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傷寒論、金匱要略自學(xué)課程錄(10)——少陰病無方證條文

第二章、少陰病

少陰病與太陽病同屬表證,這是胡希恕大師首次揭示,還原了《傷寒論》原貌。此前,少陰病與太陰病一直混淆不清?!覆∮邪l(fā)熱惡寒者,發(fā)于陽也;無熱惡寒者,發(fā)于陰也」。不過僅就發(fā)熱與否還不夠完善,因此少陰病篇又提出:「少陰之為病,脈微細(xì),但欲寐也」,以示少陰病不但無熱惡寒,而且津血不足,脈亦浮細(xì),其人困倦少神,與太陽病有著明顯區(qū)別。故遇到表證,排除太陽病即是少陰病。

少陰病的治療,也用麻黃或桂枝汗法解表,這一點(diǎn)與太陽病是相同的,不同的是,少陰病因氣血津液俱衰,汗法力度需小,而且必須配加附子等溫性亢奮、強(qiáng)壯沉衰之藥以助正氣驅(qū)邪外出。

凡諸病死證,皆在胃氣衰敗之后,多在太陰病的末期階段。少陰篇有死證諸條,多系少陰轉(zhuǎn)太陰、厥陰后。不在太陰篇提出死證,而特地出示于少陰篇,伊尹和仲景大有深意。示病之初作即見少陰病表證,因其二三日之間即有并發(fā)太陰死證的風(fēng)險,必須抓緊時機(jī)及時治療,乃可救兇險于未萌,不可等閑視之也。少陰以傳厥陰、太陰為常,而間有傳少陽、陽明者,故少陰篇亦夾有少陽、陽明之方證(如大承氣湯),這也是特示有此變也。這些都是從經(jīng)方體系自身中提取出來的理論,與內(nèi)經(jīng)解釋者說的太陰轉(zhuǎn)少陰完全風(fēng)馬牛不相接也。

第一節(jié)無方證條文

傷寒281:少陰之為病,脈微細(xì),但欲寐也。

【注】:這條被稱為是少陰病的提綱,少陰篇之入口也。少陰病,病位也在表,即病情反應(yīng)在表,病性為陰,就是身體的機(jī)能反應(yīng)相比健康人來說,是沉衰性的、不及的狀態(tài)。

少陰脈的特點(diǎn),是「微細(xì)」。這微細(xì)的脈,說明了人體的津液虛,血不足。因為同為表證,一般為脈浮,浮中而偏細(xì)。脈微者乃復(fù)脈,既細(xì)又虛者也;脈細(xì)者乃單脈;脈微已包含脈細(xì),放一起重復(fù),故此處之「微」乃稍微之意,實際是脈浮細(xì)也。

善寐是人虛弱的精神體現(xiàn)。這是因為人體津液不足,虛弱,所以精神不振,總想要休息。有注家認(rèn)為「但」同音于「旦」,旦欲寐 指的是人白天總想睡覺,因為晚上本該睡覺,白天總是想睡才正是身體機(jī)能不及健康人的一個表現(xiàn)。

理解這條還要和傷寒論第7 條「病有發(fā)熱悪寒者,發(fā)于陽也;無熱悪寒者,發(fā)于陰也」的「無熱惡寒」聯(lián)系起來。「無熱」并非全無不發(fā)熱,乃不感到熱、且手足逆冷。由于少陰病虛衰,脈浮細(xì),則精神不振欲寐。老年或體質(zhì)素虛之人,若患外感,往往表現(xiàn)為少陰病的表證。少陰病的一般情況就是:脈浮細(xì)、無熱(或稍有熱往往不覺熱、手足逆冷)惡寒、但欲寐。

傷寒282、少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐,五六日自利而渴者,屬少陰也。虛故引水自救;若小便色白者,少陰病形悉具。小便白者,以下焦虛有寒,不能制水,故令色白也。

【注】:題首「少陰病」表明此條文出自伊尹的湯液經(jīng)。

少陰夾飲,才欲吐不吐。少陰的欲吐與少陽不同,那是發(fā)熱喜嘔,是半表里之熱激動內(nèi)飲上逆。少陰病本虛,多傳太陰而發(fā)生嘔吐下利?,F(xiàn)在「欲吐不吐」,是有飲,有太陰的征兆。當(dāng)然少陰也有傳少陽、厥陰、陽明。少陰病在表的時間短,二三日、四五日就常傳里。

少陰病也會自己好。到五六天「自利而渴者」,就是自己沒有好,反而發(fā)展到太陰了,或者是少陰太陰并病。傷寒論277條說「下利不渴者屬太陰」,以其臟有寒故也?,F(xiàn)在自利而渴,言下之意與少陰轉(zhuǎn)太陰有關(guān)系,因為少陰本來就津液虛血少,下利更喪失津液,虛故引水自救而渴,不是因為有里熱而渴,所以說「屬少陰也」。并不是說「下利」不是太陰。怎么才能證明呢?若小便白者,肯定不是熱,而是虛寒。熱,小便必紅赤。這很重要。

【281、282討論】:與內(nèi)經(jīng)解釋的比較。

《傷寒論》自己的理論體系,都是依據(jù)「正邪之爭」,使用十分明確的語言表述,如津液、心下水飲、氣上沖等。內(nèi)經(jīng)解釋的「鏡像」,常使用諸如「腎陽虛、腎陰虛」之類話語。有些合于原文意思,有些則有偏差甚至是歪曲。我們找來當(dāng)今最權(quán)威的內(nèi)經(jīng)解釋傷寒的大師一些論述(姓名不去透露,如果熟悉內(nèi)容者一聽便知)。

對281條,大師認(rèn)為,這是「心腎俱虛,尤其腎陽虛」。這是建立在少陰病與足少陰腎經(jīng)、手少陰心經(jīng)認(rèn)識之上、當(dāng)然也與心、腎有關(guān),還與「氣化理論」的從熱化、從寒化有關(guān)。大師認(rèn)為,從「脈微細(xì)」,可以判斷患者有畏寒卷臥、下利清谷、自利而渴、四肢厥逆、冷汗自出、腹中疼痛等證(大師所說這些其實是少陰已轉(zhuǎn)太陰的癥候)。

大師認(rèn)為,少陰病有三個來路,一是「直中」,即一生病就是少陰。二是從太陽來,叫「表里傳」。三是太陰傳少陰,理由是傷寒論的寫作順序是少陰緊接在太陰后面(荒唐?。K蕴幍南吕?,大師判斷只是「拉稀」而已,到了少陰282條的下利,就一定是「下利清谷」、「水谷不分」了(第一混淆了表、里,第二充滿臆想)。

大師進(jìn)一步說:「太陰病沒有涉及到死的問題,而到少陰病,就可能涉及到生死的存亡?!梗ㄒ暺⑽傅睦锼ソ叨灰姡炊J(rèn)為表寒可致死)

大師對于少陰病的治療,認(rèn)為不能汗、吐、下。(不能吐、下可以理解。在表為什么不能汗?)顯然大師不知道少陰是表證。當(dāng)然,像麻黃附子甘草湯、桂枝加附子湯一類以及我們馬上要學(xué)到的若干個少陰汗法的方證,要么它們中的「麻黃、桂枝」不屬于汗法,要么不能屬于少陰。

傷寒283、病人脈陰陽俱緊,反汗出者,亡陽也,此屬少陰,法當(dāng)咽痛而復(fù)吐利。

【注】:仲景脈法,有時陽指浮取、陰沉取,如「太陽病陽浮而陰弱」。本條陽指寸,陰指尺。寸尺候表里。這條緊脈,是沉還是?。織l文中的「反汗出」道破天機(jī),這是針對太陽傷寒證而言,脈緊應(yīng)無汗,現(xiàn)在反汗出者,就不是太陽傷寒,而是表虛不固津液外亡之亡陽也?!阜础棺忠沧阕C脈浮緊非沉緊?!阜础棺挚芍^傳神!

脈陰陽俱緊是本條理解的關(guān)鍵。陰陽俱緊本為太陽麻黃湯證之脈,今反汗出,則為少陰了。少陰一般脈浮細(xì),但也有象這條浮緊的。寸脈緊反汗出亡陽,是上有邪熱而邪勝,預(yù)示后續(xù)有傳少陽可能,津液虛,組織枯燥,法當(dāng)咽痛。尺緊,主寒也主水飲,也有轉(zhuǎn)太陰的可能,法當(dāng)吐利。如果咽痛吐利齊發(fā),這種下利是熱利(見310豬膚湯證)。這條是少陰病一種特殊的脈證。并不是馬上咽痛、吐利。少陰篇有好幾條都談少陽病,其實是少陰轉(zhuǎn)少陽者,其依據(jù)就是這條,所以這條很重要。

第283條,與下面第287條、310條其實是連在一起的,王叔和把它們分開了,可以三條放一起思考。

現(xiàn)在還來看一下內(nèi)經(jīng)解釋傷寒論的大師是如何說的。

大師認(rèn)為少陰為「里」,其脈緊必為沉緊。沉緊是寒邪。寒邪傷少陰經(jīng)(哪條經(jīng)?)時,就出現(xiàn)咽喉疼痛。寒邪傷少陰臟(哪個臟?),于是下利。

病由表入里發(fā)展是一般規(guī)律,陰性病死證一般都在太陰。大師卻認(rèn)為少陰病有從太陰發(fā)展而來,「太陰無死證,病入少陰則有死證」了。

從這條是脈浮緊還是沉緊牽涉到原則性分歧了!

少陰是表還是里?病的加深發(fā)展是由少陰表向太陰里,還是由太陰里向少陰表?

內(nèi)經(jīng)的觀點(diǎn),病按照太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰傳變,胡老已經(jīng)在太陽篇就說過,這「不符合實際」。

其實從281條到300條,整個就是談少陰的后續(xù)發(fā)展問題,仲景指出,少陰病會由表向半表里或向里發(fā)展,可能發(fā)展到:或者太陰,或者厥陰,或者少陽,甚至或者陽明。

這個認(rèn)識是《傷寒論》自己揭示出來的。大師的解釋正好相反!這可是重大學(xué)術(shù)思想的碰撞,而不是細(xì)節(jié)上的差異!

此外,承認(rèn)少陰是表,就同時得承認(rèn)少陰主治是「汗法」。不承認(rèn)少陰是表,也就不承認(rèn)少陰主治是汗法。

傷寒284:少陰病,咳而下利,譫語者,被火氣劫故也;小便必難,以強(qiáng)責(zé)少陰汗也。

【注】:以火劫迫使發(fā)汗,即使在太陽也是錯誤的。少陰病本虛,要發(fā)汗也只能微發(fā)汗,以火劫迫使發(fā)汗更是大錯。如果少陰夾飲,火邪激動停飲逆于上必咳;迫于下必下利(熱利);火氣入胃必譫語;津液本來就虛再迫使大汗出,小便必難,無水下行了。

傷寒285:少陰病,脈細(xì)沉數(shù),病為在里,不可發(fā)汗。

【注】:細(xì)數(shù)之脈,是津虛而有熱,脈見之于沉,虛熱在里?!覆豢砂l(fā)汗」,應(yīng)當(dāng)還有「手足冷」,才不可發(fā)汗。如果手足「反發(fā)熱」,就如301條用麻黃附子細(xì)辛湯了。

還是看一看內(nèi)經(jīng)派對這條的解釋。

大師說「細(xì)」為「陰虛」,數(shù)為熱,沉為里,結(jié)論:這可能是少陰陰虛熱化證。

但大師又說也有另一種可能,沉為「陽虛」,陰陽雙虛,于是數(shù)就不是熱,為虛,結(jié)論:少陰陰陽雙虛寒化證。

大師說,無論哪一種,因為少陰屬里,都不能發(fā)汗。其實他前面已經(jīng)說過,少陰病就是不可汗!他也說過,少陰病只有「寒化」、「熱化」兩種。而285,是方向不明,寒化熱化都有可能。

大師認(rèn)為少陰無汗法,那么桂枝加附子湯怎么解釋呢?他認(rèn)為那還是屬于太陽病,20條這個病,大汗出是陰虛了,同時出汗帶走了熱量,于是也陽虛了。究竟陰虛為主還是陽虛為主呢?得看這個人平素陰虛還是陽虛,從平素情況來確定。但不管陰虛為主還是陽虛為主,桂枝加附子湯的目的是「固陽攝陰」。這就是大師對這個方證的全部解釋。

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