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指導(dǎo)：鄭立升2▲
▲通訊作者：鄭立升，女，主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事脾胃病的中醫(yī)臨床研究。E-mail：357347709@qq.com
· 作者單位：1.福建中醫(yī)藥大學(xué)（福建 福州 350108）；2.福建省福州市 中醫(yī)院（福建 福州 350001）
摘要 柴胡類方是由以柴胡為主組成的一類方劑群，在臨床中運(yùn)用廣泛，可用于消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多個系統(tǒng)的疾病。本文介紹鄭立升教授應(yīng)用柴胡類方治療脾胃病的臨床經(jīng)驗，以進(jìn)一步提高對柴胡類方治療脾胃病的認(rèn)識。
關(guān)鍵詞 柴胡類方；脾胃病；臨床經(jīng)驗
鄭立升教授是福建省第四批老中醫(yī)藥專家繼承工作指導(dǎo)老師、福建省中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才。鄭教授在中醫(yī)臨床耕耘30余載，擅長應(yīng)用經(jīng)方治療內(nèi)科雜病及疑難疾病，其中尤在運(yùn)用柴胡類方治療脾胃科常見病方面頗有建樹。經(jīng)方一般指漢代張仲景所著《傷寒雜病論》中的方劑。柴胡類方是指經(jīng)方中以柴胡為主組成的一類方劑群，如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯、柴胡加芒硝湯等。鄭師運(yùn)用柴胡類方于消化內(nèi)科，臨床治療急、慢性胃炎、慢性膽石癥、功能性消化不良、功能性胃腸病、胃腸型感冒等疾病，取得了顯著的療效。鄭師運(yùn)用柴胡類方治療脾胃病遵循“四步走”原則。第一步，通過“望、聞、問、切”全面了解病人的癥狀、體征；第二步，通過“六經(jīng)辨證”明確疾病當(dāng)辨為六經(jīng)病中“少陽病”范疇；第三步，方證結(jié)合，以方測證、以藥測證，根據(jù)病情進(jìn)一步選方用藥；第四步，結(jié)合患者中醫(yī)體質(zhì)等特點(diǎn)，隨“癥”加減，使患者達(dá)到陰陽調(diào)和的狀態(tài)。筆者有幸隨師臨證學(xué)習(xí)，現(xiàn)將鄭師臨床運(yùn)用柴胡類方論治脾胃病的臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。鄭師認(rèn)為，六經(jīng)辨證是《傷寒論》的理論精髓，柴胡類方臨床運(yùn)用于以少陽病證為主的病變。六經(jīng)辨證分而言之是對太陽、陽明、少陽，太陰、少陰、厥陰病的辨證，其不僅是《傷寒論》的辨證特色，也是后世衛(wèi)氣營血、三焦和八綱辨證的基礎(chǔ)。《傷寒論》第263條“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”是少陽病的提綱證；《傷寒論》第96條“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”則列舉了小柴胡湯的主癥。這兩個條文組成了柴胡類方的七大主要癥狀，也是少陽病的主要癥狀，即“口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔”。鄭師認(rèn)為，柴胡類方的七大主要癥狀正是脾胃病的常見癥狀。柴胡類方的運(yùn)用可由此入手，凡脾胃病的臨床癥狀中有此七大主要癥狀者就可以考慮用柴胡類方治療。鄭師認(rèn)為，有些病證用八綱、臟腑辨證很難找到突破點(diǎn)，但是用六經(jīng)辨證“方證結(jié)合”則問題往往迎刃而解。以下介紹三個常用的柴胡類方在脾胃病中的臨床運(yùn)用思路。小柴胡湯是鄭師臨床最常運(yùn)用的經(jīng)方，可用于治療急慢性胃炎、胃腸功能性疾病證屬少陽病或少陽太陰合病者，患者常表現(xiàn)為胃脹、胸脅苦滿、口苦、納呆、心煩喜嘔、大便偏稀、肢冷、畏寒等。鄭師認(rèn)為，小柴胡湯證既有少陽病的口苦、胸脅苦滿、心煩喜嘔等癥，又有太陰病的胃脹、納呆、大便偏稀、肢冷、畏寒等癥，其中太陰病癥狀的表現(xiàn)相對較輕，故小柴胡湯可用于治療少陽病或少陽太陰合病。少陽有病變，常常橫逆犯胃，出現(xiàn)膽（肝）胃不合的情況，故時常兼見太陰病癥狀，正如《傷寒論》第273條所言：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛……”從小柴胡湯的藥癥分析，其是由少陽經(jīng)的用藥柴胡、黃芩和太陰經(jīng)的用藥生姜、大棗、黨參等藥物組成，以藥測證也說明小柴胡湯可以治少陽太陰合病。
大柴胡湯臨床常用于少陽陽明合病之證，鄭師常用于治療急、慢性膽囊炎、胰腺炎、胃炎等疾病?！秱摗返?03條言“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈”，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食》第12條謂“按之心下滿痛者，此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”。大柴胡湯證患者可見上腹脹滿疼痛、噯氣頻頻、大便不通，舌紅、脈大有力等癥，用大柴胡湯可疏解少陽、清陽明郁熱。大柴胡湯證的患者外觀多以面色較紅、形體較肥胖、肌肉較壯實為特征，而小柴胡湯證的患者體質(zhì)多比較虛弱，臨床以此可相鑒別。柴胡桂枝干姜湯常用于少陽太陰合病兼水飲內(nèi)停者，如急慢性胃炎、功能性消化不良、功能性便秘等?！秱摗返?47條云：“胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，柴胡桂枝干姜湯主之?！北痉骄哂泻徒鈽袡C(jī)、溫化停飲、透達(dá)郁陽的作用，適用于邪留少陽，水結(jié)火郁證。鄭師將柴胡桂枝干姜湯的運(yùn)用化繁為簡，認(rèn)為病在少陽以口苦為特點(diǎn)，便溏之癥是判斷太陰水飲病的主要依據(jù)，故口苦、便溏為本方主癥，但見二癥即可考慮用柴胡桂枝干姜湯。本方多用于胃脹、脅痛或不舒、口苦、便溏的患者，鄭師將此理解為“膽熱脾寒證”。
本方太陰脾虛癥狀較小柴胡湯為重。柴胡桂枝干姜湯證病人脾虛不運(yùn)便溏、疲勞、畏冷等癥狀比較明顯，此不同于小柴胡湯，可為鑒別。鄭師臨證時除六經(jīng)辨證外，還經(jīng)常結(jié)合體質(zhì)用藥，以提高方藥的準(zhǔn)確性和中醫(yī)臨床療效。柴胡類方病人常見柴胡體質(zhì)。柴胡體質(zhì)是指柴胡類方出現(xiàn)頻率比較高的一種體質(zhì)類別，是運(yùn)用中醫(yī)“望、聞、問、切”四診綜合歸納的特點(diǎn)，包含病人體型、皮膚、脈象、舌象等。柴胡體質(zhì)患者多見外觀體型中等或偏瘦；面色微暗黃，或青黃色，或青白色，缺乏光澤；肌肉比較堅緊；舌質(zhì)淡胖，舌苔正常或偏干，脈象多弦細(xì)[1]；主訴多為自覺癥狀，如冬畏冷、夏煩熱，難以適應(yīng)氣候的變化，或四肢常不溫；情緒較不穩(wěn)定，且容易影響食欲；胸脅部時有氣塞滿悶感，或惡觸胸脅，觸之則痛；女性易表現(xiàn)為經(jīng)前胸悶、乳房脹痛或觸之有結(jié)塊、情緒煩躁，或見經(jīng)血暗、夾有血塊等。鄭師臨床善用六經(jīng)辨證治病的同時，也十分重視中醫(yī)傳統(tǒng)“十問歌”的內(nèi)容，常常視患者飲食、睡眠、二便、是否口干口苦及體質(zhì)狀態(tài)等來綜合加減用藥。如食欲不佳者用焦三仙（炒麥芽、山楂炭、焦神曲）以健脾和胃、消食開胃；胃脹者選用枳實、厚樸、青皮、制陳皮以行氣消脹；反酸者用左金丸改湯，加用海螵蛸、煅瓦楞子等制酸止痛；寐差者加用蜜酸棗仁、首烏藤等以養(yǎng)心安神，龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)靜安神，或用醋鱉甲、合歡皮等以滋陰潛陽、解郁安神；大便不暢者用火麻仁、瓜蔞子、白芍等以潤腸通便，或重用白術(shù)以健脾助運(yùn)；大便不實者易白芍為赤芍減其滑利之性，或用五味子、訶子等以收斂澀腸、實大便；小便頻數(shù)者用覆盆子、菟絲子、枸杞子、益智仁、桑螵蛸等以補(bǔ)腎縮尿。鄭師認(rèn)為飲食、睡眠、二便是患者的基本生理要素，應(yīng)該在治療中給予改善和提高，不僅有利于疾病的好轉(zhuǎn)，更能對患者起到很好的安撫作用。
5.1 小柴胡湯治療少陽太陰合病之胃脘痛
蔡某，女，55歲，2021年7月21日初診。主訴：反復(fù)胃脘部脹痛30余年，再發(fā)1個月?；颊?0年來反復(fù)胃脘部脹痛，伴反酸、噯氣、胃灼熱感，乳房時感脹痛不適，口干、口苦，寐差易醒，平素多思慮，大便成形，2~3次/日，夜尿1~2次。發(fā)病以來無下腹痛、嘔吐、進(jìn)行性消瘦。查體：面色欠華，體型偏瘦，舌偏淡，苔薄白，舌根部稍厚，左脈寸浮弦關(guān)沉細(xì)尺細(xì)弱，右脈寸浮弦關(guān)沉細(xì)尺細(xì)弱。腹部觸診：腹部稍脹，中上腹輕壓痛。輔助檢查：2019年5月8日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查示“慢性萎縮性胃炎、幽門螺桿菌感染”；胃竇黏膜活檢示“重度慢性萎縮性胃炎”。西醫(yī)診斷：重度慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛，六經(jīng)辨證屬少陽太陰合病。
處方：小柴胡湯合左金丸加減。藥用：柴胡18g，黃芩10g，生姜10g，姜半夏10g，太子參15g，炙甘草9g，大棗15g，黃連6g，吳茱萸2g，砂仁6g，龍骨24g（先煎），牡蠣24g（先煎），海螵蛸20g，蜜酸棗仁20g，醋鱉甲18g，蒲公英20g。5劑，日1劑，水煎，早晚各200mL溫服。
2021年7月28日二診：諸癥減輕，無胃脘部疼痛，偶有反酸，無噯氣、胃灼熱感，口干、口苦減輕，大便成形，1次/天，納可，寐安。守上方再服7劑后，病愈八分。后期予西藥“胃四聯(lián)”根除HP治療，停藥1個月后復(fù)查碳13尿素呼氣試驗結(jié)果示HP感染轉(zhuǎn)陰，患者病情痊愈。
按：患者以胃脘部脹痛為主訴，伴反酸、噯氣、口干口苦、乳房時感脹痛不適等，屬于少陽氣機(jī)不暢、肝胃不和之證；大便雖成形，但一日多次，飲食稍冷即感便意，有太陰證，故六經(jīng)辨證為少陽太陰合病，舌淡、苔薄白，脈弦、細(xì)弱均與本證相符。患者面色欠華、體型偏瘦、平素多思慮，判斷為柴胡體質(zhì)，故用小柴胡湯和解少陽、健脾和胃，氣機(jī)調(diào)暢則太陰脾胃之氣得以健運(yùn)，小腸分清泌濁之功得復(fù)，故而大便轉(zhuǎn)實；反酸癥狀明顯，予左金丸改湯以清肝瀉火，降逆制酸。方中柴胡升散，黃芩降泄，一升一降共奏和解之功；加姜半夏增降逆和胃之功；改原方人參為太子參增生津止渴之效；黃連清肝瀉火，砂仁行氣助運(yùn)，吳茱萸溫中散寒，與黃連相伍為左金丸原方，適用于本病既有脾胃虛不能運(yùn)化又有肝火旺致反酸的情況，一溫一寒，各有所攻，是鄭師的常用方藥組合；龍骨與牡蠣為鎮(zhèn)靜安神、平肝潛陽之藥，與蜜酸棗仁、醋鱉甲并用可安神助眠，緩解患者焦慮情緒；海螵蛸合牡蠣可增強(qiáng)制酸止痛功效；蒲公英消熱散結(jié)；炙甘草、生姜、大棗健脾和胃、調(diào)和諸藥?；颊呔驮\時體質(zhì)尚虛，故先予中藥健脾疏肝，待癥狀好轉(zhuǎn)后再用西藥根除幽門螺桿菌，以達(dá)根治疾病的效果。鄭師認(rèn)為中西醫(yī)各有所長，臨床應(yīng)注重中西醫(yī)結(jié)合，取長補(bǔ)短，發(fā)揮更好的療效。
5.2大柴胡湯治療少陽陽明合病之胃脘痛
鄭某，女，68歲，2020年12月17日初診。主訴：反復(fù)胃脘部疼痛2年?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)胃脘部疼痛，伴脅下不適、反酸，納差，口干口苦，大便硬結(jié)難排，無胃脹、噯氣、胃灼熱感。查體：面色較紅、形體偏胖，舌尖稍紅，苔白稍厚，咽部紅，左脈寸浮細(xì)關(guān)弦滑尺弦細(xì)，右脈寸浮細(xì)關(guān)弦微滑尺弦細(xì)。腹部觸診：上腹脹滿，無壓痛、反跳痛，未及包塊。輔助檢查：患者1個月前于外院行胃鏡檢查示“慢性淺表性胃炎”，未感染幽門螺桿菌。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛，六經(jīng)辨證屬少陽陽明合病。
處方：大柴胡湯合小陷胸湯加減。藥用：柴胡25g，黃芩15g，姜半夏15g，炒枳實20g，白芍15g，炙甘草10g，生姜12g，大棗15g，黃連6g，瓜蔞15g，麥芽20g，炒雞內(nèi)金15g，焦山楂20g，焦神曲20g。6劑，日1劑，水煎，早晚各200mL溫服。
2020年12月24日二診：藥后癥減，胃脘部疼痛、脅下不適緩解，口干苦、大便硬結(jié)好轉(zhuǎn)，納可，予守方再服7劑痊愈。
按：患者脅下不適、納差、口苦、咽部紅，屬少陽證；大便硬結(jié)、面色紅、關(guān)脈弦滑是陽明郁熱之象，同時患者體質(zhì)較健壯，腹部按之飽滿，符合陽明體質(zhì)，故六經(jīng)辨證屬少陽陽明合病，以大柴胡湯和解少陽樞機(jī)，清陽明郁熱。同時患者有心下胃脘部疼痛，考慮為脾胃氣機(jī)不暢，濕阻郁熱，久滯成痰，故加小陷胸湯（黃連、瓜蔞、姜半夏）以清熱化痰、寬胸散結(jié)。方中重用柴胡疏解中焦氣機(jī)，化穢去濁；黃芩、黃連清肝瀉火，解三焦郁熱；合用姜半夏、枳實、瓜蔞寬胸散結(jié)，緩解胃痛；白芍既有柔肝之性又有滑腸之效，與枳實合用可理氣通便；加麥芽、焦山楂、焦神曲、炒雞內(nèi)金健脾消食，助脾胃運(yùn)化之力；炙甘草、生姜、大棗健脾和胃、調(diào)和諸藥。因方中有滑腸之白芍、瓜蔞，顧及患者年老體弱，故去原方瀉下攻積之大黃以防傷正氣。
參考文獻(xiàn)：
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（收稿日期：2022-01-18）
（本文編輯：金冠羽）
