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上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院盛曉陽：兒童牛奶蛋白及其他食物過敏的診斷和治療（一）兒童食物過敏的現(xiàn)狀及危害
上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院盛曉陽：兒童牛奶蛋白及其他食物過敏的診斷和治療（二）兒童食物過敏的診斷
牛奶蛋白過敏的診斷和長期管理
雖然食物過敏常會隨年齡增長而出現(xiàn)耐受，但早期治療對于改善預后具有重要意義。完全回避過敏食物，是目前治療食物過敏唯一有效的方法。所有引起過敏的食物都應從飲食中完全排除。為保證過敏患兒的正常生長發(fā)育，應由兒科醫(yī)生、營養(yǎng)師共同監(jiān)測患兒的體格生長及營養(yǎng)狀況，制定一組不含或僅含極少致敏原的飲食方案。
同時為保證過敏患兒安全，建議給過敏患兒建立救助卡片，卡片記錄過敏食物、處理方法、聯(lián)系人等信息，供發(fā)生緊急情況時使用。此外，還應教育家長閱讀商品配料表，避免購買含致敏食物成分的食品。
當過敏患兒發(fā)生嚴重過敏癥狀時可短期采用藥物緩解，如包括抗組胺藥、肥大細胞穩(wěn)定劑、糖皮質(zhì)激素等，不建議長期使用激素治療。發(fā)生過敏性休克時需立即按常規(guī)處理。
為避免長期回避造成兒童營養(yǎng)不良或過早接觸致敏食物，建議每3～6個月重新評估以調(diào)整回避性飲食的治療時間。對有過敏性休克家族史或嚴重癥狀的兒童，飲食回避的時間應適當延長。在患兒進行回避食物治療期間必須持續(xù)監(jiān)測患兒的營養(yǎng)及生長情況。
牛奶蛋白過敏的診斷
牛奶蛋白是大多數(shù)嬰兒接觸的第一個異體蛋白，因而牛奶蛋白過敏往往是最早出現(xiàn)的嬰兒食物過敏。嬰兒牛奶蛋白過敏與其他食物過敏一樣，臨床癥狀表現(xiàn)多樣，可累及胃腸道、皮膚、呼吸道，以及出現(xiàn)全身癥狀。
輕/中度牛奶蛋白過敏常見有溢奶、嘔吐、腹瀉、便秘、大便帶血等胃腸道癥狀，但無生長不良和貧血；有過敏性皮炎、嘴唇或眼瞼水腫、蕁麻疹等皮膚癥狀；有流鼻涕、慢性咳嗽、喘息等呼吸道癥狀；還會有持續(xù)哭鬧、腸絞痛（每天哭鬧＞3小時，持續(xù)＞3周）。
重度牛奶蛋白過敏則癥狀更嚴重，常由于腹瀉、溢奶、嘔吐、拒絕進食、大便出血中到大量等胃腸道癥狀而導致生長不良，并伴有血紅蛋白降低、蛋白丟失性腸病等；也可因嚴重的過敏性皮炎而導致生長不良及低蛋白血癥；并會出現(xiàn)嚴重的喉水腫等呼吸道癥狀，以及過敏性休克等全身反應。
嬰兒牛奶蛋白過敏的診斷也主要依賴于臨床表現(xiàn)。大多數(shù)嬰兒牛奶蛋白過敏為IgE介導的過敏反應，于接觸牛奶后即刻出現(xiàn)皮膚、消化道、呼吸道癥狀；少數(shù)嬰兒為非IgE介導的過敏反應，延遲出現(xiàn)反應，并且以消化道癥狀為主。
對于疑似IgE介導牛奶蛋白過敏嬰兒，可以行皮膚點刺試驗或血清特異性IgE檢測，同時回避牛奶蛋白1～2周。
對于母乳喂養(yǎng)嬰兒，母親應嚴格回避牛奶蛋白，同時繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；而對于配方奶喂養(yǎng)嬰兒，應給予氨基酸配方奶喂養(yǎng)。經(jīng)限制牛奶蛋白1~2周后，如嬰兒癥狀無改善，則排除牛奶蛋白過敏，恢復飲食；而如嬰兒癥狀有明顯改善，則大致肯定牛奶蛋白過敏，需要進一步行開放性食物激發(fā)試驗。如食物激發(fā)試驗陰性，則排除牛奶蛋白過敏，恢復飲食；而如食物激發(fā)試驗陽性，則確診為牛奶蛋白過敏，需要繼續(xù)回避牛奶蛋白，給予氨基酸配方奶或深度水解配方奶喂養(yǎng)。
對于疑似非IgE介導牛奶蛋白過敏，需要限制牛奶蛋白，以氨基酸配方奶喂養(yǎng)2～4周。如經(jīng)氨基酸配方奶喂養(yǎng)2～4周后癥狀無改善，則排除牛奶蛋白過敏，恢復飲食；而如癥狀有明顯改善，則需經(jīng)開放性食物激發(fā)試驗進一步確診。如開放性食物激發(fā)試驗陰性，則排除牛奶蛋白過敏，恢復飲食；而如開放性食物激發(fā)試驗陽性，則確診為牛奶蛋白過敏，需要繼續(xù)回避牛奶蛋白，給予氨基酸配方奶或深度水解配方奶喂養(yǎng)。嬰兒牛奶蛋白過敏的診斷流程見下圖。
牛奶蛋白過敏嬰兒的治療
牛奶蛋白過敏嬰兒的治療就是回避牛奶，避免以普通牛奶配方奶喂養(yǎng)嬰兒，而必須選擇氨基酸配方奶或深度水解配方奶喂養(yǎng)。
少數(shù)純母乳喂養(yǎng)嬰兒也可能發(fā)生牛奶蛋白過敏。對于母乳喂養(yǎng)的牛奶蛋白過敏嬰兒推薦應堅持母乳喂養(yǎng)，但需要限制哺乳母親攝入可能致嬰兒過敏的牛奶或其他奶制品；同時嬰兒也應避免食用牛奶及其他奶制品，特別注意隱藏在嬰兒食品、營養(yǎng)補充劑中的牛奶制品。極少數(shù)母乳喂養(yǎng)但嚴重牛奶蛋白過敏的嬰兒，如果母親回避牛奶效果不明顯時，也需要以氨基酸配方奶喂養(yǎng)。
對于配方奶喂養(yǎng)的嬰兒，在回避牛奶的同時選擇氨基酸配方奶或深度水解配方奶喂養(yǎng)。而混合喂養(yǎng)的嬰兒，需要母親回避牛奶和奶制品，同時嬰兒添加氨基酸配方奶或深度水解配方奶。
各種嬰兒配方奶，完整蛋白質(zhì)、部分水解、深度水解、氨基酸配方奶，其過敏原性逐漸下降。其中深度水解配方奶基本無抗原活性，可用于治療輕中度牛奶蛋白過敏；氨基酸配方奶完全無抗原活性，可用于治療重度牛奶蛋白過敏；部分水解配方奶的抗原性較普通配方奶大大下降，可減輕和延緩過敏反應，主要用于牛奶蛋白過敏的預防，但不能用于已確診牛奶蛋白過敏嬰兒的治療。
大多數(shù)國際組織均建議，對于輕中度牛奶蛋白過敏嬰兒建議使用深度水解配方奶，而重度牛奶蛋白過敏嬰兒建議使用氨基酸配方奶；6月齡以上嬰兒可選用大豆配方奶；不推薦采用未經(jīng)水解的其他動物奶（羊奶、驢奶等）。2歲以上兒童可用其他動物蛋白替代，可以不再使用配方奶。
對于牛奶蛋白過敏嬰兒選擇不同配方奶治療研究表明：約有29.7%的牛奶蛋白過敏嬰兒可能對深度水解配方奶不耐受，而必須以氨基酸配方奶喂養(yǎng)。因此建議在診斷牛奶蛋白過敏而回避牛奶時，首選氨基酸配方奶，深度水解配方奶主要適用于輕中度牛奶蛋白過敏嬰兒的后續(xù)治療。山羊或綿羊奶與牛奶的“交叉反應”高達80%，也就是牛奶蛋白過敏嬰兒有很大的可能對山羊奶或綿羊奶過敏。因此不建議牛奶蛋白過敏嬰兒以羊奶喂養(yǎng)。由于大豆與牛奶間存在交叉過敏反應和營養(yǎng)成分較差等因素，不建議6月齡以內(nèi)嬰兒以大豆配方奶喂養(yǎng)。
牛奶蛋白過敏嬰兒的長期管理
牛奶蛋白過敏嬰兒的治療需要較長的時間，氨基酸配方奶或深度水解配方奶喂養(yǎng)時間必須連續(xù)6個月，或至嬰兒12月齡后，隨后逐步從氨基酸配方奶轉(zhuǎn)換到深度水解配方奶，再轉(zhuǎn)換到部分水解配方奶等。因此應加強對牛奶蛋白過敏嬰兒的長期管理。
在轉(zhuǎn)換配方奶之前，對于嚴重牛奶蛋白過敏嬰兒必須先經(jīng)過評估，如血清特異性IgE檢測，皮膚點刺試驗等。建議在血清特異性IgE明顯下降，或皮膚點刺試驗陰性后再考慮轉(zhuǎn)換配方奶。相比較而言，血清特異性IgE檢測臨床應用更安全，但檢測費用提高。
由于1歲以內(nèi)嬰兒正處于輔食添加期，牛奶蛋白過敏嬰兒除了回避牛奶蛋白外，仍需要適時、合理添加輔食。建議在嬰兒6月齡時，從純米粉、瘦肉等低敏食物開始添加。因牛奶蛋白過敏嬰兒對其他食物過敏的風險可能比無牛奶蛋白過敏嬰兒高，在添加新食物時必須加強觀察。
建議每次只添加一種新的食物，并從少量開始逐漸增加喂養(yǎng)量，經(jīng)連續(xù)觀察2～3天無異常反應后再添加其他新食物。氨基酸配方奶和深度水解配方奶都可以治療牛奶蛋白過敏，雖然有建議氨基酸配方奶喂養(yǎng)1～3個月后可以轉(zhuǎn)換到深度水解配方奶，但如配方奶轉(zhuǎn)換與輔食添加有沖突時，建議以輔食添加為先，繼續(xù)保持氨基酸配方奶喂養(yǎng)。
必須提醒家長，注意隱藏的牛奶蛋白，粉狀、顆粒狀的嬰兒鈣劑、益生菌、益生元等嬰兒保健品、嬰兒食品中可能有奶粉作為配料，同樣會觸發(fā)嬰兒牛奶蛋白過敏。
此外，還應加強對父母的宣教，幫助父母認知牛奶蛋白過敏的危害，以及嚴重的牛奶蛋白過敏癥狀。同時消除疑慮，解除父母對嬰兒食物的過分限制?，F(xiàn)有研究表明，嬰兒過早添加（4月齡以前）或過晚添加（8月齡后）某種食物，都可能增加食物過敏的風險。牛奶蛋白過敏嬰兒除了飲食管理，還需要多學科的協(xié)同管理。如嬰兒特應性皮炎的原因復雜，牛奶蛋白過敏可能是其原因之一。嬰兒特應性皮炎的治療需要采用外用藥膏等。
大多數(shù)嬰兒牛奶蛋白過敏會逐漸耐受，2歲時約75%的牛奶蛋白過敏患兒已耐受，6歲時達到90%，但也有少數(shù)牛奶蛋白過敏可持續(xù)存在。對于牛奶蛋白過敏患兒應每3~6個月重新評估，依據(jù)癥狀和特異性IgE或皮膚點刺試驗，考慮是否進行開放式食物激發(fā)試驗。
如激發(fā)試驗陽性需要繼續(xù)回避牛奶蛋白。應長期監(jiān)測牛奶蛋白過敏嬰兒的營養(yǎng)狀況和生長，對于回避牛奶或奶制品，也不用氨基酸配方奶或深度水解配方奶的2歲以上兒童，需要額外補充鈣劑。但須注意鈣劑的組成成分，避免隱藏的牛奶蛋白。（待續(xù)）
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