2022-10-15
疲勞綜合征的經(jīng)方應(yīng)用
概 說(shuō)
大家好！我是江蘇省南通市通州中醫(yī)院的劉岳醫(yī)生。
首先感謝黃煌教授給我這次機(jī)會(huì)，在這里和各位經(jīng)方同道一起學(xué)習(xí)交流。我此次聊的話題是《疲勞綜合征的經(jīng)方應(yīng)用》。
我將從疲勞綜合征的概述，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)疲勞綜合征的認(rèn)識(shí)，以及常見(jiàn)經(jīng)方方證這三個(gè)方面和大家交流。
1. 疲勞綜合征的概述
首先，什么疲勞綜合征？Nature 2018年講述了這么一個(gè)故事，有個(gè)叫艾倫的34歲律師，原本是某大學(xué)的游泳健將，14年前患上了一種疾病，期間已嘗試過(guò)20多種治療方法，包括抗生素、抗病毒藥，到針灸、中草藥、認(rèn)知行為療法等，都沒(méi)有取得明顯的效果。他說(shuō)：“去年一年我去看了117個(gè)醫(yī)生，花了1.8萬(wàn)美元的自付費(fèi)用”，“這種難以捉摸的病比普通的精疲力竭要嚴(yán)重得多?！?/p>
艾倫得的這個(gè)病就是疲勞綜合征。著名的影視演員葛優(yōu)和他著名的葛優(yōu)躺，應(yīng)該是疲勞綜合癥的形象代表。正因?yàn)榇?，這個(gè)病在二十世紀(jì)50年代就得到很多人的關(guān)注。在70多年間有記載，這個(gè)病在美國(guó)、歐洲同盟國(guó)家出現(xiàn)了流行，包括亞洲、南非以及中國(guó)大陸。1985年就有學(xué)者提出了慢性疲勞綜合征的診斷，到了1988年美國(guó)疾病預(yù)防控制中心正式接受這些命名，并且制定了相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)。
疲勞綜合征診斷：排除其他疾病情況下，疲勞持續(xù)6個(gè)月或以上；至少具備以下癥狀中的四項(xiàng)：短期記憶力減退，或注意力不能集中；咽痛，淋巴結(jié)痛，肌肉酸痛；不伴有紅腫的關(guān)節(jié)疼痛；新發(fā)頭痛；睡眠后精力不能恢復(fù)；體力/腦力勞作后，連續(xù)24小時(shí)身體不適。
發(fā)病機(jī)制
1. 病毒等微生物的感染：包括EB病毒、腸道病毒、巨細(xì)胞病毒、流感病毒、伯爾納病毒以及人類皰疹病毒6型（HHV26）等。
2. 免疫異常：NK細(xì)胞活性低下為眾多CFS患者所共有，NK細(xì)胞活性降低系由于應(yīng)激、疲勞以及抑郁所致。
3. 內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常：據(jù)報(bào)道CFS患者出現(xiàn)血清皮質(zhì)醇減少、血漿ACTH增加、尿中兒茶酚胺上升、抗利尿激素基礎(chǔ)值降低、胰島素誘發(fā)低血糖的同時(shí)泌乳素和生長(zhǎng)激素也分泌異常。有些患者還可見(jiàn)丘腦下部-腦垂體-腎上腺系統(tǒng)有異常。
4. 乙酰肉毒堿代謝異常：有一種假說(shuō)認(rèn)為CFS病人的極度疲勞是由于能量代謝的異常引起。CFS患者血清中乙酰肉毒堿（ACR）含量明顯降低。CR缺乏將會(huì)出現(xiàn)ATP生成減少。
5. 腦功能代謝異常：不少研究發(fā)現(xiàn)CFS患者的腦功能代謝也存在障礙。例如Machale等利用灌流技術(shù)發(fā)現(xiàn)CFS患者的丘腦血流量增加而前額葉血流量降低，估計(jì)這可能是導(dǎo)致其注意興奮性較高并出現(xiàn)神經(jīng)心理障礙的神經(jīng)機(jī)制。
分類
- 感染后疲勞綜合征
- 心境疲勞綜合征
- “虛勞”疲勞綜合征。
目前運(yùn)用的治療方法有
抗病毒、增強(qiáng)免疫力、補(bǔ)充激素、抗抑郁以及對(duì)癥處理等方法﹣﹣但沒(méi)有得到明顯的治療效果。
預(yù)后
通過(guò)運(yùn)動(dòng)來(lái)改善慢性疲勞癥的癥狀﹣﹣但隨之也出現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)抵抗的現(xiàn)象。
疲勞綜合征給人帶來(lái)的難以消解的痛苦，長(zhǎng)期的折磨使部分患者因此而自殺，流行學(xué)研究認(rèn)為，此類患者自殺率增加了7倍，更多的人則因此失能。
它是一種嚴(yán)重且復(fù)雜的慢性全身性疾病，甚至影響患者生存。但是現(xiàn)在醫(yī)學(xué)確實(shí)缺少有效的治療手段。
2. 中醫(yī)對(duì)于疲勞的認(rèn)識(shí)
我們從祖國(guó)醫(yī)學(xué)里面進(jìn)行一些探討，中醫(yī)學(xué)早就對(duì)“疲勞”有描述。
2.1 “疲勞”在中醫(yī)中的認(rèn)識(shí)
“疲勞”在中醫(yī)文獻(xiàn)最早出自于張仲景《金匱要略》：“問(wèn)曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊容人，骨弱肌膚盛，重因疲勞，汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之?！笨梢?jiàn)他認(rèn)為疲勞是“血痹”病因之一。
當(dāng)代“疲勞”已成為中醫(yī)最為重視的名詞之一，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為它與各種疾病如影隨形，不僅是致病因素“過(guò)度勞累”，更多的是作為中醫(yī)“辨證”中需提取或排除的一個(gè)重要的癥狀要素，在中醫(yī)古籍中常與“懈怠” “懈情” “體惰” “四肢沉重” “四肢勞倦” “四肢癱軟” “四肢不用” “四肢不收” “四肢緩弱”等混用。當(dāng)代中醫(yī)學(xué)術(shù)界中多以“神疲乏力” “疲乏”來(lái)表述。這些名詞的中文含義，與“疲勞綜合征”所指是接近的。鑒于中醫(yī)名詞術(shù)語(yǔ)的不規(guī)范和歧義性較多，我們這里講的疲勞主要是指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疲勞綜合征。
2.2 在此討論的“疲勞”就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“疲勞綜合征”
本世紀(jì)以來(lái)，中醫(yī)界對(duì)于慢性疲勞綜合征也有不少的研究，從中醫(yī)辨病的角度往往歸屬于“虛勞病”范疇，并認(rèn)為“本質(zhì)是臟腑功能低下，如氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛、陽(yáng)氣虛、氣血兩虛、陰陽(yáng)兩虛，甚至氣血陰陽(yáng)俱虛”，也提出了“多數(shù)病機(jī)較復(fù)雜，常常虛實(shí)夾雜，伴有一種或多種病理因素，如氣滯、痰濕、瘀血、濕熱等”。
《金匱要略》血痹虛勞病脈證并治第六中，專題討論了“虛勞”病脈證治，為“疲勞綜合征”提供了重要的參考資料。
經(jīng)典原文：
夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩（一作目眶痛），發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。（《小品》云：虛弱浮熱汗出者，除桂，加白薇、附子各三分、故曰二加龍骨湯）
虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。
虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。
虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。
虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之。
虛勞虛煩不得眠，酸棗湯主之。
《千金翼》炙甘草湯（一云復(fù)脈湯）治虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)悸，行動(dòng)如常，不出百日，危急者十一日死。
五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃?蟲(chóng)丸主之。
膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防已湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。
《傷寒論》中與“疲勞綜合征”描述最接近的是少陰病。
經(jīng)典原文：
少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。（281）
少陰病，脈微細(xì)沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日，自利，復(fù)煩躁不得臥寐者，死。（301）
少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也。虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。（282）
諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然。（330）
病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀。日晡所發(fā)熱者，屬陽(yáng)明也。脈實(shí)者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之，與大承氣湯；發(fā)汗，宜桂枝湯。（240）
發(fā)汗后，惡寒者，虛故也。不惡寒，但熱者，實(shí)也。發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也。芍藥甘草附子湯主之。（70）
太陽(yáng)病，先下之而不愈，因復(fù)發(fā)汗，以此表里俱虛，其人因致冒。冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后復(fù)下之。（93）
太陽(yáng)病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也，設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯。（37）
3. 疲勞綜合征常用經(jīng)方
“虛勞綜合征”都是“虛勞”嗎？下面我從幾個(gè)病例給大家來(lái)一起來(lái)探討一下。
壹
麻黃附子類方
案例 1
丁某，男性，52歲，于2022年2月22日初診。
體貌：體型中等，面色偏暗。
主訴：嚴(yán)重疲乏八月余。2021年6月初出現(xiàn)疲乏，癥狀持續(xù)且逐漸加重，每天都無(wú)精打采，四肢無(wú)力。先后在多家醫(yī)院診治，包括南通大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療，未發(fā)現(xiàn)消耗性疾病等，也未有寸效，后來(lái)發(fā)展到不能正常生活和上班，開(kāi)車開(kāi)不動(dòng)，還老打瞌睡。經(jīng)朋友介紹找到我。細(xì)問(wèn)病史，發(fā)病前有感冒癥狀，感冒鼻塞流涕癥狀不久是緩解的。就診時(shí)神疲乏力，無(wú)汗或者少汗，微惡寒，頸項(xiàng)強(qiáng)，口干，舌淡紅，苔白微膩偏干，脈緊。
處方：麻黃6克，附子6克，細(xì)辛6克，葛根20克。顆粒劑，5劑，每日一劑，早晚飯前服。
患者于2月23日復(fù)診。乏力已減大半，已開(kāi)始工作。唯頭昏不適，麻黃附子細(xì)辛薏仁湯合桂枝茯苓丸加減。
處方：麻黃6克，附子6克，細(xì)辛6克，桂枝6克，茯苓10克，丹皮6克．赤芍10克，桃仁10克，澤瀉20克。7劑調(diào)理。
后于3月7日和3月28日各服藥7劑而痊愈。
案例 2
王某，女，66歲，于2022年7月8日就診。
體貌：患者身體壯實(shí)，面部色暗。
主訴：因疲勞六月余。輕度畏寒，口偏干。舌淡紅胖大，苔薄白偏干脈沉。
處方：麻黃6克，細(xì)辛6克，附子5克，生薏仁30克，三劑，煎服。
三劑藥后復(fù)診說(shuō)乏力已不明顯。
案例 3
成某，女，45歲。2022年7月8日初診。
體貌：患者形體中等，面部皮膚略粗糙，濃眉大眼。
主訴：因感明顯疲勞，伴胸悶不適六月就診。自感疲勞明顯，勞累后更甚，休息后多不緩解。常伴有明顯的胸悶不適，曾多次就診未果。舌淡胖、苔薄白而潤(rùn)，脈沉。
處方：麻黃6克，細(xì)辛6克，制附片5克，茯苓15克，杏仁10克，炒枳殼6克，陳皮6克。7劑，水煎服。
一周后復(fù)診訴疲乏、胸悶已不明顯。
“
按語(yǔ)
患者出現(xiàn)疲勞是很多的，達(dá)到疲勞綜合征臨床常見(jiàn)的方證，我看到最多的就是麻黃附子細(xì)辛湯。
經(jīng)典條文：
少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。（301）
少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐。（281）
胡希恕老認(rèn)為少陰病實(shí)際上指的是素體即體弱或老年氣血俱衰者，患有外感當(dāng)發(fā)表證時(shí)，則常作為少陰病證型。由于氣血俱不足，故脈亦應(yīng)之微細(xì)，虛則困倦少神，因而但欲寐也。
黃煌老師認(rèn)為：“少陰病，始得之”解釋了疾病的突發(fā)性和嚴(yán)重性?！懊}沉細(xì)，但欲寐”提示其人精神萎靡，嗜睡等。其病理基礎(chǔ)可能與大腦，垂體，腎上腺，汗腺相關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)有關(guān)。本方證是一種身體反應(yīng)遲鈍的，其人精神萎靡必見(jiàn)，脈象有特異性：沉或微細(xì)。麻黃附子細(xì)辛湯證可以看作是一種素體并不虛弱，但突受暴寒或極度疲勞而陷于一過(guò)性陽(yáng)氣沉衰之際，借麻黃附子細(xì)辛三味溫?zé)崴幍纳⒑?yáng)功效而促進(jìn)機(jī)體快速康復(fù)。
錢璜認(rèn)為本方是溫經(jīng)散寒之神劑。麻黃附子細(xì)辛湯是我臨床所見(jiàn)疲勞綜合征的一號(hào)方。當(dāng)然因?yàn)槠诰C合征一般的時(shí)間都在6個(gè)月以上，由于病程較久，多數(shù)寒濕有所化熱，用麻黃附子細(xì)辛湯與生薏仁合用。
疲勞綜合征第一大原因就是病毒等微生物的感染，我稱為'病毒等微生物感染后綜合征'，可能與感染后殘存的微生物及其誘導(dǎo)的炎癥因子持續(xù)存在或慢性過(guò)程，導(dǎo)致了免疫狀態(tài)異常、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，這類病因多數(shù)表現(xiàn)為黃煌老師說(shuō)的 MFXZ （綜合征），即感染后綜合征。
貳
柴胡類方
剛才聊了麻黃、附子的臨床應(yīng)用。下面聊聊柴胡劑，首先是小柴胡湯。
經(jīng)典原文：
太陽(yáng)病，十日以去，脈浮而細(xì)，嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯，脈但浮者，與麻黃湯。（37）
傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。（96）
血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之。服柴胡湯已渴者，屬陽(yáng)明，以法治之。（97）
陽(yáng)明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹部滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫，刺之小瘥，外不解，病過(guò)十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。（231）
由以上條文可知，小柴胡湯在疲勞綜合征方面有使用機(jī)會(huì)。
案例 1
曹某，女，58歲。于2021年10月10日就診。
體貌：患者身體重，面部色斑，色偏暗紅。
主訴：因神疲乏力三月，伴頭暈不適。
患者以乏力、頭暈為主苦，已在多家三級(jí)醫(yī)院診治，未有寸效，痛苦不堪，煩滿不適，食欲不振，大便溏薄，口干口苦。舌淡紫、胖大，苔白膩，舌有半夏線。
處方：小柴胡湯合桂枝茯苓丸合澤瀉湯
柴胡12克，黃芩10克，黨參10克，姜半夏12克，炙甘草6克，桂枝6克．茯苓20克，丹皮6克，炒赤芍10克，桃仁10克，大棗10克，澤瀉20克，炒白術(shù)10克，干姜3克。
數(shù)月后因其他不適就診。才知道服藥后諸癥緩解，故未來(lái)復(fù)診。
案例 2
王某，女，55歲。于2021年7月23日就診。
體貌：形體適中，面帶憂愁。
主訴：疲乏無(wú)力，失眠胸悶約9個(gè)月。
患者于去年9月因驚嚇后出現(xiàn)神疲乏力，胸悶，心慌，失眠，上腹部不適，在三甲醫(yī)院及?？漆t(yī)院多方診治，包括口服“黛力新”等藥物均未改善，近3月癥狀進(jìn)一步加重?，F(xiàn)乏力明顯，腹脹難忍，大便3-5日一次，易急躁，不畏寒，汗不多，口微苦。舌淡胖，舌尖紅，苔薄白，脈弦有力。
處方：柴胡加龍骨牡蠣湯合半夏厚樸湯加減
柴胡18克，黃芩10克，半夏6克，黨參10克，北沙參10克，茯苓茯神各10克，大棗10克，炙甘草6克，生龍牡各30克，大黃3克，桂枝6克，厚樸9克，紫蘇梗10克。顆粒劑七劑，每日一劑，分二次沖服。
2020年7月30日復(fù)診，乏力、胸悶和失眠均有改善。家屬告知煩躁改善明顯，有惡心，每日三次淡紅稀便，苔白膩、水滑，脈弦。上方去大黃，加山梔10g、淡豆豉10g。七劑服藥二月，病情平穩(wěn)至今。
“
按語(yǔ)
經(jīng)典原文：
傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。（107）
徐靈胎認(rèn)為小柴胡湯之妙在人參，實(shí)則是祛邪與補(bǔ)虛同用之法。柴胡劑中另外一方也同樣有柴胡與人參共用，那就是柴胡加龍骨牡蠣湯。
本方經(jīng)典方證是：胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者。沒(méi)有明言神疲、乏力、嗜臥或但欲寐等癥候，但是從一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)，我們也能看到一個(gè)行動(dòng)困難，肌肉僵硬，連翻身活動(dòng)都非常困難，實(shí)際上是一個(gè)極度疲勞狀態(tài)的這么一個(gè)人。所以理論上講，這個(gè)方在疲勞綜合癥中是有使用機(jī)會(huì)的。
無(wú)論是小柴胡湯還是柴胡加龍骨牡蠣湯，針對(duì)的都是柴胡人，是相對(duì)精神亢奮的這么一些病人。
那有沒(méi)有柴胡人，又出現(xiàn)相對(duì)疲乏、正氣不足的為主呢？來(lái)看下面這個(gè)病案。
案例 3
朱某，女，60歲。于2020年3月6日就診。
體貌：形體中等，面圓。
主訴：乏力，胸悶半年?；颊叽蠹s于半年前出現(xiàn)乏力、胸悶、納差，畏寒。乏力逐漸加重，以至于說(shuō)話都感到乏力，口干不苦，大便正常，有時(shí)汗出，睡眠時(shí)間偏短，每晚4-5小時(shí)。體格檢查未發(fā)現(xiàn)異常。舌淡紅苔白罩黃，脈弦。
處方：柴胡桂枝干姜湯合茯苓杏仁甘草湯
柴胡18克，桂枝12克，干姜6克，天花粉20克，生龍牡各30克，黃芩10克，炙甘草6克，茯苓茯神各20克，杏仁10克。顆粒劑，7劑，每日一劑，早晚飯前服。
2020年3月13號(hào)復(fù)診。乏力已改善4-5分，胸悶亦改善3分，夜間多夢(mèng)已大為緩解，唯兩脅不適，時(shí)左時(shí)右時(shí)心下，口干略苦。效不更方，上方柴胡24克。前后服藥一月左右，病情穩(wěn)定。后曾發(fā)作一次，此方加減半月既緩解。
“
按語(yǔ)
柴胡桂枝干姜湯一般用于疲勞綜合征比較嚴(yán)重，而且多數(shù)患者會(huì)有抑郁癥。尤其嚴(yán)重的我們都建議去專科醫(yī)院，以防出現(xiàn)出現(xiàn)自殺的惡性事件。幸運(yùn)的是這個(gè)患者改善明顯。
本方見(jiàn)于《傷寒論》第147條，以及《金匱要略·瘧病篇》，是疲勞綜合征的第二張神方。
經(jīng)典原文：
傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。
《金匱要略·瘧病篇》附方三：治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神效。
柴胡桂枝干姜湯證，可以理解為在以上的汗吐下的刺激下，機(jī)體出現(xiàn)了一種應(yīng)激狀態(tài)，符合植物神經(jīng)紊亂的臨床表現(xiàn)特征。它的方證病機(jī)有劉渡舟老的“膽熱脾寒”，有胡希恕老的“上熱下寒”，有李培生老的“少陽(yáng)病兼水飲內(nèi)結(jié)”。
本方配伍獨(dú)特，并以柴胡桂枝干姜湯為方名，說(shuō)明柴胡桂枝干姜均為主要的藥物。此方保留了小柴胡湯的柴胡、黃芩、甘草，祛少陽(yáng)之邪；生姜改為干姜，溫中散寒；桂枝在于調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫通為主；天花粉潤(rùn)燥止渴；牡蠣鎮(zhèn)靜安神，收攝止汗。
黃煌老師在《經(jīng)方方證》中指出本方的適用病癥：在古代用本方治療發(fā)熱性疾病，現(xiàn)代臨床多用于精神心理疾病，特別用于改善年輕人的疲勞狀態(tài)。現(xiàn)代研究提示本方能夠抗身心疲憊，抗焦慮及抑郁，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)紊亂和血管異常的痙攣，以及鎮(zhèn)靜、安眠等作用。
這三張柴胡方對(duì)于疲勞綜合征都有效，但是臨床最常見(jiàn)的還是柴胡桂枝干姜湯，其次是柴胡加龍骨牡蠣湯。兩者的區(qū)別在于柴胡桂枝干姜湯多伴有畏寒或寒熱往來(lái)以畏寒為主，大便偏稀溏或先干后溏；柴胡加龍骨牡蠣湯多不畏寒反惡熱或熱多寒少，且多伴有大便干結(jié)難解。
疲勞綜合征，我們不得不講虛勞，先看這樣一個(gè)病例。
案例 4
趙某，女，51歲。于2019年11月20日就診。
體貌：患者形體壯實(shí)，面色焦慮。
主訴：極度疲乏、極度畏寒8月。
患者疲乏無(wú)力，惡風(fēng)、時(shí)時(shí)汗出，飲食可，大便每日二次，小便正常，夜間口干，舌胖大，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。
處方：柴胡18克，桂枝12克，干姜6克，黃芩10克，炙甘草6克，生龍牡各30克，天花粉10克，附片6克，茯苓20克，生白芍10克。先予五劑，每日一劑，早晚分服。
于2019年11月29日復(fù)診。畏寒有減，大便每日一次，左側(cè)肢體麻木活動(dòng)不利時(shí)有出現(xiàn)，腹部松軟，劍突下及小腹部輕壓痛，時(shí)有寒顫樣表現(xiàn)，脈左弦有力，右沉細(xì)弦。
上方加黃芪30克，赤芍10克。七劑，每日一劑，早晚分服。
2019年12月6日復(fù)診，乏力感大減，惡風(fēng)寒已大減，汗出已不明顯，大便成形，口不苦，口干大減，近一周左側(cè)肢體未出現(xiàn)麻木，唯有劍突下臍部輕壓痛。舌淡黯胖大，苔白，脈同前。上方加丹皮6克。十劑，每日一劑早晚分服。后來(lái)調(diào)理半月。
叁
桂枝類方
案例 1
劉某，女46歲，于2017年7月6日就診。
體貌：形體消瘦，面部粗糙無(wú)華。
主訴：因疲勞一年余。
神疲乏力，不耐勞作，畏寒畏風(fēng)，時(shí)時(shí)汗出，反復(fù)感冒，且不易恢復(fù)。舌淡嫩，苔薄白，脈沉。
處方：桂枝加附子湯
桂枝18克，炒白芍20克，附子10克，大棗10克，生姜6克，甘草6克。顆粒劑七劑，每日一劑，早晚沖服。
三劑藥后乏力已明顯改善，續(xù)服鞏固1個(gè)月，現(xiàn)在已能加班工作。
“
按語(yǔ)：
經(jīng)典原文：
太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。
大塚敬節(jié)認(rèn)為，桂枝湯具有強(qiáng)壯作用。古人認(rèn)為它有改善氣體循環(huán)、調(diào)和陰陽(yáng)的作用。比起體力充實(shí)者，桂枝湯用于衰弱者更多見(jiàn)。附子有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛的作用。
胡希恕老認(rèn)為，附子有振興機(jī)能代謝的作用，無(wú)論是表里，只要出現(xiàn)了陰證者都以本藥配合治之。所以桂枝加附子湯更增強(qiáng)了桂枝湯的強(qiáng)壯并提振精神的作用。
黃煌老師指出桂枝加附子湯證以脈弱、自汗、骨關(guān)節(jié)疼痛為臨床表現(xiàn)特征，多見(jiàn)于發(fā)汗過(guò)多導(dǎo)致的亡陽(yáng)癥以及慢性虛弱性疾病。
我們?cè)谂R床上見(jiàn)到疲勞綜合征這個(gè)方證，多數(shù)是桂枝人出現(xiàn)呼吸道感染后，反復(fù)不愈遷延日久，而出現(xiàn)了疲勞癥狀。所以桂枝加附子湯也可以作為一個(gè)“感染后疲勞綜合征”又一張較常用處方，也是“虛勞疲勞綜合征”的一張基本處方。其適用人群：與桂枝湯人群相似，但其精神狀態(tài)更差，出汗更多，脈象更弱。
我們見(jiàn)到在虛勞病篇里面有桂枝加龍骨牡蠣湯、二加龍牡湯，以及小建中湯、黃芪建中湯，都是桂枝湯的變化。當(dāng)然在本篇中有更加有名、老幼皆知、而且臨床應(yīng)用特別廣泛的虛勞方，就是腎氣丸。
案例 2
蔣某，男45歲，于2021年10月5日就診。
主訴：乏力10年。
始于10年前外傷導(dǎo)致右腿及腰部粉碎性骨折，經(jīng)治療骨折基本康復(fù)，但機(jī)能未恢復(fù)，自此出現(xiàn)乏力至今，伴有易汗出，不耐寒，近日感無(wú)晨勃，腰酸，夜尿三次左右。舌淡，苔薄白而潤(rùn)，脈細(xì)。
處方：腎氣丸
山藥30克，赤芍10克，茯苓10克，桃仁10克，肉桂12克，丹皮6克，澤瀉30克，山萸肉6克，地黃10克，制附片5克。顆粒劑，七劑，每日一劑，水沖服。
一周后復(fù)診，訴乏力畏寒明顯減輕，夜尿每日一次左右。守方服用一月余，諸癥緩解。
“
按語(yǔ)：
腎氣丸﹣﹣?zhàn)钣忻囊粡埰诜?。腎氣丸病機(jī)就是傳統(tǒng)所說(shuō)的腎氣不足，甚至陽(yáng)氣匱乏所致。在《傷寒論》和《金匱要略》中，在婦人病篇，還有咳嗽病篇都有論述，所以它是一個(gè)經(jīng)典的虛勞病方，也是疲勞綜合征的一個(gè)常見(jiàn)方?？芍委熉蕴摀p疾病，作用部位以身體下部為主，除有腰痛、小便不利外，還有虛勞體貌以及少腹證為憑?；蛉蛔C較多，則提示腎氣丸主治的范圍較廣，許多慢性虛損性疾病都有應(yīng)用的機(jī)會(huì)。
經(jīng)典條文：
虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。（六）
崔氏八味丸，治腳氣上入，少腹不仁。（五）
夫短氣有微飲，當(dāng)從小便運(yùn)之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之。（十二）
男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。（十三）
問(wèn)曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之。（二十二）
在虛勞病篇還有一個(gè)特別有名的方，就是薯蕷丸。
經(jīng)典條文：
血痹虛勞病脈證并治第六：虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之。
案例 3
翟某，女，53歲。2022年4月17日就診。
體貌：形體瘦患者形體消瘦，皮膚白凈。
主訴：因疲乏、納差、肛門墜脹兩年余就診。時(shí)腹自痛，時(shí)便溏。舌淡紅苔薄白，脈弱。
處方：薯蕷丸方改為煎劑
黨參10克，炒白術(shù)10克，茯苓10克，生地10克，當(dāng)歸10克，生白芍10克，川芎10克，刀豆子10克，大棗10克，苦杏仁10克，柴胡根10克，玉竹10克，炒山藥10克，炒赤芍10克，麥冬6克，桔梗6克，干姜6克，防風(fēng)6克，甘草5克，桂枝12克。生龍骨15克。
服藥七劑，患者精神逐漸改善，飲食逐漸增加，腹痛逐漸減輕，肛門墜脹也逐漸消失。
目前仍在服藥觀察中。為減少患者費(fèi)用，曾于5.18--6.18改予小建中湯，療效有反復(fù)。仍予薯蕷丸，癥狀又逐漸改善。
黃煌老師認(rèn)為本方是經(jīng)典的疏導(dǎo)方，傳統(tǒng)的扶正祛邪方，具有提食欲、增體重、祛風(fēng)氣的功能。薯蕷丸臨床所見(jiàn)人群以消瘦、疲勞、食欲不振為臨床特征的一種虛弱體質(zhì)。
薯蕷丸是經(jīng)典虛勞病方、補(bǔ)益大方，其方證比較模糊，關(guān)鍵是“虛勞諸不足”。
病理機(jī)制：虛勞內(nèi)外皆見(jiàn)不足……余邪未凈，與正氣混為一家。（陳修園）
虛勞病氣血陰陽(yáng)不足，又兼外邪為患。（《金匱要略譯釋》）等。
方證鑒別
腎氣丸與薯蕷丸兩者均可治療“疲勞綜合征”，表現(xiàn)為比較虛弱、消瘦的“虛勞病”。
不同點(diǎn)：腎氣丸主要在于腰痛，少腹拘急，小便不利等癥候。薯蕷丸治療“諸不足”且合并“風(fēng)氣百疾”，治療范圍更廣，虛勞程度時(shí)間多更久，而且伴有外邪未凈。腎氣丸方證食欲旺盛，而薯蕷丸方證食欲不佳。
結(jié) 語(yǔ)
“疲勞綜合征”是一種嚴(yán)重且復(fù)雜的慢性全身性疾病，甚至影響患者生存，需要關(guān)注和干預(yù)。
疲勞綜合征確實(shí)有諸多原因，我們可以認(rèn)為是感染后疲勞綜合征，心境疲勞綜合征，以及“虛勞”疲勞綜合征。根據(jù)這些原因，我們也有很多的經(jīng)方可以給予很好的干預(yù)。包括麻黃附子類方，柴胡類方，以及桂枝等虛勞類方。由于可能自己的實(shí)踐還是有限的，另外像炙甘草湯、溫經(jīng)湯等等，我想也是有使用機(jī)會(huì)的。
秉持我們經(jīng)方人求真、求實(shí)的精神，肯定還有很多講得不到位的地方，希望各位和我交流。謝謝大家。
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