健康的生活方式是預防動脈粥樣硬化性心血管病的基礎，而良好的飲食習慣是健康生活方式的基礎。
6月2日，美國國家脂質(zhì)協(xié)會（NLA）發(fā)布觀點文章，針對成年血脂異?；颊叩娘嬍掣深A給出了建議。
少吃飽和脂肪，優(yōu)于少吃膽固醇
總體上，降低LDL-C的營養(yǎng)干預措施包括：
（1）減少可升高膽固醇的脂肪；
（2）減少膳食膽固醇；
（3）增加不飽和脂肪酸、植物蛋白、粘性膳食纖維；
（4）超重或肥胖者減肥。
專家組指出，可升高LDL-C的飲食包括：飽和脂肪、反式脂肪、膳食膽固醇。此外，過多的脂肪和吃得過多也會升高LDL-C。
而可降低致動脈粥樣硬化顆粒的膳食因素包括：不飽和脂肪酸、蛋白（尤其植物蛋白）、粘性膳食纖維、植物甾醇/甾烷醇。
用多不飽和脂肪替代飽和脂肪時，LDL-C和非HDL-C降幅最大，其次是單不飽和脂肪酸、碳水化合物。
專家組指出，盡管飲食指南強調(diào)減少飽和脂肪這一類物質(zhì)的攝入，但需要注意的是，并非所有的飽和脂肪酸對于LDL-C的升高作用都是一致的。主要是月桂酸、肉豆蔻酸和棕櫚酸（12~16 碳）升高 LDL-C 和 ApoB，這些飽和脂肪酸在黃油和全脂乳制品、加工肉類和高脂肪肉類、熱帶油（即椰子油、棕櫚油和棕櫚仁油）中含量最高。
消費者應仔細查看食品標簽上的營養(yǎng)信息，一般來說，食物最好不含反式脂肪酸，飽和脂肪酸占總脂肪的50%以下。
研究表明，在DASH飲食模式下，蛋白和不飽和脂肪酸攝入越多，LDL-C和非HDL-C降幅越大。
針對隨機對照研究的Meta分析顯示，當用植物蛋白（30 g/d）來替代動物蛋白時，可將LDL-C和非HDL-C降低0.18~0.23 mmol/L（或4%）。
堅果、種子、豆類等富含植物蛋白的食物，同時也含有不飽和脂肪酸、粘性膳食纖維、植物甾醇等，這些均可促進LDL-C的降低。
因此，就降低LDL-C而言，可用不飽和脂肪（尤其是多不飽和脂肪酸）和蛋白（特別是植物蛋白）來替代飽和脂肪和精制碳水化合物（淀粉和添加糖）。
研究顯示，每天攝入的膳食膽固醇每增加100 mg，LDL-C可升高0.04~0.05 mmol/L。
專家組建議遵循美國心臟協(xié)會的建議，在降低LDL-C和非HDL-C水平方面，降低飽和脂肪，效果優(yōu)于減少膽固醇攝入。
在健康的飲食模式下，膳食膽固醇為100~300 mg/d。
中國血脂管理指南（2023年）也建議，關于ASCVD預防中的膳食推薦，較為一致的認識是要限制飽和脂肪酸及反式脂肪的攝入，增加水果、蔬菜、全谷薯類、膳食纖維及魚類的攝入。
從血清膽固醇是ASCVD的致病性危險因素角度而論，任何原因引起的血清膽固醇水平升高均可增加ASCVD風險。對ASCVD中高危人群和高膽固醇血癥患者，應特別強調(diào)減少膳食膽固醇的攝入，每天膳食膽固醇攝入量應在300 mg以下。
膳食纖維和植物甾醇可作為膳食輔助劑
專家組指出，如果營養(yǎng)干預和生活方式治療不能充分降低LDL-C和非HDL-C，醫(yī)務人員可以考慮推薦用飲食輔助劑來促進LDL-C和非HDL-C的降低。
一些膳食補充劑可作為膳食輔助劑。目前，粘性膳食纖維和植物甾醇是降低LDL-C證據(jù)最明確、最一致的膳食輔助劑。
富含粘性膳食纖維的常見食物包括：燕麥、大麥、豆類（例如扁豆、蕓豆）、奇亞籽、水果（包括蘋果、桃子和梨）以及蔬菜（包括蘆筍、抱子甘藍和紅薯）。
纖維瀉藥產(chǎn)品是補充劑形式的粘性膳食纖維，例如，含有車前子殼和甲基纖維素的產(chǎn)品。由于車前子殼（和其他粘性膳食纖維來源）可能會影響某些藥物的吸收，因此最好在用藥前后2小時服用。
植物甾醇是天然存在于植物性食品中的化合物，特別是植物油、堅果、種子和谷物產(chǎn)品。
植物甾醇通過減少腸道膽固醇的吸收來降低LDL-C。每天攝入大約2 g植物甾醇，LDL-C可降低5%~8%。
在進餐時補充植物甾醇產(chǎn)品時，其對LDL-C的降低作用最大。
歐洲動脈粥樣硬化學會共識小組建議，將添加植物甾醇的功能性食品用于各種LDL-C水平升高的患者，包括LDL-C水平升高且可能不需要藥物治療的低至中危心血管病患者，接受降脂藥物治療但LDL-C尚未達標的患者的輔助治療， 以及家族性高膽固醇血癥患者。
專家組指出，其他膳食補充劑（營養(yǎng)保健品）缺乏降LDL-C的高質(zhì)量證據(jù)，包括紅曲米。
減肥有效
體重減輕5~8 kg，平均LDL-C大約可降低0.13 mmol/L（從3.1 mmol/L開始下降，可降低4.2%）。
但醫(yī)務人員應該意識到，脂蛋白對減肥的反應存在著顯著變化。而且，各種脂蛋白通常是在主動減肥時降低。
在各年齡人群中，減肥后LDL-C都會降低，體重較低時保持穩(wěn)定，但年輕人（<40歲）的反應往往較大，老年人（≥60歲）的反應可能會減弱。
除非體重一直維持在較低的水平，否則脂蛋白的有利變化不太可能會持續(xù)存在。
體重反彈導致的血脂復升，可能與身體成分發(fā)生變化以及隨著熱量攝入增加和熱量正平衡尤其是飽和脂肪酸攝入增加而發(fā)生的飲食攝入量變化有關。
營養(yǎng)干預效果判斷
醫(yī)務人員判斷以上推薦的營養(yǎng)干預措施效果的法則是，每種干預措施將LDL-C（和非HDL-C）降低5%左右。
表1 不同營養(yǎng)干預措施的LDL-C預計降幅
營養(yǎng)干預措施
LDL-C預計降幅
將飽和脂肪酸替換為不飽和脂肪酸（每日總熱量的5%）
5%~10%
每天攝入7.5 g粘性膳食纖維
6%~9%
每天攝入2 g植物甾醇
5%~8%
每天攝入30 g植物蛋白
3%~5%
如有過多脂肪，減重5%
3%~5%
預計總效果
22%~37%
以上任何兩種干預措施，預計可促使LDL-C降低6%~19%。
研究表明，在控制飲食的情況下，將低飽和脂肪飲食與植物甾醇、粘性膳食纖維、大豆蛋白和杏仁相結合的方法，可將LDL-C降低30%左右。而當受試者自由生活時，LDL-C降幅較?。?2%~15%），但在一年及以后的隨訪期間保持不變。
如果在較長時間（幾十年）內(nèi)保持這種幅度的降低（基線LDL-C水平為3.1 mmol/L者降低0.47 mmol/L），預計將使主要血管事件風險降低大約30%。
高甘油三酯血癥者：限制酒精、糖和精制淀粉
對于所有甘油三酯升高的患者，營養(yǎng)干預包括：
（1）限制酒精、添加糖和精制淀粉的攝入；
（2）參與日常身體活動，超重或肥胖患者減肥。
另外，胰島素絕對或相對缺乏可能是高甘油三酯血癥的一個促進因素，因此，改善血糖控制的藥物干預應與降甘油三酯的生活方式干預同時進行。
圖1 高甘油三酯血癥患者的生活方式干預建議
對于LDL-C和甘油三酯同時升高的患者，專家組建議采用降LDL-C和甘油三酯的組合營養(yǎng)干預措施。
表2 降低LDL-C和甘油三酯的營養(yǎng)和生活方式干預措施
降LDL-C的干預措施
降甘油三酯的干預措施
減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膳食膽固醇攝入
減少添加糖和精制淀粉攝入
增加不飽和脂肪酸攝入（替換飽和脂肪酸，占每日總熱量的5%）
減少酒精攝入
如超重或肥胖，減重5%~10%
如超重或肥胖，減重5%~10%
增加蛋白尤其植物蛋白攝入（每日總熱量的3%~5%）
增加蛋白尤其植物蛋白攝入（每日總熱量的3%~5%）
增加粘性膳食纖維攝入（5~10 g/d）
增加EPA+DHA攝入（2~4 g/d）
增加植物甾醇攝入（2 g/d）
增加身體活動（每周≥150分鐘）
對于重度高甘油三酯血癥（≥5.65 mmol/L）患者，主要治療目標是降低甘油三酯水平，以降低胰腺炎風險，胰腺炎的發(fā)病率隨著乳糜微粒血癥的嚴重程度加重而增加。
甘油三酯重度升高患者的次要目標是降低ASCVD風險，這可能發(fā)生在Apo B水平升高或β脂蛋白異常的甘油三酯重度升高患者中。
甘油三酯≥≥8.5 mmol/L的患者，尤其是≥11.0 mmol/L 的患者，在空腹狀態(tài)下通常會出現(xiàn)乳糜微粒血癥。
極低脂肪，理想情況下至少是輕度低熱量的飲食干預1~4周，可減少乳糜微粒的形成，有助于解決乳糜微粒血癥。這些患者長期的最佳飲食會有所不同。
一些患者需要長期低脂飲食（<20% TDE），以避免乳糜微粒血癥。其他患者可能能夠在乳糜微粒血癥被清除后，遵循更高脂肪（20%~40% TDE）的飲食模式，而不會加重高甘油三酯血癥。
圖2 甘油三酯≥750 mg/dl的患者的營養(yǎng)干預流程
其他血脂異常的營養(yǎng)干預措施
對于家族性乳糜微粒血癥綜合征（FCS）和其他可導致嚴重脂蛋白脂肪酶（LPL）缺乏的血脂異常，其營養(yǎng)干預不同于其他類型高甘油三酯血癥，因為這些患者需要長期明顯限制脂肪，以減少乳糜微粒血癥和預防潛在威脅生命的胰腺炎。
其飲食指導包括：
（1）每天脂肪限制<15~20 g，且脂肪應在一天三餐均有分布。
（2）滿足α-亞麻酸、亞油酸等必需脂肪酸的建議。
（3）選擇復雜的碳水化合物食物，同時限制精制淀粉。FCS患者必須避免酒精和含添加糖的食物和飲料。
（4）根據(jù)需要補充脂溶性維生素和礦物質(zhì)。
（5）調(diào)整熱量攝入和身體活動，進行體重管理。
（6）如果需要額外的熱量，飲食中可以補充少量的中鏈甘油三酯油。醫(yī)用級中鏈甘油三酯油只含有中鏈脂肪酸癸酸和辛酸，與含有月桂酸的椰子油或一些以椰子油為基礎的中鏈甘油三酯油不同。
月桂酸主要通過乳糜微粒依賴性途徑代謝。醫(yī)用級中鏈甘油三酯油應從少量開始，逐漸增加至耐受量。
NLA專家組指出，在對血脂異常患者進行營養(yǎng)干預時，建議采用多學科方法，以促進成功制定和維持飲食改變策略，強烈建議在可行的情況下請注冊營養(yǎng)師協(xié)助。對于血脂異常患者，除了營養(yǎng)干預外，其他降低ASCVD風險的生活方式和行為改變也很重要。
來源：
[1]Nutrition interventions for adults with dyslipidemia: A Clinical Perspective from the National Lipid Association. J Clin Lipidol, June 02, 2023
