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唐 程 ¹，王 涵 ²，趙錫艷 ^2*

（1. 長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2. 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

肥胖、高胰島素血癥、糖耐量異常是代謝性疾病發(fā)生初期的常見表現(xiàn) ^[1-2]。脾位處中焦，為后天之本，其運化功能在很大程度上影響了人體精微物質(zhì)的輸布和病理產(chǎn)物的排出，而飲食水谷有賴于脾的升清和胃的降濁。李東垣曾提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，可以看出脾胃功能的正常對于人體健康的重要意義。仝小林院士從態(tài)靶辨治角度出發(fā)，認(rèn)為多種代謝性疾病的發(fā)生都與不良飲食和生活習(xí)慣密切相關(guān)?！胺收吡钊藘?nèi)熱，甘者令人中滿”，肥甘厚味之品阻氣機，生痰濕，導(dǎo)致以“食郁”為先導(dǎo)的郁態(tài)，郁久不解易傷脾。針對這一病態(tài)，以蒼術(shù)、厚樸、陳皮為態(tài)靶同調(diào)基礎(chǔ)方，功專燥脾濕的同時助力氣的調(diào)暢、脾的健運，態(tài)靶結(jié)合，標(biāo)本兼顧。

《內(nèi)經(jīng)》中曾提到食飲有節(jié)、起居有常對于身體康健、益壽延年的重要性，《素問·通評虛實論》指出：“甘肥貴人，則膏粱之疾也”^[3]。飲食失于節(jié)制，嗜食肥甘厚味使?jié)駸崽N結(jié)于脾，內(nèi)傷脾胃，脾胃積熱內(nèi)蘊、氣機壅滯不通導(dǎo)致中滿內(nèi)熱，多食少動，土壅木郁，引起脾癉之變，是多種代謝性疾病發(fā)生的共同病理基礎(chǔ) ^[4]。仝小林從態(tài)靶辨治角度出發(fā)，認(rèn)為多食肥甘會導(dǎo)致壅滯、郁遏狀態(tài)，氣血運化受阻，津液及水谷精微疏布代謝失常，進一步產(chǎn)生痰、飲、濕、濁、瘀等病理產(chǎn)物。脾喜燥惡濕，主運化水谷和水液，脾失健運，水谷水液無法輸布和排泄，出現(xiàn)水腫、大便不成形甚至完谷不化等現(xiàn)象。脾癉之“郁”態(tài)與“熱”態(tài)在病機上有著諸多相似之處，是疾病的不同病理階段，均由中滿內(nèi)熱化生而來，郁態(tài)為前期，進一步演變可達早中期之熱態(tài)，因此及時針對當(dāng)下病態(tài)進行調(diào)整，打開氣血運行及津液精微輸布通道對于疾病的轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。

仝小林提出，肥胖是脾癉發(fā)生的始動因素，《臨證指南醫(yī)案·脾癉》中提到：“蓋甘性緩，肥性膩，使脾氣遏郁，致有口甘、內(nèi)熱、中滿之患”，由此可見，脾胃運化功能的正常對于脾癉的治療具有重要意義。肥甘困阻中焦，可引發(fā)六郁，化生濕、痰、火等多種病理產(chǎn)物，中焦脾胃運化失于常度，郁久難免致虛 ^[5]。中滿、土壅的患者除典型的形體肥胖、腹部脹大外還多以口中黏膩，舌苔厚腐膩為主要表現(xiàn)。濕邪阻滯日久不解，影響脾之運化，運化不及精微物質(zhì)得不到有效利用故而病態(tài)由實轉(zhuǎn)虛，這一過程也與糖尿病郁、熱、虛、損四個階段的演變規(guī)律一致。因此在治療上應(yīng)將側(cè)重點放在中焦脾胃，疏通壅滯以緩解中滿，同時防止邪氣留存生變，郁久化熱，熱久致虛。對于濕象顯著的患者，治療上以燥濕、運脾為主要原則和具體手段，以求中焦脾胃運化通暢，解郁遏之實，防氣血之虛。

蒼術(shù)性溫，味辛、苦，歸脾、胃、肝經(jīng)，具有燥濕健脾、祛風(fēng)散寒、明目的功效。在臨床上多用于治療脘腹脹滿、水腫、泄瀉以及風(fēng)濕痹痛等。朱丹溪指出：“蒼術(shù)治濕，上、中、下皆有用，又能總解諸郁”。蒼術(shù)能燥胃強脾，升降消導(dǎo)，歷代醫(yī)家多取其行氣解郁，健脾燥濕之力，在治療六郁代表方“越鞠丸”中有著重要地位 ^[6]。生蒼術(shù)溫燥辛烈之性極強。仝小林在臨證應(yīng)用中靈活運用蒼術(shù)之燥性去除體內(nèi)痰濕，化厚腐膩苔，多選用麩炒蒼術(shù)，清除體內(nèi)垃圾的同時發(fā)揮醒脾健脾之功?，F(xiàn)代藥理研究 ^[7] 表明蒼術(shù)的主要化學(xué)成分為揮發(fā)油、烯炔類、倍半萜類、苷類等，具有降血壓、調(diào)節(jié)糖代謝、抗腫瘤、抗菌、抗腹瀉等生物活性。

厚樸味苦、辛，溫，歸脾、胃、 肺、大腸經(jīng)，具有燥濕消痰，下氣除滿的功效，多用于治療咳喘痰飲，腹脹便秘等呼吸、脾胃系統(tǒng)疾病?！秳e錄》中言厚樸可“溫中益氣，消痰下氣”。歷代醫(yī)家取其行氣燥濕，助脾氣健運之功治療氣滯、濕阻、痞滿、脹悶等諸多不通之證。仝小林認(rèn)為厚樸是有效的小腸動力藥，對于腹部脹滿，便秘積滯療效明確，同時推動和調(diào)節(jié)氣機升降，以防濕邪壅滯阻塞。厚樸中含有木脂素、揮發(fā)油、酚類、生物堿等多種化學(xué)成分，具有廣泛的生物活性，對于消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)可起到重要的調(diào)節(jié)作用 ^[8]。

陳皮味苦、辛，性溫，歸肺、脾經(jīng)，具有理氣健脾、燥濕化痰的功效，多用于治療脘腹脹滿、嘔吐、咳嗽痰多等?！侗静莅l(fā)揮》中提到陳皮可“理胸中滯氣”，因此古代含有陳皮的方劑多用于解除氣、痞、脹、滿、逆等氣機郁滯不暢之證。此外，《藥性論》中提到陳皮“治胸膈間氣，開胃，主氣痢，消痰涎，治上氣咳嗽”^[9]。仝小林治療早期糖尿病、代謝綜合征，針對中滿內(nèi)熱、土壅木郁的壅滯之態(tài)，行開郁消積法時多以陳皮為常用藥，取其開郁理氣、水氣同調(diào)之長，用其健脾化痰^[10]。陳皮的主要化學(xué)成分包括黃酮類、揮發(fā)油、生物堿類和橙皮苷等，具有降脂、抗炎、抗氧化、抗菌等多種生物活性，其中以黃酮類最具代表性 ^[11]。

以上三味藥相互協(xié)調(diào)，共同作用于氣機壅滯，痰濕邪困阻之脾癉，三藥在燥脾濕、行脾運的基礎(chǔ)上，蒼術(shù)重于燥濕健脾，厚樸強于行氣除滿，陳皮長于化痰，三藥合用，共奏燥濕化痰，行氣健脾之功。

 《中國藥典》記載，蒼術(shù)臨床應(yīng)用劑量為 3 ～ 9 g，厚樸為 3 ～ 10 g，陳皮為 3 ～ 10 g^[12]。在以燥脾濕、運脾氣為核心的三味小方中，仝小林運用蒼術(shù)的常用劑量為 9 ～ 30 g，厚樸為 15 ～ 30 g，陳皮為 9 ～ 15 g，取得良好療效的同時未出現(xiàn)毒副作用及不良反應(yīng)。郁滯日久，難免有虛，因此在組方中可適當(dāng)配伍山藥、西洋參以補脾益氣；若因過食出現(xiàn)中氣郁閉，長期腹部脹痛、便秘不通，可配伍胃動力藥枳實、大腸動力藥大黃以行氣除滿、通腹泄?jié)?；若水濕較甚，在燥濕的基礎(chǔ)上還可配伍白術(shù)、云苓以健脾滲濕。

張某，男，44 歲，2020 年 3 月 15 日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高 2 個月?，F(xiàn)病史：患者 2 個月前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，平時形體肥胖，飲食油膩，既往中度脂肪肝病史 5 年?？滔拢憾嗍常姑?，口黏膩，困倦乏力，大便不成形，排便次數(shù)增多，舌體胖大，有齒痕，苔厚腐膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：空腹血糖 7.2 mmol·L^-1，糖化血紅蛋白 6.5%，總膽固醇 5.67 mmol·L^-1，三酰甘油 6.71 mmol·L^-1，尿酸 470 μmol·L^-1，身高 178 cm，體質(zhì)量 108 kg，BMI 34.1 kg·m^-2。

西醫(yī)診斷：代謝綜合征（肥胖，糖耐量異常，脂肪肝，高脂血癥，高尿酸血癥）。中醫(yī)診斷：脾癉。治法：燥濕化痰，行氣健脾。方藥組成：蒼術(shù) 30 g，厚樸 15 g，陳皮 15 g，炒白術(shù) 15 g，山藥 30 g，紅曲6 g，茵陳 15 g，虎杖 9 g，生姜 6 g。15 劑，每日 1 劑，2 次分服。

2020 年 4 月 1 日二診：服上方 15 劑，多食減輕20%，腹脹減輕 40%，困倦乏力減輕 20%，大便次數(shù)多好轉(zhuǎn) 30%，口黏膩略好轉(zhuǎn)。自測空腹血糖 6.3 ～7.2 mmol·L^-1，餐后血糖未測。予上方加山楂 15 g，神曲 15 g，晚蠶砂 6 g。余守法守方繼服 15 劑。

2020 年 4 月 17 日三診，服上方 15 劑，多食減輕 60%，大便次數(shù)多好轉(zhuǎn) 40%，每日排便 1 ～ 2 次，腹脹減輕 60%，困倦乏力好轉(zhuǎn) 50%，睡眠可，小便正常。體質(zhì)量下降 5 kg?？崭寡?6.2 mmol·L^-1，復(fù)查糖化血紅蛋白 6.0%，總膽固醇 5.0 mmol·L^-1，三酰甘油 4.3 mmol·L^-1，尿酸 395 μmol·L^-1?；颊甙肽陜?nèi)規(guī)律復(fù)診，均以上述思路治療，諸癥逐漸消失，血糖未見進一步升高，服藥至今體質(zhì)量下降共 15 kg。

按：患者中年男性，體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，平素食量大，飲食偏好油膩，缺乏運動，形體肥胖。過食、少動可致中滿，中焦氣機壅滯，痰濕堆積于臟腑，發(fā)為肥胖，這一階段患者以“郁”態(tài)為主，以食郁為先導(dǎo)，郁久不解，影響脾的功能，出現(xiàn)脾胃運化不及或運化受阻。機體長期處于“郁”的環(huán)境中，代謝功能受到影響，逐漸出現(xiàn)血脂、尿酸、肝功能等多項指標(biāo)異常。在治療上，針對中焦壅滯、濕困累脾之郁態(tài)，采用蒼術(shù)、厚樸、陳皮為基礎(chǔ)方，燥脾濕、運脾氣以調(diào)態(tài)；針對多食、口中黏膩、舌苔厚腐膩，以山楂、神曲、晚蠶砂消食化積，化腐膩苔，病態(tài)與證靶同調(diào)；針對血脂異常、脂肪肝等異常指標(biāo)，以紅曲、茵陳、虎杖為靶藥降脂護肝；為防壅塞日久所引起的脾氣虧虛，以白術(shù)、山藥補氣健脾，預(yù)防不良之果。整體處方以調(diào)態(tài)為主，兼顧打靶，脾濕得燥，脾運得健。

本文引用格式

唐程,王涵,趙錫艷.仝小林運用蒼術(shù)、厚樸、陳皮燥脾濕、行脾運經(jīng)驗[J].吉林中醫(yī)藥,2021,41(11):1432- 1434.