心衰患者常合并有嚴(yán)重心律失常，當(dāng)合并室速電風(fēng)暴時會增加治療難度、降低生存率。臨床醫(yī)師對此類患者的處理若不到位，將導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件的發(fā)生，甚至心臟性猝死。因此，如何正確處理心衰合并室速電風(fēng)暴患者，成為了臨床上較為棘手的難題。在2019年6月14日召開的東北心血管病論壇（NCF 2019）會議上，來自大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的劉金秋教授結(jié)合相關(guān)指南，對室速電風(fēng)暴的處理策略進(jìn)行了闡述。
電風(fēng)暴的定義
電風(fēng)暴定義為24 h內(nèi)發(fā)生≥3次互不關(guān)聯(lián)的室速/室顫（VT/VF）事件，需要接受恰當(dāng)?shù)男呐K轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的放電治療（ATP或電擊），或ICD監(jiān)測到＞30s的VT，但未接受恰當(dāng)?shù)闹委煟ˋTP或電擊）。電風(fēng)暴又稱心室電風(fēng)暴、交感風(fēng)暴等，是由于心室電活動極度不穩(wěn)定導(dǎo)致的嚴(yán)重惡性心律失常。
埋藏式復(fù)律除顫器（ICD）目前已成為心臟性猝死（SCD）一級/二級預(yù)防的最有效手段，植入量迅速增加。但植入ICD的患者同樣也是SCD的高危人群，大部分患者會面臨電擊，甚至有部分患者會出現(xiàn)電風(fēng)暴。
電風(fēng)暴的發(fā)生率和發(fā)生時間
在ICD二級預(yù)防中，電風(fēng)暴發(fā)生率偏高；但在ICD一級預(yù)防中，電風(fēng)暴發(fā)生率相對較低。在不同的研究中，首次電風(fēng)暴的時間不同，例如Credner研究中的首次電風(fēng)暴時間為4.4個月；AVID研究中的首次電風(fēng)暴時間為9.2個月；部分患者在植入CRT/CRT-D的早期（＜1個月）就可出現(xiàn)電風(fēng)暴；因此，電風(fēng)暴可發(fā)生在植入ICD后的任何時間。
電風(fēng)暴的預(yù)測、觸發(fā)因素
Arya等研究中發(fā)現(xiàn)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜25%、QRS時限＞120 ms、未使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和β受體阻滯劑是電風(fēng)暴的獨(dú)立預(yù)測因素。薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，LVEF下降和使用Ⅰ類抗心律失常藥物（如心律平）是與電風(fēng)暴密切相關(guān)的。
常見的觸發(fā)因素包括：急性心肌梗死、心肌缺血、慢性心力衰竭（CHF）、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）、甲亢、抗心律失常藥物治療、先天性長QT綜合征（LQTS）、兒茶酚胺敏感性室速（CPVT）等。當(dāng)出現(xiàn)觸發(fā)因素后，會引起自主神經(jīng)的異常、相關(guān)藥物影響、電解質(zhì)紊亂、心肌缺血與心力衰竭，從而引起電風(fēng)暴。Israel等在電風(fēng)暴觸發(fā)因素的研究中發(fā)現(xiàn)，急性冠脈事件占14%，電解質(zhì)紊亂占10%，心衰失代償期占19%，其他或無確切原因占57%。
電風(fēng)暴的機(jī)制
電風(fēng)暴發(fā)生后，首先為交感神經(jīng)過度激活，釋放過量的兒茶酚胺，導(dǎo)致大量鈉、鈣離子內(nèi)流，鉀離子外流；其次，β受體反應(yīng)性增高，導(dǎo)致腎上腺激活β受體、室壁復(fù)極離散度（TDR）增加、降低VF閾值；另外希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)異常，希浦系的異位激動不僅可觸發(fā)VT/VF，而且其逆向傳導(dǎo)阻滯，抑制了竇性心律下傳，促進(jìn)VT/VF反復(fù)發(fā)生。
室速電風(fēng)暴的處理策略
室速電風(fēng)暴最常見的原因是缺血，但對患者還應(yīng)進(jìn)行其他因素的評估，如尋找心衰惡化的觸發(fā)因素、藥物與基因背景等可能的基質(zhì)和觸發(fā)因素。首要的處理包括強(qiáng)化生命支持與糾正失衡，許多患者可能需要進(jìn)行再血管化或?qū)Ч芟?，?yōu)化藥物治療也同樣重要。ICDs作為心臟性猝死的二級預(yù)防措施，但在室速電風(fēng)暴急性期禁忌植入ICDs，需度過室速電風(fēng)暴急性期，在室性心律失常得到有效控制后才能植入ICDs。
處理對策：（1）強(qiáng)化藥物治療，處理心衰惡化、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物、去除誘因；（2）器械治療，包括ICD的參數(shù)調(diào)整、故障處理；（3）手術(shù)治療，包括射頻消融、交感神經(jīng)切除術(shù)。
藥物治療策略：（1）β受體阻滯劑。相關(guān)指南顯示，靜脈使用β受體阻滯劑是治療心室電風(fēng)暴最有效的方法。如艾司洛爾，國內(nèi)許多小樣本報道艾司洛爾可有效終止電風(fēng)暴；相關(guān)研究顯示，納入56例急性心梗后發(fā)生電風(fēng)暴的患者，對照組24例（采用胺碘酮或利多卡因及電復(fù)律），觀察組32例（在對照組的基礎(chǔ)上加用艾司洛爾），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組轉(zhuǎn)復(fù)成功14例，觀察組轉(zhuǎn)復(fù)成功30例。（2）胺碘酮。早期CAMIAT試驗研究發(fā)現(xiàn)胺碘酮使室顫風(fēng)險下降48.5%，近期YILMAGM等人的研究發(fā)現(xiàn)安慰劑組VF發(fā)生率（70%），明顯高于胺碘酮組（37%）和利多卡因組（38%），且胺碘酮組VF需要電除顫的患者明顯少于利多卡因組。（3）胺碘酮+β受體阻滯劑。OPTIC試驗中顯示，納入412例患者，將β受體阻滯劑vs.索他洛爾vs.胺碘酮+β受體阻滯劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胺碘酮+β受體阻滯劑降低累計電擊率達(dá)73%。
電風(fēng)暴藥物治療流程顯示，發(fā)生電風(fēng)暴后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)推注胺碘酮150 mg，在24 h內(nèi)維持2,200 mg的胺碘酮劑量，同時應(yīng)用β受體阻滯劑（Figure 1）。
Figure 1
電風(fēng)暴藥物流程
射頻消融策略：
2015年ESC室速治療指南顯示：
（1）對于心衰伴持續(xù)性VT的治療建議如下：在有經(jīng)驗的中心，對于無休止室速或電風(fēng)暴患者，推薦急診導(dǎo)管消融（Ⅰ，B類推薦）；因持續(xù)性室速導(dǎo)致ICD反復(fù)放電治療的患者，推薦導(dǎo)管消融（Ⅰ，B類推薦）；接受導(dǎo)管消融的心衰伴室速患者，植入ICD（Ⅰ，C類推薦）；ICD植入的患者出現(xiàn)首次電擊，推薦導(dǎo)管消融（Ⅱa，B類推薦）；導(dǎo)管消融推薦用于BBRT（Ⅰ，C類推薦）。
（2）冠心病合并VA的導(dǎo)管消融治療建議如下：ACS急性期患者，在充分的血管再通和優(yōu)化藥物治療后，仍然反復(fù)發(fā)作的室速、室顫或電風(fēng)暴，在有經(jīng)驗的中心，可以考慮行導(dǎo)管消融術(shù)（Ⅱa ，C類推薦）。
（3）擴(kuò)張性心肌?。―CM）伴室速的治療建議如下：在DCM伴束支折返性室速（BBRT）的患者行導(dǎo)管消融治療（Ⅰ，B類推薦），非BBRT的DCM患者，可考慮導(dǎo)管消融（Ⅱb，C類推薦）。
（4）心律失常性右室心肌?。ˋRVC）合并室速的治療建議如下：在有經(jīng)驗的中心，對反復(fù)有癥狀的室性早搏（PVC）和VT患者，可考慮行導(dǎo)管消融術(shù)（Ⅱa，B類推薦）。對于消融時機(jī)，目前的研究顯示，心衰合并VT、VF，在早期（30天內(nèi)）消融似乎更好，例如：Frankel et al的研究結(jié)論顯示，98例患者，早期干預(yù)1年內(nèi)室速發(fā)作更少；VTACH試驗顯示，在ICD植入前進(jìn)行消融，VT發(fā)作時間延后；SMASH VT試驗顯示，早期消融可減少ICD放電。
電風(fēng)暴的去交感神經(jīng)治療方案：（1）交感神經(jīng)節(jié)切除，Schwartz PJ等采用手術(shù)的方法切除147例長QT綜合征患者的左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)下半部和T2-T4胸椎神經(jīng)，產(chǎn)生左側(cè)心臟去交感神經(jīng)的效果，可以有效終止ICD患者的電風(fēng)暴，隨訪7.8年，46%的患者無癥狀再發(fā)；雙側(cè)交感神經(jīng)切除術(shù)比單獨(dú)切除左側(cè)心交感神經(jīng)更有效；（2）去腎交感神經(jīng)術(shù)；（3）胸脊髓刺激；（4）硬膜外麻醉。
總 結(jié)
目前室速電風(fēng)暴的處理策略首先需要去除誘因（心衰惡化、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物）；其次在器械方面（ICD植入患者），通過心電圖（EGM）確定是否為VT/VF，確定是否需要調(diào)整參數(shù)，并對相關(guān)故障進(jìn)行處理，以及合理的程控與參數(shù)處理；在手術(shù)治療方面，射頻消融治療目前已成為有效的治療手段，交感神經(jīng)消融將作為未來具有發(fā)展?jié)摿Φ闹委煼椒ā?/p>
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