汪芳心語人生如書，讀是讀不盡的。健康是資本，拼搏是動力。若無閑事掛心頭，便是人生好時節(jié)。

抗栓！

嚴(yán)重的冠心病患者做了支架手術(shù)之后，大夫都會再三叮囑要“抗栓”——預(yù)防再次發(fā)生血管內(nèi)栓塞。大多數(shù)患者能夠遵醫(yī)囑，但是仍有部分因為這樣那樣的原因而不能堅持。后果自然有輕有重，重者甚至幾天內(nèi)就會病危！

我曾經(jīng)會診過一名78歲的患者，近10年他身上先后裝了多枚支架，同時還伴有糖尿病和高血壓等疾病。一天因為發(fā)燒暈乎乎的，不小心摔倒（頭部著地），導(dǎo)致顏面部多處瘀斑和鼻出血，家人見狀就暫停了抗血小板藥（阿司匹林）。五天后患者的身體狀況急轉(zhuǎn)直下——出現(xiàn)了急性廣泛性前壁心梗，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的心力衰竭和心臟驟?！?/p>

當(dāng)病危書交到患者老伴手中時，老人家搖晃著藥瓶抽泣道：“只是因為停了幾天阿司匹林，就這樣子了……”

支架后停藥？從頭說起！

為什么支架后要抗血小板管理？

文中的患者安裝了多枚支架，足以說明他的血管系統(tǒng)很弱。一般的患者可能只需要安裝2-4枚就可以了，當(dāng)然個別也有安裝10枚以上的。但是無論安裝多少個支架，患者都需要堅持長時間的抗血小板藥物治療！

這是為什么呢？

因為患者接受支架置入后，血管內(nèi)皮短時間內(nèi)無法完全康復(fù)，一旦受到不良刺激，有很大可能性形成新的支架內(nèi)血栓。因此我們都要求患者在術(shù)后采取積極的抗血小板治療，旨在阻礙新的血栓形成。當(dāng)然這么做還有另外一個好處，就是減緩支架內(nèi)、外的動脈粥樣硬化與斑塊破裂的進(jìn)程。

患者在支架放入之后，一般需要服用一年“雙聯(lián)”抗血小板藥物（阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷），一年后再持續(xù)單用一種抗血小板藥。目前臨床上常用的抗血小板藥物有：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。

抗血小板藥物一定要長期服用？！

是的！

我經(jīng)常跟我的支架患者說，“想活多久就吃多久的抗血小板藥物”。

對于支架術(shù)后的患者，阿司匹林必須長期維持，如果實在不耐受再換用氯吡格雷，但是一定不能停用（即使自我感覺良好）。

關(guān)于長期用藥的原則，給大家的參考如下：選擇最低的有效劑量，常用為阿司匹林100 mg/d加氯吡格雷75 mg/d。如發(fā)生“氯吡格雷抵抗”而導(dǎo)致抗血小板的療效下降，可在醫(yī)生指導(dǎo)下將氯吡格雷加量（具體加多少因人而異），另外也可將氯吡格雷替換成替格瑞洛90 mg×2次/日或普拉格雷10 mg/d。

某些特殊情況如何處理？

患者要充分知悉自身的狀態(tài)！

當(dāng)患者遇到了某些特殊情況，比如磕磕碰碰傷口出血或者要做外科手術(shù)等，此時若繼續(xù)服用抗血小板藥物肯定會影響傷口止血。但是考慮到“血栓”問題，停藥似乎也很麻煩。到底該如何權(quán)衡能？

首先大家要謹(jǐn)記：過早停用抗血小板藥物，是支架血栓形成的重要因素！因此無論在什么情況下，都不可隨便停用任何一種抗血小板藥物！

臨床上經(jīng)常碰到的外傷往往伴隨著出血，倘若只是體表局部出血，可壓迫止血而不必停藥；假如懷疑有內(nèi)臟出血或顱內(nèi)出血（非常嚴(yán)重甚至危及生命），則需盡快入院并在醫(yī)生的嚴(yán)密觀察下決定是否停用抗血小板藥。

之所以說嚴(yán)密觀察，是因為“停與不停藥”引發(fā)的“血栓和出血”的風(fēng)險一直處于動態(tài)之中，因此臨床上多會邀請外科醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)生充分權(quán)衡血栓及出血的風(fēng)險，以決定是減藥還是停藥。很顯然，文中的患者沒有拿捏好出血與血栓的風(fēng)險評估，結(jié)果一停藥就出現(xiàn)嚴(yán)重的冠脈血栓后心梗。

隨著人口老齡化的日趨嚴(yán)重，涌現(xiàn)出了大量年事已高、一體多病的老年患者。他們的身體通常比較“脆弱”，且多種治療手段之間也可能“自相矛盾”，因而需要我們注重動態(tài)觀察并采取“兩害相權(quán)取其輕”的策略。平時之所以看上去不錯，也是因為患者注意生活方式改善和用藥比較及時、精準(zhǔn)。我常說高齡老人都像“玻璃人”，無論減藥、加藥、停藥和換藥，都得循序漸進(jìn)且早發(fā)現(xiàn)早治療，否則老人的身體很可能一時無法適應(yīng)調(diào)藥的節(jié)奏而引發(fā)更嚴(yán)重的后果。就像文中的這位患者，自身情況確實非常糟糕，沒有很好地權(quán)衡出血與血栓的“度”，導(dǎo)致了停藥后的心梗。當(dāng)然，我們不能過于苛責(zé)患者或家屬，因為即使發(fā)生在醫(yī)院，也非?？简炨t(yī)生對病情密切觀察后的綜合判斷能力，因此需要患者及家屬給予充分的理解和配合。