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電針拮抗肌 主動肌改善中風(fēng)后上肢痙攣

來源:張建博,魏瑞鵬,楊虹,韓冰.同時電針拮抗肌與主動肌對中風(fēng)后上肢痙攣患者運動功能的影響[J].中國針灸,2022,42(04):381-384.

痙攣是指上運動神經(jīng)元損傷后,由于脊髓和腦干反射亢進(jìn)而出現(xiàn)的以肌張力異常增高為主要表現(xiàn)的癥候群。痙攣是中風(fēng)患者恢復(fù)期的常見癥狀,其中以上肢痙攣最為嚴(yán)重。雖然進(jìn)入恢復(fù)期后康復(fù)醫(yī)師和治療師都在盡力避免痙攣的出現(xiàn),但仍有80%以上的中風(fēng)患者出現(xiàn)肌張力增高,成為了肢體康復(fù)的最大障礙之一。由于卒中后上肢的痙攣形式通常表現(xiàn)為陽經(jīng)弛緩、陰經(jīng)拘急,故目前針灸治療上肢痙攣的主要方法是針刺陽經(jīng)循行所過的拮抗肌,以平衡主動肌過高的肌張力。針灸具有雙向良性調(diào)節(jié)作用,不僅可以增強(qiáng)拮抗肌的功能,也可以通過刺激主動肌達(dá)到降低其肌張力的效果,但目前鮮有研究探討同時針刺拮抗肌與主動肌是否具有疊加效應(yīng)。因此,本研究采用同時電針拮抗肌與主動肌治療中風(fēng)后上肢痙攣患者,并比較其與單純電針拮抗肌的療效,現(xiàn)報告如下。

標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》中腦梗死和腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)

符合腦梗死或腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn);

存在上肢屈肌痙攣,改良Ashworth量表(MAS)評級1~4級;

年齡30~75歲;

意識清醒,病情平穩(wěn),病程14~150d;

無肢體感覺障礙;

自愿參加本試驗,并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)

伴有認(rèn)知或言語功能障礙;

非首次中風(fēng)或曾患有腦部腫瘤、腦外傷等腦部疾??;

存在嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病;

有精神病史;

有凝血功能障礙等針灸禁忌證;

同時使用對肌張力有影響的藥物。

治療方法

基礎(chǔ)治療

(1)常規(guī)藥物治療:予營養(yǎng)腦神經(jīng),控制血壓、血糖等藥物;腦梗死患者應(yīng)用抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑等二級預(yù)防藥物。

(2)康復(fù)治療予良肢位擺放;予Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法(PNF)等神經(jīng)發(fā)育療法;應(yīng)用矯形器對痙攣肢體行持續(xù)牽伸;針對患者的功能障礙,予吞咽功能訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。

綜合組

予同時電針拮抗肌與主動肌治療。取穴:患側(cè)天泉、尺澤、間使、大陵、肩髃、臂臑、肘髎、手三里、外關(guān)、后溪。操作:采用0.25mm×40mm一次性無菌針灸針,肩髃、臂臑直刺25~35mm,天泉、尺澤、肘髎、手三里直刺15~30mm,間使、大陵、外關(guān)、后溪直刺10~20mm。行提插捻轉(zhuǎn)手法,天泉、尺澤、間使、大陵行瀉法,肩髃、臂臑、肘髎、手三里、外關(guān)、后溪行補法。得氣后連接脈沖電療儀,肩髃-臂臑、肘髎-手三里、外關(guān)-后溪為一組,應(yīng)用斷續(xù)波,頻率15Hz,電流強(qiáng)度為患者可耐受的最大值;天泉-尺澤、間使-大陵為一組,應(yīng)用連續(xù)波,頻率5Hz,當(dāng)患者感覺到針體跳動后,緩慢降低電流強(qiáng)度至其感覺不到針體跳動的最大值。留針20min,每日1次,每周治療6d,共4周。針灸治療均由執(zhí)業(yè)范圍為針灸專業(yè)的醫(yī)師操作。

拮抗肌組

予電針拮抗肌治療。取穴:肩髃、臂臑、肘髎、手三里、外關(guān)、后溪,針刺方法、電針連接及治療周期同綜合組。

觀察指標(biāo)

分別于治療前后對以下指標(biāo)進(jìn)行評定。

(1)改良Ashworth量表(MAS)評分:用以評定上肢痙攣程度。量表將肌張力分為0、1、1 、2、3、4共6個等級,計0~5分。分別對屈肘肌群和屈腕肌群進(jìn)行評分,評分越低代表痙攣程度越輕。

(2)上肢Fugl-Meyer量表(FMA-UE)評分:用以評定上肢的運動功能。主要包括肌肉反射活動、協(xié)同運動情況以及上肢各關(guān)節(jié)的活動能力3個方面,共33項,總分0~66分。評分越高代表運動功能越好。

(3)改良Barthel指數(shù)(MBI)量表評分:用以評定日常生活活動能力。

結(jié)果

治療后,兩組患者屈肘肌群和屈腕肌群MAS評分均較治療前降低(P<0.05),F(xiàn)MA-UE、MBI量表評分均較治療前升高(P<0.05);綜合組患者FMA-UE、MBI量表評分高于拮抗肌組(P<0.05)。

討論

中風(fēng)后痙攣改善困難且易反復(fù),為取得更好的治療效果,臨床上常以多種方法聯(lián)合使用。西醫(yī)治療痙攣的主要方法為康復(fù)治療和肌肉松弛藥物,最常用的藥物是巴氯芬和A型肉毒素。但有研究表明巴氯芬長期使用效果不佳,且易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng),尤其對于高齡和嚴(yán)重腎功能不全的患者不良反應(yīng)明顯;A型肉毒素的治療效果能持續(xù)3~6個月,但價格昂貴,給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。藥物治療只能在一段時間內(nèi)降低肌張力,不能最終改善肢體的運動功能。針灸治療不良反應(yīng)小,目前已成為痙攣治療優(yōu)先選擇的方法之一。

本研究選擇中風(fēng)恢復(fù)期患者,綜合組同時電針拮抗肌與主動肌。針刺拮抗肌選取手陽明大腸經(jīng)腧穴肩髃、臂臑、肘髎、手三里,符合中醫(yī)學(xué)“治痿獨取陽明”的理論;外關(guān)、后溪為八脈交會穴,分別通于陽維脈和督脈,二穴合用起到激發(fā)陽經(jīng)經(jīng)氣的作用。以上6穴針刺后連接電針,選用斷續(xù)波,可提高肌肉組織的興奮性,達(dá)到興奮拮抗肌、改善陽經(jīng)弛緩狀態(tài)的目的。針刺主動肌選擇上肢陰經(jīng)腧穴天泉、尺澤、間使、大陵,可疏通陰經(jīng)經(jīng)絡(luò),平衡陰陽。以上4穴針刺后連接電針,選用低頻連續(xù)波,低頻連續(xù)波短時作用可興奮肌肉,長時作用可抑制感覺神經(jīng)和運動神經(jīng),既能夠緩解主動肌緊張狀態(tài),又能短時間興奮主動肌、改善肌力,且強(qiáng)度為患者感覺不到針體跳動,以保證興奮主動肌的強(qiáng)度小于拮抗肌,既緩解了陰經(jīng)拘急,又激活了陰經(jīng)功能。

本研究結(jié)果表明,兩組患者治療后MAS評分均較治療前降低,但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明兩種方法改善痙攣的療效相當(dāng)。綜合組采用低頻連續(xù)波刺激主動肌,對改善痙攣并未帶來實質(zhì)性效應(yīng),這可能是由于低頻連續(xù)波短時興奮肌肉的特性抵消了長時抑制所帶來的效果,也可能與樣本量偏少有關(guān)。兩組FMA-UE、MBI量表評分均較治療前升高,說明痙攣的減輕使患者的上肢運動功能和生活自理能力得到了提高。綜合組治療后FMA-UE、MBI量表評分高于拮抗肌組,說明在斷續(xù)波電針拮抗肌的基礎(chǔ)上,加用低頻連續(xù)波電針主動肌能更好地恢復(fù)上肢的運動功能,提高患者的生活自理能力。這是因為雖然主動肌肌張力增高,但因其是偏癱側(cè)肢體,所以無論是拮抗肌還是主動肌,其肌力仍然是下降的。在痙攣改善程度相同的情況下,肌力的提高可進(jìn)一步增強(qiáng)患者上肢功能、提高其生活自理能力。筆者在研究中發(fā)現(xiàn),綜合組MAS評級1~2級的患者,上肢主動肌肌力較治療前明顯增強(qiáng),這可能是綜合組同時電針主動肌的治療方法增強(qiáng)了主動肌的肌力,使得在MAS評分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義的情況下,綜合組FMA-UE、MBI量表評分高于拮抗肌組。但是由于研究中MAS評級3~4級的患者無法評定肌力,故本研究未能進(jìn)行肌力的統(tǒng)計分析。

本研究結(jié)果證實了同時電針拮抗肌和主動肌治療中風(fēng)后上肢痙攣的有效性,但納入病例均為恢復(fù)期患者,本法對進(jìn)入到后遺癥期痙攣狀態(tài)持續(xù)更長時間的患者療效如何,還需要進(jìn)一步研究。此外,低頻連續(xù)波短時興奮、長時抑制運動神經(jīng)的作用未能提升對痙攣的改善效果,今后將延長抑制的時間、進(jìn)一步增加樣本量以進(jìn)行深入探索。

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