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醫(yī)案：
一位中年男性，一個(gè)月前來診，自述三天天突然出現(xiàn)右側(cè)腰臀部疼痛，導(dǎo)致右側(cè)下肢活動(dòng)受限，右腿抬不起來，久站時(shí)右下肢發(fā)麻，躺下時(shí)不能翻身。伴易出汗，乏力易累。大便成型，易稀。小便可。脈滑軟略沉，右沉滑軟，舌大，齒印，舌下小瘀，苔可。
我診為陽虛，氣血不和，處方如下：
麻黃6，制附片15，細(xì)辛6，白芍60，炙甘草10，干姜20，茯苓30，白術(shù)20，生黃芪60，雞血藤60，五付，久煎一小時(shí)，水煎服，日一劑。（單位：克，下同）
復(fù)診時(shí)告知，服上藥后右側(cè)臀部及下肢諸不適完全消失，易出汗和易累亦消失。
分析：
學(xué)生問：此案取效甚速，是源于諸方合用嗎？
我回答：中醫(yī)治病要想速效，當(dāng)使方與證相應(yīng)。此案雖然病癥比較簡(jiǎn)單，就是一個(gè)腰腿不適，但其病機(jī)卻是多方面的，從六經(jīng)來分析，既有太陽病，亦有少陰??；從臟腑辨證來看，既有脾陽虛、腎陽虛，又有氣虛，兼有氣血不和。
之所以合方應(yīng)用，目的在于要兼顧這許多病機(jī)。以此案為例，用了麻黃附子細(xì)辛湯、腎著湯、芍藥甘草湯諸方。
問：老師治療腰腿痛，經(jīng)常會(huì)用到麻黃附子細(xì)辛湯（麻附細(xì)），這是把腰腿痛看作是寒證了。那么，若不是寒證也可以用麻附細(xì)嗎？
答：麻黃附子細(xì)辛湯源自《傷寒論》，具有溫里散寒、助陽解表的功效，主治太少兩感證。方中藥物僅有三味，然配伍嚴(yán)謹(jǐn)，臨床療效顯著。
分析方中三味藥的功效：麻黃辛溫發(fā)汗散寒，以開太陽之表；制附片辛溫大熱，溫少陰之陽以養(yǎng)正，兼助麻黃驅(qū)邪外出。二者配伍堪稱助陽解表的典范。細(xì)辛辛溫香竄，入肺、腎經(jīng)，可通徹表里，既佐麻黃解表，又助附子溫陽散寒。三藥合用，外散風(fēng)寒以祛邪，溫里助陽以固本，表里雙解，補(bǔ)散兼施。既可通陽，又能止痛。
凡諸疼痛，多源于寒?！秲?nèi)經(jīng)·舉痛論》篇明言：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外應(yīng)小絡(luò)，故卒然而痛”?！秲?nèi)經(jīng)·調(diào)經(jīng)論》亦說：“寒濕之中人也，皮膚不收，肌肉堅(jiān)緊，榮血泣，衛(wèi)氣去”。
我從臨床觀察到，大多數(shù)腰腿痛患者（西醫(yī)往往診為腰椎間盤突出癥）之所以會(huì)出現(xiàn)腰腿疼痛，多與濕寒內(nèi)侵、阻遏經(jīng)脈、氣血失和等病機(jī)有著密切聯(lián)系。
而麻附細(xì)正好可以溫通陽氣，兼祛寒止痛。方與證相應(yīng)，故可用于治療大多數(shù)的腰腿痛。
問：中醫(yī)講疼痛有兩種，一種是“不通則痛”；另一種是“不榮則痛”。那么，此案屬于哪種疼痛？麻附細(xì)所治的又是哪種疼痛？
答：從醫(yī)理來分析，“不通則痛”多因寒凝經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢而發(fā)生；“不榮則痛”則多因氣血虛弱而榮養(yǎng)不夠所致。
治療前者當(dāng)溫陽通陽；治療后者當(dāng)溫養(yǎng)氣血。此案是二者兼有，既有寒邪凝滯，又有氣血不足。
麻附細(xì)有溫陽通陽之功，其所能治療的疼痛，以寒凝為主。若用于治療“不榮則痛”，則需要增加補(bǔ)氣血之藥味。此案加生黃芪和雞血藤，即是兼顧了氣血不足，不能濡養(yǎng)的病機(jī)。
問：從老師的醫(yī)案來看，用麻附細(xì)治療的疾病各類甚多。為什么麻附細(xì)能治療這許多疾病呢？其機(jī)理是什么？
答：麻附細(xì)是一個(gè)治療疾病的高效方。我的理由如下：
其一，麻附細(xì)擅長(zhǎng)治療各種疼痛，不管是腰腿痛，或是頭痛，或面痛（如三叉神經(jīng)痛），或是頸椎痛等，都有應(yīng)用麻附細(xì)的機(jī)會(huì)。
比如，我臨床常用麻附細(xì)合桂枝湯治療偏頭痛，療效極高。頸椎病導(dǎo)致的后背疼痛或拘急，用麻附細(xì)合葛根湯，亦有顯效。另外，麻附細(xì)對(duì)寒濕痹阻型風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的療效顯著，既可改善患者的臨床癥狀，還能降低指標(biāo)，并減輕關(guān)節(jié)損害程度，且無不良反應(yīng)。麻附細(xì)還可以治療子宮腺肌癥導(dǎo)致的痛經(jīng)，可有效緩解疼痛……
進(jìn)一步說，麻附細(xì)所治療的各類疾病，多與陽虛寒凝相關(guān)。因?yàn)榇朔郊饶苤枩亟?jīng)，又能解表除痹止痛，最擅長(zhǎng)治療各種因寒邪侵襲，氣血不和而導(dǎo)致的疼痛。這類疼痛若按六經(jīng)辨證則屬于“太少兩感證”。
正如清代大醫(yī)鄭欽安在《醫(yī)法圓通》中所說：“一治腰痛難以轉(zhuǎn)側(cè)，夫腰痛之癥，原有數(shù)端，今轉(zhuǎn)側(cè)難者，明是腎藏不溫，陰寒滯于內(nèi)也，麻黃細(xì)辛附子湯力能溫經(jīng)散寒，故治之而愈。”
問：“太少兩感證”從字面來理解，即是太陽與少陰兩經(jīng)同時(shí)感寒而病。那么，其核心病機(jī)是什么呢？又有怎么樣的癥狀特征呢？
答：“太少兩感證”的核心病機(jī)在于腎陽虛衰，機(jī)體失于溫煦，寒邪束于肌表，衛(wèi)陽不得布達(dá)，氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)受阻，不通則痛。
從臨床來觀察，“太少兩感證”除疼痛外，還可兼見喜暖喜按，遇冷加跨 ，夜間尤甚，痛無定處，面色黃或蒼白，惡寒無汗，舌苔薄白，脈沉緊、沉細(xì)或浮遲，以及隨氣候變化而加劇等癥。
問：今時(shí)陽虛病機(jī)者非常高發(fā)，顯然，麻附細(xì)有著極高的應(yīng)用機(jī)會(huì)。那么在臨床上當(dāng)如何把握其應(yīng)用時(shí)機(jī)呢？
答：麻附細(xì)好用，但不可濫用。我的體會(huì)是，有一分陽虛寒證，就用一分麻附細(xì)。以此案為例，雖然麻黃、細(xì)辛各用了6克，但亦足以達(dá)到解表通陽、宣痹止痛的效果。
總結(jié)而言，麻附細(xì)所治療的病癥當(dāng)為太少兩感證，即少陰陽虛兼外感風(fēng)寒邪氣。這類病人往往會(huì)有如下一點(diǎn)癥狀或體征：
其一，腰背酸楚，或有冷痛，或因寒而加減，溫則緩解；
其二，身體畏寒，或有發(fā)熱，或無發(fā)熱；
其三，有時(shí)亦有惡寒發(fā)熱的表證，但往往是低熱，表現(xiàn)為惡寒重而發(fā)熱輕；
其四，四肢冰涼，即使是發(fā)熱時(shí)，四肢亦是涼的；
其五，舌質(zhì)淡胖大，或淡胖大而嫩。舌質(zhì)不紅；
其六，脈沉或沉遲而弱。
顯然，麻附細(xì)應(yīng)該能通治寒濕諸病，不僅僅是腰突癥，亦包括其他各種疾病。只要符合以上六條標(biāo)準(zhǔn)，即可放心應(yīng)用麻附細(xì)。
問：此案老師用了腎著湯。一般認(rèn)為，腎著湯證的病因病機(jī)為寒濕侵襲，局部氣血痹阻不通，病位在腰。此案是按如此理論應(yīng)用腎著湯的嗎？
答：腎著湯由四味藥組成：茯苓、干姜、白術(shù)、炙甘草。只從藥味的功效來看，腎著湯應(yīng)該有著兩個(gè)方面的功效。
一方面腎著湯可以散寒除濕以通痹，用于治療腰部的冷痛。這個(gè)理念在仲景的書中有著明確的體現(xiàn)。
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《金匱要略》明言：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腰重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之?！憋@然，方名腎著；病名亦為腎著，表現(xiàn)為“腰中冷”。方與病皆與腎陽虛相關(guān)。
另一方面，腎著湯證的病機(jī)還應(yīng)該有中陽不足，寒濕內(nèi)盛。
腎著湯內(nèi)含半張理中湯，而理中湯的核心功效即在于溫運(yùn)中陽。加茯苓即可祛濕。合起來則是既溫補(bǔ)中陽，又祛寒除濕。我臨床用腎著湯來治療中陽不足為主要病機(jī)的病證，療效亦比較滿意。
問：仲景所應(yīng)用的腎著湯，是治療腎著病的。而分析腎著病的癥狀，多類似于腎陽虛導(dǎo)致的腰部氣血不和，這與今時(shí)的腰突癥（寒濕型）的表現(xiàn)頗為相似。是否可這樣理解：腎著湯是治療腰突（寒濕型）的一首高效方？
答：完全可以這樣理解的。而且這樣理解，可以把辨病與辨方證完美地結(jié)合起來，更有益于提升臨床療效。
我們不妨細(xì)細(xì)分析一下仲景所談的腎著病的癥狀：“腰中冷”，當(dāng)為陰邪（主要是寒邪）所致，“陽勝則熱，陰勝則寒”。從病機(jī)來分析，寒與濕均為陰邪，且都易損傷陽氣，若寒濕侵襲于腰部，就容易出現(xiàn)“腰中冷”的癥狀。顯然，僅僅是根據(jù)“腰中冷”一癥，就可推測(cè)病人有寒、濕或寒濕兼有。
“身體重”“腰重如帶五千錢”，這是濕邪沉重所致。
“腰以下冷痛”，這為寒邪所致，源于寒性凝閉，易致氣血運(yùn)行不暢，所以會(huì)出現(xiàn)冷痛。
從臨床來觀察，腰突患者只要辨證為寒濕型者，多會(huì)出現(xiàn)以上的這些癥狀。顯然，仲景已經(jīng)清晰地發(fā)現(xiàn)，對(duì)于這種類型的腰突癥，選擇腎著湯即是對(duì)證之證。
事實(shí)上，今時(shí)不少醫(yī)家應(yīng)用腎著湯加減來治療寒濕腰痛，都取得了滿意的療效。
問：既然寒濕是導(dǎo)致腰腿痛的常見病機(jī)，那么以此案為例。病人的寒濕邪氣從何而來呢？是寒濕外來，還是寒濕內(nèi)生？
答：你這個(gè)問題問得非常好。我們先要弄明白以下兩個(gè)問題：其一，若寒濕自外而來，與腎有何聯(lián)系，為何取名腎著湯？若因中陽不足而寒濕內(nèi)生，為何“小便自利，飲食如故”，且沒有寒濕內(nèi)生的里證？
我的思考是，此病的病因當(dāng)為寒濕外襲于足太陽膀胱經(jīng)。足太陽與足少陰互為表里，腰部屬于足太陽與足少陰兩經(jīng)交匯之處，寒濕邪氣侵襲于腰部，即可自表入里，自太陽進(jìn)入少陰。從而出現(xiàn)太少兩感證。
也有學(xué)者認(rèn)為，這是外感的寒濕邪氣侵襲了足太陰脾經(jīng)之表肌肉，凝滯氣血，導(dǎo)致足太陰脾陽受損。我則認(rèn)為，足太陰脾陽受損對(duì)于此案來說，似乎沒有明確的相關(guān)性。但我們也可以這樣理解，腎著湯可以治療寒濕致病，其中既有太陽與少陰兩感證，亦有太陽與太陰兩感證，因?yàn)槟I著湯亦能溫運(yùn)足太陰。
問：此案老師還合用于芍藥甘草湯。與附子相合，又成為芍藥甘草附子湯。按以上分析，腰腿痛患者往往可應(yīng)用此方。這應(yīng)該是治療寒邪凝滯經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致腰腿痛的一個(gè)高效方吧。
答：是的。
芍藥甘草湯附子出自《傷寒論》第68條，原文曰：“發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之?！?/span>
這是汗后營(yíng)衛(wèi)兩虛的證治。汗后不但陽虛，陰液也會(huì)耗損，導(dǎo)致營(yíng)陰和衛(wèi)陽兩虛，所以用芍藥甘草附子湯扶陽益陰。方中芍藥、甘草相配酸甘化陰調(diào)營(yíng)氣，附子、甘草配伍辛甘化陽補(bǔ)衛(wèi)虛，顯然，這是一個(gè)陰陽雙調(diào)之良方。
芍藥甘草附子湯既可養(yǎng)陰和絡(luò)、緩急止痛，又能溫陽散寒、通痹止痛。我常用于治療多種痹阻不通之證，主要是治療疼痛，療效極高。
問：既然芍藥甘草附子湯能免陰陽雙調(diào)，那么此案若單獨(dú)應(yīng)用芍藥甘草附子湯，行不行呢？
答：還是不太行。
源于病人不但有寒邪，兼有濕邪、有氣虛。故在此方基礎(chǔ)上，加腎著湯來祛寒濕；加麻附細(xì)來解表邪，兼通陽止痛；加生黃芪與雞血藤來補(bǔ)虛養(yǎng)血。
需要注意的是，此案我重用了白芍至60克。我的臨床體會(huì)是，當(dāng)治療疼痛時(shí)，疼痛越是劇烈，越可以重用白芍。比如，我治療腫瘤晚期疼痛，常喜用白芍80克，炙甘草30克，自覺這樣的配伍比例止痛療效更高。
問：此案老師用了生黃芪60克，雞血藤60克，用量偏大。這是為什么呢？
答：生黃芪與雞血藤是我臨床極為常用的一個(gè)藥對(duì)，用于治療多種疾病，取效顯著。
生黃芪重在補(bǔ)氣固表，而雞血藤則重在養(yǎng)血活血。二藥相合，既補(bǔ)氣，又補(bǔ)血；既固表，又化瘀。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，生黃芪與雞血藤藥對(duì)所組成的方劑，其主治證候共有44種，以氣虛血瘀證和氣血兩虛證為主?？梢哉f，氣虛血瘀、氣血兩虛與臨床多種慢性疾病息息相關(guān)，如消渴、癌癥、虛勞、中風(fēng)等。
以此案為例，病人表現(xiàn)為疼痛，這屬于痹證。《內(nèi)經(jīng)》明言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”?！毒霸廊珪访餮裕骸吧w痹者，閉也?！北宰C以痛為其首苦，痹痛責(zé)之不通，不通則痛，瘀祛絡(luò)通則病可向愈。而董西園《醫(yī)級(jí)》強(qiáng)調(diào)：“蓋邪之感人，非虛不痹?！笨梢?，正氣虛弱，腠理疏松，衛(wèi)外不固，致風(fēng)寒濕等邪氣趁虛而入，營(yíng)衛(wèi)不和，臟腑陰陽失調(diào)而致痹。
生黃芪與雞血藤合用，可以完美地解除因虛致痹這一病機(jī)。我的經(jīng)驗(yàn)是，二者等量重用，更增補(bǔ)虛化瘀通絡(luò)止痛之功。一般各30克，若氣虛與血瘀明顯，則可增加至各100克，取效更高。此案病人出現(xiàn)易出汗，乏力易累，顯然這與氣虛營(yíng)衛(wèi)失調(diào)相關(guān)，重用生黃芪即可解除這些癥狀。
問：一般都認(rèn)為，麻黃是發(fā)汗的。以本案為例，既然出現(xiàn)了“易出汗”，還可以用麻黃嗎？
答：麻黃素以辛散開泄，發(fā)汗峻藥著稱，主治傷寒表實(shí)，臨證以無汗為旨要，但汗證不忌麻黃。
治病時(shí)應(yīng)全面分析病因病機(jī)，而汗出僅為一外候。若屬衛(wèi)虛陰傷等證，自當(dāng)慎用麻黃。若證屬寒濕，即使有汗，亦不需避用麻黃，更可以借麻黃辛散發(fā)越之性來透邪外出，給邪以出路，從而使邪去正安，表暢汗止。
以此案為例，雖然病人 “易出汗”，但其核心病機(jī)還在于寒濕侵襲于太陽與少陰經(jīng)。麻黃可以既可解除太陽經(jīng)的表邪，還可以與附子和細(xì)辛相合，能透發(fā)深伏于少陰經(jīng)的寒濕邪氣。
問：既然有寒濕可以用麻黃，那么，氣虛能不能用麻黃湯？
答：麻黃功在辛散，多用于實(shí)證。若屬氣虛，用麻黃有傷正氣之弊端，故古今醫(yī)家在治療氣虛證時(shí)，往往忌用麻黃。
正如《本草綱目》引李東垣之語：“飲食勞倦，及雜病自汗，表虛之人用之，則脫人元?dú)?，不可不禁。?/span>
我的觀點(diǎn)是，不必拘泥。麻黃雖為辛散發(fā)汗峻劑，不適合于氣虛之證。但麻黃氣味俱薄，屬陽，能升發(fā)氣機(jī)，從而使補(bǔ)氣藥不至于滯澀。
對(duì)于氣虛證在應(yīng)用麻黃的同時(shí)可合用生黃芪，或合用補(bǔ)中益氣湯，則麻黃可以透邪而不傷氣。以此案為例，我重用生黃芪60克，與6克麻黃合用，既能補(bǔ)氣之虛，又可固衛(wèi)氣之表，兼可透發(fā)太陽與少陰之邪。
進(jìn)一步說，麻黃為純陽之藥味，可帶動(dòng)一身諸氣升發(fā)，對(duì)于宗氣不足，無力鼓脈之低血壓，有貫通心肺宗氣的良好作用，從而使血壓回升。臨床上我常用麻附細(xì)治療低血壓證，其理即在于此。
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