2022-10-15
經(jīng)方與經(jīng)典病房的建設(shè)
作用之二，用經(jīng)方有利于訓(xùn)練經(jīng)典思維
黃煌經(jīng)方
在經(jīng)典病房中用經(jīng)方還有第二個(gè)作用，就是有利于訓(xùn)練經(jīng)方思維。
現(xiàn)在在中醫(yī)經(jīng)典病房的建設(shè)中，大家都非常重視經(jīng)典的理論和經(jīng)典的思維，這是非常重要的。
而經(jīng)方能起到非常重要的作用。經(jīng)方不是方，經(jīng)方是一種思維方式。對(duì)于這一點(diǎn)張仲景在《傷寒論》序中說(shuō)：
《傷寒雜病論》合十六卷，雖未能盡愈諸病，庶可以見(jiàn)病知源，若能尋余所集，思過(guò)半矣。
《傷寒雜病論》就是一本訓(xùn)練經(jīng)典思維的教材。經(jīng)方給我們的不僅僅是用藥的一些經(jīng)驗(yàn)，它更在于給我們的思路和方法，特別是認(rèn)識(shí)人體、認(rèn)識(shí)疾病的思路和方法。這我們稱之為經(jīng)典思維。
在這里我希望大家了解兩個(gè)經(jīng)方醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵詞。第一個(gè)，方證。第二個(gè)，方證相應(yīng)。
什么是方證？
方證是經(jīng)方醫(yī)學(xué)的基本概念。
什么是方證相應(yīng)？
方證相應(yīng)是經(jīng)方應(yīng)用的基本原則。
方證
方證是我們學(xué)習(xí)經(jīng)方繞不過(guò)去的一個(gè)最核心的概念。方證不是我們所理解的病機(jī)，方證是證據(jù)，是經(jīng)方使用的臨床證據(jù)。更準(zhǔn)確地說(shuō)是安全、有效使用經(jīng)方的臨床證據(jù)。張仲景用這種方證思路貫穿于《傷寒論》的全書(shū)。大家翻看《傷寒論》，書(shū)中有“桂枝證”（166）、有“柴胡證”（101）等提法。他把方使用的這個(gè)證據(jù)直接用這個(gè)方里面的主要藥物來(lái)命名。
對(duì)這一點(diǎn)宋代朱肱說(shuō)得更明確：
所謂藥證者，藥方前有證也，如某方治某病是也。
須是將病對(duì)藥，將藥合病，乃可服之。
這個(gè)方治療什么?。窟@個(gè)方什么情況下可以用？它的證據(jù)是什么？這就是方證。方證非常得真實(shí)，非常得規(guī)范，它的歧義性非常小，一個(gè)蘿卜一個(gè)坑，一首經(jīng)方一首證。麻黃湯有麻黃湯證 ，桂枝湯有桂枝湯證，出現(xiàn)了白虎湯證 ，就只能用白虎湯，如果又有人參證，那只能用白虎加人參湯。
古方嚴(yán)謹(jǐn)如此，讓我們不得不產(chǎn)生一種敬意。
方證是中醫(yī)學(xué)中科學(xué)性最強(qiáng)的內(nèi)容。
如果說(shuō)方是鑰匙，證就是鎖眼。所以我們講方離不開(kāi)證。你有一串金鑰匙，但是你不知道鎖眼在什么地方，你有金鑰匙也沒(méi)有用。所以方證是我們學(xué)習(xí)經(jīng)方的關(guān)鍵。
胡希恕先生曾經(jīng)說(shuō)：“方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端?！币簿褪钦f(shuō)方證是在辨六經(jīng)辨八綱以后，你還必須要著眼的部位，這可以說(shuō)是我們辨證的最后一厘米，如果你達(dá)不到那一點(diǎn)，達(dá)不到方證這一個(gè)點(diǎn)，效果也不容易出來(lái)。所以他說(shuō)，“中醫(yī)治病有無(wú)療效，其主要關(guān)鍵就在于方證是否辨得正確?！?br>
劉渡舟先生是著名的經(jīng)方大師，也是《傷寒論》的教育家。他說(shuō)，“要想穿入《傷寒論》這堵墻，必須從方證的大門而入！”學(xué)中醫(yī)必定要學(xué)《傷寒論》，怎么理解《傷寒論》呢？你必須從大門進(jìn)去。這個(gè)門是什么？門就是方證，所以方證太重要。
我們要強(qiáng)調(diào)經(jīng)典病房的建設(shè)要學(xué)經(jīng)方，學(xué)經(jīng)方必須了解方證。
方證相應(yīng)
方證還必須要相應(yīng)，這是經(jīng)方使用的原則。方和證要對(duì)應(yīng)，就像一把鑰匙開(kāi)一把鎖，它們這個(gè)對(duì)應(yīng)關(guān)系，我們一定要掌握好，這是經(jīng)方之魂。
《傷寒論》317條：病皆與方相應(yīng)者，乃服之。
這個(gè)病就是方證里面的一部分。
張仲景是河南人，河南有一個(gè)常用的口頭用詞，出現(xiàn)頻率非常高的一個(gè)語(yǔ)詞叫“中”。中是什么？中就是正好對(duì)上，正好符合。那么在《傷寒論》中，它的方證相應(yīng)就叫“中”。如果方證不相應(yīng)，那就是“不中”。
所以，“桂枝不中與之”（16），“柴胡湯不中與之”（98），“柴胡不中與之”（149），等等的說(shuō)法。
方證之下無(wú)戲言
方證來(lái)源于數(shù)千年的人用經(jīng)驗(yàn)，是我們中國(guó)人用自己的身體親口嘗出來(lái)。這個(gè)人嘗，那個(gè)人嘗；這個(gè)時(shí)代的人嘗，那個(gè)時(shí)代的人嘗；這個(gè)地方的人嘗，那個(gè)地方的人嘗。通過(guò)漫長(zhǎng)千萬(wàn)年的這種人身的應(yīng)用，慢慢積攢起來(lái)的經(jīng)驗(yàn)。這種經(jīng)驗(yàn)扔到地上叮當(dāng)響，它沒(méi)有戲言，沒(méi)有空話，這都是經(jīng)驗(yàn)和事實(shí)。我們搞經(jīng)典病房搞的不是藝術(shù)，它不是唱戲的地方，它是看病，它是治病救人的，這是一個(gè)醫(yī)學(xué)科學(xué)。
所以基于方證這種經(jīng)驗(yàn)和事實(shí) ，我們才能和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)握手。我認(rèn)為這是與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)交匯的最佳平臺(tái)，那就是方證。
陸淵雷先生曾經(jīng)說(shuō)過(guò)說(shuō)：“大論用藥之法，從之則愈，違之則危，事實(shí)也；其必有科學(xué)之理存焉！”《傷寒論》是科學(xué)的，在上個(gè)世紀(jì)中醫(yī)危急存亡之際，能挽救中醫(yī)的唯有《傷寒論》，唯有經(jīng)方，因?yàn)檫@是科學(xué)的。
方證之下無(wú)分科
方證它來(lái)源于整體的觀察，方證信息用望聞問(wèn)切才能獲得，它也是數(shù)千年的人用經(jīng)驗(yàn)，它非常得真實(shí)。在方證這個(gè)框架下，中醫(yī)是不講分科的。它是充分體現(xiàn)了整體觀念，充分體現(xiàn)了全科特色。所以《傷寒論》這本書(shū)并不僅僅是治療發(fā)熱性疾病、傳染病，它也能治療慢性病、調(diào)理病。
晚清名醫(yī)余聽(tīng)鴻說(shuō)：他說(shuō)：“人云仲景之法能治傷寒，不能治調(diào)理者，門外漢也?！本褪菦](méi)有掌握要領(lǐng)，因?yàn)樵诜阶C下沒(méi)有內(nèi)傷、外感之別，沒(méi)有內(nèi)科、外科、皮膚科之分。
“六經(jīng)鈐百病”，是很多傷寒家提倡的一個(gè)原則。在六經(jīng)框架下，我們有方證，方證辨證，方證相應(yīng)以后，只要對(duì)應(yīng)就有效。所以《傷寒論》并不是治療外感病 ，內(nèi)傷雜病也能用。這是一個(gè)我們講整體治療的一本重要的著作。
方證之中有病亦有人
我們既要強(qiáng)調(diào)對(duì)病用藥，又要強(qiáng)調(diào)對(duì)人用藥。
對(duì)病用藥是強(qiáng)調(diào)這個(gè)疾病的特殊性，對(duì)人用藥強(qiáng)調(diào)用藥的整體性。
我一直強(qiáng)調(diào)，方證不是癥狀。方證相應(yīng)不是對(duì)癥狀用藥，方證相應(yīng)是抓證據(jù)，而這個(gè)證據(jù)的構(gòu)成是有兩個(gè)部分組成的。
第一個(gè)就是病，第二個(gè)是人。
所以每一張方都有它主治的疾病譜，我們稱之為方??；每一張方都有它適用的一種特殊的體質(zhì)類型，或者叫適用人群，我們叫方人。這兩點(diǎn)抓住了，我們方證就抓住了。
對(duì)病用藥能夠保證用藥的有效，同時(shí)可以和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)行對(duì)接。
因?yàn)閷?duì)病用藥，方病的識(shí)別，是群體化治療的前提，這是非常重要的。尤其是像一些傳染病等等就需要群體化治療。
方人也很重要，方人的識(shí)別是個(gè)體化治療的前提。方人相應(yīng)有利于用藥的安全與精準(zhǔn)。
所以在方證之下，它既要看人又要看病，這樣既保證用藥的有效，又保證用藥的安全，這是方證的優(yōu)勢(shì)。這是怎么得來(lái)的？是長(zhǎng)期臨床的實(shí)踐。
講方證相應(yīng)，我經(jīng)常把它變成“方-病-人相應(yīng)”。而方-病-人相應(yīng)其實(shí)就是方證相應(yīng)，把方證的“證”拉開(kāi)來(lái)，就變成“病”加上“人”。因此方證相應(yīng)這個(gè)思維模式非常重要的，這個(gè)是我們?cè)诮?jīng)典病房建設(shè)中我們非常重要的一個(gè)靈魂。
經(jīng)典病房，關(guān)鍵是經(jīng)典思維
在分科環(huán)境下，中醫(yī)思維的堅(jiān)守是經(jīng)典病房的重要?dú)v史使命。因?yàn)楝F(xiàn)在我們都習(xí)慣了中醫(yī)的分科，很多的中醫(yī)都會(huì)這樣說(shuō)：我是搞心血管科，我是搞腎科，我是搞內(nèi)分泌科，我是血液科等等，分得很細(xì)很細(xì)。在這種情況下，怎么樣堅(jiān)守我們中醫(yī)的思維，我想經(jīng)典病房有責(zé)任，經(jīng)典病房每個(gè)工作人員，我們有這個(gè)歷史的使命，有這個(gè)重要的責(zé)任，我們要堅(jiān)守我們中醫(yī)的原創(chuàng)思維。
所以抓住經(jīng)方，我們就能抓住了思維的核心。
同時(shí)我們也通過(guò)經(jīng)典病房的建設(shè)，為培養(yǎng)中醫(yī)臨床人才提供高質(zhì)量的臨床見(jiàn)習(xí)基地。經(jīng)典病房還不僅僅是看病，它還有一個(gè)傳承的功能。
大學(xué)生、研究生、進(jìn)修生到經(jīng)典病房來(lái)，通過(guò)我們床邊教學(xué)，能把經(jīng)方思維教給他們，為培養(yǎng)高質(zhì)量的中醫(yī)人才提供幫助。當(dāng)然這個(gè)需要我們經(jīng)方經(jīng)典病房的主任們，你們要有比較好的臨床功底和經(jīng)典的功底，要開(kāi)展經(jīng)方的查房。
查房的時(shí)候要結(jié)合原文，特別是突出方證的一種現(xiàn)場(chǎng)的講解。還要給大家演示望聞問(wèn)切的各種技能，舌診、脈診、腹診、望診等等，還要講解臨床思維的方式。
所以這個(gè)對(duì)經(jīng)典病房工作人員提出了非常高的學(xué)術(shù)要求，因?yàn)閷W(xué)中醫(yī)關(guān)鍵就是學(xué)眼光、學(xué)思路、學(xué)方法?！秱摗诽峁┑倪@種思維方式很重要，但是也不容易學(xué)，我們要不斷地探索。
訓(xùn)練經(jīng)典思維迫在眉睫
當(dāng)年曹穎甫先生曾對(duì)他的門人說(shuō)：“今之所謂宗仲景者名而已矣，實(shí)則因陋就簡(jiǎn)，膽識(shí)不足以知病，毅力不足以處方，真能宗仲景之說(shuō)，用仲景之方者，曾幾人哉？”
曹老先生當(dāng)時(shí)的這個(gè)憂慮，我想至今尚在。我們中醫(yī)界還存在著這個(gè)危機(jī)，現(xiàn)在很多的中醫(yī)人員由于缺乏經(jīng)方的訓(xùn)練，由于缺乏在高校的嚴(yán)格訓(xùn)練，現(xiàn)在還是不會(huì)用經(jīng)方。也有的人不敢用經(jīng)方，看到麻黃，看到附子，他就不敢用了。也有的人因?yàn)榻?jīng)方藥味少，價(jià)格便宜，也不想用經(jīng)方。所以這個(gè)不會(huì)用、不敢用、不想用。這個(gè)“三不”問(wèn)題我們要積極地解決 。
未完待續(xù)……
敏求軒說(shuō)
有句話說(shuō)，學(xué)醫(yī)三年天下無(wú)不治之病，行醫(yī)三年下天無(wú)治病之藥。說(shuō)明了理論與現(xiàn)實(shí)之間存在著鴻溝。
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