證治條文：73、356
73、傷寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之。
356、傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。
【解說】
本證為胃陽不足，水停心下胃脘。最突出的臨床表現(xiàn)就是“心下悸”，治當(dāng)以溫胃散水為法，故本方生姜?jiǎng)┝恳欢ㄒ?，既能溫胃散寒，又可通氣化飲，合苓、桂以助通陽化氣之功?/p>
----摘自《傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選》
73 、傷寒，汗出而渴者，五苓散主之;不渴者，茯苓甘草湯主之。
茯苓甘草湯方
茯苓二兩 桂枝二兩(去皮) 甘草一兩(炙) 生姜三兩(切)。
上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。
這一段更簡(jiǎn)單了，也是根據(jù)前一條說的。本來是傷寒，無汗的傷寒證，經(jīng)過發(fā)汗，“汗出而渴者”，也就是表不解面煩渴、還是有小便不利，還得用這個(gè)(五苓散)?！拔遘呱⒅髦本妥屇憧辞懊?的詳細(xì)闡釋)，這個(gè)書就是這樣(前詳后簡(jiǎn))。假設(shè)要沒有這些話(前面的詳細(xì)闡釋)，就是“傷寒，汗出而渴，就用五苓散”是錯(cuò)的。尤其底下這句話，不渴了，那么就喝茯苓甘草湯了，就更錯(cuò)了，不可理解了。
主要這一段(把)五苓散與茯苓甘草湯并提出來，讓你鑒別，鑒別的方法，單就這兩個(gè)方劑而言，是渴與不渴的關(guān)系。五苓散證得根據(jù)前面的說法，仍然有脈浮、小便不利而渴者，用五散。那么上證不渴的話，可以給茯苓甘草湯，是這么個(gè)意思。
茯苓甘草湯，也是桂枝甘草湯的加減方，加茯苓，加生姜。茯苓量用得非常重了，這個(gè)(版本的條文)二兩是錯(cuò)的，在《玉函經(jīng)》就是三兩，最少得擱三兩，因?yàn)檫@個(gè)方劑在厥陰篇里頭還有這么一段，說“傷寒，厥而心下悸”，應(yīng)該給茯苓甘草湯，不然的話，“水氣入胃，必做利也”。這是什么意思呢?看藥物組成就看出來了，既有桂枝，又有生姜，水氣沖逆，水合“氣沖的氣”往上，逆滿心下而心下悸，心下就是指胃口這塊。水和氣都往上來，甚至于人要嘔的，所以他心下悸。這個(gè)(心下悸等)在這段都沒明說，這段的主要意思，就是(說明)五苓散與茯甘草湯的鑒別點(diǎn)就是渴與不渴的問題。我們用這個(gè)方劑(茯苓甘草湯)，只是不渴就用它，是錯(cuò)的，(茯苓甘草湯)主要得心下悸，氣沖、心下悸，或者有嘔逆，方中有生姜嘛，而小便不利，也得有小便不利，我們才能用茯甘草湯。不渴，(所以，茯苓甘草湯)不但沒有豬苓，同時(shí)利尿的作用較五苓散差多了，它影響不到消渴的那種程度上。
茯苓甘草湯這個(gè)方劑也很常用，一般由于里有停水(引起的)失眠，這個(gè)方劑也挺好使。這個(gè)方劑加上龍骨、牡蠣，治心悸、失眠，我常用這個(gè)方子，挺好使。假設(shè)遇到頑固的失眠證，又有心下悸得厲害，用其他的藥不行，你用這個(gè)藥(茯苓甘草湯加龍骨、牡蠣)，每每見效。龍骨、牡蠣都可以擱12克，每一樣擱12克，很好使。茯苓可以加重，要是治失眠的話，茯苓起碼要擱4兩，4兩就是12克，還可以加。茯苓關(guān)于神經(jīng)方面的癥狀用的(量)相當(dāng)多。
這兩個(gè)方劑的比較，(除了不渴)其他都類似五苓散證，五苓散也有心下悸呀，也有茯苓嘛。五苓散治同時(shí)消渴，這個(gè)(茯苓甘草湯)不渴。
356、傷寒厥而心下悸者，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥；不爾，水漬入胃，必作利也。
“傷寒”，也指著太陽傷塞?！柏省笔撬闹世洌赃@四肢厥冷是一個(gè)證候啊，你要細(xì)辨?！靶南录隆边@是有水之證候?！督饏T》上有，在痰飲篇里頭，所以人“飲水多，那么水停心下，甚者則悸，微者短氣”，所以胃要停飲，水在這塊兒多，非心下悸不可，跳；那么水少呢？短氣。所以咱們遇著“短氣”不一定就得補(bǔ)，(很有可能)那是有水，也短氣。這就得整個(gè)辨證了。
那么這一個(gè)“厥而心下悸”，肯定這里頭有水，哪里有水?胃有水。所以先制水，“宜先制水”。用什么藥呢?偏于治心下悸的藥，又得祛水，他用茯苓甘草湯。你看看茯苓甘草湯這個(gè)方藥，它以桂枝甘草為基礎(chǔ)的，桂枝甘草湯咱們?cè)谔柶镱^講過了，(第64條)“心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”，桂枝它是治氣上沖，氣往上沖逆，如果再有其他的問題，心下跳得非常兇，桂枝甘草湯也治心下悸呀!又有水，他擱茯苓，水在胃，他擱生姜。生姜，是個(gè)健胃的藥，那么當(dāng)然這個(gè)病也有嘔逆的現(xiàn)象，他沒說，仲景這個(gè)(側(cè)重于)把主要癥狀說了，只是說個(gè)“心下悸”，可有可無的癥狀他就不說了。
據(jù)這個(gè)方劑(茯苓甘草湯)這四味藥上說，應(yīng)該有嘔，“氣沖欲嘔，心下悸”，因?yàn)樗麄€(gè)兒在胃里頭呢。所以在這一個(gè)(條文)，如果我們遇著這個(gè)“傷寒四肢厥”，要有“心下悸”的話，這個(gè)“心下悸”底下應(yīng)該有個(gè)“者”字兒，《玉函經(jīng)》就有個(gè)“者”字，也就是“傷寒厥而心下悸者”，我們應(yīng)該添個(gè)“者”字，因?yàn)橛袀€(gè)“者”字，語氣才完足。那么這一類的厥，也不是熱厥，也不是寒厥，就是有水，“當(dāng)先制水”。用什么藥呢?用茯苓甘草湯?！皡s治其厥”呀，然后再治厥。雖然是說然后再治厥，也就是制水就所以治厥，不是然后再治厥了。
假設(shè)不這么治的話，那么“水漬入胃”，水老在胃里頭泡著，必作利也，不但厥而且馬上就是既厥又利，病就是深入了。所以別等他作利，你就用獲苓甘草湯，不但水能治，厥也必治啊。這言外之意就是啊，他這書上沒這么說。
我們遇著這個(gè)方證，也就會(huì)用藥了。如果胃有停水，停水就得祛水，當(dāng)然就得用祛水利尿的藥了。藥的配伍，要是胃有水，你要配合生姜，胃有水準(zhǔn)要用的。那么沖逆得厲害，到心下悸，你配合桂枝甘草湯。所以這個(gè)地方對(duì)這藥物的配伍，也得在這上慢慢來認(rèn)識(shí)。我們?cè)谂R床上怎么加減吶？根據(jù)古人這個(gè)方子，你看他怎么用藥?時(shí)間長(zhǎng)了你自然就會(huì)了。
--------摘自《胡希恕傷寒論講座》
73、傷寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之。
這一條以對(duì)比鑒別的方法，論述膀胱蓄水與胃脘停水證治之不同。
“汗出而渴者，五苓散主之”，汗后太陽之氣被傷，膀胱氣化不利，水蓄下焦，津液不能輸布上承，故必見口渴、小便不利之證，治應(yīng)以五苓散。若汗后胃陽被傷，胃失腐熟之權(quán)，以致水停中焦，因其無關(guān)下焦氣化，故口不渴而小便自利，治應(yīng)以茯苓甘草湯溫胃化飲，以安心下之悸。與第356條所載的茯苓甘草湯證合參，可知有“心下悸”。臨床推按此類病人的上腹部，可聽到振水音。
茯苓甘草湯由茯苓、桂枝、生姜、甘草組成，與前述苓桂術(shù)甘湯僅白術(shù)一藥之差，但其主治卻有所不同。茯苓甘草湯證為水漬入胃，阻遏清陽不伸，故以脘痞，厥而心下悸為主證；苓桂術(shù)甘湯證為心脾兩虛，不能鎮(zhèn)水于下，水氣上沖，故以心下逆滿、氣上沖胸、頭眩、心悸為主證。本方用生姜意在溫胃通陽以散水邪，用時(shí)應(yīng)注意生姜?jiǎng)┝?，一般?2g至15g為宜。由于胃脘停水不易速消，故可連續(xù)多服幾劑，或與健脾方藥交替服用，才可使療效提高并得以鞏固。
356、傷寒厥而心下悸者，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥；不爾，水漬入胃，必作利也。
這一條論述水停心下而致厥的證治。
“傷寒”，就是這個(gè)病從傷寒來的?！柏省薄褪鞘肿阖世?，同時(shí)有“心下悸”，心下就是胃的上面悸動(dòng)，是水飲停留胃中所致。茯苓甘草湯在太陽病篇出現(xiàn)過，現(xiàn)在更要說其本質(zhì)的證候表現(xiàn)了。胃里有水，水氣相搏，所以作悸。悸者筑筑惕惕，惕者欲搗也，就像有東西打擊。胃陽被水飲之邪所阻礙不能達(dá)于手足，故手足發(fā)涼。邪在胸之下，偏于下。既有水邪，也有陰寒，所以和瓜蒂散證還有些不同，瓜蒂散證完全是實(shí)邪，實(shí)邪凝滯，胸陽不達(dá)；茯苓甘草湯證雖然也有水邪，也是阻礙陽氣，但是還有陰寒，陽氣偏于虛衰的問題。
有寒也有水，怎么治？是先用四逆湯扶陽以消陰，還是先用茯苓甘草湯治水飲的心下之悸？這有一個(gè)程式的問題，一個(gè)是有寒厥，一個(gè)是有水飲。張仲景告訴我們應(yīng)當(dāng)先治水，不應(yīng)當(dāng)先治寒，當(dāng)服茯苓甘草湯來治水，為什么先要治水？是“水漬入胃，必作利也”，水雖然是標(biāo)，陽虛是本，但是水不去則下利，下利既傷陽也傷陰，陽氣就會(huì)更虛，所以先治水邪。先治水就用茯苓甘草湯，水治好了，“卻治其厥”，然后再用溫?zé)嶂幹纹浜省Ｒ灿械淖⒓艺J(rèn)為吃茯苓甘草湯，厥好了，心下悸也好了，不必用另外的方子治其厥，這和原文精神不大符合。
這兩條合起來看，一個(gè)是胸中實(shí)，一個(gè)是胃中有飲。胸中實(shí)是阻遏陽氣不達(dá)于四肢，所以吐以后就好了。胃中有水還有厥寒的問題，比較復(fù)雜，既有陽虛之厥，也有胃中之水，要先治其水后治其厥。病都是互相影響的，水飲對(duì)于厥冷也是有影響的，因?yàn)樗彩呛?，水寒之邪也是阻礙陽氣的，所以得把水飲去了，不但是預(yù)防下利，對(duì)手足厥逆也有好處。
--------摘自《劉渡舟傷寒論講稿》
我們看，茯苓甘草湯證和五苓散證的主要區(qū)別點(diǎn)在哪里呢?從病位上，茯苓甘草湯證是水停于胃，中焦；而五苓散證呢?是水停于膀胱，下焦。所以停于中焦，口不渴，小便利；停于下焦呢？既有氣化上不去水而口渴，又有小便不利，就是五苓散證。另外茯苓甘草湯證的一個(gè)重要的主癥是心下悸，但是有沒有四肢厥冷，在臨床上不一定，如果水停得過重了，影響了中陽的分布，可以出現(xiàn)四肢厥冷，一切以臨床具體表現(xiàn)而論。
----摘自陳明老師的《傷寒論講堂實(shí)錄》
【運(yùn)用】
心下悸
劉渡舟醫(yī)案：閻某，男，26歲?；夹南轮粍?dòng)悸不安，腹診有振水音與上腹悸動(dòng)。三五日必發(fā)作一次腹瀉，瀉下如水，清冷無臭味，瀉后心下之悸動(dòng)減輕。問其飲食、小便，尚可。舌苔白滑少津，脈象弦。辨為胃中停飲不化，與氣相搏的水悸病證。若胃中水飲順流而下趨于腸道，則作腹瀉，瀉后胃飲稍減，故心下悸動(dòng)隨之減輕。然去而旋生，轉(zhuǎn)日又見悸動(dòng)。當(dāng)溫中化飲為治，疏方：
茯苓24克，生姜24克，桂枝10克，炙甘草6克。
藥服3劑，小便增多，而心下之悸明顯減少。再進(jìn)3劑，諸癥得安。自此之后，未再?gòu)?fù)發(fā)。
[《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》1996：94]
按語
胃中停飲一證，臨床可見有心下悸動(dòng)，四肢不溫，或見下利，舌苔水滑，脈象滑或弦。本案脈證，主胃中停飲無疑，根據(jù)仲景治水之法，處以茯甘草湯溫胃化飲獲效。本方生姜?jiǎng)┝恳舜?，病重者亦可改用生姜汁沖服。
----摘自《傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選》
聯(lián)系客服
