說一說心痛猝死
長(zhǎng)宏久久 巴山夜讀
小心陽(yáng)微陰弦
師曰：夫脈當(dāng)取太過不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。（1）
診脈太過與不及，皆為病脈，脈之太過知其邪盛，脈之不及知其正虛。“陽(yáng)微”指寸脈微即不及，為上焦陽(yáng)氣不足，胸陽(yáng)不振之象；“陰弦”指遲脈弦即太過，陰寒太盛，水飲內(nèi)停之征。“陽(yáng)微”與“陰弦”同時(shí)并見，說明胸痹、心痛的病機(jī)?！督饏T要略論注》云：“最虛之處，即是容邪之處也”，由于上焦陽(yáng)虛，水氣痰飲等陰邪乘虛上乘陽(yáng)位，邪正相搏，胸陽(yáng)閉阻，不通則痛，故云“所以然者，責(zé)其極虛也。”
瓜蔞薤白白酒湯
胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝樓薤白白酒湯主之。
栝樓薤白白酒湯方
栝樓實(shí)一枚（搗）薤白半斤白酒七升
上三味，同煮，取二升，分溫再服。
［主方分析］
方中瓜蔞苦寒滑利，豁痰下氣，寬暢胸膈，為君藥；薤白辛溫，通陽(yáng)散結(jié)以止痹痛，為臣藥（《靈樞·五味》篇有“心病宜食薤”之說）；白酒通陽(yáng)，可助藥勢(shì)，輕浮而散，善于上行，為佐使。諸藥配伍，使痹阻得通，胸陽(yáng)得宣，則諸癥可解。
關(guān)于其中的白酒，臨證可不必拘于米酒、高梁酒、紹興酒，因皆有溫通上焦陽(yáng)氣的作用，可因人、因證酌情用之。如能飲酒者，用白酒兌藥服或同煎，不飲酒者，用濃度低之白酒或米醋與水各半同煎亦可。
加減化裁
①胃氣脹滿，噫氣或干嘔者，合橘枳姜湯。
②動(dòng)則氣短，心悸，胸悶氣塞者，合茯苓杏仁甘草湯。
③心動(dòng)悸脈數(shù)者，合生脈散，加炒棗仁、龍骨、牡蠣、當(dāng)歸等，以增強(qiáng)鎮(zhèn)靜安神作用。
［醫(yī)案舉例］
病者但言胸背痛，脈之沉而澀，尺至關(guān)上緊，雖無(wú)喘息咳吐，其胸痹則確然無(wú)疑。問其業(yè)，則為縫工；問其病因，則為寒夜傴僂制裘，裘成稍覺胸悶，久乃作痛。予即書瓜蔞薤白白酒湯授之。方用瓜蔞15克，薤白9克，高粱酒1小杯，2劑痛止。
核心在薤白，主方是這個(gè)瓜蔞薤白湯，瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯之治胸痹，主因痰飲痹阻胸陽(yáng)；茯苓杏仁甘草湯之治胸痹輕證，乃水飲阻肺所致。此外，氣郁的，核心在枳實(shí)， 桂枝生姜枳實(shí)湯與橘枳姜湯都可治療痰阻胸痹證，主治病理均是氣郁痰，以氣郁為主要病理特征，但桂枝生姜枳實(shí)湯主治病證是以氣逆胸中而上沖，以心痛為主；而橘枳姜湯主治病證是以氣郁胸中而滯塞，癥以胸滿悶為主。可見，桂枝生姜枳實(shí)湯功用重在平?jīng)_降逆，橘枳姜湯功用重在理氣開結(jié)，是其別也。
薤白，二月份專門講過，最近清明前后大量上市，很便宜，心臟不好的，可以當(dāng)時(shí)鮮來(lái)吃。
急癥的，還是得上附子。
（五）急證（薏苡附子散證）
【原文研讀】
［代表原文］
胸痹緩急者，薏苡附子散主之。（7）
［白話語(yǔ)釋］
提要
論述胸痹急重證的治療。
語(yǔ)譯
胸痹病發(fā)作，情勢(shì)急迫的，用薏苡附子散主治。
闡釋
原文“緩急”按《史記·游俠列傳序》曰：“且緩急人之所時(shí)有也?！闭f明“緩急”一詞的古義是困危、情勢(shì)急迫之意。本條敘證簡(jiǎn)略，既云胸痹，可知應(yīng)有喘息咳唾，胸前疼痛，或心痛徹背等癥，其胸痛劇烈，還伴有筋脈拘攣癥候，乃由陰寒之邪壅盛，胸陽(yáng)被遏所致。故用薏苡附子散以溫經(jīng)散寒、除濕止痛。
【原文解析】
［主要脈癥］
胸痹，喘息咳唾，胸背徹痛，突見左側(cè)胸部、心前區(qū)劇烈絞痛如刺，并驟發(fā)口眼、四肢抽搐，短氣，面色蒼白，四末厥冷，筋脈拘急，舌質(zhì)淡，苔白滑或唇舌青紫，脈沉或沉緊?；蚣婧疂癖宰C，腰膝疼痛，肢重屈伸不利。
［病機(jī)］
心腎陽(yáng)虛，寒濕痹阻。
［治法］
強(qiáng)心溫腎，宣痹除濕，祛寒止痛。
［主方］
薏苡附子散方
薏苡仁十五兩大附子十枚（炮）
上兩味，杵爲(wèi)散，服方寸匕，日三服。
［主方分析］
重用炮附子十枚（中大者約150克），強(qiáng)心溫腎，祛散寒濕。用薏苡仁滲濕宣痹，緩解筋脈拘攣。病勢(shì)急迫，故用散劑，每次雖僅服方寸匕（1.5克），但功專力厚，以求速效，仍有緩急止痛之功。
臨證加減
①寒濕胸痛，胸背刺痛，唇舌紫暗加川芎、丹參。
②脅痛太息，煩躁易怒加柴胡、白芍。
③胸脘痞悶，嘔惡多痰加蒼術(shù)、半夏。
［醫(yī)案舉例］
吳某，女，49歲，干部?；脊谛牟⌒慕g痛已近2年，常感胸膺痞悶，憋氣，甚則不能平臥，服瓜蔞薤白半夏湯加丹參、雞血藤、降香等多劑，證情已趨和緩，但今日突然心胸疼痛，痛連脊背，呻吟不已，口唇青紫，手足冰冷，額汗如珠，家屬急來(lái)邀診，舌暗水滑，脈弦遲極沉。詢其原因系剛洗頭勞累受涼所致。此屬寒甚而陽(yáng)衰，痹甚而血阻，或疼痛不解，陽(yáng)將脫散，生命難保，故急以大劑薏苡附子散合獨(dú)參湯救治：薏苡仁90克，熟附子30克，人參30克，參三七24克。先煎參、附，后納苡仁、三七，濃煎頻呷。只2劑，疼痛即緩解，厥回肢溫，額汗頓止。
長(zhǎng)宏久久2023年4月1日于巴山夜讀。
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