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談到非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）你會想到什么？是非透壁心梗？想到白色血栓？想到禁忌溶栓？這些都是教科書交給我們的，那是否有些新的進(jìn)展，足以改變我們的固有觀念呢？

先看看內(nèi)科書上是怎么說的：

NSTEMI冠狀動脈病理檢查發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊在一系列炎癥因子刺激下發(fā)生斑塊破裂、糜爛、潰瘍激活局部血小板，使其發(fā)生粘附、聚集，形成富含血小板的白色血栓等表現(xiàn)。

不同于STEMI患者，非ST段抬高性ACS患者的附壁血栓多為白血栓，冠狀動脈管腔往往未完全閉塞。

如果冠狀動脈嚴(yán)重阻塞時(shí)間較長、累計(jì)心肌缺血20分鐘，組織學(xué)上有心肌壞死血清心肌標(biāo)志物異常升高、ECG呈持續(xù)性心肌缺血改變而無ST段抬高出現(xiàn)，臨床上即可診斷為NSTEMI。

NSTEMI雖然心肌壞死面積不大且常為非透壁性，但心肌缺血范圍往往不小，臨床上依然很高危。

為什么溶栓是NSTEMI患者禁忌？因?yàn)镹STEMI多為白色血栓，是血小板血栓，溶栓治療反而會導(dǎo)致繼發(fā)性凝血系統(tǒng)激活，導(dǎo)致心肌缺血加重。

以上是內(nèi)科學(xué)關(guān)于NSTEMI部分內(nèi)容，接下來接受一些新的觀點(diǎn)。

血栓的性質(zhì)

都是白色血栓么？

傳統(tǒng)理念認(rèn)為NSTEMI冠脈內(nèi)為白色血栓，溶栓是絕對禁忌。

Ino等通過OCT觀察49例非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS）患者，結(jié)果示：27％ NSTEACS患者冠脈內(nèi)為紅色血栓，39％ NSTEACS患者冠脈內(nèi)為白色血栓。

Wieringa等通過光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）觀察30例NSTEMI患者冠脈內(nèi)血栓類型：血栓抽吸后，19例患者冠脈內(nèi)觀察到血栓，其中13例（68％）為白色血栓，6例（32％）為紅色血栓。

上述結(jié)果提示，相當(dāng)比例的 NSTEMI患者冠脈內(nèi)形成的是紅色血栓。

其心電圖ST段無抬高的機(jī)制可能是：

冠狀動脈血栓性閉塞已有早期再通或痙攣性閉塞反復(fù)發(fā)作
在嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上急性閉塞后已有充分的側(cè)支循環(huán)建立的結(jié)果
斑塊成分或血小板血栓栓塞遠(yuǎn)端血管所致

若不及時(shí)診治可進(jìn)展成STEMI。

如某梗死相關(guān)動脈內(nèi)形成了紅色血栓，若該血管供應(yīng)的心肌面積較小或血栓發(fā)生自溶，或該處側(cè)支循環(huán)豐富，心肌受損較輕，則可表現(xiàn)為非ST段抬高型心肌梗死。

心電圖的表現(xiàn)

傳統(tǒng)理念中，非ST段抬高的心梗是指心電圖上無病理性Q波，僅有ST-T波演變的急性心肌梗死，根據(jù)急性期心電圖特征可分為2型：

ST段壓低型發(fā)作時(shí)ST段呈水平型或下斜型壓低≥1mm，T波可直立，雙向或輕度倒置。
T波倒置型發(fā)作時(shí)T波雙向?qū)ΨQ，深倒置，而無明顯ST段移位，以后有典型的梗死T波演變。

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目前有研究報(bào)道將NSTEMI根據(jù)ST段下移程度分為以下兩類：

（1）無偏移型 NSTEMI

臨床特征、病變血管的影像學(xué)特征及冠脈內(nèi)血栓類型與典型 STEMI相似。

與 STEMI有相似的病理生理學(xué)機(jī)制，多表現(xiàn)為不穩(wěn)定粥樣斑塊的破裂，繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致管腔的完全閉塞，且冠脈內(nèi)形成的是紅色血栓。

該類患者與STEMI不同的是，其冠脈病變多以回旋支閉塞為主，部分可見于較大的對角支或鈍緣支閉塞

（2）壓低型 NSTEMI

這可能才是傳統(tǒng)理論中的NSTEMI，其冠脈病變以多支血管為主。

該類患者往往存在心肌梗死或心絞痛的病史，在長期慢性缺血、缺氧的條件下易形成側(cè)支循環(huán)，當(dāng)發(fā)生急性冠脈缺血事件時(shí)，常常表現(xiàn)為非閉塞性病變，而且冠脈內(nèi)形成的是白色血栓。

對于該類患者應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對于高危的患者盡早行冠脈造影檢查及介入治療。

治療的時(shí)機(jī)

極高危患者：

（1）血液動力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克;

（2）頑固性心絞痛;

（3）危及生命的心律失?；蛐呐K停搏;

（4）心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥;

（5）急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變;

（6）再發(fā)心電圖ST-T動態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高。

建議: 進(jìn)行緊急冠狀動脈造影（<2 h）

高危患者：

（1）肌鈣蛋白升高;

（2）心電圖ST段或T波動態(tài)演變（有或無癥狀）;

（3）'GRACE'評分>140 分。

建議：早期行冠狀動脈造影，根據(jù)病變情況決定是否行侵入策略(<24 h)

中?；颊撸?/strong>

（1）糖尿病;

（2）腎功能不全，eGFR<60 ml·min^-1·1.73 m^-2；

（3）左心室功能下降（LVEF<40%）或慢性心力衰竭;

（4）心肌梗死后早發(fā)心絞痛;

（5）近期行 PCI治療;

（6）既往行CABG 治療;

（7）109分<GRACE評分<140分;

（8）無創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)再發(fā)心絞痛癥狀或出現(xiàn)缺血性心電圖改變。

建議：推薦侵入策略（<72 h）

低危缺血患者：

先行非侵入性檢查（首選心臟超聲等影像檢查），尋找缺血證據(jù)，再決定是否采用侵入策略。根據(jù)患者臨床情況、合并癥、冠狀動脈病變嚴(yán)重程度（如 SYNTAX評分），由心臟團(tuán)隊(duì)或心臟內(nèi)、外科聯(lián)合會診制定血運(yùn)重建策略。

參考文獻(xiàn)：

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