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開 · 拓

你的思路

第八十三輯

劉云霞，馬建嶺，

史利卿，季坤，

姚玉璞，林彬，黃炎芳

引起慢性咳嗽肺陽虛證的病因主要有外邪傷肺、飲食失節(jié)、過用寒涼藥品、脾腎等他臟虛損所累以及稟賦肺陽不足等?！峨y經(jīng)·四十九難》言:“形寒飲冷則傷肺?！薄端貑枴た日撈吩?“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳?！蓖飧酗L(fēng)寒自皮毛而入，飲食生冷從肺脈而上，肺為嬌臟，不耐寒熱，兩寒相感，肺陽容易受傷，正如《靈樞·邪氣臟腑病形篇》所言:“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行?！狈问C，氣逆上行故為咳。臨床中，治療外感熱病目前多用清熱解毒之品，特別容易出現(xiàn)過用寒涼藥品的現(xiàn)象，寒涼藥物或入肺經(jīng)直折肺陽，或先入脾胃復(fù)從肺脈上至于肺而傷肺陽。《素問·咳論篇》曰:“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！逼渲衅⑽戈柼摗⒛I陽虛與肺陽虛關(guān)系最為密切。脾胃陽虛，土不生金，肺陽無所養(yǎng)，則見肺脾陽虛或肺胃陽虛證; 腎主一身陽氣，腎陽虧虛，溫煦肺陽不及，則見肺腎陽虛證。此證患者，以年老者多見，但亦有素體稟賦不足，或有久處陰寒(如冷空調(diào))環(huán)境史者。

3.1  肺陽虧虛、肺氣上逆

肺陽虧虛，無力鼓動(dòng)肺氣宣發(fā)，肺宣降失常，氣逆而咳。肺陽虧虛，宣發(fā)肅降無權(quán)，通調(diào)水道失常，不能正常溫化及輸布水液，聚而生濕成飲，飲邪伏肺，肺失宣發(fā)肅降，氣機(jī)出入失常逆而為咳。張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“唯心肺陽虛，不能如離照當(dāng)空，脾胃即不能借其宣通之力，以運(yùn)化傳送，于是飲食停滯胃口。若大雨之后，陰霧連旬，遍地污淖，不能干滲，則痰飲生矣?！碧迫荽ǖ摹侗静輪柎稹吩?“肺主行水，寒傷肺陽，水不得行，則停胃而為飲，上逆氣咳。”

3.2  虛實(shí)夾雜、臟腑相關(guān)

肺陽虧虛，衛(wèi)外不固，易感外邪，舊咳未愈，新感復(fù)加，反復(fù)遷延不愈，正所謂:“正氣存內(nèi)，邪不可干”(《素問·刺法論篇》) ;“邪之所湊，其氣必虛” (《素問·評(píng)熱病論篇》)。飲為陰邪，易傷陽氣，肺陽虧虛內(nèi)生痰飲，飲復(fù)傷陽，肺陽復(fù)損，更生痰飲，咳嗽反復(fù)遷延不愈。魏之琇的《續(xù)名醫(yī)類案》云:“氣乃肺主之，故肺易受寒邪，既病于主氣之肺陽，陽氣益不得施化，而水中之陽化更微，致濕淫滋患。”

脾胃為后天之本、氣血生化之源，肺手太陰之脈，起于中焦，脾胃健旺則水谷精微化生充足，肺陽得以充養(yǎng)，才能發(fā)揮其宣發(fā)肅降、通調(diào)水道等功能。而脾之運(yùn)化水谷、布散精微亦有賴于肺陽的推動(dòng)，必先上注于肺，才能流注于十二經(jīng)脈，營(yíng)養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。生理上脾土生肺金，病理上母病及子、子盜母氣。脾陽虛弱，水谷化源不足，母病及子，土不生金，肺陽不能充實(shí)，則肺之功能失常。反之，肺陽虧虛，推動(dòng)無權(quán)，子盜母氣，母子同病，則脾之功能失常。可見，肺脾兩臟關(guān)系非常密切，肺脾陽虛，肺失宣發(fā)肅降，脾失運(yùn)化水濕，痰飲內(nèi)生，氣逆而咳，又反過來影響肺之宣降、脾之運(yùn)化，咳嗽極易反復(fù)遷延不愈。正如徐彥純的《玉機(jī)微義》所言:“若脾氣虛冷即不能相生，而肺家生氣不足則風(fēng)邪易感，故患肺寒者皆脾虛得之。”亦如沈金鰲的《雜病源流犀燭》所云:“肺不傷不咳，脾不傷不久咳。”

腎為先天之本，陽氣之根，五臟之陽氣非此不能發(fā)。肺陽根于腎陽，正如石壽棠《醫(yī)原》所云:“肺陽下歸于腎，得腎之含納，而陽氣乃收藏不越，人之陽降，肺之陽氣下降于腎，如天之陽氣潛藏于地，是即火出地下也?！狈沃鳉?，司呼吸，主宣發(fā)肅降，腎主納氣，使氣有所攝納而不上逆，如陳修園的《時(shí)方歌括》所云:“夫呼出為陽，吸入為陰，肺陽氣旺，則清肅下行，歸于腎陰。是氣有所收攝，不復(fù)散而上逆?！狈文I陽虛，母子同病，金不生水，肺不主氣，腎不納氣，氣逆而咳，反復(fù)遷延不愈，如唐宗?！夺t(yī)學(xué)見能》所云:“久咳上氣，痰涎多而聲易者，肺腎之陽虛也?！?/p>

3.3  常與內(nèi)伏風(fēng)邪相兼致病

臨床研究發(fā)現(xiàn)慢性咳嗽患者最常見的癥狀為咽癢、遇刺激性氣味誘發(fā)咳嗽，具有“無風(fēng)不作癢 ”“風(fēng)邪善行數(shù)變”的發(fā)病特點(diǎn)，認(rèn)為風(fēng)邪在慢性咳嗽中占據(jù)了重要的位置，可作為主要病理因素或兼夾因素出現(xiàn)?！端貑枴わL(fēng)論篇》言“故風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也”，風(fēng)邪為先導(dǎo)，常夾寒、濕、熱、燥等諸邪致病。因此，我們認(rèn)為“風(fēng)邪伏肺”乃慢性咳嗽的基本病機(jī)，可與痰濕、肺陰虧虛、肺陽虧虛等相兼為患，而慢性咳嗽肺陽虧虛證的病機(jī)則為肺陽虧虛兼風(fēng)邪伏肺致肺失宣降而咳。

主癥: 咳嗽咽癢，遇冷加重，背寒如掌大。兼次證: 咳吐涎沫，痰涎清稀，形寒肢冷，畏風(fēng)，自汗，易感寒，口淡不渴。舌脈:舌體胖大，舌質(zhì)淡，苔白潤(rùn)，脈沉滑。

慢性咳嗽肺陽虛證的癥狀特點(diǎn)，除面色白、咳痰清稀、口淡不渴等陽虛特點(diǎn)外，后背寒冷的癥狀尤為突出，表現(xiàn)為患者自覺背部?jī)杉珉喂侵g，如巴掌大小部位，怕冷怕風(fēng)，如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》所記載“夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大”。肺俞正在后背兩肩胛骨之間，肺陽虛，稍有不慎，風(fēng)寒由俞而入也，故咳嗽遇冷加重。朱丹溪在《丹溪心法·痰》中認(rèn)為:“背心一片常為冰冷……皆痰飲所致?！迸c張仲景論述相似?！吨嗅t(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》中列“背冷”一癥，常見于外感風(fēng)寒、陽虛陰盛、痰飲內(nèi)伏3個(gè)證候，其中明確提出陽虛陰盛是背冷癥的三大證候之一。

既往研究觀察了以咳嗽為主訴同時(shí)具有背冷癥的患者197例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)背冷癥與咳嗽密切相關(guān)，肺陽虛證、肺脾陽虛證及肺陽虛兼脾胃濕熱證共占51.3%。因此，“背寒冷如掌大”或可視為慢性咳嗽肺陽虛證的主癥之一與辨證要點(diǎn)。

根據(jù)證候病因病機(jī)分析，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為慢性咳嗽肺陽虛證當(dāng)以肺脾同治為原則，以疏風(fēng)宣肺、溫陽健脾為法。方選苓桂術(shù)甘湯合止嗽散加減，藥用茯苓、桂枝、白術(shù)、炙甘草、炙麻黃、荊芥、前胡、炙紫菀、炙款冬花等。苓桂術(shù)甘湯乃張仲景所創(chuàng)的經(jīng)典方劑，臨床應(yīng)用頗為廣泛，是“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的代表方劑之一，加減變化應(yīng)用于肺系疾病肺陽虛證收到良效。慢性咳嗽肺陽虛證，我們?cè)谲吖鹦g(shù)甘湯健脾益氣、溫陽化飲的基礎(chǔ)上，合宣肺止咳之炙麻黃、疏風(fēng)散邪之荊芥、降氣化痰疏風(fēng)清熱之前胡、開痰下氣潤(rùn)肺止咳之炙紫菀、炙款冬花等，組成基本方，全方共奏益氣溫陽、補(bǔ)益肺脾、疏風(fēng)宣肺、下氣止咳之效。

風(fēng)邪較重者，酌加防風(fēng)、薄荷等; 飲邪較重者，酌加干姜、細(xì)辛等; 兼痰濕者，酌加陳皮、清半夏、白芥子等; 兼濕熱者，酌加生薏苡仁、白豆蔻、滑石、通草等;兼脾陽虛者，酌加黨參、干姜、炒白術(shù)等;兼腎陽虛者，酌加附子、淫羊藿等。

萬某，女，53 歲。主因咳嗽 2 月余，于2014年2月12日就診?；颊?月前受涼后出現(xiàn)流清涕、打噴嚏、咽癢、咳嗽等癥，經(jīng)治療諸癥好轉(zhuǎn)，但咳嗽不緩解，影響日常生活，遂來我院就診。自述近3年來每年冬天因感冒引咳，遷延2～4 周。否認(rèn)其他慢性病史?？滔掳Y: 干咳，咽癢則咳，吸冷風(fēng)異味可誘發(fā)咳嗽，對(duì)香煙味尤敏感，咳少量白痰，后背涼，加衣得緩，食不知味，口干不欲飲，平素胃怕涼，飲冷則大便稀，現(xiàn)大便可，小便調(diào)。查體: 神志清，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率80次/min，律齊，雙下肢不腫。舌淡紅，苔薄白，脈滑。輔助檢查: 血常規(guī)、胸部X 線片、肺功能、氣道激發(fā)試驗(yàn)、查過敏原等均未見明顯異常。中醫(yī)診斷: 咳嗽。辨證為肺脾陽虛。西醫(yī)診斷: 慢性咳嗽。治法: 疏風(fēng)宣肺、溫陽健脾、化痰止咳。處方如下: 炙麻黃6g，黃芩15g，前胡10g，厚樸6g，炙紫菀12g，炙款冬花12g，茯苓30g，桂枝5g，炒白術(shù)15g，清半夏9g，黃連3g，炙甘草6g。7劑，配方顆粒，1劑/d，早晚沖服。

2014年2月19日二診?；颊叻幒笾T癥均減半，服藥第3劑開始起效，仍口干，二便調(diào)。查體基本同前，舌淡紅，苔薄白，脈滑。處方以上方加蘆根20g，7劑，配方顆粒，1劑/d，早晚沖服。

2014年2月26日未復(fù)診，電話隨訪咳嗽已止，背涼大減。

按: 患者為中年女性，以“咳嗽2月余”為主訴，中醫(yī)當(dāng)屬“咳嗽”范疇。辨證為肺脾陽虛?；颊咂剿匚概聸?，飲冷則大便稀，脾胃陽虛。土不生金，母病及子，加之素稟不足，肺陽亦虛。肺陽不足、衛(wèi)外不固，易感寒發(fā)病，正虛邪戀，遂遷延難愈。本次咳嗽最初因受涼感冒引起，經(jīng)治療外邪漸去而余邪未盡，風(fēng)邪伏肺，肺失宣降而咽癢、咳嗽遷延。肺陽不足，衛(wèi)外不固，且有風(fēng)邪內(nèi)伏，故遇冷風(fēng)異味則咳。肺陽虧虛，溫煦背俞失職，氣化津液失常，故見后背涼、咳白痰。脾胃居于中焦，脾胃陽虛，布散精微失常則食不知味，運(yùn)化水濕障礙則生濕化飲，故見口干不欲飲，脈滑。治療當(dāng)以疏風(fēng)宣肺、溫陽健脾、化痰止咳為法。方用苓桂術(shù)甘湯合止嗽散加減。方藥對(duì)證，故藥后諸癥均減。但全方用藥略偏溫燥，慮其傷津，是為佐制，于方中加蘆根以清熱化濕、生津止渴?；颊咚幒罂戎?，背涼大減。

文章內(nèi)容來源于知網(wǎng)

《慢性咳嗽肺陽虛證辨治探討》

作者：劉云霞，馬建嶺，史利卿，季坤，姚玉璞，林彬，黃炎芳

第四十二輯：全科醫(yī)學(xué)臨床診療思維研究——口角歪斜

第六十輯：從少陽樞機(jī)論治尿頻

第六十一輯：伴精神癥狀的舞蹈病_棘紅細(xì)胞增多癥1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

第七十輯：基于《內(nèi)經(jīng)》“漿粥入胃,泄注止,則虛者活”探討葉天士辨治虛損思想