LDL-C≥2.07mmol/L（80mg/dl）
TC ＜6.22mmol/L（240 mg/dl）
LDL-C＜4.14mmol/L（160 mg/dl）
TC＜5.18mmol/L（200 mg/dl）
LDL-C＜3.37mmol/L（130 mg/dl）
TC＜4.14mmol/L（160 mg/dl）
LDL-C＜2.59mmol/L（100 mg/dl）
TC＜3.11 mmol/L（120 mg/dl）
LDL-C＜2.07 mmol/L（80 mg/dl）
（上虞市人民醫(yī)院心內(nèi)科）
