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謹(jǐn)按：

一瓢之飲，適足救渴，一文之微，敢求知音

恭迎諸君于學(xué)術(shù)沙龍，共求真知于先賢古籍。

七：對(duì)表證獨(dú)特的認(rèn)識(shí)

八：汗法發(fā)微的理論創(chuàng)新

請(qǐng)參考《汗法臨證發(fā)微》結(jié)合《本事方》之正元散展開思路。方子多少不是重點(diǎn)，要在闡明其理。并進(jìn)一步拓展以下思路：小汗法三方（麻黃桂枝各半湯，桂枝二麻黃一湯，桂枝二越婢一湯）；人參敗毒散等逆流挽舟；麻黃細(xì)辛附子湯合大黃附子湯到正元散、金匱竹葉湯、五積散等。

參考資料:（第三季第四期導(dǎo)論) 李士懋老師平脈辨證思辨體系十八問之“對(duì)表證和汗法的獨(dú)特見解”

本期沙龍，我們繼續(xù)學(xué)習(xí)李老平脈辨證思辨體系，基于《汗法臨證發(fā)微》深入探討李老對(duì)表證的獨(dú)特見解和對(duì)汗法的理論創(chuàng)新。

中醫(yī)治病在于幫助人體自身去扶正祛邪，在于因勢(shì)利導(dǎo)，和內(nèi)達(dá)外，因此上一期沙龍中我們也探討了病勢(shì)的重要性的問題。那么《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中提到：“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之”給我們指明了方向。從病勢(shì)趨外到表證再到汗法，這一系列問題都在其中了。

何為表證？表證與表邪什么關(guān)系？表證與里證什么關(guān)系？表證與汗法什么關(guān)系？

歷代醫(yī)家常說：“有一分惡寒便有一分表證”，此自《傷寒論》始，誠(chéng)然，但不盡然。關(guān)于表證惡寒，李老歸納為四點(diǎn)，其一，初起即惡寒，其二，惡寒發(fā)熱并見，其三，惡寒持續(xù)不斷，其四，惡寒伴其他表癥。（詳情請(qǐng)參觀《汗法臨證發(fā)微》，茲不敢班門弄斧。）當(dāng)然，既是歸納也只是說常規(guī)情況，亦不可膠著，臨床也確實(shí)能見到超出此范圍的表證和并非表證的惡寒。

狹義之表，指膚表而言，廣義之表，指表里而言，包括《溫?zé)嵴摗分小胺沃鳉?，其合皮毛，故云在表”，《濕熱論》中“太陰之表，四肢也，?yáng)明也，陽(yáng)明之表，肌肉也，胸中也”，以及相對(duì)五臟而言，六腑為表，相對(duì)臟腑而言，皮脈肉筋骨皆是表，甚至于無論具體部位的泛言之表里，如《傷寒論》中的“救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”。

如此則表證如何定義？所謂惡寒為表證，只是就外感而多見，不是必然。如《金匱·血痹虛勞》之黃芪桂枝五物湯，“其外證身體不仁，如風(fēng)痹狀”即是，表證不見惡寒而是見不仁。又如《傷寒》白虎加人參湯之“背微惡寒”，雖見惡寒卻非表證。再到溫病中，則更難以界定，肺熱郁痹可致衛(wèi)氣不舒而見惡寒，楊栗山老先生說：“在溫病，邪熱內(nèi)攻，凡見表證，皆里熱郁結(jié)，浮越于外，雖有表證，實(shí)無表邪?！比舯碜C作“癥狀”解，確實(shí)如此，則白虎加人參湯之惡寒也是如此，但若表證作“病機(jī)”解，則二者又都無表邪而實(shí)為里證。

更有吳又可在《瘟疫論·原病》中提到邪伏膜原也可見發(fā)熱惡寒表證，“其熱淫之氣，浮越于某經(jīng)，則能顯見某經(jīng)之癥，如浮越于太陽(yáng)，則見頭項(xiàng)痛腰痛如折。。。”，此不可發(fā)汗解表，否則徒耗真氣而病不解，而必以達(dá)原飲開達(dá)膜原而后可。所以，見“表癥”（癥狀）未必是“表證”（病機(jī)）。

但是，存在即合理，李老講脈無假象，關(guān)鍵是如何解讀，其實(shí)所有的象，包括癥狀，亦是如此，關(guān)鍵是如何去理解。對(duì)于“有表證，無表邪”這一解釋，不可謂不合理，但總有“執(zhí)理欲加”之嫌。何不依病機(jī)而論，無表邪者直接定義為里證，反而更加明了？

再者，進(jìn)一步而論，其實(shí)表里無界，并沒有絕對(duì)的界限，所謂表里，這是人為劃分的，目的是為了方便應(yīng)用和表述。

在物理界，第五次索爾維會(huì)議上，愛因斯坦和波爾的辯論中，都以反駁對(duì)方的論據(jù)，成就了對(duì)方的觀點(diǎn)，可謂精彩。在哲學(xué)界，朱熹與陸九淵之辨，亦為傳世佳話。而在中醫(yī)界，李東垣之《內(nèi)外傷辨惑論》，以自我分辨的形式，辨內(nèi)外傷之迥異，其目的可謂悲憫后人，以濟(jì)世救人之心。但是其結(jié)果，反而是促進(jìn)了內(nèi)外傷的統(tǒng)一，其論述內(nèi)外傷之不同的論據(jù)恰恰都是支持了內(nèi)外傷相關(guān)聯(lián)，內(nèi)外傷在人體的層面上是高度統(tǒng)一的。想必東垣無心插柳柳成蔭，日后也是佳話流傳于世。

其補(bǔ)中益氣湯治療內(nèi)傷脾胃，但是治療外感同樣適用，其自治下利的小方子，用風(fēng)藥升提，但用于外感寒濕也是對(duì)癥良藥。其實(shí)早在《傷寒論》中，小青龍湯，可以用于表不解，也可以單純用于心下有水氣而沒有表證的情況。小柴胡湯“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而愈”，溫病中“法宜益胃，令邪與汗并，熱達(dá)腠開，邪從汗出”，以上種種證據(jù)都在表明，表里可以同治，表里是統(tǒng)一的，表里沒有絕對(duì)的界限。

那么既然如此，為什么仲景、東垣一直強(qiáng)調(diào)表里要辨明呢？其實(shí)這并不矛盾。表里統(tǒng)一并不是表里不分，并不是稀里糊涂，而恰恰是表里如一才需要解表而顧里，否則損耗正氣就是醫(yī)之過了。《傷寒論》91條提出先救里再救表，164條提出先解表再攻里，這都是大的治則，是為了保護(hù)人體的正氣，是為初學(xué)者的告誡，是常規(guī)之法，而這也恰恰說明了表里統(tǒng)一，若不統(tǒng)一則表里不會(huì)相互影響，治療時(shí)反而是沒有必要分表里先后了。

說到這里，把表里混為一談并不是為了和稀泥，也并非為了嘩眾取寵，而是為了強(qiáng)調(diào)中醫(yī)治病要注重人體這個(gè)大背景。在這一大背景上的統(tǒng)一，可以讓醫(yī)生更加靈活更加透徹地看待問題，也讓醫(yī)生明白“法無定法方無定方”背后的機(jī)理是什么。

正是因?yàn)橛腥梭w這個(gè)大基盤，我們才有可能表里同治，才可以和內(nèi)達(dá)外，甚至可能不受方子的局限，打破治法的束縛去治療表里不一的疾病。

而表里的統(tǒng)一，也為汗法的應(yīng)用拓寬了思路，若從常規(guī)認(rèn)識(shí)來說，汗法應(yīng)用于表證，如《素問》所說“其在皮者，汗而發(fā)之”，但就表里統(tǒng)一的角度來看，汗法并不局限于表證，李老提出汗法可用于表證，里證，虛實(shí)夾雜證和陽(yáng)虛陰凝證。而其實(shí)早在《金匱》中，就記載了中風(fēng)痱用續(xù)命湯取汗，即是非表證而用汗法之明證。

所以在此基礎(chǔ)上，表證沒有界限，汗法也沒有界限，表證有內(nèi)傷的基礎(chǔ)，汗法也是為了“五臟元真通暢人即安和”。

仲景用麻黃湯，立下九禁，也只是為初學(xué)者標(biāo)示眼目而已，麻黃通過配伍，便可以不受以上限制而應(yīng)用，例如麻杏甘石湯用于喘而汗出，越婢加術(shù)湯用于腠理開汗大泄，甚至麻黃升麻湯用于唾血下利之虛人。

依此思路，則雖有汗法之禁，但可隨證變法，汗出不徹者，可以麻黃桂枝各半湯，或用桂枝二越婢一湯，桂枝二麻黃一湯等小汗方治療。外感之陽(yáng)氣不應(yīng)者，初起發(fā)熱脈反沉，可以麻黃細(xì)辛附子湯主之，虛者以麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。產(chǎn)后如虛怯人，中風(fēng)發(fā)熱，《金匱》用竹葉湯，內(nèi)以人參甘草生姜大棗顧護(hù)中氣，外以竹葉葛根透散邪熱，以防風(fēng)桂枝桔梗疏風(fēng)開提，與竹葉葛根合辛溫復(fù)辛涼義，既助辛涼之通散，又合附子固外散之陽(yáng)氣。參桂枝加附子湯以及銀翹散自可明白。

又《金匱》竹葉湯，亦有逆流挽舟之義，扶內(nèi)托外，和內(nèi)達(dá)外，至于人參敗毒散，以諸風(fēng)藥辛提透散，以人參甘草固守其中，正柴胡飲亦見此意，此類方劑，避麻黃諸強(qiáng)汗之藥，與虛人平人為宜，以求和平，而若痹郁之甚者，則又非麻黃不可，如麻杏甘石湯之雖汗而用麻黃，又如防己黃芪湯之喘者再加麻黃。如此則藥無美惡，必盡其用而已，全在醫(yī)者之臨證斟酌，而談理則易，臨證實(shí)難，又在醫(yī)者之日用功夫！

至于扶正托邪，一汗而解，又有補(bǔ)中益氣湯，加減葳蕤湯，大溫中飲，理陰煎等等之不同，誠(chéng)如張錫純所說：“發(fā)汗元無定法，當(dāng)視其陰陽(yáng)所虛之處而調(diào)補(bǔ)之，或因其病機(jī)而利導(dǎo)之，皆能出汗，非必發(fā)汗藥使能汗也”。

如此，則麻黃細(xì)辛附子湯合大黃附子湯，又可為祛其阻遏而為汗者，暢通內(nèi)外，開通表里，則防風(fēng)通圣散又為之拓展，補(bǔ)虛可汗，驅(qū)邪亦可汗，宣通郁熱可汗，溫化寒濕亦可汗，則與之對(duì)應(yīng)，五積散之大量蒼術(shù)配伍宣通氣血之品，可用于外感寒濕也可用于內(nèi)傷濕冷，病機(jī)同理，則可用于婦人經(jīng)水不調(diào)，而秘制太和丸又為之拓展，用于婦人不孕。

前論汗法，扶正祛邪，陽(yáng)加于陰，而必以三焦腠理通暢為先，腠者，三焦通會(huì)元真之處，五臟元真通，暢人即安和。則正元散，正元?dú)庵宰?，?fù)元真之通暢。以麻黃肉桂干姜吳萸附子，五陽(yáng)已布，疏滌五臟，以桂芍之流通血脈，以陳夏之宣通津氣，甘草為之守而正氣不失，大黃為之開而郁邪盡去。疏正元?dú)?，?shí)至名歸。

至若溫病禁汗又喜汗解之辨，亦是因汗法元無定法，禁汗乃禁狹義辛溫發(fā)汗，汗解乃因氣機(jī)展布而汗，而此不過是名相之爭(zhēng)，于理何悖？諸前輩皆以論及，茲不贅述。

要之，“陰陽(yáng)自和者必自愈”，“陽(yáng)加于陰謂之汗”，“五臟元真通暢，人即安和”，“法宜益胃，令邪與汗并，熱達(dá)腠開，邪從汗出”，“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。

汗法有戰(zhàn)汗法，有測(cè)汗法，有輔汗法，更有不汗而汗之法，其理一也，人體之中，以辨證分表里，則表里不可混，以論治分表里，則表里不可離。以求汗出論汗法，則無有一法為汗法，以陰陽(yáng)和論汗法，則諸法無不可為汗法。

前賢之論詳矣，本不容我晚輩置喙，沙龍?zhí)接懖贿^是拋磚引玉，與諸君探驪得珠而已。明理可仰望星空，馳騁瀚海，臨證則需腳踏實(shí)地，功夫純熟。

如上所論，難免偏頗，水平所限，瑾供參考。欲求詳情，請(qǐng)參李老著作《汗法臨證發(fā)微》，請(qǐng)諸君細(xì)品，必有所獲。

主審：牛廣斌

執(zhí)筆：山水漁樵

編輯：緣來如此

供圖：江雪奇琴

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上得院取上得與書院之名，半是診所半書院，半日臨證半沙龍，基于經(jīng)典，踐于臨床，搭中醫(yī)交流之平臺(tái)，承平脈辨證之體系。然中醫(yī)傳承非一人一時(shí)之功，惟愿諸君之有志于中醫(yī)者，團(tuán)結(jié)一心，一燈然萬千燈，由是星星之火，可以燎原！

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